Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde Mestrado em Promoção da Saúde Área de Concentração Interdisciplinar. Dissertação de Mestrado

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1 3 Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde Mestrado em Promoção da Saúde Área de Concentração Interdisciplinar Dissertação de Mestrado A PREVALÊNCIA DA TUBERCULOSE EM PORTADORES DE DIABETES MELLITUS ADRIANA ELOISA ZENI Orientador: Prof. Dr. Jorge André Horta Departamento de Biologia e Farmácia UNISC Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde UNISC Universidade de Santa Cruz do Sul - UNISC SANTA CRUZ DO SUL, 2013

2 4 ADRIANA ELOISA ZENI A PREVALÊNCIA DA TUBERCULOSE EM PORTADORES DE DIABETES MELLITUS Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Promoção da Saúde da Universidade de Santa Cruz do Sul UNISC, como requisito para obtenção do título de Mestre em Promoção da Saúde. Orientador: Prof. Dr. Jorge André Horta Departamento de Biologia e Farmácia UNISC Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde UNISC Universidade de Santa Cruz do Sul - UNISC Santa Cruz do Sul, 2013

3 5 Z54p Zeni, Adriana Eloisa A prevalência da tuberculose em portadores de diabetes mellitus / Adriana Eloisa Zeni f. : il. ; 30 cm. Dissertação (Mestrado em Promoção da Saúde) Universidade de Santa Cruz do Sul, Orientador: Prof. Dr. Jorge André Horta. 1. Diabetes mellitus. 2. Tuberculose. 3. Diabéticos Cuidado e tratamento. 4. Tuberculose pulmonar. I. Horta, Jorge André. II. Título. CDD: Bibliotecária responsável Luciana Mota Abrão - CRB 10/2053

4 6 ADRIANA ELOISA ZENI A PREVALÊNCIA DA TUBERCULOSE EM PORTADORES DE DIABETES MELLITUS Banca Examinadora Prof. Dr. Jorge André Horta Universidade de Santa Cruz do Sul UNISC Profa. Dra. Anelise Gaya Universidade de Santa Cruz do Sul - UNISC Prof. Dr. Carlos Alexandre Sanchéz Ferreira Faculdade de Biociências da PUCRS

5 7 AGRADECIMENTOS À Deus, por ter me forças, apesar de todas as dificuldades físicas, para continuar a buscar esse sonho em minha vida. Ao Professor e orientador Jorge Horta, por ter me guiado nessa trajetória, por seus ensinamentos e conselhos, por se tornar um amigo e norteador desta pesquisa. À Miria Burgos, pela incansável batalha na busca do conhecimento, nos encaminhando e reencaminhando orientações para que tudo fosse realizado da forma mais correta possível. A Anelise Gaya, por toda a ajuda na análise estatística, por me ensinar a entender esta difícil tarefa. As colegas do mestrado, que em momentos de dificuldade quando de impossibilidade física, me auxiliavam prontamente. As funcionárias da Secretaria do Mestrado em Promoção da Saúde, principalmente a Andréia U. Pereira, pela atenção a todos os alunos do mestrado. Á Cássia Baierle, aluna de Pós Graduação que me auxiliou nos contatos e coletas de dados em alguns municípios. As equipes de saúde dos municípios que me receberam receptivamente e colaboraram com a coleta de dados, principalmente as Enfermeiras e os Agentes Comunitários de Saúde. Aos Secretários Municipais de Saúde e ao Coordenador Regional de Saúde da 13ª CRS, que autorizaram o desenvolvimento deste estudo. Ao Sr. Reni Giovanaz, que autorizou a ausentar-me do trabalho para que pudesse realizar esse sonho de cursar o mestrado. À minha mãe, que sempre me apoiou e sempre cuidou de mim e de minha família, principalmente de meus filhos quando estava ausente. Aos meus filhos, por terem entendido minha ausência. Especialmente, ao meu marido, Gilberto, pela compreensão, apoio, superação dos problemas e companheirismo nos momentos mais difíceis.

6 8 DEDICATÓRIA A Deus. A minha mãe. A meus filhos. Ao meu marido. Tudo muda rapidamente. Não é possível Banhar-se duas vezes no mesmo rio, Na segunda vez o rio não será mais o mesmo e nós mesmos já teremos também mudado. Tudo existe em constante mudança. Heráclito

7 9 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ACS Agentes Comunitários de Saúde CEVS Centro Estadual de Vigilância em Saúde CIB Conselho Intergestores Bipartite CIEVS Centros de Informações Estratégicos e Vigilância da Saúde COGERE-Conselho Gestor Regional CRS Coordenadoria Regional de Saúde DANTS Doenças e Agravos Não Transmissíveis DM Diabetes Mellitus DNC Doença de Notificação Compulsória DNCT Doenças Crônicas Não Transmissíveis ESF Estratégia de Saúde da Família HSP Hospital Sanatório Partenon IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IDESE-Índice de Desenvolvimento Sócio Econômico IDH Índice de Desenvolvimento Humano MS Ministério da Saúde OMS Organização Mundial da Saúde OPAS Organização Pan-americana de Saúde PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde PIB Produto Interno Bruto PNCT-Plano Nacional de Combate a Tuberculose

8 10 SES Secretaria Estadual de Saúde SIAB-Sistema de Informação da Atenção Básica SINAN Sistema Nacional de Agravos de Notificação SIS Sistema de Informação em Saúde SNVE Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica SNVS Sistema Nacional de Vigilância em Saúde SUS Sistema Único de Saúde TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TB Tuberculose

9 11 SUMÁRIO AGRADECIMENTOS... DEDICATÓRIA... LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS... APRESENTAÇÃO... III IV V VIII CAPÍTULO I PROJETO DE PESQUISA INTRODUÇÃO MARCO TEÓRICO OBJETIVOS MÉTODO CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO RECURSOS HUMANOS E INFRA-ESTRUTURA ORÇAMENTO/RECURSOS MATERIAIS RESULTADOS E IMPACTOS ESPERADOS RISCOS/DIFICULDADES/LIMITAÇÕES INDICAÇÃO DE PERIÓDICOS PARA PUBLICAÇÃO TERMO DE SIGILO E CONFIABILIDADE REFERÊNCIAS CAPÍTULO II RELATÓRIO DO TRABALHO DE CAMPO CAPÍTULO III ARTIGOS ARTIGO ARTIGO CAPÍTULO IV NOTA Á IMPRENSA ANEXOS

10 12 APRESENTAÇÃO Esta dissertação de mestrado, conforme o regimento do Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde da Universidade de Santa Cruz do Sul é composta por cinco partes: projeto de pesquisa, relatório do trabalho de campo, artigos, nota para divulgação da pesquisa na imprensa e anexos. O projeto foi defendido em dezembro de 2011, perante Banca Examinadora de professores do Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde da UNISC. Os dois artigos que compõe a dissertação estão denominados a seguir: ARTIGO I A prevalência de sintomáticos respiratórios e fatores associados em portadores de Diabetes Mellitus. Um estudo populacional na região do Vale do Rio Pardo, RS, Brasil. ARTIGO II Busca Ativa a Sintomáticos respiratórios em portadores de Diabetes Mellitus em municípios da 13ª CRS

11 13 CAPÍTULO I PROJETO DE PESQUISA

12 14 Universidade de Santa Cruz do Sul Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde Mestrado em Promoção da Saúde Área de Concentração Interdisciplinar A PREVALÊNCIA DA TUBERCULOSE EM PORTADORES DE DIABETES MELLITUS Projeto de Pesquisa Mestranda: Adriana Eloisa Zeni Orientador: Prof. Dr. Jorge André Horta Departamento de Biologia e Farmácia UNISC Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde UNISC Universidade de Santa Cruz do Sul - UNISC SANTA CRUZ DO SUL, 2013

13 15 1 INTRODUÇÃO Segundo a Organização Mundial de Saúde (2010), a tuberculose (TB) continua ser a principal causa de morte entre as doenças bacterianas em todo o mundo. A TB é uma importante causa de mortalidade nos países em desenvolvimento, em especial, onde o diabetes está aumentando consideravelmente. Cada vez mais ocorrem estudos com uma crescente evidência de que o diabetes é um fator de risco considerável para a tuberculose, pois portadores de diabetes são suscetíveis a infecções (PICON et al., 1993, MÉNDEZ et al., 1997). No Rio Grande do Sul, em 2010 foram notificados um total de novos casos de tuberculose, sendo que destes, 140 foram notificações da macrorregião de saúde de Santa Cruz do Sul (BRASIL, 2010). A tuberculose existe na comunidade porque há pessoas que, em algum momento, foram infectados por outra pessoa da própria comunidade ou de fora. Em um ou mais desses infectados se desenvolveu tuberculose pulmonar, ocasionando nova eliminação de bacilos que contagiaram outras pessoas sadias da família, da vizinhança, do trabalho. Mais uma vez, alguém destes teve tuberculose pulmonar, eliminou bacilos causando novas infecções e assim por diante. A proposta é interromper a cadeia de transmissão acima descrita. Este objetivo só se consegue com a participação e o esforço de toda sociedade e não apenas com o trabalho dos serviços de saúde. A cada indivíduo, como cidadão, cabe uma parcela do trabalho e da responsabilidade. Somente com a soma do trabalho do poder público e da sociedade, independentemente de credo religioso, interesses político-partidários ou outros. É possível vencer a luta contra o bacilo da tuberculose e erradicar a doença nos próximos anos. O primeiro desafio a enfrentar é erradicar ou, pelo menos, minimizar os mal-entendidos, tabus, preconceitos e todo tipo de discriminação em relação à doença e aos pacientes e, principalmente, não criar novos. A tuberculose é uma doença que se transmite pelo ar como a gripe, quando um portador da forma ou fase contagiante da doença tosse, espirra, grita ou fala em voz alta e os vírus ou os bacilos se espalham no ar e são inalados por aquelas que se encontram no mesmo ambiente. Portanto, não existem culpados. Ninguém infecta alguém por que quer e, muito menos, desenvolve a doença para disseminar o agente causador, o bacilo de Koch (Mycobacterium tuberculosis). Diagnosticar e tratar correta e prontamente os casos de TB pulmonar são as principais medidas para o controle da doença. Esforços devem ser realizados no sentido de encontrar

14 16 precocemente o paciente e oferecer o tratamento adequado, interrompendo a cadeia de transmissão da doença. A tuberculose é transmitida por via aérea em praticamente a totalidade dos casos. A infecção ocorre a partir da inalação de núcleos secos de gotículas contendo bacilos expelidos pela tosse, fala ou espirro de doente com tuberculose ativa de vias respiratórias (pulmonar ou laríngea). Os doentes bacilíferos, isto é, aqueles cuja baciloscopia de escarro é positiva, são a principal fonte de infecção (BRASIL, 2007). As análises que informam as políticas de Tuberculose e Diabetes devem estimar a relação de riscos entre ambas e mediar efeitos para ações, nas políticas de saúde pública. Estudos estimam que o impacto do diabetes com a interação tuberculose possa desempenhar papel importante na disseminação da tuberculose (FIEBERT et al., 2011; RESTREPO et al., 2011; PONCE-DE-LEON et al., 2004). A identificação dos fatores de risco associados à tuberculose é de extrema importância para uma adequada intervenção em termos de saúde pública. O papel dos fatores socioeconômicos na determinação direta da doença ou intermediando outros fatores deve ser identificado. Exposições específicas passíveis de intervenção podem contribuir bastante para o melhor controle da doença. Poucos são os estudos epidemiológicos desenvolvidos no Brasil em que tenham sido investigados tais fatores de risco para tuberculose. Os indivíduos portadores de doenças reconhecidamente associadas à tuberculose (AIDS e doenças imunossupressoras) apresentaram um risco para tuberculose três vezes maior do que não portadores destas doenças (PICON et al., 1993). Diabetes mellitus têm sido relatado como fator de risco para tuberculose em alguns trabalhos, mas são poucos os estudos adequados para que se possa concluir, com certeza, sobre o risco para tuberculose em diabéticos. AIDS, entretanto, tem sido um dos mais importantes fatores de risco para tuberculose, estudado nos últimos anos. Em países, onde o risco de infecção por HIV é alto, como em alguns países da África, o número de casos de tuberculose tem duplicado anualmente (PICON et al., 1993; FIEBERT et al., 2011). Em outros estudos, não se encontrou associação, entre relato de "história de diabetes" e tuberculose. Entretanto, a "presença de outras doenças" mostrou associação com tuberculose, talvez pela inclusão de alguns pacientes com AIDS neste grupo. Um estudo de casos e controles, no estado de Washington, foi conduzido para avaliar fatores de risco para tuberculose, comparando as características dos casos com as dos controles obtidos, através do censo. O risco relativo para tuberculose naqueles com infecção por HIV, foi seis vezes maior. Um risco duas vezes maior para tuberculose foi encontrado naqueles com história de doenças associadas, com baixo peso para altura, nível socioeconômico inferior, idade superior a 70

15 17 anos e alcoolismo. No entanto, pacientes com história de diabetes não mostraram associação significativa com tuberculose (RESTREPO, 2011). Desde que a Organização Mundial de Saúde (OMS), em 1993, declarou a tuberculose em estado de emergência mundial, o Brasil sinalizou, com marcos pontuais, sua posição frente às novas perspectivas do problema. Destacaram-se: o lançamento do Plano Emergencial, em 1994, que priorizou 230 municípios onde se concentrava a maioria dos casos; o desenvolvimento do Centro de Excelência de Controle à Tuberculose, em 1999; e recentemente, em 2001, o Plano Nacional de Mobilização para eliminação da hanseníase e controle da tuberculose. Muito já foi feito e muito ainda há de se fazer. Políticas públicas que possam efetivamente melhorar a qualidade de vida da população têm repercussões positivas no controle da tuberculose. No entanto, para os órgãos responsáveis pela saúde pública do país é necessário e prioritário a imediata melhoria das ações de busca de casos, tratamento e prevenção, bem como das atividades de promoção da saúde (BRASIL, 2011). Em um país de alta prevalência da TB como o nosso, do ponto de vista da biossegurança, as ações para o diagnóstico precoce dos casos, e seu efetivo tratamento, interessam a todos os profissionais de saúde, em particular àqueles que trabalham em grandes hospitais ou serviços de emergência. Estas unidades de saúde, funcionando como grandes portas de entrada têm em sua demanda um número representativo de pacientes com tuberculose que, antes de seu diagnostico, circulam por suas dependências. Ocorre que, na maioria das vezes, estas unidades não têm implantadas medidas para o diagnóstico precoce e o correto manuseio destes casos, que atendam às necessidades de isolamento e cuidados de biossegurança (HIJJAR, PROCOPIO, TEIXEIRA, 2001). Se o controle da tuberculose não se efetivar de forma satisfatória seremos obrigados a conviver com as estimativas do Banco Mundial - em 2020 a tuberculose contribuirá com 55% das mortes observadas em adultos nos países em desenvolvimento. Como a tuberculose é um problema de saúde pública no Brasil e também na região da 13ª Coordenadoria Regional de Saúde e os índices de diabetes são cada vez mais crescentes, torna-se importante buscar pesquisas nestes campos de saúde pública o qual carece de estudos para estabelecer o nível de relação entre essas doenças, portanto o presente estudo pretende buscar informações sobre o seguinte problema: a presença de diabetes mellitus é mesmo um dos fatores de risco para a tuberculose? E qual a prevalência de tuberculose na população de portadores de diabetes?

16 18 2 MARCO TEÓRICO A grave situação mundial da tuberculose está intimamente ligada ao aumento da pobreza, à má distribuição de renda, às más condições de higiene e à urbanização acelerada. O controle insuficiente dos serviços de saúde, na tuberculose aponta para a necessidade de medidas enérgicas e eficazes de saúde pública. A Organização Mundial de Saúde (2010) estima que haja anualmente 1,9 milhões de mortes por tuberculose, 98% delas em países em desenvolvimento. O número anual de novos casos de tuberculose é estimado em cerca de 8,7 milhões, sendo que 80% concentrados em 22 países, entre eles o Brasil. Caso essa proporção não seja revertida até 2020, um bilhão de pessoas poderão ser infectadas, 200 milhões adoeçam e 35 milhões morram. Do total de casos novos de tuberculose estimados pela OMS, menos da metade são notificados, situação que traduz a insuficiência das políticas públicas de controle. Nos 22 países com maior carga de tuberculose, a estimativa é de casos. Neste grupo, a Índia ocupa a primeira posição com casos novos anuais, o Brasil a décima quinta com e o Afeganistão a última com Se classificados pelo coeficiente de incidência, o Zimbábue que está em 21º lugar em número absoluto de casos, assume a liderança com 584/ habitantes, e o Brasil passa para o 22º com uma estimativa de 68/ (OMS, 2010). Estudo publicado sobre o Brasil indica que, após um aumento de incidência da tuberculose na década de 1980, retrocedido pela difusão da terapia antirretroviral, o número de ocorrências da tuberculose diminuiu, passando de 51,4 casos por pessoas-ano, em 1990, para 38,2 casos por pessoas-ano, em 2007 (uma redução de 26%). Da mesma forma, houve diminuição da mortalidade, de 3,6 mortes por pessoas-ano para 1,4 mortes por pessoas-ano. Entretanto, podemos observar diferenças regionais na incidência e mortalidade da tuberculose, com maiores ou menores níveis, dependendo do acesso aos serviços de saúde, políticas de saúde pública, diferenças socioeconômicas, o tempo decorrente entre o início dos sintomas e o diagnóstico/tratamento, e a reorganização do sistema de saúde, o que apesar de todos os avanços alcançados na área da saúde e no tratamento de infecções, como é o caso da tuberculose ainda deixa a desejar em se tratando de diagnósticos precoces para a intervenção. (BARRETO et al., 2011; PICON et. al., 1993). Outro fator determinante no controle da tuberculose é a realização do tratamento completo monitorado e registrado nas bases de dado do Sistema Nacional de Agravos de

17 19 Notificação (SINAN, 2009); 63% dos pacientes são curados com o tratamento completo, mas 8% dos pacientes abandonam o tratamento antes de completá-lo. Com isso, não alcançando metas do programa do Ministério da Saúde de 85% e 5% e não interrompendo a cadeia de transmissão tornando às vezes o esquema de tratamento falho, pois a prevenção da resistência adquirida depende da rápida identificação do caso, do cuidado efetivo, do tratamento padronizado e da oferta de medicamentos gratuitos aos pacientes. No Brasil, a resistência parece estar fortemente associada com o retratamento, a prevalência dessas cepas resistentes pode diminuir como resultado de uma decisão tomada em 2009, a fim de mudar o regime de tratamento de primeira linha, introduzindo o etambutol como uma quarta droga, durante os primeiros dois meses de medicação e o uso de uma pílula contendo as quatro drogas. Apesar da proporção das unidades de saúde que oferecem tratamento diretamente supervisionado ter aumentado de 7% em 2000, para 81% em 2006 tal realidade não atinge mais que um quarto dos pacientes em tratamento (SANTOS, 2007). Os critérios para o tratamento da tuberculose são bem definidos, conforme normas de operacionalização do programa de combate a tuberculose, variando de acordo com a idade e as comorbidades que aumentam o risco de desenvolvimento da tuberculose ativa (isto é, infecção por HIV, diabetes, uso de corticoides etc.), implementada a partir de O Brasil tem Sistema Nacional de Vigilância em Saúde (SNVS) constituído por uma rede descentralizada, hierarquizada e integrada, que funciona de forma horizontal e universal, sendo parte do sistema nacional de saúde (Sistema Único de Saúde SUS) e dos 27 estados do Brasil possuir laboratórios de saúde pública, Laboratórios de Referência Nacionais, Centros de Informações Estratégicas e Vigilância da Saúde (CIEVS) e das secretarias estaduais de saúde coordenar as atividades no âmbito estadual, são os municípios que investigam os casos individuais e surtos registrados pelo serviço de saúde e desenvolvem o controle dos casos de doenças de notificação compulsória (oriundas dos serviços de saúde pública e privados) que deverão ser incluídos na base do sistema nacional de notificações o qual norteia a programação nacional de ações em saúde através do perfil epidemiológico de cada região (BRASIL, 2011). O Sistema Nacional de Vigilância em Saúde desenvolve ações de vigilância contra doenças específicas, coordena e executa as atividades dos programas de controle tais como o de vacinação, dengue, malária, HIV/AIDS, tuberculose, lepra, meningite, leishmaniose, diarréia, leptospirose, dentre outras. Todas as drogas e produtos imunobiológicos usados nesses programas de controle estão disponíveis, gratuitamente, para a população.

18 20 A Organização Mundial da Saúde suspeita que o controle da Tuberculose possa estar sendo prejudicado pelo crescente número de portadores de Diabetes Mellitus no mundo. Os pacientes diabéticos têm o risco três vezes maior de contrair a tuberculose do que os nãodiabéticos. A base biológica de associação entre as doenças sugere que a diabetes deprime a resposta imunológica, facilitando a infecção do Mycobacterium tuberculosis. É importante, desta forma, que os serviços de saúde estejam alertas para o diagnóstico precoce do diabetes e do acompanhamento sistemático destes pacientes para fatores de risco de outras infecções, como é o caso da tuberculose (HIJJAR; PROCÓPIO; TEIXEIRA, 2001). A realização do tratamento completo é essencial para o controle da tuberculose e é cuidadosamente monitorado e registrado nas bases de dado do SINAN; 63% dos pacientes são curados com o tratamento completo, mas 8% dos pacientes abandonam o tratamento antes do fim. Essas estimativas, embora demonstrem melhora, não atingem as metas do Ministério da Saúde de, respectivamente, 85% e 5% e estão aquém do necessário para interrupção da transmissão (SINAN, 2009) Tendo em conta que a prevenção da resistência adquirida depende da rápida identificação do caso e de um cuidado efetivo, o tratamento padronizado e a oferta de medicamentos gratuitos aos pacientes são fundamentais para evitar o desenvolvimento da resistência. No Brasil, a multidroga resistência parece estar fortemente associada com o retratamento, provavelmente devido à irregularidade ou ao abandono do tratamento por parte dos pacientes. Neste sentido o MS, em 2009, a fim de mudar o regime de tratamento de primeira linha, introduziu o etambutol como uma quarta droga durante os primeiros dois meses de medicação e o uso de uma pílula contendo as quatro drogas. Não há muitos dados disponíveis sobre a prevalência da tuberculose extensivamente resistente a drogas, mas a existência desses casos já foi reportada. A proporção das unidades de saúde que oferecem tratamento diretamente supervisionado aumentou de 7% em 2000 para 81% em 2006, muito embora tal realidade pareça não atingir mais que um quarto dos pacientes em tratamento. No Brasil o Programa de Saúde da Família é muito exitoso e existem planos para o monitoramento da tuberculose nas suas atividades e, desse modo possibilita a ampliação da cobertura do tratamento supervisionado (RUFFINO-NETO 2002). O tratamento da infecção latente da tuberculose com isoniazida em adolescentes e adultos é recomendado no Brasil. Os critérios para o tratamento são bem definidos, variando de acordo com a idade e as comorbidades que aumentam o risco de desenvolvimento da tuberculose ativa (isto é, infecção por HIV, diabetes, uso de corticoides, etc.). Ainda não é possível fazer uma avaliação sobre em que medida essa recomendação está sendo implantada

19 21 e sobre seus impactos no controle da tuberculose, nas taxas de finalização do tratamento e na ocorrência de eventos adversos, porque ela foi implementada apenas em Contudo, o Ministério da Saúde ou grupos de pesquisa poderão fazer essa avaliação no futuro (OPAS,2006). A criação do SUS, a partir da Constituição de 1988, trouxe um novo cenário para a saúde no país. Dentre os inúmeros avanços, emergiu a questão de uma gestão forte e participativa. Neste sentido, as Leis Orgânicas da Saúde 8.080/90 e 8.142/90 buscam garantir estratégias para essas práticas. A existência de um plano de saúde nas gestões municipal, estadual e federal surge como um dos principais instrumentos de auxílio tanto na gestão como no controle social. Também aparece como item obrigatório na pactuação nos termos de compromisso das gestões estadual e municipal no Pacto pela Saúde. Cabe salientar, entretanto, que o Plano de Saúde não é um instrumento fechado e inerte. Ao contrário, deve estar em constante atualização/revisão, pois é o instrumento que desencadeia o planejamento, sendo complementado posteriormente por outros instrumentos, cujo objetivo será permitir o monitoramento e avaliação do proposto. Assim, representa a carta de intenções com a qual devem se articular as proposições e ações e tem como principal papel deixar transparentes as intenções do gestor em relação aos caminhos a serem percorridos para o avanço da política pública de saúde no Rio Grande do Sul. Portanto, tratase de um importante instrumento de gestão do SUS, podendo ser um guia para definição e planejamento das políticas públicas e das ações em saúde estaduais, servindo de base à gestão municipal. Entretanto, cada município, durante a elaboração do seu plano de saúde, deverá levar em consideração outros dados disponíveis nos sistemas de informação especificamente sobre o seu território, analisando-os e adequando-os à sua realidade. Frente à gravidade da situação mundial e à permanência, em nível preocupante, da epidemia de tuberculose em nosso meio, o país, desde muito, vem sistematicamente tomando apropriadas iniciativas para combater a doença. Basta referir que desde meados da década de 60, o Ministério da Saúde padronizou e passou a distribuir, gratuitamente, em nível nacional, as drogas que integravam os esquemas terapêuticos de maior eficácia daquela época. No final dos anos setenta com os avanços da quimioterapia da tuberculose o Brasil substituiu os antigos esquemas prolongados pelos novos de curta duração que incluíam rifampicina, isoniazida e pirazinamida, os quais, como os anteriores, são até os dias de hoje, também distribuídos gratuitamente (HIJJAR; PROCÓPIO; TEIXEIRA, 2001). A tuberculose é também um grave problema de Saúde Pública no Estado, tendo em vista a incidência de casos de tuberculose pulmonar, especialmente os bacilíferos, à mortalidade

20 22 por tuberculose e a crescente associação com o HIV/AIDS (em torno de 18%). São casos da doença notificados, em média, por ano, o que corresponde a um coeficiente de incidência em torno de 45 casos por habitantes. No Estado, a vacina BCG tem atingido cobertura de 100% nos últimos quatro anos, com consequente baixa incidência de tuberculose em menores de 15 anos, principalmente nas formas meníngea e miliar (CIEVS -2011). Para tanto, torna-se necessário investir na qualificação dos serviços de saúde e na capacitação dos profissionais de saúde para as ações de vigilância e controle da tuberculose, além da integração com a rede de Atenção Básica (PACS/ESF) e da participação do controle social e da sociedade civil organizada (RS, 2011). É importante enfatizar a necessidade de intensificar a busca dos sintomáticos respiratórios para diagnosticar a fonte de infecção na comunidade pela baciloscopia (70% dos casos estimados), de ampliar o exame dos contatos dos pacientes bacilíferos e de melhorar as taxas de cura, especialmente através da adoção do tratamento supervisionado. Os municípios considerados prioritários devem incluir nos seus Planos Municipais de Saúde o Plano Municipal de Controle da Tuberculose, conforme a Resolução da CIB/RS nº139/05. A adesão ao Plano Municipal de Controle da Tuberculose deverá ser realizada gradativamente pelos demais municípios do Estado, conforme a incidência de casos diagnosticados (RS-2011). O estado conta com o Hospital Sanatório Partenon HSP, especializado na atenção à Tuberculose. Os pacientes são, na maioria (68%), da capital, sendo 20% da grande Porto Alegre e 12% do interior (dados de ). As comorbidades associadas à doença são supostamente fatores na baixa adesão ao tratamento, o que aumenta consideravelmente a disseminação da doença na população. Com o objetivo epidemiológico de interromper a cadeia de transmissão da tuberculose na comunidade pela descoberta e neutralização das fontes de infecção, conhecido desde a descoberta do bacilo de Koch em 1882, precisa ficar claramente compreendido e amplamente discutido entre os profissionais de saúde e a comunidade, todos os preconceitos, tabus e medos de infecção, presentes de parte a parte, devem ser abordados e discutidos à luz dos conhecimentos científicos sobre os reais riscos existentes nos respectivos contextos de trabalho e sociais. Cabe lembrar que o risco de infecção depende de longos períodos de exposição continuada aos bacilos e que na maioria dos ambientes, onde a transmissão do bacilo acontece, seja nos domicílios, seja nas unidades básicas de saúde, algumas medidas simples de higiene, como boa ventilação e iluminação e, principalmente, a pronta descoberta

21 23 dos bacilíferos, através do sistemático exame de escarro de sintomáticos respiratórios nesses recintos e seu tratamento, quando indicado, reduz em ao mínimo o risco de infecção. Essas considerações se fazem necessárias nesse tópico, pois cada vez mais se torna evidente que, sem a ampla mobilização social, a luta contra a tuberculose não será exitosa. Essa luta se desenrola no mundo real e não no virtual e, portanto, os combatentes da linha de frente, os profissionais de saúde e os parceiros da comunidade, devem ter, além do conhecimento dos procedimentos técnicos de controle da doença, a clara noção sobre a real ameaça do inimigo, o bacilo de Koch (HIJJAR, 2007; RUFFINI-NETO, 2002; TEIXEIRA, 2001). Dos 496 municípios existentes no RS, até 2009 eram 24 os Municípios Prioritários, sendo que atualmente são em número de 15 sendo eles: Alvorada, Cachoeirinha, Canoas, Gravataí, Guaíba, Novo Hamburgo, Pelotas, Porto Alegre, Rio Grande, Santa Cruz do Sul, Santa Maria, São Leopoldo, Sapucaia do Sul, Uruguaiana e Viamão. Estes Municípios foram responsáveis pela notificação de 68,1% dos casos de tuberculose pulmonar com baciloscopia positiva no ano 2009 no RS, sendo que Porto Alegre notificou 29,6% do total destes casos. Sendo a tuberculose uma importante causa de mortalidade nos países em desenvolvimento, da mesma forma, as Doenças Crônicas Não Transmissíveis DCNT representam um dos principais desafios de saúde para o desenvolvimento global nas próximas décadas. Ameaçam a qualidade de vida de milhões de pessoas, representam o maior custo para os sistemas de saúde de todo o mundo com grande impacto econômico para os portadores, suas famílias e a sociedade em geral dos países, especialmente os de baixa e média renda. Estimativa da Organização Mundial de Saúde OMS aponta que as DCNTs já são responsáveis por 58,5% de todas as mortes ocorridas no mundo e por 45,9% da carga global de doenças. No Brasil, em 2008 as DCNT responderam por 62,8% do total das mortes por causa conhecida e séries históricas de estatísticas de mortalidade indicam que a proporção de mortes por DCNT aumentou em mais de três vezes entre as décadas de 30 e de 90 (BRASIL, 2009). As doenças e agravos não-transmissíveis - DANTs, que abrangem as doenças cardiovasculares, diabetes, obesidade, câncer e causas externas, têm se caracterizado como relevante problema de saúde pública, principalmente por sua alta e crescente morbimortalidade, por suas interferências na qualidade de vida e pelo seu impacto na economia global. Estudos realizados identificam que os principais fatores de risco para as doenças não transmissíveis estão associados a padrões comportamentais, biológicos e

22 24 socioeconômicos da população, como o sedentarismo, obesidade, tabagismo, alcoolismo, estresse, hipertensão, diabetes e causas externas. O Brasil vem organizando nos últimos anos ações no sentido da estruturação e operacionalização de um sistema de vigilância específico para as doenças e agravos não transmissíveis, de modo a conhecer a distribuição, magnitude e tendência das doenças crônicas e seus fatores de risco e apoiar as políticas públicas de promoção à saúde. As DCNT constituem o problema de saúde de maior magnitude e correspondem a 72% das causas de mortes. As DCNT atingem fortemente camadas pobres da população e grupos vulneráveis. Em 2007, a taxa de mortalidade por DCNT no Brasil foi de 540 óbitos por habitantes Apesar de elevada, observou-se redução de 20% nessa taxa na última década, principalmente em relação às doenças cardiovasculares e respiratórias crônicas. Entretanto, as taxas de mortalidade por diabetes e câncer aumentaram nesse mesmo período. A redução das DCNT pode ser atribuída à expansão da atenção primária, melhoria da assistência e redução do tabagismo nas últimas duas décadas, que passou de 34,8% (1989) para 15,1% (2010) (BARRETO et al., 2011). O Plano Nacional de Reorganização da Atenção a Hipertensão e ao Diabetes Mellitus, programa de rastreamento realizado em 2001 no Brasil, levou a detecção e a incorporação ao sistema de saúde de aproximadamente pessoas com diabetes. Como resultado, o diagnóstico e o tratamento do diabetes foram aperfeiçoados na atenção básica, por meio da implantação de normas orientando o cuidado ao portador de diabetes. Além disso, os medicamentos básicos para controle de hipertensão e diabetes são disponibilizados gratuitamente por meio do Programa Farmácia Popular. O plano visa preparar o país nos próximos dez anos para enfrentar e deter as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), dentre as quais: acidente vascular cerebral, infarto, câncer, diabetes, doenças respiratórias crônicas (BRASIL, 2011). Como determinantes sociais das DCNT são apontadas as desigualdades sociais, diferenças no acesso aos bens e serviços, a baixa escolaridade, as desigualdades no acesso à informação, o tabagismo, o consumo de bebida alcoólica, inatividade física e alimentação inadequada, tornando possível sua prevenção. Como resposta ao desafio das DCNT, o Ministério da Saúde (MS) do Brasil tem implementado importantes políticas de enfrentamento destas doenças, com destaque para a organização da Vigilância de DCNT, cujo objetivo é conhecer a distribuição, magnitude e tendência das doenças crônicas e agravos e seus fatores de risco e apoiar as políticas públicas de promoção à saúde. A Política de

23 25 Promoção da Saúde tem priorizado diversas ações no campo da alimentação saudável, atividade física, prevenção do uso do tabaco e álcool (BARREIRA, 2007). A transição demográfica, nutricional e epidemiológica ocorrida no século passado determinou um perfil de risco em que doenças crônicas como a Hipertensão Arterial e o Diabete Mellitus representam ônus crescente e preocupante. Ambas são doenças muito frequentes, constituindo sérios problemas de saúde pública. O Diabetes Mellitus configura-se hoje como uma epidemia mundial, traduzindo-se em grande desafio para os sistemas de saúde de todo o mundo. O envelhecimento da população, a urbanização crescente, o sedentarismo, dietas pouco saudáveis e a obesidade são os grandes responsáveis pelo aumento da prevalência do Diabetes Mellitus. As consequencias humanas, sociais e econômicas do diabetes são dispendiosas para o mundo: quatro milhões de mortes por ano são determinadas por essa doença e suas complicações, representando 9% do total de mortes. O grande impacto econômico da doença ocorre notadamente nos serviços de saúde, como consequência dos crescentes custos do tratamento e, sobretudo das complicações, como a doença cardiovascular, diálise por insuficiência renal crônica e as cirurgias para amputações de membros inferiores (BRASIL, 2011). A Secretaria de Vigilância do Ministério da Saúde desde 2006 vem desenvolvendo o monitoramento contínuo da frequência e distribuição de fatores de risco e proteção para doenças crônicas em todas as capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal. Através destes dados é possível ter estimativas da frequência de indivíduos que referem diagnóstico médico prévio de Hipertensão Arterial e de Diabetes Mellitus. Esses indicadores obviamente tendem a subestimar a frequência desses agravos na população, na medida em que não incluem casos não diagnosticados, no entanto, são muito úteis para objetivos relacionados à gestão do cuidado na rede de saúde (BRASIL, 2010). Estão bem estabelecidas às ações de saúde que devem ser implementadas para um efetivo controle desses agravos e de seus fatores de risco, visando, sobretudo sua prevenção, diagnóstico e tratamento oportuno e de qualidade; o grande desafio é traduzir esses conhecimentos técnico-científicos em ações concretas na rede de saúde e no âmbito populacional, para que possam beneficiar o maior número possível de pessoas. O Ministério da Saúde vêm adotando várias estratégias e ações para reduzir o ônus das doenças cardiovasculares na população brasileira como as medidas anti-tabágicas, as políticas de alimentação e nutrição e de promoção da saúde com ênfase na escola e ainda as ações de atenção à Hipertensão e ao Diabetes notadamente na rede básica. É importante registrar que a adoção da estratégia Saúde da Família como política prioritária de atenção primária, por sua

24 26 conformação e processo de trabalho, compreende as condições favoráveis para a abordagem das doenças crônicas não transmissíveis. Dentre essas ações, destacamos o sistema informatizado de cadastro e acompanhamento de portadores de diabetes e hipertensão na rede básica, o SIS-Hiperdia ( É um sistema informatizado não obrigatório de gestão clínica que permite cadastrar e acompanhar os portadores de Hipertensão Arterial e/ou Diabetes Mellitus atendidos na rede primária do Sistema Único de Saúde, gerando informações para os gerentes locais, gestores das secretarias municipais, estaduais e Ministério da Saúde. Esses registros são aplicativos eletrônicos utilizados para capturar, gerenciar e fornecer informações sobre uma condição de saúde específica; oferecem um suporte importante e fundamental para a gestão do cuidado de pacientes com uma doença crônica. Podem ser utilizados de diversas maneiras e objetivos, tais como: (1) gerar relatórios de monitoramento de resultados clínicos; (2) fornecer relatórios que identificam pacientes que não estão recebendo atendimento; (3) possibilitar uma busca ativa para melhor gestão do cuidado e (4) criar listas de pacientes de ''alto risco'' (BRASIL, 2011). O SIS-Hiperdia tem como objetivo possibilitar a Gestão do Cuidado com a vinculação do portador a unidade básica ou equipe de saúde, monitorar de forma contínua a qualidade do controle desses agravos na população assistida; fornecer informações gerenciais que permitam subsidiar os gestores públicos para tomada de decisão, estimar acesso aos serviços de saúde, fornecer informações que subsidiem a gerência e gestão da Assistência Farmacêutica, possibilitar o Controle Social através de informações que permitem analisar acesso, cobertura e qualidade da atenção, entre outras (BRASIL, 2011). No Brasil, no ano 2003, o diabetes foi uma das quatro causas responsáveis por quase 60% das mortes e por 76,7% das despesas com assistência hospitalar e ambulatorial no Sistema Único de Saúde - SUS. Já no Rio Grande do Sul, no mesmo período, foi registrado um percentual de 69,5% do total de óbitos causados pelas doenças não-transmissíveis, segundo dados do Sistema de Informação de Mortalidade do RS (RS, 2011). Diante do cenário nacional, em julho de 2002, o Ministério da Saúde colocou em vigor a Portaria nº , que constituiu uma comissão nacional com a finalidade de avaliar e definir diretrizes políticas voltadas à promoção da saúde e prevenção e controle das enfermidades não-transmissíveis, com vistas à redução da morbimortalidade destes agravos. Seguindo a tendência nacional, em janeiro de 2006, foi criado, no Centro Estadual de Vigilância em Saúde - CEVS, o Núcleo de Vigilância de Doenças e Agravos não Transmissíveis, com o

25 27 objetivo de realizar a vigilância das DANTs, bem como de seus fatores de risco, além de promover ações de enfrentamento (BRASIL, 2011). A Vigilância em Saúde se propõe a utilizar a capacidade tecnológica das equipes de saúde para, em conjunto com a população através de ações intersetoriais e de intervenções específicas, buscar resolver os problemas que afligem a sociedade e que ameaçam sua qualidade de vida. Tem como objetivo maior a promoção da saúde, a prevenção de doenças e o desenvolvimento de políticas públicas saudáveis. Monitorando doenças e agravos, identificando e controlando os riscos, adotando ou recomendando formas e mecanismos de ações de controle ou estabelecendo diretrizes para aperfeiçoar a ação dos serviços assistenciais, a vigilância interage com a população através das equipes de Vigilância Sanitária, Epidemiológica, Ambiental e Saúde do Trabalhador (BRASIL, 2011). Elemento fundamental da vigilância, a informação produzida pelas equipes municipais e regionais é consolidada no CEVS, retornando aos municípios devidamente analisada pelo Núcleo de Análise Situacional para subsidiar as ações através dos Boletins Epidemiológicos, Indicadores Selecionados e Diagnóstico de Saúde, sob coordenação editorial do Centro de Informação e Documentação. O Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica SNVE - foi instituído pela Lei nº. 6229, em 1975, e compreende o conjunto de instituições do setor público e privado componente do Sistema Único de Saúde que, direta ou indiretamente, notificam doenças e agravos, prestam serviços a grupos populacionais ou orientam a conduta a ser tomada no controle das mesmas. O conceito de Vigilância Epidemiológica, promulgado na Lei 8080/90, é definido como: um conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos. A Vigilância Epidemiológica disponibiliza informações atualizadas sobre a ocorrência de doenças e agravos, bem como dos seus fatores condicionantes em uma área geográfica ou população determinada para a execução de ações de controle e prevenção. Além disso, é um instrumento importante para o planejamento, a organização e a operacionalização dos serviços de saúde, como também para a normalização de atividades técnicas correlatas. Sua operacionalização compreende um conjunto de funções específicas e complementares que devem ser, necessariamente, desenvolvidas de modo contínuo, permitindo conhecer, a cada momento, o comportamento epidemiológico da doença ou agravo

26 28 em questão. Deste modo, serão implementadas ações de intervenções pertinentes e eficazes em todos os níveis de atenção, sendo prioritária a atenção básica (BRASIL, 1990). A Atenção Básica orienta-se pelos princípios de universalidade, acessibilidade, integralidade, equidade, humanização, responsabilização, cuidado, vínculo e continuidade coordenados e participação social. Considera o sujeito em sua singularidade, complexidade, integralidade e inserção sociocultural e busca promover a saúde, prevenir e tratar doenças e reduzir danos ou sofrimentos que possam comprometer modos de vida saudável. A Atenção Básica tem como fundamentos o acesso a serviços de saúde de qualidade e resolutivos de acordo com o princípio da equidade, com território adscrito; efetivar a integralidade; desenvolver relações de vínculo entre equipes e população, garantindo a continuidade das ações de saúde; valorizar os profissionais de saúde através de sua formação e capacitação; realizar avaliação e acompanhamento sistemático dos resultados alcançados; e estimular a participação popular e o controle social. Visando à operacionalização da Atenção Básica, definem-se como áreas estratégicas para atuação em todo o território nacional: a eliminação da hanseníase; o controle da tuberculose; controle da hipertensão arterial; controle do diabetes mellitus; a eliminação da desnutrição infantil; a saúde da criança, da mulher e do idoso; a saúde bucal e a promoção da saúde (BRASIL, 1996). Os dados obtidos do SINAN, que constitui o maior sistema para acompanhamento de doenças no país, registram entre 70 e 80 notificações anuais de casos suspeitos de Doenças de Notificação Compulsória (DNC) e outros agravos de interesse nacional, informados pela grande maioria dos municípios do estado (em torno de 95 a 97% do total). O maior número de notificações geralmente corresponde a atendimentos antirrábicos, seguido de varicela, hepatites virais e tuberculose. As doenças imunopreveníveis constituem-se em um grupo de doenças para as quais se dispõe de instrumentos de prevenção e controle, que são as vacinas do Programa Nacional de Imunizações, como é o caso da tuberculose. Constata-se, nas respectivas séries históricas, que o alcance e a manutenção de altas coberturas vacinais vêm garantindo o controle/eliminação de algumas dessas doenças. Porém, torna-se um desafio manter a sensibilidade do sistema de vigilância para garantir identificação oportuna de casos suspeitos e coberturas vacinais que evitem o acúmulo de pessoas suscetíveis e a reintrodução das doenças, aumento de incidência e/ou ocorrência de surtos. Entretanto, dentro de um contexto de urbanização acelerada, de mudanças ambientais e climáticas, de mobilidade populacional e de avanços tecnológicos, o RS tem enfrentado a emergência e/ou reemergência de doenças infecciosas que impõem um grande desafio ao Sistema de Vigilância Estadual.

27 29 3 OBJETIVOS 3.1 Objetivo Geral Avaliar se a diabetes se associa à tuberculose em municípios da 13ª Coordenadoria Regional de Saúde. 3.2 Objetivos Específicos Descrever a prevalência da tuberculose em portadores de diabetes em municípios da 13ª Coordenadoria Regional de Saúde; Explorar fatores associados à prevalência de tuberculose entre a população de portadores de diabete mellitus. Alertar os serviços de saúde para essa população de risco;

28 30 4 MÉTODO 4.1 Contexto da Pesquisa O Rio Grande do Sul ocupa a terceira posição no Índice de Desenvolvimento Humano - IDH entre os estados do país, desfrutando de alta qualidade de vida. Segundo critérios da Organização das Nações Unidas, o IDH gaúcho é de 0,869, reflexo da menor mortalidade infantil do Brasil, das altas taxas de alfabetização (90,5%) e de excelentes condições de saneamento básico e saúde. A taxa de analfabetismo é de 6,65%. O Produto Interno Bruto do Rio Grande do Sul PIB/RS - é o quarto maior do Brasil. Em 2005, o Estado do Rio Grande do Sul obteve um Índice de Desenvolvimento Socioeconômico IDESE - de 0,7611, mantendo estabilidade em relação ao ano anterior. O IDESE é um índice sintético, inspirado no Índice de Desenvolvimento Humano - IDH, que abrange um conjunto amplo de indicadores sociais e econômicos classificados em quatro blocos temáticos: educação; renda; saneamento e domicílios; e saúde (IBGE, 2010) No estado do Rio Grande do Sul, segundo censo do IBGE, em 2010, a população total atingiu habitantes, numa área de 282 mil quilômetros quadrados, ocupando o 5º lugar entre os estados brasileiros. A distribuição da população do Rio Grande do Sul está subdividida por macrorregião de saúde e municípios pólos, no qual a 8ª, 13ª e a 16ª Coordenadoria Regional de Saúde encontram-se inseridas na macrorregião dos Vales, tendo como cidades pólos respectivamente, Cachoeira do Sul, Santa Cruz do Sul e Lajeado (figura 1). Figura 1 - Macrorregiões e Coordenadorias Regionais de Saúde, SES, RS, Fonte: ASSTEPLAN/SES-RS

29 31 A 13ª Coordenadoria Regional de Saúde está localizada na região central do estado e é composta por 13 municípios com uma população de habitantes distribuídos conforme tabela 1. Tabela 1 - População dos Municípios da 13ª Coordenadoria Regional de Saúde, IBGE, Município População % Pop. Regional Candelária hab. 9,27 Gramado Xavier hab. 1,22 Herveiras hab. 0,92 Mato Leitão hab. 1,18 Pantano Grande hab. 3,04 Passo do Sobrado hab. 1,85 Rio Pardo hab. 11,50 Santa Cruz do Sul hab. 36,04 Sinimbu hab. 3,08 Vale do Sol hab. 3,40 Vale Verde hab. 1,00 Venâncio Aires hab. 20,14 Vera Cruz hab. 7,36 Total hab. 100% Fonte: IBGE, Amostra A amostra a ser pesquisada e analisada se dará pela amostragem aleatória estratificada (ARANGO, 2009), a qual estabelece critérios pré definidos de extratos de grupos, sendo estes, definidos como todos portadores de diabetes mellitus adultos (a partir de 20 anos), de ambos os sexos, e cadastrados no Programa Hiperdia dos municípios da 13ª CRS do Rio Grande do Sul, sendo a população total (n) 444 pessoas até o mês de junho de 2011 (Tabela II Hiperdia). Será utilizado como critério de exclusão sujeitos que não apresentem o pré requisito de diagnóstico de diabetes mellitus e com idade inferior a 20 anos. Tabela II Número de Diabéticos, por sexo e tipo cadastrados no Ministério da Saúde no Hiperdia, 2011, UF: RS, 13ª CRS: CÓDIGO MUNICÍPIO Nº DIABÉTICOS

30 CANDELARIA GRAMADO XAVIER HERVEIRAS MATO LEITAO PANTANO GRANDE PASSO DO SOBRADO RIO PARDO SANTA CRUZ DO SUL SINIMBU VALE DO SOL VENANCIO AIRES VERA CRUZ VALE VERDE 8 Total 444 Fonte: Hiperdia (BRASIL, 2011). 4.3 Delineamento Metodológico A pesquisa se dará por um estudo observacional de prevalência, o qual consiste em estudar determinada população, ou uma amostra representativa dela, em função de apresentar características para a investigação exposição-doença. Para, desta forma, avaliar dentre todos os portadores de diabetes mellitus cadastrados no Programa Hiperdia do Ministério da Saúde, quais os assintomático respiratórios e que estão suscetíveis à Tuberculose (MEDRONHO et al., 2009; ARANGO, 2009). Os estudos de prevalência ou transversais são muito utilizados na descrição e no estado de saúde da população, pois propicia um conhecimento de agravos de saúde e o planejamento de políticas públicas para ações em promoção da saúde (MOTTA, 2006). 4.4 Hipóteses e Variáveis A hipótese 1 do presente estudo, aponta para que, portadores de diabetes mellitus apresentam um risco maior de adquirir a tuberculose, devido à queda de imunidade e por se tratar da tuberculose ser uma infecção transmissível. Desta forma, será considerada a hipótese alternativa, se ao final da pesquisa observarmos que o diabetes não representa um fator de risco para a tuberculose. Caso a pesquisa norteia, para que sim, de acordo com a maioria da