CONTAMINAÇÃO DAS ESCOVAS DENTAIS: UMA REVISÃO CRÍTICA DA LITERATURA Contamination of toothbrushes: a critical review of the literature

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1 R. Periodontia - Setembro Volume 19 - Número 03 CONTAMINAÇÃO DAS ESCOVAS DENTAIS: UMA REVISÃO CRÍTICA DA LITERATURA Contamination of toothbrushes: a critical review of the literature Camila da Silva Gonçalo 1, Fábio Luiz Mialhe 2 RESUMO Apesar das escovas dentais serem consideradas importantes meios para a remoção do biofilme bacteriano, diversos estudos têm demonstrado que, após o uso elas podem ficar contaminadas por várias espécies de microrganismos patogênicos ao ser humano. Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi realizar uma revisão crítica sobre a problemática da contaminação das escovas dentais e os possíveis métodos para diminuir ou controlar a proliferação de microrganismos nestes instrumentos, a partir de informações obtidas em bases de dados como Medline, Lilacs e Scielo. Verificou-se que o local de armazenamento das escovas exerce grande influência no tipo e quantidade de microrganismos colonizadores, e que existem diferentes formas de se promover descontaminação, seja por meios físicos ou químicos, cada um apresentando vantagens e desvantagens. Pelo fato de muitos profissionais não terem recebido informações a esse respeito durante sua formação, acabam por não discutir este assunto com seus pacientes, apesar de terem papel fundamental na orientação dos mesmos em relação a esta problemática. A partir do exposto, sugere-se que as empresas do ramo odontológico e os cursos de formação na área enfoquem com mais frequência e abrangência este assunto, desenvolvendo produtos e protocolos para controlar a contaminação das escovas, visando a promoção de saúde bucal na população. UNITERMOS: Contaminação, higiene bucal, escovação dentária. R Periodontia 2009;19: Mestranda em Saúde Coletiva pela FOP-UNICAMP 2 Professor Doutor do Departamento de Odontologia Social da FOP-UNICAMP Recebimento: 17/12/08 - Correção: 26/03/09 - Aceite: 23/04/09 INTRODUÇÃO A cárie e a doença periodontal são as patologias bucais que mais acometem a população brasileira (Ministério da Saúde Brasil, 2004). Ambas são causadas pelo acúmulo do biofilme bacteriano sobre os dentes e gengivas, agindo como agressores biológicos aos sistemas de defesa do hospedeiro (Forrest e Miller, 2004). Considera-se a escova dental o instrumento mais efetivo para a remoção do biofilme, desse modo, a ação mecânica das cerdas da escova sobre as superfícies bucais promove desagregação e remoção dos microrganismos aderidos nestas superfícies, possibilitando a manutenção de uma flora bucal sadia (Forrest e Miller, 2004). Apesar de sua utilização ser amplamente recomendada pelos profissionais da área da saúde, várias pesquisas têm constatado que após determinado tempo de uso, as escovas dentais contaminamse com diferentes espécies de bactérias, vírus e fungos provenientes da própria cavidade bucal ou de meios externos a ela (Nelson Filho et al., 2004). Curioso observar que já na década de 1920 foi realizado um estudo pioneiro sobre o assunto, demonstrando que as escovas dentais poderiam ser consideradas causadoras de infecções bucais reinciden- 56

2 tes (Cobb,1920). Assim sendo, a preocupação com o desenvolvimento de estratégias para desinfetar e conservar as escovas não é recente. Estudos voltados para o desenvolvimento de soluções antimicrobianas e técnicas de eliminação ou diminuição da taxa de sobrevivência bacteriana após a escovação foram realizados por vários pesquisadores visando à manutenção da saúde bucal e geral dos indivíduos (Chaves et al., 2007). A utilização de agentes químicos para esta finalidade tem sido popularizada, inclusive com a existência no mercado de uma grande variedade destes produtos com potencial bactericida. Tais recursos são considerados eficientes métodos, pois, favorecem o controle das infecções provocadas pela contaminação nas escovas, além de apresentarem baixo custo. No caso do Brasil, devido às baixas condições socioeconômicas da maioria população, pesquisadores têm estudado alternativas simples e de custo reduzido para diminuir a contaminação de microrganismos nas escovas dentais (Macari et al., 2001; Araujo et al., 2006). Dessa forma, o objetivo do presente trabalho foi realizar uma revisão crítica sobre a problemática da contaminação das escovas dentais e os possíveis métodos na diminuição e controle da proliferação de microrganismos nestes instrumentos. REVISÃO DA LITERATURA Para a discussão dos aspectos supracitados, realizou-se um levantamento bibliográfico, por meio de consulta nas bases de dados MEDLINE, LILACS, Scielo e no site de busca Google, referente ao período de 1995 a 2008, utilizando as palavras-chave: contaminação, descontaminação, desinfecção e cuidados com as escovas dentais além das expressões equivalentes em inglês. Contaminação das escovas Estudos indicaram que as escovas dentais tornam-se contaminadas por estreptococos do grupo mutans após uma única sessão de escovação (Isper, 2002). Desta forma, existe a possibilidade da escova dental servir como reservatório de microrganismos, transmitindo-os diretamente de um indivíduo para outro e ainda inoculando ou re-introduzindo tais microrganismos de locais infectados para outros não infectados, levando a exacerbação de algumas doenças. Microrganismos do gênero Streptococcus, Lactobacillus e Candida albicans, comumente encontrados nas escovas dentais, podem causar repetidas infecções na boca e, também transmitir doenças locais e/ou sistêmicas que oferecem um risco de caráter significativo, especialmente em crianças ou adultos comprometidos imunologicamente (Neal e Rippin, 2003; Goldsmith, 2007). Escovas contaminadas podem contribuir para a disseminação de microrganismos no interior da cavidade bucal de um mesmo indivíduo ou entre indivíduos diferentes, sendo tais microrganismos capazes de permanecer viáveis nas cerdas destes instrumentos de higienização por um período de 24 horas até 07 dias (Nelson Filho et al., 2006). Durante o processo de fabricação e/ou embalagem das escovas dentais, também pode ocorrer contaminação por microrganismos devido ao fato da não obrigatoriedade de esterilização das escovas, bem como de suas embalagens (Chaves et al., 2007). Outros fatores que podem colaborar com tal contaminação relacionam-se ao sistema de ancoragem das cerdas, ao número de cerdas por tufo e o número de tufos. Destarte, a retenção, a proliferação e a eliminação de bactérias na escova dental sofrem influências do tipo de inserção das cerdas, pois, a área onde os tufos são afixados na cabeça da escova é considerada mais favorável à contaminação devido ao fato da existência de espaços vazios entre os tufos. Tais espaços podem propiciar o crescimento bacteriano em virtude do acúmulo de líquidos e restos alimentares nesses locais (Wetzel et al., 2005). As cerdas afixadas pela técnica convencional ficavam presas através de um grampo de metal, entretanto, na tentativa de evitar contaminação nessas áreas foi desenvolvida uma técnica que embute os tufos de cerdas no molde da escova eliminando os espaços vazios supracitados. Porém, uma técnica ainda mais inovadora insere individualmente as cerdas no molde da escova dental, assim, cada cerda fica presa separadamente à cabeça da escova, eliminando por completo vãos e sulcos, promovendo desta forma uma limpeza mais eficaz no momento do enxágüe e garantindo melhores condições de higiene (Wetzel et al., 2005). O ato de passar os dedos nas cerdas da escova de dente no momento do enxague pode contaminá-las com microrganismos do tipo Staphylococcus, sendo que outros tipos de microrganismos podem também ser encontrados nas escovas dentais em decorrência do seu enxágue com água contaminada ou mesmo proveniente do aerossol microbiano que se forma no ambiente do banheiro após o acionamento da descarga (Taji e Rogers, 1998). Admite-se que usuários de escovas dentais coloridas prestam menos atenção no seu grau de contaminação e sujidade no momento de lavá-las e que o enxágüe por si só, não as descontamina (Zolnowsky, 1998; Freitas et al., 2005). 57

3 De uma forma geral, existem vários fatores que podem afetar a quantidade e a qualidade de microbiota aderida às escovas de dente, tais como o índice de placa do paciente, sua frequência de escovação, o tempo que o indivíduo leva para escovar os dentes, a maneira como as escovas são enxaguadas e o ambiente /condições de armazenamento das escovas (Efstratiou et al., 2007). Mesmo sabendo que o acondicionamento inadequado de escovas dentais pode levar à transmissão de microrganismos e de doenças, grande parte das famílias brasileiras guarda suas escovas utilizando um suporte sobre a pia do banheiro o que pode facilitar o crescimento bacteriano, devido à umidade característica deste local, e a ocorrência de contaminação cruzada (Coutinho et al., 2007). Além disso, quando não acondicionadas de maneira adequada, as escovas dentais poderão servir também como veículo de doenças transmitidas pela via orofecal, pois podem tornar-se contaminadas por aerossóis provenientes do vaso sanitário, havendo com isso a possibilidade de gerar um problema de saúde pública (Silveira et al., 2002). A não descontaminação das escovas dentais representa um risco potencial para vários problemas de saúde, na medida em que achados bibliográficos sugerem a existência da associação de microrganismos presentes nas mesmas com a transmissão de sífilis e difteria (Svanberg, 1978); cárie (Svanberg 1978; Malmberg 1994); tuberculose, hepatite e AIDS (Kosay et al., 1989); faringite (Brook, 1998; Fischer, 1999); hepatite C (Akhtar et al., 2002; Lock et al., 2006); doenças sexualmente transmissíveis e AIDS (Zhang et al., 2007); além de estar ligada ao desenvolvimento de endocardite bacteriana (Martin, 2003); doença cardíaca, derrame cerebral, artrite e infecções crônicas (Song, 2005). Redução da contaminação nas escovas dentais As recomendações mais frequentes feitas por dentistas aos pacientes sobre cuidados necessários com a escova dental após sua utilização referem-se a lavagem da escova, seguida da remoção do excesso de água ou secagem da mesma e acondicionamento em local limpo e seco. Além disso, observou-se a importância de não se emprestar a escova a outras pessoas, evitar a utilização de escovas de familiares, não deixar suas cerdas expostas ao meio ambiente e proteger sua cabeça enquanto estiverem guardadas (Nelson Filho et al., 2004). A American Dental Association (ADA) recomenda que as escovas dentais sejam guardadas numa posição vertical, em local arejado e quando armazenadas mais de uma escova no mesmo local, se faz necessário mantê-las separadas, de modo que microrganismos não sejam transferidos de uma escova a outra. Outras observações feitas pela ADA referem-se a não cobrir rotineiramente nem guardar escovas dentais em recipientes fechados, pois, um ambiente úmido ajuda o crescimento da maioria dos microrganismos. Não compartilhar escovas, enxaguá-las completamente com água de torneira após o uso e retirar qualquer resíduo de dentifrício também são orientações fornecidas por este órgão (American Dental Association, 2008). De acordo com as informações do Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial - INMETRO (2000) após o uso, a escova deve ser lavada em água corrente e guardada em local limpo. A necessidade de ampliar a divulgação de cuidados adequados na utilização e conservação das escovas dentais, especialmente com relação à desinfecção das mesmas após a higiene dental encontra-se ressaltada na literatura. Desta maneira, tais procedimentos deveriam ser incorporados na rotina de higienização bucal dos próprios cirurgiões dentistas para que estes possam orientar seus pacientes neste processo (Nelson Filho et al., 2004). Descontaminação das escovas Levando-se em consideração que as escovas contaminam-se, é imperativo proceder à sua desinfecção desde a primeira utilização para prevenir a formação de biofilme bacteriano nas cerdas até que tal instrumento seja posteriormente substituído. Nesse sentido, estudos apontam que a substituição da escova deve ser realizada, em média, a cada 03 ou 04 meses, não apenas devido ao desgaste das cerdas, mas também pelo grau de contaminação que as mesmas adquirem com o tempo (Nelson Filho et al., 2006; Efstratiou et al., 2007). Apesar disso, sabe-se que fabricantes de escovas dentais geralmente não disponibilizam informações sobre a manutenção e higiene desses produtos nas embalagens (Zolnowsky, 1998). Muito tem sido questionado sobre os métodos de descontaminação ou sanificação das escovas dentais. A evidência científica demonstra que o uso de agentes químicos é considerado um método eficiente e de baixo custo que favorece o controle de infecções. Vários produtos já foram pesquisados, como soluções antibacterianas contendo água oxigenada (peróxido de hidrogênio) que são consideradas eficazes quando veiculadas em forma de spray ou solução para imersão das escovas (Cheung et al., 2006). As vantagens da aplicação em spray são facilidade, rapidez e aplicação de uma nova porção do produto, visto que a imersão da escova torna a solução contaminada rapidamente sendo necessária sua reposição a cada ato de imersão da escova 58

4 dental (Neal e Rippin, 2003). Uma significante redução no crescimento bacteriano foi verificada pela ação do hipoclorito de sódio a 1% borrifado em suas cerdas, porém, outras soluções utilizadas da mesma forma (ácido acético a 0,05% e água deionizada esterilizada) apresentaram uma menor eficácia na descontaminação das escovas dentais (Chaves et al., 2007). De acordo com Araújo et al.(2006) as soluções de água sanitária disponíveis no mercado nacional possuem ação antimicrobiana confirmada unanimemente por inúmeros estudos, e que por apresentar tal propriedade entre outras características, como baixo custo e fácil acesso, pode ser usada como alternativa caseira na descontaminação das escovas dentais para todas as classes sociais. No entanto, embora tenha sido considerada como meio eficaz, a água sanitária não é indicada para utilização diária, devido ao fato de poder causar irritações na mucosa bucal e provocar o desenvolvimento de problemas estomacais, caso a escova não tenha sido abundantemente enxaguada (Nelson Filho et al., 2004). Dessa forma, o álcool 77% V/V pode ser uma boa opção (Sanches et al., 2001). Vários tipos e marcas comerciais de enxagüatórios bucais e outros líquidos utilizados em estudos visando à descontaminação das escovas dentais foram testados quando borrifados nas cerdas das escovas ou utilizados como solução de imersão para as mesmas cetilperidínio (Caudry et al., 1995; Sanches et al., 2001; Sato et al, 2004); gluconato de clorexidina (Baht et al., 2003; Denardi et al., 2005) ; hipoclorito de sódio (Baht et al., 2003; Sato et al, 2005; Araújo et al., 2006; Chaves et al., 2007); Listerine (Caudry et al., 1995; Denardi et al., 2005) ; Virkon (Caudry et al., 1995) ; Scope (Caudry et al., 1995); Plax (Caudry et al., 1995; Nascimento, 2006); água deionizada esterilizada (Chaves et al., 2007); ácido acético (Denardi et al., 2005; Azuma et al., 2006; Chaves et al., 2007); Periogard (Nascimento, 2006); Brusthtox (Neal e Rippin, 2003) ; Cosmocil CQ (Goldsmith et al., 2007). O ácido acético foi testado na desinfecção de escovas dentais em concentração de 0,05% demonstrando não ser efetivo nesta concentração (Chaves et al., 2007). Sobre o ácido acético, Azuma et al. (2006) testaram 10 marcas de vinagre disponíveis no mercado nacional e comprovaram a efetividade deste produto, em relação a cepas de Candida albicans, quando utilizadas em baixas concentrações (3-6%). Em experimento realizado por Komiyama (2007) foi concluído que a solução de ácido acético (vinagre branco diluído a 50% em água deionizada esterilizada) e a solução de dentifrício (diluição de 5 g do dentifrício em 20 ml de água deionizada esterilizada) foram consideradas alternativas viáveis na desinfecção de escovas dentais, auxiliando a prevenção de doenças bucais. Quanto aos agentes químicos, uma significante redução no crescimento bacteriano foi verificada na descontaminação de escovas dentais pela ação do hipoclorito de sódio a 1% borrifado em suas cerdas, porém, outras soluções utilizadas da mesma forma (ácido acético a 0,05% e água deionizada esterilizada) apresentaram uma menor eficácia na descontaminação das escovas dentais (Chaves et al., 2007). A incorporação de agentes antimicrobianos aos dentifrícios tais como o triclosan, exerce um efeito positivo na diminuição de bactérias das cerdas das escovas, quando utilizados para a higienização bucal (Goldsmith et al., 2004; Efstratiou et al., 2007). Observando a eficácia desse agente na diminuição da carga microbiana, alguns fabricantes resolveram testar se a incorporação desse produto, ou de outro tipo de antimicrobiano (Microban) nas cerdas das escovas teria o mesmo efeito observado com os dentifrícios. Os resultados, entretanto, demonstraram não haver diferenças de contaminação entre as escovas que apresentavam ou não esses produtos incorporados às cerdas (Goldsmith et al., 2004; Efstratiou et al., 2007). Outros métodos alternativos foram encontrados na literatura, entre eles, o uso do forno de micro-ondas (Chibebe Jr. e Pallos, 2001), o enxágue das escovas com água fervente (Zolnowsky, 1998) e a utilização da máquina de lavar louças (Zolnowsky, 1998), classificados como métodos domésticos ou caseiros também estudados. Apesar de todos eles promoverem a diminuição microbiana e a limpeza das cerdas da escova, acabam causando a deformação das cerdas. Contudo, para que o processo de descontaminação das escovas tenha um maior alcance, atingindo populações mais carentes, métodos eficazes e de fácil execução para a desinfecção e o armazenamento das escovas dentais devem ser avaliados a fim de serem utilizados em espaços coletivos (Chaves et al., 2007). DISCUSSÃO A limpeza dos dentes é um hábito que acompanha o homem desde as espécies primitivas, onde os dedos, folhas e gravetos eram utilizados como auxiliares na higienização bucal. No entanto, atualmente o controle mecânico da placa bacteriana pela escovação dental é o método mais conhecido, difundido e também considerado como um fator fundamental na instrução e realização da higiene bucal (Mata Alves et al., 2003). Vários pesquisadores têm constatado que após a 59

5 escovação dental ocorre contaminação microbiana em decorrência do depósito de diversos tipos de bactérias, vírus e fungos nas escovas de dente (Nelson-Filho et al., 2004). Neste contexto, sabe-se da existência da correlação entre as escovas dentais contaminadas e a ocorrência de infecções na cavidade bucal, portanto a identificação das escovas dentais, por cor ou nome do usuário, tem fundamental importância para que não haja risco de contaminação cruzada entre indivíduos (Coutinho et al., 2007). Assim sendo, o tipo de armazenagem das escovas pode influenciar na proliferação de microrganismos e, por este motivo, todos os benefícios esperados advindos da escovação dental poderiam ser comprometidos (Freitas et al., 2005). Silveira et al. (2002) avaliaram a eficiência de um portaescovas confeccionado com garrafas descartáveis de refrigerante (PET) na tentativa de evitar a contaminação de escovas dentais por coliformes e parasitas intestinais, sendo demonstrada uma redução no índice de contaminação nas escovas armazenadas nos dispositivos testados. Tais dispositivos, segundo os autores, podem ser utilizados na prevenção de doenças, devido à sua simplicidade e eficiência, oferecendo uma alternativa mais adequada no armazenamento de escovas dentais aos indivíduos que não possuem um local apropriado para guardá-las (comunidades carentes). Devido ao valor dispendioso dos antissépticos bucais e a frequência com que tais soluções devem ser renovadas para que haja desinfecção efetiva das escovas, Nelson-Filho et al. (2004), testaram um recurso alternativo e econômico, borrifando o antissético nas cerdas da escova dental usando um spray (borrifador). Nestas circunstâncias, a utilização da solução antisséptica na forma de spray torna o uso vantajoso, pois, desta forma a família toda pode se beneficiar utilizando do mesmo frasco; entretanto os antissépticos considerados como mais eficazes pelo autor foram à base de gluconato de clorexidina na concentração 0,12%. Como tentativa de descontaminação adicional das cerdas, alguns trabalhos foram realizados testando a incorporação de agentes antimicrobianos nas escovas dentais. De acordo com testes realizados por Quirynen et al.(2003) tufos de cerdas revestidos com dois tipos diferentes de revestimento especial antimicrobiano, não conseguiram limitar a contaminação bacteriana nas escovas. O triclosan, segundo Efstratiou et al.(2007), quando incorporado às cerdas não alcançou qualquer efeito adicional na descontaminação das escovas observadas, em contrapartida, testes realizados com o Microban - que entre outras características do produto impede a formação de biofilmes nas superfícies onde é aplicado - apresentou diminuição da carga microbiana nas cerdas das escovas avaliadas (Goldsmith et al., 2007). Com relação aos ambientes coletivos, há necessidade do consumo de uma solução eficaz na descontaminação, mas, que também apresente baixo custo (Chaves et al., 2007). Neste contexto, Vilhena et al.(2008) ressaltam que o insucesso das ações de saúde bucal coletiva em espaços sociais pode estar associado a falta de conhecimento dos responsáveis e principalmente a falta de material adequado para o armazenamento das escovas dentais, visto que tais escovas não devem ser guardadas em lugares expostos a todo tipo de contaminação e nem dentro de embalagens fechadas sem circulação de ar, para evitar a transformação das escovas em verdadeiros depósitos de microrganismos. Infelizmente, alguns estudos evidenciaram que as Faculdades de Odontologia não têm abordado esta problemática no processo de formação de seus alunos e que também, de uma forma geral, os profissionais não discutem este aspecto com seus pacientes na clínica diária (Nelson Filho et al. 2004; Mialhe et al. 2007). Este fato é relevante, pois o cirurgião-dentista apresenta um papel extremamente importante na orientação do paciente quanto ao adequado armazenamento e desinfecção das escovas dentais, embora não se sabe, ao certo, o quanto os mesmos conhecem esta problemática. A partir do exposto, sugere-se que as empresas do ramo odontológico e os cursos de formação na área enfoquem de forma mais freqüente e abrangente este assunto, desenvolvendo produtos e protocolos para se controlar a contaminação das escovas dentais, com a finalidade de promover a saúde bucal da população. ABSTRACT In spite of toothbrushes being considered important means of removing dental biofilm, several studies have demonstrated that after use, they become contaminated with several species of microorganisms potentially pathogenic to human life. Therefore, the objective of the present study was to accomplish a critical review of the problem of toothbrush contamination and the possible methods to diminish or control the proliferation of microorganisms on these instruments, starting with information obtained in databases such as Medline, Lilacs and Scielo. It was verified that the place where toothbrushes are stored exerts great influence on the type and number of invading microorganisms, and that there are different ways to promote toothbrush decontamination, either by physical or chemical means, each one presenting advantages and disadvantages. As many professionals received no information about this 60

6 matter during their undergraduate studies, they do not discuss this issue with their patients, although of dentists playing a fundamental role in guiding their patients with regard to this problem. Starting from the above discussion, it is suggested that the dental companies and undergraduate courses in dentistry should focus on a more adequate manner of dealing with this issue, by developing products and protocols to control contamination on toothbrushes, with the goal of promoting the oral health of the population. UNITERMS: Contamination, oral hygiene, toothbrushing. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Brasil. Ministério da Saúde. Coordenação Nacional de Saúde bucal. Projeto SB Brasil Resultados Principais. Brasília; Forrest JL, Miller SA. Manual versus powered toothbrushes: a summary of the Cochrane Oral Health Group s Systematic Review. Part II. J Dent Hyg 2004; 78(2): Nelson Filho P, Oliveria-Neto JM, Faria G, Ruviére DB, Silva RAB. Avaliação dos conhecimentos de alunos de graduação em odontologia e de cirurgiões dentistas relativos aos cuidados com as escovas dentais, após sua utilização. Revista da Faculdade de Odontologia do Instituto Amazônia de Ensino Superior 2004;1: Cobb CM. Toothbrushes as a cause of repeated infections of the mouth. Boston Med Surg J 1920;183: Chaves RAC, Ribeiro DML, Zaia JE, Alves EG, Souza MGM, Martins CHG et al. Avaliação da eficácia de soluções antibacterianas na descontaminação de escovas de dentais de pré-escolares. Revista de Odontologia da UNESP 2007; 36(1): Macari S, Nelson-Filho P, Faria G, Assed S, Ito IY, Yoko I et al. Escovas: faca de dois gumes. Rev Assoc Bras Odontol 2001;9(3): Araújo MS, Thedel Jr G, Carneiro WJ, Lobato SMP. Descontaminação de escovas dentais: desenvolvimento e padronização de método para uso doméstico. JBC Jornal Brasileiro de Clínica Odontológica Integrada e Saúde bucal Coletiva 2006;10(52): Isper AR. Avaliação da formação do biofilme nas cerdas de escovas dentais em função do dentifrício utilizado, com ou sem triclosan: técnica de cultura microbiológica e microscopia eletrônica de varredura [dissertação]. Ribeirão Preto (SP): Faculdade Farmácia Odontologia Ribeirão Preto; p. 9- Neal PR, Rippin JW. The efficacy of a toothbrush disinfectant spray- in vitro study. J Dent 2003;31: Goldsmith RN, Shey Z, Houpt MI, Fine D, Schreiner, Greenberg B. Toothbrush bristle wear and adherence of Streptococcus mutans. Pediatr Dent. 2007;29(3): Nelson Filho P, Faria G, da Silva RA, Rossi MA, Ito IY. Evaluation of the contamination and disinfection methods of toothbrushes used by 24- to 48-month- old children. J Dent Child 2006;73(3): Wetzel WE, Schaumburg C, Ansari F, Kroeger T, Sziegoleit A. A contaminação microbiana de escovas de dentes com diferentes tipos de ancoragem dos filamentos. J Am Dent Assoc 2005;5(6): Taji SS, Rogers AH. ADRF Trebitsch Scholarship. The microbial contamination of toothbrushes. A pilot study. Aust Dent J 1998;43:(2): Zolnowsky - Casey M. An infection control procedure that is the patient s responsibility. J Am Dent Assoc. 1998;129( 5): Freitas CT, César DL, Fernandes VH, Damasceno SM. Avaliação microbiológica das escovas dentais. Anais da Feira Brasileira de Ciências e Engenharia FEBRACE; Mar 13; São Paulo. São Paulo: Escola 61

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