Esplenomegalia, com acentuada leucocitose, em decorrência de piometra
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- Anderson Faria Gesser
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1 Esplenomegalia, com acentuada leucocitose, em decorrência de piometra Autor(es): Apresentador: Orientador: Revisor 1: Revisor 2: Instituição: FERREIRA, Lílian das Neves; SOUZA, Juliana Graciela Machado; SPADER, Melissa Borba; XAVIER, Fernanda da Silva; SILVA,Fabio da Silva e; NOBRE, Márcia de Oliveira; MENDES, Tatiane Camacho Lílian das Neves Ferreira Tatiane Camacho Mendes Geferson Fischer José Carlos Padilha Pinto UFPel ESPLENOMEGALIA, COM ACENTUADA LEUCOCITOSE, EM DECORRÊNCIA DE PIOMETRA ¹FERREIRA, Lílian das Neves; ²SOUZA, Juliana Graciela Machado; ¹SPADER, Melissa Borba; ³XAVIER, Fernanda da Silva; 4 SILVA, Fabio da Silva e; 5 NOBRE, Márcia de Oliveira; 6 MENDES, Tatiane Camacho 1 Mestranda pelo Programa de Pós-Graduação em Veterinária UFPel 2 Estudante graduação em Veterinária, UFPel ³Residente do Hospital Veterinário da UFPel 4 Médico Veterinário do Hospital Vetrinário da UFPel 5 Professora Adjunta de Clínica dee Pequenos Animais 6 Professora Substituta de Patologia Clínica Campus Universitário, Pelotas, RS, Brasil, liliannf@gmail.com 1. INTRODUÇÃO O baço, através de suas características anatomo-funcionais, pode cursar com uma ampla variedade de patologias, sendo localizadas ou sistêmicas. Este órgão desempenha múltiplas funções, tais como: hematopoiese, filtração sanguínea, fagocitose, remodelamento eritrocitário, remoção de inclusões intra-eritrocitárias, reservatório de sangue, metabolismo de ferro e função imunológica (Buassaly, 2001; Couto & Harmer, 1997; Pope & Rochat, 1996). Outras funções menos compreendidas do baço incluem a estocagem e ativação da atividade coagulante do fator VII antigênico (fator de von Willebrand); regulação da formação, liberação, ou degradação da enzima conversora da angiotensina; e modulação dos níveis de norepinefrina plasmática e/ou atividade de PGE2 renal (Lopes et al, 2006). A esplenomegalia é definida como aumento esplênico localizado ou difuso. O termo localizado (ou massa esplênica) refere-se a aumento de volume localizado e palpável do baço. Já o aumento de volume difuso ocorre como conseqüência tanto de proliferação de células normais como infiltração com células normais e anormais.
2 Há quatro categorias principais de esplenomegalia difusa em termos de sua patogenia: hiperplasia linforreticular, alterações inflamatórias (esplenites), infiltração com células ou substâncias anormais (por exemplo, amiloidose) e congestão (Buassaly, 2001). As esplenomegalias infiltrativas são comuns em pequenos animais, sendo as causas não neoplásicas menos comuns do que as neoplásicas. A hematopoiese extra medular esplênica (EMH) resultando em esplenomegalia parece ser comum nos cães, podendo apresentar-se em animais com hemólise imunomediada, trombocitopenia imunomediada, moléstias infecciosas diversas, uma variedade de neoplasias malignas e em cadelas com piometra (Buassaly, 2001; Couto & Harmer, 1997). Os sinais clínicos em cães são vagos e inespecíficos e incluem anorexia, perda de peso, fraqueza, distensão abdominal, vômito, diarréia, poliúria e polidipsia. É importante obter o hemograma completo e o perfil bioquímico sérico. O hemograma pode indicar um processo inflamatório sistêmico (por exemplo, leucocitose com desvio à esquerda e monocitose) ou neoplasia hemolinfática (por exemplo, blastos circulantes em leucemias ou linfoma agudos, linfocitose acentuada sugestiva de leucemia linfocítica crônica ou erliquiose). Através do perfil bioquímico raramente se estabelece em diagnóstico definitivo. Outros meios de diagnóstico seriam a citologia aspirativa com agulha fina (CAAF), a aspiração da medula óssea, ultra-sonografia, radiografia torácica e abdominal e laparotomia exploratória (Buassaly, 2001; Couto & Harmer, 1997; Pope & Rochat, 1996). Não há um tratamento específico para cães e gatos com esplenomegalia difusa. Este deve ser direcionado à causa primária, e não ao baço aumentado de volume. A esplenectomia é indicada no caso de torção esplênica, ruptura de baço, esplenomegalia sintomática ou massas esplênicas. O valor da esplenectomia é questionável em cães com distúrbios sangüíneos imunomediados, como no caso de uma esplenomegalia causada por linfoma e em animais com leucemias. A esplenectomia é contra-indicada em pacientes com hipoplasia da medula óssea em que o baço é o principal sítio hematopoiético (COUTO & HAMMER 1997). O presente estudo teve como objetivo relatar um caso clínico de esplenomegalia com acentuada leucocitose devido um quadro crônico de piometra. 2. MATERIAIS E MÉTODOS Foi atendido no Hospital de Clínicas Veterinária da Universidade Federal de Pelotas (HCV-UFPel), um canino, fêmea, da raça Boxer com 6 anos de idade, com a história clínica de vômitos intermitentes há cerca de vinte dias. Ao exame físico do paciente, constatou-se presença de dor abdominal à palpação, grau de hidratação normal, mucosas congestas, estado geral bom, consciência alerta e temperatura retal de 38,5 C. O proprietário informou que estava tratando a paciente com uma injeção, a qual não lembrara o nome, e com β lactâmicos associados a aminoglicosídeos, pois já teria consultado em outro estabelecimento médico veterinário e havia suspeita de piometra. Foram realizados exames complementares que incluíram hemograma, perfil bioquímico renal e hepático, raio-x e ultra-som. A paciente foi, então, encaminhada à ovariohisterectomia terapêutica. 3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
3 Antes da intervenção cirúrgica, realizou-se um hemograma completo da paciente, observando-se, na série branca, leucocitose de mm 3 (valores de referência para a espécie: /mm 3 ), neutrofilia de segmentados de mm 3 (valor fisiológico: 60 75%, /mm 3 ) e linfocitose de 3.976mm 3 (padrões caninos entre 10 22%, /mm 3 ), e a série vermelha dentro dos limites fisiológicos para a espécie (hematócrito 42 56%). O procedimento cirúrgico revelou útero aumentado de volume com presença de conteúdo purulento. Foram, então, realizados novos hemogramas para avaliação hematológica do paciente. Em todos os hemogramas realizados, sempre houve presença de leucocitose com desvio à esquerda regenerativo, linfocitose e, em alguns exames, apareceram monocitose e eosinofilia; na série vermelha sempre houve alterações em hematócrito, taxa de hemoglobina, eritrócitos e índices de proteínas plasmáticas totais (PPT), os quais estavam abaixo do limite fisiológico (hematócrito chegando a 34%). Hemogramas podem indicar um processo inflamatório sistêmico (por exemplo, leucocitose com neutrofilia, desvio à esquerda, monocitose), o que pode confirmar um quadro de piometra (Buassaly, 2001; Couto & Harmer, 1997). Cerca de treze dias após a primeira consulta, optou-se pela realização de uma laparotomia exploratória, pois o leucograma da paciente sempre apresentava uma acentuada leucocitose, chegando a índices de leucócitos totais de mm 3 e os exames radiográficos e ultrassonográficos evidenciavam o baço aumentado de volume. Na laparatomia exploratória foi confirmado o aumento de volume do baço, conforme mostra a Figura 1. Então, foi decido a realização da esplenectomia. Após a realização da intervenção, a hipótese era que os níveis do leucograma iriam baixar rapidamente, mas após vinte e quatro horas da cirurgia foi realizado um hemograma, no qual foi observada leucocitose (40.800mm3 leucócitos totais) com desvio à esquerda regenerativo ( mm3 de neutrófilos segmentados) e anemia regenerativa (20% hematócrito e presença de metarrubrócitos). Após três dias da intervenção cirúrgica um novo hemograma foi feito e, ao contrário do esperado, nova leucocitose (83.200mm 3 ), ainda mais acentuada foi observada, e os índices na série vermelha continuavam baixos (hematócrito de 27%) e havia presença de metarrubrócitos. Em relação aos sinais clínicos de vômitos, polidipsia, poliúria e dor abdominal, após a esplenectomia, desapareceram. O acompanhamento da paciente continuou sendo feito e após sete dias da cirurgia um novo hemograma mostrou decréscimo dos leucócitos totais (26.800mm3) e o índice de hematócrito aumentou de 27% para 32%. Passado quase um mês do procedimento, um novo exame de sangue foi realizado, sendo observado mm3 de leucócitos totais e 33,6% de hematócrito, os dois índices ainda estavam alterados, mas a paciente estava apresentando estado geral bom, alerta e houve remissão dos sinais clínicos, sendo assim, recebeu alta hospitalar. Decorridos seis meses da alta hospitalar, novos exames de sangue foram realizados (hemograma, perfil bioquímico renal e hepático) estando todos os valores dentro dos padrões fisiológicos para a espécie canina. A paciente atualmente leva uma vida normal.
4 Figura 1: Baço da paciente após realização da esplenectomia total. Lopes et al. (2006), em seu trabalho com cães parcialmente esplenectomizados observou diminuição significativa do hematócrito desde as 48 horas até 168 horas após a cirurgia. COUTO & HAMMER (1997) relataram que a diminuição média do hematócrito permaneceu pelo menos 15% abaixo dos valores de controle ao longo de seis meses posteriores à esplenectomia total. A diminuição do hematócrito após a esplenectomia provavelmente se deva à remoção do reservatório esplênico de eritrócitos (COUTO & HAMMER, 1997; POPE & ROCHAT, 1996). Evidencia-se, dessa forma, que a esplenomegalia foi em decorrência de um quadro clínico crônico de piometra, a qual através da grande quantidade de bactérias presente no útero acarretaram uma infiltração no baço, o qual localiza-se entre a circulação portal e sistêmica. Os sinais clínicos de polidipsia e poliúria aparecem devido à piometra, na qual há acúmulo de conteúdo purulento no útero, acarretando em diminuição de líquido no organismo, dessa forma, aumenta a sensação de sede e conseqüentemente a ingestão e eliminação de água (polidipsia e poliúria). Já o sinal clínico de vômito surgiu em decorrência do aumento de volume do baço, o qual causou compressão no estômago (Buassaly, 2001; Couto & Harmer, 1997). A terapia instituída visou a resolução da causa primária (piometra) através da ovariohisterctomia, bem como eliminação dos sinais clínicos através da esplenectomia. 4. CONCLUSÃO Piometra é um caso clínico-cirúrgico comum na clínica médica de pequenos animais, no entanto esplenomegalia acompanhada de aumentos extremos no leucograma é bastante raro. Um bom acompanhamento clínico e laboratorial se faz sempre necessário, principalmente nesses casos especiais. A esplenectomia, embora não seja a indicação em casos de baço reativo à infecção crônica, foi realizada com êxito e garantiu qualidade de vida a paciente. 5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
5 1. BUASSALY, F. Linfadenopatia e Esplenomegalia In: Nelson, R.; Couto, N. Medicina Interna de Pequenos Animais. Guanabara Koogan, 2ª edição, 2001, p COUTO, C.G.; HAMMER, A.S. Afecções dos linfonódos e baço. In: ETTINGER, S.J.; FELDMAN, E.C. Tratado de medicina interna veterinária moléstias do cão e do gato. São Paulo: Manole, 1997, 4 ed., V.2, cap.144, p POPE, E.R.; ROCHAT, M.C. Baço. In: BOJRAB, M.J. Mecanismos da moléstia na cirurgia de pequenos animais. São Paulo: Roca, Cap.89, p LOPES et al. Reticulócitos e hematócrito de cães pré pós esplenectomia parcial. Ciência Rural, 2006, 36, n o 3, p.
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