Dores não oncológicas na criança

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1 Programa de Educação Continuada em Fisiopatologia e Terapêutica da dor Equipe de Controle da Dor da Divisão de Anestesia do Instituto Central do Hospital das Clínicas FMUSP Dores não oncológicas na criança Dra. Sandra Caires Serrano - Pediatra, Neurologista Infantil, Clínica de Dor e Cuidados Paliativos Assistente de Ensino Emergência Pediátrica Hospital Santa Marcelina Itaquera Titular do Departamento de Dor, Cuidados Paliativos e Cirurgia Funcional - HACC / FAP SP Responsável pelo Serviço de Cuidados Paliativos Membro Comissão de Ética em Pesquisa Fundação Antônio Prudente - desde 2006 Associação Brasileira de Cuidados Paliativos, Academia Nacional de Cuidados Paliativos, SPED - SBED. scserrano@uol.com.br

2 Dor na Criança Impacto familiar Valorizar Dor Ansiedade Vivências familiares anteriores e significados Medo do sofrimento Sofrimento pela impotência O confronto com a perspectiva da morte

3 CONCEITO DE DOR TOTAL ESPIRITUAIS SOCIAIS DOR PSICOLÓGICOS CULTURAIS FAMILIAR EXPRESSÃO VERBAL EXPRESSÃO NÃO VERBAL

4 Pain Clinical Updates IASP Vol. XIX, Issue 6 December 2011 Acute Pain Management in Newborn Infants

5 Choro Indicadores Comportamentais da Dor em Crianças Inquietação, Irritabilidade Afastamento da interação social Distúrbio do sono Caretas Defesa Não é facilmente consolado Come menos Brinca menos Redução da atenção

6 Fatores que modificam a expressão da dor na criança: idade, sexo, nível cognitivo, percepção que a criança tem da dor, experiências dolorosas prévias, aprendizado, padrões culturais, relações familiares e comportamento dos pais, repercussões da dor na rotina da criança: comparecimento às aulas, participação em atividades esportivas, sociais e tarefas domésticas.

7 Passado recente : World Health Organization (WHO) e International Association for the Study of Pain (IASP) organizam uma conferência internacional sobre dor no câncer e cuidados paliativos em crianças 1998: é publicado Cancer Pain Relief and Palliative Care in Children Acetaminofeno Codeína Morfina Amitriptilina Carbamazepina Gabapentina

8 1) Pela Escada 2) Pelo Relógio 3) Pela Boca 4) Pelo Paciente 5) Atenção ao detalhe Escada Analgésica - OMS 86 / Técnicas intervencionistas 2 2 Opióide para dor moderada-intensa ± não-opióide ± adjuvante 1 1 Não-opióide ± adjuvante Opióide para dor leve-moderada ± não-opióide ± adjuvante OMS

9 Escada Analgésica em Crianças Maiores 1) Pela Escada 2) Pelo Relógio 3) Pela Boca 4) Pelo Paciente 5) Atenção ao detalhe 2 2 WHO maio/2012 Diretrizes na Dor Persistente 3 Técnicas intervencionistas 1 1 DOR MODERADA A INTENSA Morfina DOR LEVE Paracetamol Ibuprofeno OMS

10 WHO Diretrizes para o tratamento farmacológico da dor persistente em crianças doentes Dose Via oral Dose Via oral Dose Via oral Dose máxima diária Medicação Neonatos Crianças Crianças 0-29 dias 30 dias-3 meses 3-12 meses 1-12 anos Paracetamol 5-10 mg/kg cada 6-8h* 10 mg/kg cada 4-6h mg/kg cada 4-6h** Neonatos e crianças maiores: 4 doses/dia Ibuprofeno 5-10 mg/kg cada 6-8h Crianças: 40 mg/kg/dia * Cças desnutridas têm maior probabilidade de toxicidade em dose- padrão. ** Máximo de 1 grama/dose.

11 WHO Diretrizes para o tratamento farmacológico da dor persistente em crianças doentes Evidências: Crianças de todas as faixas etárias (inclusive prematuros extremos são capazes de sentir dor decorrente da própria doença, dos procedimentos terapêuticos e diagnósticos, do trauma e dos procedimentos cirúrgicos. Em crianças com dor tratada de forma inadequada: estresse comportamental, alterações psicológicas recuperação prolongada, respostas alteradas a estímulos dolorosos, risco aumentado de alterações comportamentais e cognitivas com o passar do tempo. Anand KJS, Hickey PR, 1987; Fitgerald M, Beggs S, 2001; Grunau RE et al, 2005; Klein VC et al, 2009; Harrison D, 2010.

12 WHO Diretrizes para o tratamento farmacológico da dor persistente em crianças doentes Preconceitos de pais e profissionais de saúde: morfina, metadona, e outros opióides associam-se à crenças sociais, culturais e familiares de que são medicações muito fortes para crianças; com muitos efeitos adversos, e que podem levar ao vício. Fatores que explicam o sub-tratamento da dor em crianças: A falta de conhecimento no manejo da dor; O entendimento errado sobre freqüência e intensidade dos efeitos adversos, especialmente quanto depressão respiratória; O temor de que opióides possam encurtar a expectativa de vida O preconceito de que o aumento da dose de opióide causará tolerância e a medicação não terá efeito quando a doença progredir. Albano, 1993; Drake et al., 2003; Brown et al., 1993; Mack et al, 2005.

13 A criança maior e o uso de opióides Indicações: na Dor Pós-Operatória Morfina: dor moderada a intensa sem resposta aos analgésicos comuns e/ou bloqueios regionais e/ou opióides fracos. Fentanil: Via nasal Via peridural Em infusão intravenosa contínua e em bolus WHO maio/ Criança Diretrizes na Dor Persistente

14 A criança maior e o uso de opióides Indicações: na Dor Pós-Operatória Tramadol e Codeína: opióides fracos com grandes variabilidades farmacogenéticas em relação à metabolização e igual ou superior incidência de náuseas e vômitos em relação aos opióides fortes. Metadona e Nalbufina na Analgesia Pós-Operatória: Raras evidências em crianças. WHO maio/ Criança Diretrizes na Dor Persistente

15 A criança maior e o uso de opióides Embora com muito baixa qualidade de evidências, a OMS recomenda fortemente as recomendações à seguir: WHO maio/ Criança Diretrizes na Dor Persistente

16 A criança maior e o uso de opióides Recomendação 1: A escada analgésica de 3 degraus foi abandonada em favor da escada analgésica de 2 degraus dar preferência a pequenas doses de opióides fortes ao invés da utilização de opióides fracos como codeína e tramadol, no caso dos analgésicos não opióides serem insuficientes para o alívio da dor. WHO maio/ Criança Diretrizes na Dor Persistente

17 A criança maior e o uso de opióides Justificativa da Recomendação 1: Codeína é um opióide "fraco", disponível e antes recomendado em Pediatria para dor moderada. Codeína apresenta problemas de segurança e eficácia relacionadas a variabilidade genética da biotransformação. é um pró-fármaco que é convertido no seu metabólito ativo morfina pela enzima CYP2D6. a eficácia de um pró-fármaco depende da quantidade do metabólito ativo formado. expressões variáveis das enzimas envolvidas na biotransformação dos pró-fármacos podem levar a grandes diferenças nas taxas de conversão e da concentração plasmática do metabólito ativo de forma interindividual e inter-étnica. WHO maio/ Criança Diretrizes na Dor Persistente

18 Justificativa da Recomendação 1 Codeína No feto, a atividade do CYP2D6 está ausente ou é < que 1% dos valores de adultos, aumentando com o nascimento. Estimativas mostram que o valor da conversão não é 25% dos valores de adultos em crianças < de 5 anos -> o efeito analgésico é (muito) baixo ou ausente em recém-nascidos e crianças pequenas. A porcentagem de metabolizadores pobres pode variar em grupos étnicos de 1% a 30%, resultando em ineficácia em grande número de pacientes, incluindo crianças. Inversamente, indivíduos que metabolizam codeína rapidamente e extensivamente estão em risco de toxicidade grave de opióide, dada a conversão elevada e descontrolada de codeína em morfina. Faltam dados sobre outros opióides de potência intermédia para uso em Pediatria. WHO maio/ Criança Diretrizes na Dor Persistente

19 Justificativa da Recomendação 1 Tramadol É um analgésico opióide considerado efetivo para dor moderada. Não há evidência disponível quanto sua eficácia e segurança em crianças. O tramadol não está licenciado para uso pediátrico em vários países. Mais pesquisas sobre tramadol são necessárias. Se a intensidade da dor associada a uma doença é avaliada como moderada ou intensa, é indicado uso de opióide forte a morfina é a escolha para o 2º passo, embora outros opióides fortes devam ser considerados e disponibilizados para assegurar uma alternativa à morfina em caso de efeitos secundários intoleráveis. WHO maio/ Criança Diretrizes na Dor Persistente

20 Escada de 2 degraus: estratégia mais eficaz para o tratamento farmacológico da dor persistente- crianças (Escada de 3 degraus introduzida pela OMS em 1986). A escada analgésica de 3 degraus recomenda uso de codeína como um opióide fraco para dor moderada. Escada de 2 degraus indica uso de baixas doses de analgésicos opióides para dor moderada ao invés de opióides fracos. Os benefícios de usar analgésico opióide forte e efetivo SUPERAM os benefícios de usar opióides de potência intermédia na criança. Os riscos associados com opióides fortes são aceitáveis quando comparados com a incerteza da resposta à codeína e tramadol em crianças. SE NOVAS INFORMAÇÕES COMPROVAREM A SEGURANÇA E EFICÁCIA DO TRAMADOL OU OUTROS ANALGÉSICOS DE POTENCIA INTERMEDIÁRIA EM CRIANÇAS, A ESTRATÉGIA DE 2 DEGRAUS PODERÁ SER REVISTA. WHO maio/ Criança Diretrizes na Dor Persistente

21 A criança maior e o uso de opióides Posição do Painel de especialistas - SBED maio/ 2012 No tratamento de dor persistente, apesar da recente diretriz da OMS (2012) em relação ao uso de codeína e tramadol na criança,a experiência clínica suporta o uso desses fármacos, baseado na estratégia de resposta analgésica e/ou teste terapêutico. WHO maio/ Criança Diretrizes na Dor Persistente

22 A criança maior e o uso de opióides Recomendação 2: O uso de opióides é recomendado para o alívio da dor persistente de moderada a intensa. WHO maio/ Criança Diretrizes na Dor Persistente

23 Justificativa da Recomendação 2 Nenhuma outra classe de medicamentos é tão eficaz para tratar dor moderada a intensa quanto os opióides fortes. Essenciais no tratamento da dor. Medo e falta de conhecimento sobre o uso de opióides em crianças são muitas vezes barreira para o alívio da dor. Morfina está incluída na lista de medicamentos essenciais em Pediatria OMS. Os riscos associados com graves efeitos colaterais e mortalidade decorrentes de erros de medicação são reais, mas evitáveis através da educação, boa gestão da dor e dos riscos previsíveis. Foram consideradas as evidências indiretas de dor crônica não oncológica no adulto, estabelecendo que a morfina é o opióide forte de escolha também na dor moderada a intensa em crianças, confirmado por vários consensos. Há extensa experiência clínica de seu uso em crianças. Estimular o uso de opióides para garantir a analgesia adequada.

24 A criança maior e o uso de opióides Recomendação 3: Morfina é recomendada como medicação de 1ª escolha no tratamento de dor moderada a intensa em crianças com dor persistente. WHO maio/ Criança Diretrizes na Dor Persistente

25 Justificativa da Recomendação 3 Não há evidência suficiente para recomendar qualquer alternativa de opióides em detrimento de morfina como o opióide de 1ª escolha. A escolha por analgésico opióide alternativo à morfina deve ser guiada por considerações de segurança, disponibilidade, custo e conveniência. Há necessidade de ensaios comparativos de opióides abrangendo eficácia, efeitos colaterais e viabilidade. Desenvolver formulações orais mais seguras para crianças deve tornar-se uma alta prioridade. Ensaios comparativos de não inferioridade entre opióides fortes, incluindo o fentanil, hidromorfona, oxicodona e metadona são necessários no tratamento da dor persistente moderada a intensidade em crianças de todas as idades.

26 A criança maior e o uso de opióides Recomendação 4: Há evidência insuficiente para recomendar qualquer outro opióide no lugar da morfina, como primeira escolha. WHO maio/ Criança Diretrizes na Dor Persistente

27 A criança maior e o uso de opióides Recomendação 5: A seleção de opióides alternativos à morfina deve ser guiada pela segurança, disponibilidade, custo, e adequação, incluindo fatores relacionados ao paciente. WHO maio/ Criança Diretrizes na Dor Persistente

28 A criança maior e o uso de opióides Recomendação 6: É fortemente recomendado que formulações de morfina de liberação rápida sejam disponíveis para o tratamento da dor persistente em crianças. JUSTIFICATIVA Comprimidos de liberação imediata são utilizados para titulação de dosagens de morfina para a criança. A disponibilidade de formulações de liberação imediata tem prioridade sobre formulações de liberação prolongada de morfina. Solução de morfina oral é alternativa quando uma criança não é capaz de engolir comprimidos. WHO maio/ Criança Diretrizes na Dor Persistente

29 A criança maior e o uso de opióides Recomendação 7: É recomendado que estejam disponíveis formulações de liberação prolongada apropriadas para crianças; JUSTIFICATIVA: Comprimidos de liberação prolongada de morfina melhoram a adesão ao tratamento e facilitam a administração em intervalos regulares ("pelo relógio) A única evidência disponível é em adultos. A morfina de ação imediata oral precisa ser administrada mais vezes ao dia, dificultando a adesão ao tratamento a longo prazo com morfina oral. WHO maio/ Criança Diretrizes na Dor Persistente

30 A criança maior e o uso de opióides Recomendação 8: Na presença de efeito analgésico inadequado com efeitos adversos intolerantes recomenda-se fortemente a troca de opióide e ou de via de administração. Para isso, opióides alternativos e / ou outras formas de apresentação de morfina oral devem estar disponíveis. WHO maio/ Criança Diretrizes na Dor Persistente

31 A criança maior e o uso de opióides Recomendação 9: A rotação de rotina de opióides não é recomendada; JUSTIFICATIVA: A titulação ideal do opióide na criança é fundamental antes de mudar para outro opióide. Considerar a troca apenas se o opióide foi devidamente titulado, mas a analgesia foi inadequada e os efeitos adversos são intoleráveis. Assegurar a segurança na troca dos opióides, considerando o risco de overdose de opióides. Opções para a troca são fentanil, metadona e oxicodona. Riscos relacionados à troca do opióide são controláveis, considerar: idade, tabelas de conversão de dose de opióides diferentes, biodisponibilidade da formulação; interações com outros medicamentos; depuração renal e hepática, e os analgésicos opióides já utilizados antes.

32 Atenção: o uso de tabelas de conversão deve ser analisado com cuidado em pediatria: considerar as variabilidades farmacocinéticas das diversas faixas etárias. WHO maio/ Criança Diretrizes na Dor Persistente

33 A criança maior e o uso de opióides Recomendação 10: A administração oral de opióides é a via recomendada. JUSTIFICATIVA: A escolha de rotas alternativas à via oral (quando indisponível) baseia-se em julgamento clínico, na disponibilidade, na viabilidade e na preferência do paciente. Os estudos disponíveis em dor aguda ou pós-operatório não fornecem evidências conclusivas para orientar as recomendações por outras vias. Para dor crônica existe a possibilidade de uso transdérmico e em casos especiais de administração peridural / neuroeixo. WHO maio/ Criança Diretrizes na Dor Persistente

34 A criança maior e o uso de opióides Recomendação 11: A escolha de vias alternativas, quando a via oral não é adequada deve se restringir ao julgamento clínico, disponibilidade, viabilidade e preferência do paciente. WHO maio/ Criança Diretrizes na Dor Persistente

35 A criança maior e o uso de opióides Recomendação 12: A via intramuscular de administração de opióides deve sempre ser evitada em crianças. JUSTIFICATIVA: A recomendação contra a via intramuscular é de que a dor não deve ser infligida na administração de um medicamento. Pesquisas sobre a segurança e eficácia de diferentes vias de administração de opióides são necessárias em Pediatria. A via intramuscular causa dor desnecessária. WHO maio/ Criança Diretrizes na Dor Persistente

36 A criança maior e o uso de opióides Recomendação 13: É fortemente recomendado que crianças com dor persistente recebam medicações regulares para o controle da dor e medicações apropriadas para dor tipo breakthrough. WHO maio/ Criança Diretrizes na Dor Persistente

37 A criança maior e o uso de opióides Recomendação 14: Há evidência insuficiente para recomendar um opióide particular ou uma via de administração para tratar dor tipo breakthrough. É necessário fazer uma escolha apropriada do tipo de tratamento baseado no julgamento clínico, disponibilidade, considerações farmacológicas e fatores relacionados ao paciente. WHO maio/ Criança Diretrizes na Dor Persistente

38 A criança maior e o uso de opióides Recomendação 15: Recomendações de doses para evitar sobredose e efeitos adversos graves nas diversas faixas etárias WHO maio/ Criança Diretrizes na Dor Persistente

39 Antidepressivos No momento, não é possível fazer recomendações à favor ou contra o uso de antidepressivos tricíclicos (ADT) e Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRS) como medicação adjuvante no tratamento da dor neuropática em criança. Não há estudos em Pediatria, embora a experiência clínica suporte o uso. Anticonvulsivante No momento, não é possível fazer recomendações para nenhum anticonvulsivante como medicação adjuvante no tratamento da dor neuropática em criança. Não há estudos em Pediatria, embora a experiência clínica suporte o uso. Carbamazepina = amplamente usada. WHO maio/ Criança Diretrizes na Dor Persistente Gabapentina = amplamente usado em > 3 anos.

40 Ketamina No momento, não é possível fazer recomendações quanto aos riscos e benefícios do uso da ketamina como medicação adjuvante ao opióide para tratamento da dor neuropática em criança. Lidocaína WHO maio/2012 Diretrizes na Dor Persistente A criança maior e medicações na DOR NEUROPÁTICA Há evidências limitadas do uso da ketamina (anestésico) em baixa dose como adjuvante de opióide forte na dor oncológica em adultos. No momento, não é possível fazer recomendações quanto aos riscos e benefícios do uso sistêmico de anestésico local para tratamento de dor neuropática persistente em criança. Em adultos, há evidências de que a lidocaína intravenosa e seu análogo via oral (mexiletina) são mais efetivas do que placebo para redução da dor neuropática.

41 WHO maio/2012 Diretrizes na Dor Persistente A criança maior e medicações na DOR ASSOCIADA AO ESPASMO MUSCULAR E A ESPASTICIDADE No momento, não é possível fazer recomendações para o uso de benzodiazepínicos e/ou baclofeno como adjuvantes no manejo da dor em crianças com espasmo muscular e espasticidade. Apesar de amplamente usados, não há nível de evidência de uso em Pediatria.

42 Dor em crianças Anemia Falciforme Neurofibromatose Osteogênese Imperfeita Dor Reumatológica Câncer SIDA/AIDS Fibrose Cística Cardiopatias Congênitas Doenças Degenerativas / Neuromusculares Sequelas de traumas / Acidentes na Infância Encefalopatias Crônicas Não Evolutivas...sedação e analgesia: sala de Emergência, UTIs

43 Período Neonatal Vida fetal 4 semanas vida 24h iniciais: > número de óbitos - dor - estresse Principais Indicações para UTI-Pediátrica prematuridade infecção cardiopatias distúrbios respiratórios enterocolite necrotizante hiperbilirrubinemia anóxia distúrbios neurológicos, DHEL e metabólicos

44 A Dor na Criança Importante Memória e expectativa da criança modificam a percepção final da dor Crianças antecipam estresse e sofrimento Crianças modulam a intensidade da dor Crianças que sofreram dor no período neonatal respondem de forma diferente aos eventos dolorosos posteriores em outras fases de sua vida Capacidade para sentir todos os tipos de dores Neuroplasticidade permite percepções diferentes para lesões semelhantes Entretenimento & Distração

45 Dor na Criança com Anemia Falciforme ANEMIA CRÔNICA GRAVE Hemoglobinopatia hereditária multissistêmica Expressão fenotípica variável Frequentemente o primeiro sintoma é a dor aguda 1/3 casos = curso benigno 1/3 casos = 2-6 internações hospitalares/ano por dor 1/3 casos = > 6 internações hospitalares/ano por dor Profissionais de saúde demonstram opiniões distorcidas quanto a natureza das crises dolorosas

46 Dor na crise de falcização Desencadeante: afoiçamento das hemácias Aderência ao endotélio dos vasos Oclusão vascular Ciclo vicioso = hipóxia causa infarto tecidual e dor Aumento da pressão intramedular secundária a inflamação associada a necrose intra-óssea = DOR Oclusões vasculares subdérmicas: dor miofascial crônica

47 Na prática... Dor em crianças Farmacologia Analgésica posologia variável, individual doses iniciais muito baixas podem fornecer analgesia adequada Há latência analgésica inicial, enquanto a taquifilaxia e tolerância são tardias

48 Dor na Criança com Câncer Tumores sólidos Causa direta de Dor em maior frequência que outras neoplasias Leucemias e Linfomas Causam diretamente pouca Dor Procedimentos diagnósticos são mais dolorosos e repetitivos (coleta medula óssea e LCR)

49 75% da população infantil mundial com câncer tem dor mal controlada WHO WHY, CHARLIE BROWN, WHY? INCA: o câncer atinge entre 12 e 13 mil crianças/ano, das quais cerca de 70% são curáveis. Instituto Nacional de Câncer, INCA. Disponível em: < Acesso em: 25 abr

50 3 Diretrizes Básicas Controle da Dor na Criança 1) Controle imediato da DOR já na avaliação inicial Alívio da ansiedade e medo pelo descontrole da situação 2) Criar uma estratégia (PLANO DE AÇÃO) - Saiba Qual é a efetividade do tratamento oncológico A regressão tumoral por si só poderá acarretar alívio da dor (?) O tratamento oncológico por si só pode não trazer o controle da dor 3) ADMITA REAVALIAÇÕES CONSTANTES HUMILDADE para reconsiderações Tenha um canal de comunicação com o cuidador!!! Interação criança+família/médico/cuidador Aceite objeções Argumente Ponderação

51 Dor na criança com câncer PRINCIPAIS SITUAÇÕES 1 ) Relacionada direta ou não ao Câncer (inclusive seu tratamento) 2 ) Invasão tumoral direta 3 ) Causas não relacionadas ao Câncer

52 A CHAVE DO CONTROLE DA DOR É ANTECIPAÇÃO

53 Os Analgésicos Simples Metamizol (Dipirona) Dose 15 mg/kg/peso a cada 6/6 horas

54 R. Sitti, N. Grießinger, I. Pahl Department of the Anaesthesiology, Pain Clinic Erlangen University Hospital, Germany Metamizol (Dipirona) Dose 15 mg/kg peso 6/6 horas Infusão Contínua Intravenosa 2,5 mg/kg peso/hora (equivalente 60 mg/kg peso/dia) Bomba de Infusão: 1000 mg dipirona em 40 ml SF 1ml = 25 mg ex.: cça 10 Kg/peso - 25 mg/h - 1 ml/h

55 Os Analgésicos Simples World Health Organization Paracetamol - dose inicial recomendada = mg/kg/peso 6/6 horas - dose diária máxima absoluta 100 mg/kg/peso (dose diária por não mais que 72 horas) Ibuprofeno: 10 mg/kg a cada 6h Naproxeno: 5 mg/kg a cada 12h

56 Os Antidepressivos Protótipo: tricíclico (Cloridrato de Amitriptilina) dose 0,2-0,5 mg/kg/dia -via oral - aumento de 25% cada 3 dias efeito analgésico entre 2 e 7 dias efeito antidepressiva mais tardio Ação modificação da reabsorção pré-sináptica de aminas das vias analgésicas, tornando-as ativas na fenda por mais tempo alteração da ação catecolaminas e indolaminas bloqueio de receptores H1, H2 e Ach Indicações: dano ou inflamação do nervo neuropatia induzida por Vincristina / outras Qxt invasão tumoral ressecção do nervo World Health Organization

57 Fluoxetina

58 Os Neurolépticos Redução de vômitos causados por opióide Efeito analgésico direto e indireto Tratam a abstinência a drogas Ação em Sistema Límbico Estimulante do apetite Redução de tolerância opióide Aumentam a meia-vida dos ADT Fármaco -padrão Clorpromazina dose 0,1 a 0,5 mg/kg até 6-8h World Health Organization

59 Outros Neurolépticos Haloperidol Risperidona

60 Principais Riscos Medicamentosos Antidepressivos tricíclicos Obstipação intestinal Retenção urinária Sonolência/Insônia Ganho de peso Cardiotoxicidade Convulsões Alterações cutâneas (4%) Cuidado: crianças com risco de disfunção cardíaca pós- Qxt Neurolépticos Hipotensão Arterial Ação anti adrenérgica Dermatológicos Fotossensibilidade Dermatites Ganho de peso Sedação Efeitos Extrapiramidais Discinesia tardia World Health Organization

61 Anticonvulsivantes Distúrbios de comportamento: modulador de humor Dor neuropática (típicas e atípicas) Cefaléia crônica diária Abuso de drogas analgésicas Substituição de antidepressivos intolerância aos antidepressivos risco de retenção urinária antecedente convulsivo e/ou situação predisponente World Health Organization Carbamazepina Bloqueia a condutância iônica de forma freqüência-dependente Suprime ação das fibras A e C ativas responsáveis pela dor sem afetar a condutância normal do nervo

62 Anticonvulsivantes na Criança Doses Orais para o tratamento da Dor Carbamazepina 2 mg/kg 12/12h Fenitoína 2-2,5 mg/kg 12/12h Clonazepam 0,01 mg/kg 12/12h Oxcarbazepina 3 mg/kg 12/12h Gabapentina 5-45 mg/kg/dia 8/8h Monitorizar Efeitos Adversos hematológicos, hepáticos, reações alérgicas Risco potencializado de pancitopenia por Qtx associada World Health Organization

63 Meperidina / Petidina o sintetizada em 1939 o analgesia de curta duração (IV) o metabólito ativo: normeperidina o elevada meia-vida o acúmulo em SNC Disforia Distúrbio de comportamento Agitação psicomotora Convulsões World Health Organization

64 A Codeína Opióide Fraco Pouca afinidade por receptores opióides pró-droga: parte é convertida à morfina Metabolização hepática Excreção de predomínio urinário Antitussígeno Obstipante Náuseas, Vômitos Levemente Sedativo Vida Média 2,5 horas Início de ação: minutos Dor por Aumento de Nocicepção de pequena a moderada intensidade Dose em criança de Codeína = 0,5 a 1 mg por kg/dose a cada 4-6 horas World Health Organization

65 O Tramadol opióide sintético indicado para tratamento da dor leve a moderada combina efeitos opióides e não-opióides ação central provavelmente resultante de ligação aos receptores opióides -> nos receptores opióides, modifica a transmissão dos impulsos dolorosos por inibição da recaptação da norepinefrina e da serotonina -> associação de Carbamazepina aumenta o metabolismo do Tramadol World Health Organization

66 Tramadol 1-2 mg kg dose cada 4 a 6 horas

67 O Tramadol Efeitos Colaterais principais sialosquese, irritabilidade cefaléia, sudorese tonturas Menor risco depressor respiratório Em doses tóxicas CONVULSÕES É contra-indicado em epilépticos ou em situações predisponentes

68 World Health Organization Padrão Ouro (OMS) dor oncológica Meia-vida variável conforme idade, interações medicamentosas e doença Padrão Ouro (OMS) dor oncológica Meia-vida variável conforme idade, interações medicamentosas e doença A Morfina Metabolização Hepática: 2 metabólitos - morfina-6-glucuronídeo (± 60%) - morfina-3-glucuronídeo (10%) Eliminação -10% forma inalterada (morfina livre) -10% excreção biliar Insuficiência Renal M-6-G é ativa -> RISCOS: - Depressão Respiratória - Sedação e Coma

69 A Metadona Agonista Alta biodisponibilidade oral distribuição multicompartimental droga de acúmulo meia-vida: 24-80h ação analgésico 30 minutos Em concentrações analgésicas = ligação proteica ±90% Biotransformação hepática Alcalinização da urina reduz sua excreção Dose em criança de Metadona = 0,7 mg por kg nas 24 h dividido cada 4-6 horas e ajustar a dose conforme tolerância World Health Organization

70 O Fentanil Opióide Forte Sistema Transdérmico vezes mais potente que a Morfina Vantagem: abolição da passagem da droga via gastrointestinal Dose total liberada Área de superfície da membrana X tempo de contato com a pele Importante Indicado apenas para Dor Crônica Exige uso prévio de outro opióide (dose mínima estável) Risco inicial de depressão respiratória primeiras 72 horas de uso - monitorização respiratória Monitorização médica constante Excelente perfil para Home-care World Health Organization

71 O Fentanil Opióide Forte Na Prática doses fixas 12, 25, 50 e 100 mcg/h latência para início da analgesia de 4-6h liberação contínua 72h troca não é adequado para o rápido controle da dor Efeitos Adversos mais relatados náuseas, vômitos, confusão mental, irritação cutânea, sonolência Atenção: Tax > 39,5 C - aumento desproporcional na absorção da droga World Health Organization

72 Dor em Crianças Opióides: dose e frequência MORFINA SE a Dose ideal for desconhecida: use 0,05 a 0,1 mg/kg/ morfina com reavaliações a cada 15 minutos e doses adicionais de 0,05 mg/kg/morfina, até alívio da dor INFUSÕES CONTÍNUAS de MORFINA (> 6 MESES) iniciar 0,01 a 0,05 mg/kg/hora PCA já é efetiva para crianças maiores de 5 anos Lactentes (3-6 meses): a eliminação e os efeitos analgésicos da morfina, fentanil, sufentanil e metadona são semelhantes aos adultos jovens World Health Organization

73 Efeitos Colaterais dos Opióides Náuseas ação central fatores agravantes Redução esvaziamento gástrico Obstipação intestinal tendência à redução após 3 dia Sedação leve, redução até 5 dia considerar Insuficiência Renal e Hepática Desidratação Lesão SNC Distúrbio metabólico Interações de drogas Infecções Obstipação intestinal secreção e motilidade GI esvaziamento gástrico IDEAL dieta laxativa + líquidos + estimulante motilidade intestinal + lubrificante das fezes Confusão Mental alucinação / delírio se doses iniciais ou no início do tto Depressão Respiratória raro se titulação adequada World Health Organization

74 Outras técnicas para o tratamento da dor em crianças Estratégias comportamentais: de 3 a 4 anos Maiores de 7 anos Hipnose Relaxamento Técnicas de Biofeedback

75 World Health Organization A Morfina Opióide Forte Antídoto da MORFINA = NALOXONE DOSE = 10 A 20 MICROGRAMAS/Kg -> cuidado = risco de SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA REAÇÕES ADVERSAS À MORFINA: - cardiovascular: hipotensão, hipertensão, bradicardia, arritmias - pulmonar: broncoespasmo e laringoespasmo - SNC: visão borrada, síncope, euforia, disforia - genitourinário: retenção urinária - gastrointestinal: espasmo do trato biliar, constipação, anorexia, náusea, vômitos, retardo do esvaziamento gástrico - alérgicas: prurido, urticária

76 Possibilidades Analgésicas INTERDISCIPLINARIDADE D O R Anestésicos- uso local / sistêmico Capsaicina Betabloqueadores via oral Oxigênio inalatório Bifosfonatos vias oral e venosa Clonazepam via oral, Midazolam Técnicas de medidas físicas Distração Acupuntura... Cirurgias Analgesia Espinhal Estimulação Medular Analgésicos Opióides Potentes Analgésicos Opióides Fracos Terapias Cognitiva e Comportamental Medicamentos Auxiliares Fisioterapia Terapia Ocupacional Analgésicos Comuns Exercícios