Diabetes Mellitus: Saberes e Práticas e suas Implicações para o Autocuidado

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1 Diabetes Mellitus: Saberes e Práticas e suas Implicações para o Autocuidado Berenice Temoteo da Silva 1 ; Antonia Silvânete Saraiva 2 ; Milena Silva Costa 3 Enfermeira mestranda em Saúde Pública pela UECE Bolsista da CAPES 1 ; Enfermeira Especialista 2 ; Enfermeira Mestre em Saúde Coletiva pela UNIFOR 3 RESUMO Objetivou-se conhecer os saberes e práticas do paciente com diabetes mellius e suas implicações para o autocuidado. Trata-se de um estudo descritivo com abordagem qualitativa desenvolvido com 20 pacientes diabéticos de uma Estratégia Saúde da Família localizada da zona rural do município de Crato Ceará. Os dados foram coletados por meio de entrevista semi-estruturada no período de novembro e dezembro do ano de 2010 e organizados através do Discurso do Sujeito Coletivo. O estudo foi aprovado com o parecer nº 47/2010 do Comitê de Ética da Universidade Regional do Cariri URCA. Emergiram diversos discursos em resposta às perguntas norteadoras que indicaram para a existência de informações no campo do senso comum a respeito dos sintomas, algumas de suas principais complicações e medidas terapêuticas coerentes que convergem com pressupostos científicos, contudo, isso não se mostrou suficiente para provocar mudança de atitudes relacionadas ao autocuidado do paciente com diabetes. Nesse sentido, destaca-se a importância de investir no diálogo do profissional de saúde considerando o conhecimento prévio do paciente como um aspecto fundamental para o autocuidado com vistas à obtenção do controle da doença e, assim, prevenir ou retardar o desencadeamento de complicações agudas e crônicas, ajudandoos na promoção da qualidade de vida. PALAVRAS CHAVES: Diabetes Mellitus; Conhecimento; Autocuidado.

2 INTRODUÇÃO Nas últimas décadas o Diabetes mellitus (DM) tem se tornado um sério problema de saúde pública. O crescente número de pessoas portadoras, a complexidade que constitui o processo de viver com esta patologia associada a complicações que comprometem a produtividade, a qualidade de vida e sobrevida dos indivíduos, os elevados custos no seu tratamento e de suas complicações são fatores que requer a atenção dos profissionais de saúde. Estudos brasileiros sobre mortalidade por DM, analisando as causas múltiplas de morte, ou seja, quando existe menção ao DM no atestado de óbito, mostrou que as taxas de mortalidade por essa enfermidade, aumentam até 6,4 vezes (1). No ano de 2005 o Diabetes mellitus foi responsável por óbitos no Ceará sem contar a sua participação como co-morbidade (2). Analisando sua natureza crônica, a gravidade de suas complicações e os meios necessários para controlá-las, faz com que o DM se torne uma doença muito onerosa, não apenas para a saúde pública, mas para os indivíduos afetados e suas famílias, uma vez que custos intangíveis como dor, ansiedade, perda da qualidade de vida, apresentam grande impacto na vida das pessoas com essa enfermidade. Por ser uma doença de caráter evolutivo, o tratamento envolve desde medidas não farmacológicas até a instituição terapêutica. A princípio devem ser implementadas ações que visem uma mudança comportamental nestes indivíduos, ou seja, que eles adotem um estilo de vida mais saudável como a prática regular de exercício físico, reeducação alimentar, manutenção de peso adequado, dentre outras (3,4). Para isso, torna-se relevante conhecer os saberes e práticas dos pacientes com diagnóstico dessa patologia e suas implicações para o autocuidado. O alcance desse objetivo fornece subsídios aos profissionais de saúde para o fomento de práticas de promoção do autocuidado. MATERIAL E MÉTODOS Tratou-se de um estudo de caráter descritivo com abordagem qualitativa desenvolvido em uma Estratégia Saúde da Família (ESF) localizada na comunidade de Belmonte, zona rural do município de Crato Ceará. A cidade de Crato se localiza no sopé da Chapada do Araripe, no extremo sul do Estado do Ceará e conta com uma população de habitantes (5). Segundo dados do Departamento de Atenção Básica - DAB/MS existem 27 equipes de Saúde da

3 Família cadastradas no município de Crato-CE, das quais 17 encontram-se situadas na zona urbana e 10 na zona rural. A escolha do contexto para a pesquisa se deu, principalmente, por ser este espaço um local onde há uma grande prevalência de portadores de diabetes e ausência de estudos realizados nesse lócus da pesquisa. Participaram do estudo 20 usuários da ESF portadores de DM que estavam sendo acompanhados pela equipe a pelo menos seis meses. Essa quantidade foi determinada através da contemplação do objeto da pesquisa ocorrida por meio da exploração em profundidade da entrevista com os participantes. O critério utilizado para seleção dos pesquisados consistiu na conveniência de estes se encontrarem no posto de saúde nos dias de coleta de dados que se deu no período compreendido entre os meses de novembro e dezembro do ano de O instrumento utilizado para coleta de dados foi entrevista semi-estruturada. Os dados foram organizados através do Discurso do Sujeito Coletivo (6) e inferidos em conformidade com a literatura pertinente. O estudo foi aprovado com o parecer nº 47/2010 do Comitê de Ética da Universidade Regional do Cariri URCA e respeitou os princípios éticos contidos na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. RESULTADOS E DISCUSSÃO Do total de participantes dessa pesquisa 16 eram do sexo feminino e 04 do sexo masculino. A frequência maior do diagnóstico para diabetes no sexo feminino pode ser devido à maior procura por serviços de saúde, o que é inerente à mulher (7). Em relação à idade, destaca-se que 13 entrevistados estão na faixa etária compreendida entre 62 a 81 anos e 07 entre 45 a 58 anos de idade. A DM2 se apresenta em qualquer etapa da vida, mas geralmente é mais prevalente após os 40 anos de idade (8,9). A frequência de pessoas com diabetes aumenta conforme a idade, sendo que sua prevalência é maior em pessoas de 75 a 80 anos de idade (8). No que se refere aos anos de estudo, verificou-se que os sujeitos apresentaram uma variação de nenhum ano até 10 anos de estudo. O fato de portadores de diabetes serem alfabetizados pode facilitar o planejamento de grupos educativos, pois a escolaridade é um fator importante em virtude da complexidade das instruções e/ou informações que esses pacientes necessitam obter (10). Os pesquisados apresentaram diagnóstico clínico de diabetes variando entre 07 meses a 20 anos. Quando indagados sobre a descoberta da doença, 16 procuraram a

4 ESF devido apresentarem sintomas leves da doença, 01 paciente teve a doença diagnosticada em situação de complicação e os demais tiveram o diagnóstico por meio de exames de rotina. A duração do tempo entre o início da hiperglicemia e o diagnóstico do diabetes Mellitus tipo 2 é de nove a 12 anos, pelo fato da concentração glicêmica não ser o suficientemente elevada para o aparecimento dos sintomas clássicos aumentando o risco de desenvolvimento de complicações micro e macrovasculares (11). No discurso em resposta à indagação o que o(a) senhor(a) sabe a respeito da diabetes?, nota-se que os pacientes possuem informações acerca da patologia e conseguem associá-la aos sintomas, conhecem a gravidade de ter e conviver com a doença, uma vez que relataram ser imprescindível uma mudança nos seus hábitos de vida, para melhor se adequar a sua nova realidade de saúde. DSC 01 - É uma doença que não dói, malvada, silenciosa, bastante perigosa, que não tem cura. Sei que causa problema na vista, dá uma sede muito grande, a pessoa emagrece que fica da grossura de uma linha, a gente sente tontura, dor nas pernas e que se a gente não se cuida pode ficar aleijada, perder um dedo ou até mesmo morrer. A gente pode apresentar alguma complicação. Sei que ela ataca os nervos, os membros da gente, ás vezes ela sobe, ás vezes baixa. A gente tem que se cuidar, principalmente na alimentação, não pode comer massa, gorduras, tem que fechar a boca. A gente deve seguir o regime adequado conforme o médico explicou, não pode exagerar em nada, tem que controlar tudo. As concepções de saúde-doença têm características que variam de acordo com o contexto sociocultural, ou seja, as interpretações que os sujeitos dão à saúde fazem parte de uma série de concepções, valores e experiências que são compartilhadas pelas pessoas que participam de uma mesma cultura. Os pacientes com diabetes possuem representações e práticas populares de saúde que, muitas vezes, são trocadas entre si na convivência do dia-a-dia (12). Durante as consultas é relevante que os profissionais de saúde envolvidos com esse paciente ofertem as orientações sobre a doença e formas de tratamento, para

5 que juntos possam elaborar um plano de ação que enfoque o autocuidado e a promoção da saúde. Salienta-se a necessidade de se investigar o feed back das informações no final de cada consulta, para identificar os aspectos que ficaram assimilados e as dificuldades encontradas quanto à compreensão dessas informações para que a partir dos resultados encontrados revejam as mudanças no plano de cuidados. Os discursos que surgiram em resposta à pergunta como o senhor (a) passou a se cuidar a partir da presença dessa doença? foram os seguintes: DSC 01 - Fiquei preocupada com as coisas que eu comia, a alimentação principalmente, muita coisa que eu gosto, mas não posso comer né. Eu comprei tudo light, mas eram umas coisas tão ruins, tudo sem sabor. Ai não aguentei, então a menina do posto disse que a gente pode comer de tudo, tinha apenas que diminuir, não exagerar e eu não exagero. Minha glicose quando tá muito alta, eu radicalizo. Tive que tirar o açúcar, diminuir a massa, comer mais pouco. Sigo o regime, não como batata e, tomo corretamente a medicação. Perguntei pro médico se posso comer fruta, ele disse que sim, posso comer uma banana por dia ou uma laranja, agora manga não, porque a diabetes sobe muito. Às vezes eu caminhava, mas comecei sentir tontura, e também tenho osteoporose ai desisti, porque tenho medo de sair sozinha e cair. Depois que descobri a doença, aprendi com os médicos que tinha que evitar as massas e gorduras. A partir dos relatos apresentados, percebeu-se que os participantes ao se notarem portadores dessa patologia, se preocuparam logo com o que poderia ou não ingerir na sua alimentação e como essa mudança na sua dieta repercutiria em sua qualidade de vida. Alguns entrevistados deixaram transparecer em suas declarações que tentaram mudar seu estilo de vida, porém sem êxito, o que faz surgir questionamentos de como esses indivíduos são acompanhados e sensibilizados com a sua nova perspectiva de vida relacionada à sua saúde, uma vez que, como é de conhecimento que para ter um exitoso tratamento, necessário se faz ter uma alimentação adequada, aliada à

6 prática regular de atividade física, que em algumas situações já seriam suficientes para manutenção do controle metabólico. DSC 02 - Não liguei não, continuei do mesmo jeito, comia de tudo e também continuei fumando muito. Trabalhava normalmente não seguia o regime, e não sentia muita coisa, depois a diabetes foi ficando mais velha ai, foi piorando as coisas. Quando tive o AVC, ai sim passei a me preocupar e tive que mudar a minha rotina. No começo até tentei seguir do jeito que disseram em relação à alimentação, mas o dinheiro é pouco, agora como o que tenho. AH! Continuo tomando minha cerveja, ela não é ruim pra diabetes, pior é a cachaça. Alguns declarantes disseram não ter modificado seu estilo de vida, de forma a continuar com a sua antiga rotina. Todavia, o que se percebeu foi que esses mesmos usuários na realidade não conseguiram visualizar sua vida vinculada à patologia, então preferiram ignorá-la. Do exposto, infere-se uma reflexão sobre o quanto é essencial uma estratégia continuada para educação em saúde nos pacientes portadores de doenças crônicas. Ferramenta esta de caráter indispensável para o desenvolvimento do autocuidado, culminando na adequação de seu estilo de vida. A diabetes por ser uma doença incurável, necessita de comprometimento com a terapêutica medicamentosa, alimentar e atividade física, com o comprometimento pessoal do paciente, para o enfrentamento durante toda a sua vida (12). No entanto, para que se efetive tal comprometimento, necessário se faz que as pessoas sejam acompanhadas por uma equipe multidisciplinar, que o perceba como um ser único e, que por trás da doença existe um ser humano regido por emoções, medos e ansiedades. A capacidade da pessoa com diabetes em compreender e assumir o controle de sua doença está, relacionada ao seu estado sensorial, preservação de suas funções cognitivas e habilidades psicomotoras. O diabetes pode afetar adversamente o funcionamento psicossocial e a qualidade de vida de indivíduos acometidos, repercutindo nos domínios físico, social e

7 psicoemocional (13). O impacto dependerá de como o doente e sua família percebem a doença, da maneira como lidam com o autocuidado e com a evolução da patologia. Quando perguntado sobre a procura dos serviços, os participantes mencionaram que somente procuram o profissional enfermeiro e médico quando ocorre um agravamento em seu quadro clínico ou estão acometidos por outra enfermidade. Também foi motivo de busca dos pacientes pelo serviço, as ações desenvolvidas pela equipe aos pacientes de DM. DSC 01 - Sempre vou ao posto. Uma vez ao mês vou ao posto pegar meus medicamentos e vê como a diabetes tá. Ai eles (equipe) explica tudo, pego o remédio e vou embora. Eu tava indo de mês em mês, mas agora marcaram pra eu ir a cada dois meses. Agora se apresento outro problema de saúde venho mais de uma vez, então eles olham minha pressão, pesa e ás vezes quando dá muito alta, pedem pra eu passe no consultório da enfermeira. DSC 02 - Quando falta remédio eu procuro o serviço. Chego a ficar três meses sem vir, porque as vezes to com preguiça. Quando não venho peço para minha filha pegar a medicação, ela traz o cartão ai eles anotam e ela pega o meu remédio. Dificilmente vou ao posto, vou mais (centro de diabetes), pois trabalho no centro da cidade e pra mim fica mais fácil, apesar de que às vezes recebo o medicamento ai no posto. Quase nunca vou ao serviço de saúde, porque lá nunca tem médico, ás vezes, venho ao Centro de Diabetes. Depois que foi diagnosticado, fui só uma vez. A participação do profissional enfermeiro ocorre em situações em que a pessoa tem dificuldade para o cuidado consigo mesmo. A educação em saúde é a forma mais frequente de intervenção do profissional enfermeiro com as pessoas com diabetes, que deve acontecer de forma permanente e contínua (14). A assistência de enfermagem ao paciente diabético consiste em um conjunto de orientações para a saúde, visando a conscientização e a mudança de comportamento

8 frente à sua problemática, com o propósito de levá-lo a atuar preventivamente, diminuindo os danos decorrentes da evolução natural da doença. Ao investir no desenvolvimento da capacidade e das habilidades do paciente para o auto-manejo da doença, o enfermeiro pode contribuir ativamente para que ele leve uma vida mais independente (14). No tocante das dificuldades e facilidades em seguir as recomendações terapêuticas prescritas surgiram os seguintes discursos: DSC 01 - Tomar a medicação. Tomar o comprimido, que é um depois do almoço. Às vezes esqueço de tomar o remédio. Conforme o DSC acima se torna evidente que o tratamento farmacológico é o mais fácil de seguir. Alguns relataram tomarem apenas um comprimido após o almoço. Houve declarantes que disseram que eventualmente esquecia de tomar o medicamento. O uso do medicamento pelo diabético é um símbolo ambíguo, que comporta representações sociais ambivalentes. Se, por um lado, provoca lembrança constante no paciente de sua condição de doente, por outro garante a continuidade da vida e o silêncio da doença. A adesão medicamentosa também depende das representações sociais do serviço de saúde de caráter público ou privado onde será adquirido o medicamento (15). O tratamento farmacológico representa o principal recurso terapêutico de cura e controle de doenças. O desenvolvimento constante de novos fármacos, o uso de medicamentos segundo as recomendações de diretrizes clínicas, e a demanda por consumo da própria população, somados às mudanças de perfil epidemiológico e o aumento do predomínio das doenças crônicas, aumentam a necessidade de tratamentos múltiplos, tendo como resultado um paciente polimedicado e com terapias de maior complexidade (16). Em outro discurso foram trazidas as dificuldades em seguir o tratamento: DSC 01 - Acho ruim seguir a dieta, não gosto de nada light, não vou mentir, é difícil até eu merendar. A alimentação, porque a gente não pode comer de tudo né, e acho isso muito complicado, além do que também, tem que manter o peso ideal. Gosto muito

9 de manga e eles me proibiram e isso é muito ruim. A alimentação porque nem tudo que manda comer da pra comprar. Atividade física dificilmente pratico porque as vezes dá preguiça. Conforme DSC, a mudança de hábitos é o que os participantes acham mais complicado seguir e, isso consequentemente reflete que os mesmos apresentam déficit na prática de seu autocuidado, e, assim, não consegue adesão da terapêutica que lhe é instituída. No caso do diabetes, o cuidado da saúde representa grande desafio porque envolve inúmeras mudanças de comportamento, que os pacientes têm que integrar ao seu dia a dia. O automonitoramento glicêmico, a aderência ao tratamento e aptidões ao medicamento, as verificações regulares para detectar problemas com os pés, as dietas alimentares e as atividades físicas constantes, constituem preocupações diárias. Nesta condição crônica, as intervenções comportamentais direcionadas para o cuidado de si incitam possibilidades de melhorias no controle metabólico (17). A mudança no estilo de vida é difícil de ser obtido principalmente quando do diabetes surge após os 40 anos, quando comportamentos relacionados ao estilo de vida já estão arraigados (18). Mas, pode ocorrer mudança se houver uma estimulação constante ao longo do acompanhamento. CONSIDERAÇÕES FINAIS A realização deste estudo possibilitou um entendimento maior do que seja viver com a patologia diabetes, ao passo que se vislumbrou como a doença pode interferir na qualidade de vida dos participantes, uma vez que viver com a doença exige do cliente toda uma vida de comportamento disciplinar nas ações de seu autocuidado. Apesar de não existir conhecimento aprofundado sobre DM por partes dos pacientes, foram evidenciados através dos discursos que há uma disseminação de informações no campo do senso comum a respeito dos sintomas, algumas de suas principais complicações e medidas terapêuticas coerentes com pressupostos científicos, contudo, isso não se mostrou suficiente para provocar mudança de atitudes relacionadas ao autocuidado do paciente com DM. O baixo nível de escolaridade foi uma das informações majoritárias entre os entrevistados. Tal característica pode ensejar em um dos possíveis aspectos que justificam a não adesão ao tratamento instituído.

10 Nesse sentido, destaca-se o empoderamento do paciente com DM para o autocuidado como um aspecto fundamental na obtenção do controle da doença e, assim, prevenir ou retardar o desencadeamento de complicações agudas e crônicas, ajudandoos na promoção da qualidade de vida. Em consonância com tudo que foi observado, sugere-se que a ESF procure viabilizar estratégias educacionais voltadas para esse público, de forma que possa atender as necessidades coletivas e individuais dos mesmos, com o fito de empoderá-los fazendo com que eles tornem-se autores de sua patologia. Para isso, sugere-se a criação de grupo de apoio social envolvendo a comunidade, família, a equipe de saúde e os usuários, para que ocorram momentos de conversas, troca de experiência e juntos possam encontrar soluções viáveis que venham a contribuir para a qualidade de vida do paciente com DM. REFERÊNCIAS 1. Brasil. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes: Tratamento e Acompanhamento do Diabetes mellitus. Rio de Janeiro: Diagraphic Indicadores e Dados Básicos IDB. Brasil 2006, disponível em < DATASUS.gov.br/tabcg: exe?db2006/c12def> acessado em 04 de setembro de Sociedade Brasileira de Diabetes. Consenso Brasileiro sobre Diabetes 2002: Diagnóstico e Classificação do Diabetes Mellitus e Tratamento do Diabetes mellitus tipo 2. Rio de Janeiro: Diagraphic Smeltzer SC, Bare BG. Tratado de Enfermagem Médico Cirúrgico. 10º Ed. V.3. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, Schaan BD et al. Doença Cardiovascular e Diabetes. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia. Vol.51, n.2 p , Lefevre F, Lefevre AMC. Discurso do Sujeito Coletivo: Um Enfoque em Pesquisa Qualitativa (desdobramentos) 2ª Ed. Caxias do Sul, RS: Edues, Oliveira JED et al. Diabetes mellitus- clinica, Diagnóstico, tratamento multidisciplinar. 1ª edição, Belo Horizonte. Editora Atheneu, Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde/ Departamento de Análise e Situação em Saúde. Política Nacional de Promoção à Saúde. Brasília, DF 2006b. 9. Baquedano IR. Fatores Relacionados ao Autocuidado de Pessoas com Diabetes tipo 2 no Serviço de Urgência do Hospital Regional Mérida, Yucatán, México.

11 Tese Doutorado. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Cazarini RP et al. Adesão a um Grupo Educativo de Pessoas Portadoras de Diabetes mellitus: Porcentagem e Causas. Medicina, Ribeirão Preto, v.35, n.2, p , Pace AE et al. O Conhecimento sobre Diabetes Mellitus no Processo do Autocuidado. Revista Latino Am. Enfermagem, vol.15 n.5 set/out Disponível em acesso em 12/11/ Peres DS et al. Representações Sociais de Mulheres Diabéticas de Camadas Populares, em Relação ao Processo Saúde-Doença. Revista Am Enfermagem. Vol 16, nº 3, maio/junho de Disponível em acessado em 01 de dezembro de Flores ST et al. Características Psicológicas de Adolescentes; Puno, Peru. Acta Paulista de Enfermagem, Disponível em: acesso em 22 de dezembro de Baquedano IR. Fatores Relacionados ao Autocuidado de Pessoas com Diabetes tipo 2 no Serviço de Urgência do Hospital Regional Mérida, Yucatán, México. Tese Doutorado. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Otero ML et al. Conhecimento do Paciente Diabético acerca de sua Doença, antes de depois da Implementação de um Programa de Educação em Diabetes. Revista Latino Am Enfermagem, vol.16 n.2 mar/abr Disponível em acesso em 16/11/ Sousa RA de P. Qualidade de Vida Relacionada à Saúde, Controle Glicêmico e seus Determinantes em Pacientes com Diabetes Mellitus tipo 2. Dissertação de Mestrado. Universidade Federal do Paraná, Curitiba, Lenardt HM et al. Tecnologia Educacional Inovadora para o Empoderamento junto ao Idoso com Diabetes Mellitus. Revista Texto Contexto Enfermagem. Vol.19 n.2. Florianópolis abr/jun de Disponível em acesso em 12/11/ Rossi VEC. Suporte Social Familiar no Cuidado de Pessoas Adultas com Diabetes Mellitus tipo 2. Tese de Doutorado Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2005.