Curso Gestores da Prevenção da Diabetes Tipo 2

Transcrição

1 Curso Gestores da Prevenção da Diabetes Tipo 2 Leone Duarte Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal 6, 7 e 8 de Outubro 2010

2 O que é a diabetes tipo 2?

3 O que é a diabetes tipo 2? Doença metabólica caracterizada por hiperglicemia crónica (níveis elevados de açúcar no sangue). Resulta de: - um defeito progressivo na secreção de insulina, - uma resistência à acção da insulina, - uma combinação destes dois factores.

4 Patogénese da diabetes tipo 2 Resistência à insulina A. Immune mediated Insuficiência das células β A. Immune mediated Secreção elevada Tolerância à glicose Normal Diminuída Diabetes Secreção reduzida Sensibilidade reduzida Sensibilidade elevada Kahn SE et al. Diabetes 1993; 42:

5 Patogénese da diabetes tipo 2 Glicose plasmática ATG Diabetes Glicemia Pós-prandial 200 mg/dl 126 mg/dl Glicemia de jejum Complicações microvasculares Complicações macrovasculares Função relativa da célula β Insulino resistência Insulino secreção Anos de Diabetes ATG alteração da tolerância à glicose Adaptado de International Diabetes Center (IDC). Minneapolis, Minnesota.

6 Critérios de diagnóstico de diabetes 1. Glicémia em jejum 126 mg/dl (7.0 mmol/l). Jejum definido como ausência de ingesta calórica durante pelo menos 8h.* OU 2. Sintomas de hiperglicemia e glicemia plasmática ocasional 200 mg/dl (11.1 mmol/l). Glicemia ocasional definida como a qualquer hora do dia independentemente do tempo decorrido desde a última refeição. Os sintomas clássicos de hiperglicemia incluem a poliuria, polidipsia e perda de peso inexplicada. * OU 3. Glicémia plasmática às 2-h de uma PTGO 200 mg/dl (11.1 mmol/l). A prova deve ser realizada como descrita pela Organização Mundial de Saúde, utilizando uma sobrecarga de glicose equivalente a 75g, dissolvida em água.* (4. HbA1c 6.5%) OU * Na ausência de hiperglicemia inequívoca, estes critérios devem ser confirmados através da repetição do teste num dia diferente. Diabetes Care 33, Supl. 1, Jan 2010

7 Critérios de diagnóstico de pré-diabetes (Categorias de risco aumentado para diabetes) 1. ALTERAÇÃO DA GLICEMIA EM JEJUM: Glicémia em jejum entre mg/dl ( mmol/l). 2. ALTERAÇÃO DA TOLERÂNCIA À GLICOSE Glicémia plasmática 2h após sobrecarga (PTGO) entre mg/dl ( mmol/l) (3. A1c %) Diabetes Care 33, Supl. 1, Jan 2010

8 O que é a diabetes tipo 2? Principal causa isolada de insuficiência renal crónica terminal. Principal causa de amputações não traumáticas. Principal causa de cegueira. Associada a um elevado risco cardiovascular. Elevados custos pessoais e sociais.

9 Diabetes tipo 2 Afecta cerca de 285 milhões de pessoas em todo o mundo. IDF Diabetes Atlas, 4th edition, International Diabetes Federation, 2009

10 Prevalência mundial da diabetes. Estimativas para o ano 2000 e projecções para 2030 Casos estimados de diabetes (em milhões) ,4 42,3 33,9 20,8 19,7 31,7 China EUA e Canadá 8,9 8,9 Japão Índia 21,3 366 milhões 4,6 11,3 8,4 Brasil Indonésia 171 milhões Segundo as projecções, o número total de diabéticos existentes no mundo irá aumentar. Wild S et al. Diabetes Care 2004; 27: Hossan P et al. N Engl J Med 2007; 356(3):

11 Prevalência mundial da diabetes tipo 2 Estimativas para o ano milhões de pessoas em todo o mundo

12 Prevalência mundial da diabetes tipo 2 Estimativas para o ano milhões de pessoas em todo o mundo

13 Prevalência de Diabetes tipo 2 as estimativas e as projecções estão todas de acordo quanto ao facto de o número de indivíduos com diabetes, que poderá ser atingido nos próximos 25 anos, poder ser qualificado como a maior epidemia alguma vez registada pela humanidade. International Diabetes Federation, 2004

14 Epidemia da Diabetes tipo 2 Prevalência da DM 2 na Europa entre 2002 e % International Obesity Task Force. Obesity in Europe Presidência do Conselho da União Europeia. Diabetes Information by the Presidency. Maio de 2004.

15 11.7% da população adulta portuguesa tem diabetes. 22.3% da população adulta portuguesa tem pré-diabetes. 43.5% dos casos de diabetes não estavam diagnosticados.

16 Factores de risco que contribuem para o aparecimento de diabetes tipo 2 Sedentarismo Dietas Hipercalóricas Envelhecimento Populacional (15% > 65 anos) Epidemia de Obesidade (Excesso Peso: 50% / Obesidade: 30%) Predisposição genética Epidemia de Diabetes tipo 2

17 Interacção dos vários factores de risco que contribuem para o aparecimento de diabetes tipo Idade (anos) Obesidade Inactividade Genética Alimentação

18 Diabetes tipo 2 RESISTÊNCIA ÀACÇÃO DA INSULINA MAIS INSULINA MENOS MÚSCULO MAIS GORDURA MAIS PESO DIMINUIÇÃO DA TOLERÂNCIA A GLICOSE MAIS COMIDA MENOS ACTIVIDADE FISICA DIABETES HIPERGLICEMIA PERMANENTE

19 Prevenção da Diabetes tipo 2 Factores etiológicos não modificáveis Factores genéticos Envelhecimento populacional Factores etiológicos modificáveis Ingestão calórica excessiva Sedentarismo OBESIDADE

20 Prevenção da Diabetes tipo 2 Factores etiológicos modificáveis Ingestão calórica excessiva Sedentarismo OBESIDADE

21 Factores de Risco para Diabetes tipo 2 Obesidade Mais de 135 milhões de pessoas da UE são obesas ou têm excesso de peso 1 Mais de metade da população adulta tem excesso de peso 1 30% dos adultos são obesos 1 1. International Obesity TaskForce. Obesity in Europe

22 Factores de Risco para Diabetes tipo 2 Obesidade 40 Risco relativo de diabetes Risco Relativo < <35 BMI > Choi B, Shi F. Diabetologia 2001, 44:

23 Iceberg das Alterações do Metabolismo Glicémico Diabetes Complicações Micro-vasculares ATG + AGJ Risco CV S.Metabólico A Disglicemia é um factor de risco progressivo para eventos CV maior nível de glicemia maior risco CV nãoháum limiteglicémicoprecisoparao riscocv

24 Complicações Macro-Vasculares presentes na altura do diagnóstico de diabetes tipo 2 Antecedentes de AVC 1 7% Alterações do ECG 2 18% HTA 2 35% Claudicação Intermitente 1 4,5% Ausência de pulsos periféricos 2 13% 1. Adaptado de Wingard DL et al. Diabetes Care 1993; 16: UKPDS Group. Diabetes Res 1990; 13: 1 11.

25 Complicações microvasculares presentes na altura do diagnóstico de DM 2 Retinopatia 1 21% Nefropatia 2 18% 20% Disfunção eréctil 1 Neuropatia 1 12% 1. UKPDS Group. Diabetes Res 1990; 13: The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:

26 PREVENÇÃO EM DIABETES Evidências que suportam a necessidade e a possibilidade

27 Prevenção da diabetes tipo 2 Vários estudos procuraram demonstrar que há medidas eficazes para prevenir a diabetes tipo 2 e a epidemia mundial anunciada.

28 Prevenção da diabetes tipo 2 Estudos de Prevenção da diabetes tipo 2 Finnish Diabetes Prevention Study (DPS) Diabetes Prevention Program (DPP) Da Qing Kosaka Stop-NIDDM TRIPOD / PIPOD XENDOS DREAM ACTos NOW

29 Prevenção da diabetes tipo 2 Alteração do Estilo de Vida estudos clínicos Estudo n ATG c/ idade Finnish DPS DPP IMC IMC 24 Gli j Da Qing 259 (grupos) 45 6 Kosaka 458 IMC > 24 homens 55 4 anos de seguimento Terap. RRR dieta exerc. dieta exerc. dieta exerc. dieta exerc. 58 % 58 % 38 % 67 % ATG alteração da tolerância à glicose

30 Prevenção da diabetes tipo 2 Intervenções Farmacológicas estudos clínicos Estudo n ATG c/ idade anos de seguim. terapêutica RRR DPP IMC 24 Gli j metformina mg 31 % Stop - NIDDM Gli j acarbose 300 mg 25 % XENDOS IMC orlistat 360 mg 37 % TRIPOD PIPOD DG prévia troglitazona 8 mg pioglitazona 45mg 56 % DREAM ACT NOW 704 ou AGJ 30 anos 54 3 Rosiglitazona 8mg Ramipril 15mg 60 % 602 ATG 102 controlos 52 4 Pioglitazona 45mg 81 %

31 ESTUDOS DE PREVENÇÃO

32 Finnish Diabetes Prevention Study (DPS) 522 adultos com ATG e excesso ponderal (IMC 25) Idade média: 55 anos IMC médio 31 kg/m² 2 grupos: Grupo controlo recomendações dietéticas e de actividade física gerais Grupo com intervenção específica recomendações dietéticas e de actividade física individualizadas (7 sessões 1º ano) Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT et al. N Engl J Med 2001; 344:

33 Finnish Diabetes Prevention Study (DPS) Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT et al. N Engl J Med 2001; 344:

34 Finnish Diabetes Prevention Study (DPS) Incidência cumulativa de diabetes após 3 anos: - Grupo Intervenção: 11% (IC 95%, 6-15%) - Grupo Controlo: 23% (IC 95%, 17-29%) 58% na incidência de DM 2 Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT et al. N Engl J Med 2001; 344:

35 Finnish Diabetes Prevention Study (DPS) Probabilidade de não desenvolver diabetes Grupo de controlo Redução de Risco - 58% Intervenção estilo de vida anos após randomização Tuomilehto et al. N Engl J Med 2001;344:

36 Diabetes Prevention Program (DPP) indivíduos com ATG + Gli jj 95 + IMC 24 randomização recomendações standard Dieta + Actividade Física Δ Estilo vida Metformina Placebo (n = 1079) (n = 1073) (n = 1082) - peso 7% min. de exercício/sem (850mg 2x/dia) Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002; 346:

37 Diabetes Prevention Program (DPP) Incidência de diabetes: - Grupo Intervenção Estilo Vida - Grupo Metformina - Grupo Placebo 4.8 casos/100 indivíduos/ano 7.8 casos/100 indivíduos/ano 11.0 casos/100 indivíduos/ano Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT et al. N Engl J Med 2001; 344:

38 DPP - Redução do risco de DM 2 Dieta e Exercício ** Metformina (850mg 2xd) 58% 31% ** OBJECTIVOS - peso 7% min. de exercício / semana Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002; 346:

39 DPP - Incidência de Diabetes Incidência Cumulativa (%) Placebo (n=1082) Metformina (n=1073) Estilo de vida (n=1079) Redução de Risco (p<0.001) 31% com Metformina 58% com Δ Estilo de Vida anos após randomização Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002; 346:

40 DPP Prevenção da DM2 Ambas as medidas alteração estilo de vida e metformina - mostraram ser eficazes. A alteração estilo de vida foi mais eficaz que a metformina. Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002; 346:

41 Stop-NIDDM 1429 adultos com ATG + Gli jj 100 Probabilidade Cumulativa de não desenvolver DM % risco para DM 2 Acarbose (100mg 3xd) Placebo Dias após randomização Chiasson JL et al. Lancet 2002;359:

42 Stop-NIDDM Prevenção da DM2 com Acarbose Incidência de Diabetes tipo 2 Redução 24.8 % p = Normalização da tolerância à glucose Regressão 29.5 % p < Eventos cardio-vasculares RR Redução 49 % Chiasson JL et al. Lancet 2002;359:

43 DREAM Diabetes REduction Assessment with Ramipril and Rosiglitazone Medication Prevenção da DM 2 com Ramipril / Rosiglitazona indivíduos idade 30 anos + ATG e/ou AGJ s/ doença CV prévia seguimento - 3 anos Prevenção da DM 2 Rosiglitazona (8 mg/dia) 60 % RR Normalização da glicemia (jejum e PTGO) Rosiglitazona 70-80% RR NEJM 2006; 355: Lancet 2006; 368:

44 DREAM Prevenção da DM2 com Rosiglitazona % no aparecimento de novos casos de DM 2 em indivíduos com risco elevado % patients ,6 Rosiglitazone Placebo 10 5 DM HR 0.38 IC 95% ( ) p < Yusuf et al. N Engl J Med 2006;355:doi: /nejmoa056061

45 DREAM Prevenção da DM2 com Ramipril Em doentes com ATG ou AGJ, a terapêutica com RAMIPRIL (até 15 mg/dia) durante 3 anos: - Não reduziu significativamente a incidência de diabetes ( RR 9%) - Aumentou significativamente a normalização da glicémia

46 ACT NOW ACTos NOW for the Prevention of Diabetes Estudo de Prevenção da DM 2 com Pioglitazona (45 mg/dia) 4 anos de duração - 8 centros nos EUA indivíduos com ATG + Gli jj mg/dl + IMC 25 kg/m² + 1 factor elevado risco indivíduos saudáveis grupo controlo DeFronzo, ADA Jun.2008

47 ACT NOW ACTos NOW for the Prevention of Diabetes Pioglitazona 81 % RR para DM 2-10 casos no grupo com Pioglitazona - 45 casos no grupo placebo Melhoria da sensibilidade e da produção de insulina Normalização da PTGO no final do estudo Pioglitazona 42% Placebo 28% DeFronzo, ADA Jun.2008

48 IECA(s), ARA(s) e Prevenção da DM 2 Nestes ensaios a Prevenção da DM 2 não foi um Objectivo Primário como nos estudos prévios Estudos: HOPE... Ramipril EUROPA... Perindopril PEACE... Trandolapril SOLVD...Enalapril ALLHAT Lisinopril LIFE Losartan CHARM, ALPINE, SCOPE Candesartan VALUE.. Valsartan Média RR : 26 % Andraws R et al, Am J Cardiol 2007; 99:1006

49 Estudos de Prevenção da DM 2 Sumário A maior redução na incidência de DM2 obteve-se com medidas não farmacológicas aumento da actividade física terapêutica dietética As terapêuticas farmacológicas mais eficazes obtiveram reduções menores metformina... 31% acarbose... 25% orlistat... 37% troglitazona... 56% rosiglitazona... 60% pioglitazona 81% 50-60%

50 É possível prevenir a DM 2? Os estudos mostraram que: O aconselhamento para adopção de estilos de vida saudáveis, prestados por profissionais especializados é eficaz na prevenção primária da DM 2 em indivíduos de risco.

51 Mas o que foi demonstrado com estes estudos? ATRASO no diagnóstico ou PREVENÇÃO da DM 2

52 Atraso ou Prevenção da DM 2? Insuficiência da Célula β Evolução natural ATRASO Hiperglicemia diagnóstica ATRASO / PREVENÇÃO PREVENÇÃO Anos

53 Atraso ou Prevenção da DM 2? 2 tipos de intervenções: Intervenção que simplesmente glicemia impede / atrasa a progressão para glicemias diagnósticas de DM Intervenção que atrasa ou suspende os mecanismos fisiopatológicos da DM 2 (deterioração progressiva da célula β em resposta à insulino-resistência) - Se o processo é suspenso prevenção real - Se o processo é lentificado atraso no diagnóstico

54 Atraso ou Prevenção da DM 2? A reavaliação dos participantes permitiu verificar a manutenção de menores taxas de incidência de DM. DPS: efeito benéfico persistiu 3 anos após o fim do estudo, embora com menor dimensão (58% 36%) DPP: Após um período de washout de 1-2 semanas no fim do estudo, o efeito benéfico da Metformina manteve-se, embora menor (31% 25%). Diabetes Care 26: 977, 2003

55 É possível prevenir a DM 2? Controvérsias: Serão estas intervenções realizáveis para indivíduos de risco fora do âmbito de estudos? Existe maior motivação para alterar o estilo de vida nos indivíduos que participam nos estudos Estas medidas devem ser preconizadas para a população em geral?

56 É possível prevenir a DM 2? Controvérsias: As intervenções previnem não só o diagnóstico de DM 2 mas também da mortalidade e morbilidade por Diabetes? As medidas que mostraram serem eficazes apresentam um saldo positivo custo / benefício? Dois cálculos de avaliação do custo-eficácia para o DPP deram resultados contrários! Ann Intern Med 142: , 2005; Ann Intern Med 143: , 2005

57 Prevenção da diabetes tipo 2 RECOMENDAÇÕES

58 Prevenção da DM2 - Recomendações Quem deve ser rastreado para pre-diabetes e diabetes tipo 2? 1. Adultos com IMC 25 kg/m² e com factores de risco adicionais: - Inactividade física - Familiares 1º grau com DM2 - Feto macrossómico ou diabetes gestacional -HTA ( 140/90 mmhg ou terapêutica para HTA) - HDLc < 35mg/dl e/ou TG > 250mg/dl -SOPQ -A1c 5.7%, ATG ou AGJ em teste prévio - Outras situações clínicas associadas a insulino-resistência (ex: obesidade grave, acantose nigricans) - História de doença CV 2. Na ausência dos critérios anteriores, o rastreio deve ser iniciado aos 45 anos. 3. Se os resultados forem normais, repetir pelo menos de 3-3 anos. ATG e/ou AGJ >> rastreio anual. Diabetes Care 33, Supl. 1, Jan 2010

59 Prevenção da DM2 - Recomendações Quem deve ser rastreado para pre-diabetes e diabetes tipo 2?. Crianças com excesso peso (IMC >P85) e 2 ou mais factores risco: - Familiares 1º ou 2º grau com DM2 - Sinais ou situações clínicas associadas a insulino-resistência (ex: acantose nigricans, HTA, dislipidemia, SOPQ, baixo peso p/ IG ao nascer) - História materna de diabetes ou DG durante a gravidez. Início do rastreio aos 10 anos ou aquando do início da puberdade, repetir 3-3 anos.. Glicemia em jejum Diabetes Care 33, Supl. 1, Jan 2010

60 FICHA DE AVALIAÇÃO DE RISCO DE DIABETES TIPO 2 Assinalar com uma cruz a resposta e somar os pontos. 1. Idade 2. Índice de Massa Corporal ( ver tabela anexa) 0 p. Menos de 45 anos 0 p. Menos de 25 kg/m2 2 p anos 1 p kg/m2 3 p anos 3 p. Mais de 30 kg/m2 4 p. Mais de 64 anos 3. Medida da cintura (normalmente ao nível do umbigo) HOMENS MULHERES 0 p. Menos de 94 cm Menos de 80 cm 3 p cm cm 4 p. Mais de 102 cm Mais de 88 cm 4. Pratica diariamente actividade física pelo menos durante 30 minutos no trabalho ou durante o tempo livre (incluindo actividades da vida diária)? 0 p. Sim 2 p. Não 5. Com que regularidade come vegetais, fruta? 0 p. Todos os dias 1 p. Ás vezes 6. Já alguma vez tomou regularmente medicamentos para a Hipertensão Arterial? 0 p. Não 2 p. Sim 7. Alguma vez teve açúcar elevado no sangue ( ex. num exame de saúde, durante um doença ou durante a gravidez)? 0 p. Não 5 p. Sim 8. Tem algum membro de família próxima ou outros familiares a quem foi diagnosticado diabetes (Tipo 1 ou Tipo 2)? 0 p. Não 3 p. Sim: avós, tias, tios ou primos 1º grau (excepto pais, irmãos, irmãs ou filhos)? 5 p. Sim: Pais, irmãos, irmãs ou filhos Nível de Risco total 0 Risco de vir a ter Diabetes Tipo 2 dentro de 10 anos é: < 7 Baixo: calcula-se que 1 em 100 desenvolverá a doença 7-11 Sensivelmente elevado: calcula-se que 1 em 25 desenvolverá a doença 12-1 Moderado: calcula-se que 1 em 6 desenvolverá a doença Alto: calcula-se que 1 em 3 desenvolverá a doença > 20 Muito alto: calcula-se que 1 em 2 desenvolverá a doença

61 Prevenção da DM2 - Recomendações ATG ou AGJ Modificação do estilo de vida 5 a 10 % de redução ponderal actividade física: 150 min. / semana (ex: caminhada) Cessação de hábitos tabágicos (?) Acompanhamento preferencial por profissional especializado Diabetes Care 33, Supl. 1, Jan 2010

62 Prevenção da DM2 - Recomendações Indivíduos com Risco elevado para DM2 Perda ponderal moderada ( 7%) (A) Actividade física regular (150 min/semana) (A) Recomendações Dietéticas : ingestão calórica (A) ingestão de gorduras (<30% calorias) (A) ingestão de gorduras saturadas (<7% calorias totais) ingestão de fibras (14 g/1000 kcal) e de cereais integrais (B) consumo moderado de álcool (B) Diabetes Care 33, Supl. 1, Jan 2010

63 Prevenção da DM2 - Recomendações Indivíduos com Risco elevado para DM2 Ponderar instituição de Metformina (850 mg 2xd) Obesidade + < 60 anos + AGJ + ATG + outros factores de risco: familiares de 1º grau com DM 2 dislipidemia - TG ou HDL HTA HbA1c > 6.0% Diabetes Care 33, Supl. 1, Jan 2010

64 Prevenção da DM 2 CONCLUSÕES

65 Conclusões - Prevenção da DM 2 Há uma forte possibilidade de que as medidas de prevenção da DM 2, reduzam as suas consequências Verdadeiro para: morbilidade por hiperglicemia, monitorização de glicemias capilares, vigilância das complicações, efeitos psicológicos da atribuição do diagnóstico. Provavelmente verdadeiro para: retinopatia, nefropatia e neuropatia. Falta verificar com ensaios clínicos se verdadeiro para: doenças CV, amputações, declínio cognitivo, complicações crónicas e mortalidade.

66 Conclusões - Prevenção da DM 2 Estimativas na prevalência da DM2 nos próximos anos > 200 > 400 milhões de diabéticos Os SNS dos vários países poderão ser incapazes de assegurar cuidados de saúde aos diabéticos presentes em Necessidade de medidas eficazes para impedir este cenário.

67 Prevenção da DM 2 A OMS e a IDF têm tentado influenciar os governos para criarem e apoiarem Programas dirigidos às populações promovendo estilos de vida saudáveis para prevenção da DM 2 diagnóstico precoce de novos casos de diabetes.

68 Prevenção da DM 2 Mensagens da IDF Global Strategic Plan to Raise Awareness of Diabetes informar os diabéticos que os seus familiares estão em risco de desenvolverem DM2 e de que há medidas de prevenção informar indivíduos de risco que devem procurar ter peso adequado, actividade física frequente e vigilância clínica periódica

69 Prevenção da DM 2 Mensagens da IDF publicitar para a população em geral: benefícios de hábitos de vida saudáveis, evitar excesso ponderal e sedentarismo, procurar apoio médico se alto risco para DM2 necessidade de identificar os indivíduos com risco elevado para a DM2, para os influenciar a adoptarem estilos de vida saudáveis pressionar governos para disponibilizarem recursos materiais e humanos para a prevenção e diagnóstico precoce da DM2

70 Prevenção da DM 2 Portugal e o mundo Dez a Assembleia Geral da ONU reconheceu que a Diabetes é uma doença crónica, debilitante e dispendiosa, associada a complicações graves, o que representa grandes riscos para as famílias, para os estados membros e para o mundo inteiro.... Nov em Portugal foi apresentado o Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes.

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