Forame retromolar: sua repercussão clínica e avaliação de 35 mandíbulas secas

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1 REVISTA DE ODONTOLOGIA DA UNESP ARTIGO ORIGINAL Rev Odontol UNESP My-June; 41(3): ISSN Forme retromolr: su repercussão clínic e vlição de 35 mndíuls secs The retromolr formen the clinicl impliction nd evlution of 35 dry mndiles. Joel MOTTA-JUNIOR, Mri de Lourdes FERREIRA, Ricrdo Alves MATHEUS, Glykon Alex Vitti STABILE Áre de Cirurgi e Trumtologi Buco-Mxilo-Fcil, Clínic Odontológic Universitári, UEL Universidde Estdul de Londrin, Londrin - PR, Brsil Deprtmento de Antomi, Centro de Ciêncis Básics, UEL Universidde Estdul de Londrin, Londrin - PR, Brsil Resumo Introdução: O forme retromolr, ssim como o cnl retromolr, são considerdos vrições ntômics pouco frequentes, que se loclizm n região de trígono retromolr. Seu conteúdo é derivdo do nervo lveolr inferior juntmente com rteríols e vênuls. Ojetivo: Chmr tenção dos Cirurgiões-Dentists qunto à importânci clínic do forme retromolr e seu cnl, por meio d vlição de su incidênci em mndíuls secs. Mteril e método: Form nlisds 35 mndíuls qunto à presenç do forme retromolr e su relção com o terceiro molr ou o último dente d rcd, o ldo do forme e distânci entre este e língul, o trjeto do cnl, dimensão do trígono retromolr e outrs mensurções. Resultdo: Ds 35 mndíuls incluíds no estudo, o forme retromolr foi encontrdo em seis (17%), sendo que, em dus mndíuls, o forme foi encontrdo ilterlmente, totlizndo oito formes retromolres. A presenç desse forme não está relciond com o último dente do rco, pesr d su proximidde com ess região (8,99 mm); note-se que médi encontrd entre distânci do forme retromolr e língul foi de 15,24 mm. Conclusão: Este estudo demonstr que o forme retromolr e o cnl retromolr podem ser encontrdos ocsionlmente n rotin clínic do Cirurgião-Dentist, explicndo ssim possíveis flhs ns técnics nestésics de loqueio do nervo lveolr inferior, hemorrgis durnte procedimentos cirúrgicos e lterções sensoriis ness região no pós-opertório. Descritores: Mndíul; normliddes congênits; nervo mndiulr. Astrct Bckground: The retromolr formen s well s the retromolr cnl re considered rre ntomicl vritions nd re locted in the region of retromolr re nd their content is derived from the inferior lveolr nerve s rterioles nd venules. Ojective: The im of this work is to request the ttention of dentists regrding the clinicl importnce of the retromolr formen nd retromolr cnl through the evlution of their presence in dry mndiles. Mteril nd method: Thirty-five mndiles were nlyzed for the presence of the retromolr formen nd its reltionship with the third or lst molr tooth of the rch. In ddition, the distnce etween formen nd lingul, the cnl route, nd the size of the retromolr were evluted, nd other mesurements were mde. Result: In ll mndiles included in this study, the retromolr formen ws found in 6 (17%). In two mndiles, the formen ws found ilterlly, totling 8 retromolr formen. The presence of this formen is not relted to the lst tooth rch despite its proximity with this region (8.99 mm); the verge distnce etween the retromolr formen nd lingul ws mm. Conclusion: This study demonstrtes tht retromolr formen nd retromolr cnl cn e found occsionlly in routine dentl surgery nd could explin filures in lock nesthesi of inferior lveolr nerve, leeding during surgicl procedures nd sensory chnges in this region in the postopertive period. Descriptors: Mndile; congenitl normlities; mndiulr nerve.

2 Rev Odontol UNESP. 2012; 41(3): Forme retromolr: su repercussão clínic... INTRODUÇÃO O forme retromolr (FRM), ssim como o seu cnl (CRM), são vrições ntômics que se presentm n região do trígono retromolr. Su presenç é vrinte, sendo que grnde prte dos livros textos de Antomi não trzem referêncis esss estruturs. De cordo com Bilecenoglu, Tuncer1, por meio de estudo histológico, o conteúdo do CRM, ssim como do FRM, present rteríol, vênul e nervo mielinizdo proveniente do nervo lveolr inferior, podendo ess inervção estender-se às áres do tendão do músculo temporl, do músculo ucindor, d região posterior do processo lveolr e do terceiro molr2. Além disso, seu trjeto não é constnte e pode presentr-se de diverss forms, modificndo, ssim, região ser inervd2. Su presenç e s repercussões n tividde clínic do Cirurgião Dentist form registrds há mis de 50 nos3, vrindo desde sngrmento típico durnte o to cirúrgico ness região té insucessos em técnics nestésics e lterções sensoriis pós su incisão indvertid. O mnejo desss situções torn-se desfidor, visto que, pesr de o FRM ser descrito n litertur, poucos profissionis que tum ness região têm ciênci sore ess estrutur ntômic. O ojetivo deste estudo é vlir presenç do CRM e do FRM, o trjeto e s distâncis de outrs estruturs ntômics de referênci em mndíuls secs, ssim como discutir su significânci clínic no di di do CirurgiãoDentist. 165 dotndo-se o vlor médio pr relizção d nálise esttístic descritiv, qul constou de medids de tendênci centrl e dispersão feits por meio de softwre esttístico (SPSS version 11 for Windows, SPSS Co., Tokyo, Jpn). Entre s mndíuls selecionds com FRM, foi escolhid que presentv forme de mior diâmetro, no qul foi relizdo um exme tomográfico de feixe cônico (Ict Imging Sciences ) pr vlição do trjeto do CRM. RESULTADO Do totl de 35 mndíuls nlisds (70 hemimndíuls), form encontrds seis mndíuls com oito FRMs, ns quis três estvm presentes no ldo direito, um no ldo esquerdo e, em dus mndíuls, oservou-se presenç dos formes ilterlmente. Houve presenç de forme mndiulr cessório ssocido o FRM em somente um cso, sendo esse FRM e cessório do ldo esquerdo; este foi identificdo com inserção de um mrcdor rdiopco (fio metálico) nos formes e relizd rdiogrfi em norm lterl, evidencindo o trjeto do CRM, do cnl mndiulr (CM) e do cnl do forme mndiulr cessório (Figur 2). Forme mentonino cessório e cnl mndiulr ífido não form encontrdos em nenhum ds peçs ntômics. Tods s hemimndíuls com presenç do FRM form rdiogrfds com e sem mrcdores rdiográficos no trjeto do MATERIAL E MÉTODO Form utilizds 35 mndíuls secs do cervo do Deprtmento de Antomi do Centro de Ciêncis Biológics d Universidde Estdul de Londrin, sendo dispensd necessidde de precer ético, conforme o comitê d instituição. Form selecionds mndíuls de cdáveres dultos dentdos ou com presenç de lvéolo dentário, desprezndo o gênero, sendo ests nlisds individulmente, por hemimndíuls. As 70 hemimndíuls form vlids e dividids em grupos, com presenç ou não de forme n região do trígono retromolr, sendo somente mensurds s com FRMs que presentvm diâmetro mior que 0,5 mm. Form nlisdos os seguintes prâmetros ds mndíuls com FRM: ldo do FRM; presenç do terceiro molr ou seu lvéolo; vlição do trjeto do CRM por meio de rdiogrfi em norm lterl, utilizndo-se fio metálico com 4 mm de espessur; distânci entre FRM e língul; distânci entre FRM e terceiro molr correspondente, e mensurção ds dimensões d região trígono retromolr no sentido nteroposterior e vestiulolingul (Figur 1). Além ds vlições de distâncis, form vlids s relções entre FRM e outrs lterções ntômics, como forme mndiulr cessório, forme mentonino duplo e cnl mndiulr ífido. As mensurções form relizds por um único vlidor, previmente treindo, utilizndo um pquímetro digitl (Strrett Pquimetro 799) com vrição de sensiilidde de 0,03 mm. As medids form relizds em três rodds letóris, FRM - DENTE FRM - LÍNGULA Figur 1. Delimitção ds distâncis entre FRM Língul/Dente. Áre hchurd identificndo delimitção nteroposterior e vestiulolingul d região retromolr. c Figur 2. Forme mndiulr cessório (). Rdiogrfi d mndíul sem mrcdor rdiográfico (). Rdiogrfi d mndíul com identificção de CRM, CM e cnl do forme cessório set identificndo o trjeto do cnl (c).

3 166 Mott-Junior, Ferreir, Mtheus et l. Tipo I Tipo II Tipo III 7 (87,5%) 1 (12,5%) 0 Rev Odontol UNESP. 2012; 41(3): CRM, e clssificds conforme Ossenerg2: o trjeto do tipo I teve predominânci (87,5%) e o tipo III não foi encontrdo, conforme representdo n Figur 3. O vlor ds medids médis ds distâncis entre o FRM e língul foi de 15,24 mm; FRM e cúspide distovestiulr ou porção distl do lvéolo do terceiro molr inferior foi de 8,99 mm; trígono nteroposterior, 24,83 mm, e vestiulolingul, de 7,71 mm. Esses vlores podem ser visulizdos, ssim como sus respectivs dispersões e seu desvio pdrão, n Tel 1. Figur 3. Distriuição do trjeto do CRM conforme clssificção de Ossenerg2. Tel 1. Medids de tendênci centrl e dispersão entre s estruturs e s referêncis ntômics d região retromolr Mínimo Máximo Médi Desvio pdrão FRM Língul 12,41 18,59 15,24 1,95 FRM 3º Molr 2,89 14,30 8,99 4,06 Trígono/ Ântero Posterior 19,48 34,09 24,83 4,06 Trígono/ Vestíulo Lingul 6,18 8,89 7,71 0,86 As imgens tomográfics d mndíul com FRM form mnipulds pr reconstrução tridimensionl, tendo sido identificdo o trjeto do CRM com o softwre Dentl Slice ( BioPrts Prototipgem Biomédics). A identificção do CRM do ldo direito mostrou trjetóri inferior olíqu em direção o nervo lveolr inferior (NAI), enqunto que, do ldo esquerdo, o cnl mostrou trjetóri verticl em direção o NAI, conforme Figur 4. Tmém, qunto às imgens prssgitis d região do trígono retromolr do ldo esquerdo, o trjeto completo do CRM e do CM, e su junção, é evidencido com se ns imgens circulres hiperdenss ds corticis de mos os cnis, confirmndo ssim o trjeto verticl do CRM em direção o NAI (Figur 5). DISCUSSÃO Figur 4. Visão do FRM esquerdo d hemimndíul set identificndo (). Reconstrução tridimensionl d mndíul com identificção dos cnis mndiulres direito e esquerdo com os respectivos cnis retromolres (). A primeir descrição do FRM foi reltd n litertur em 1957, por Lofgren3. A nálise de seu conteúdo foi inicid em 1958, com Skopkoff4, por meio de rteriogrfi, porém somente foi confirmdo o seu conteúdo, com presenç de rteríol, vênul e firs nervoss mielinizds, por Bilecenoglu, Tuncer1, em O FRM é encontrdo n região d foss retromolr, áre ess que é loclizd no terço médio do rmo mndiulr, entre o plno oclusl e pont do processo coronoide2. O FRM é responsável pel exposição do feixe nervoso, o nervo retromolr, que tem origem do rmo d terceir divisão do nervo trigêmeo, trvés de um trjeto conhecido como CRM, que corre verticl e posteriormente à região de terceiro molr5. Tick dist: 2.00 mm R xxx Tick dist: 2.50 mm Figur 5. Cortes prssgitis d região do trígono retromolr esquerdo. Cortes evidencindo sequênci com presenç do CRM e CM. Corte 60 mostr presenç de dois cnis distintos (CRM set zul; CM set vermelh) e, no corte 66, su complet união.

4 Rev Odontol UNESP. 2012; 41(3): Forme retromolr: su repercussão clínic Diverss técnics são empregds n litertur pr determinção do trjeto do CRM, sej por trnsmissão de luz pós injeção de tint n rtéri lveolr inferior 6, sej por meio de utilizção de fio de ço inserido no cnl em peçs secs, ssocid à otenção de rdiogrfis lteris d região 7. Além desses métodos, outros tmém form utilizdos, como vlição de rdiogrfi pnorâmic 8, relizção de injeção de tintur rdiopc no FRM pr ngiogrfi digitl 9 e osteotomis sgitis de mndíuls 1,5. Neste trlho, form utilizds rdiogrfis em norm lterl d região com fio metálico pr identificção do trjeto. Aind, pr promover melhor elucidção do CRM, foi relizd tomogrfi computdorizd volumétric e mnipulção ds imgens pr otenção dos trjetos do CM e CRM, e visulizção de su junção, promovendo um melhor entendimento d ntomi do seu trjeto. Qunto à inervção do nervo retromolr, s firs que emergem do FRM podem inervr um grnde extensão d região, como o tendão do músculo temporl, o músculo ucindor, o processo lveolr e o terceiro molr mndiulr, lém d própri foss retromolr 2,5,6. Em rzão d vst áre inervd, muits vezes, o nestesir o pciente pr procedimentos n região posterior o terceiro molr, o mesmo pode ind presentr dor, o que justificri eventulmente lgums ds flhs n eficáci ds técnics nestésics de loqueio do nervo lveolr inferior 2,7,9. Tendo o Cirurgião-Dentist deprdo com tl situção e descrtdo tods s possíveis flhs de nestesis 10 como lterção do ph tecidul, técnic nestésic incorret, lterção d integridde do sl nestésico, nsiedde do pciente e outrs vrições ntômics, como inervções do plexo cervicl ou presenç de cnl mndiulr ífido, deve-se considerr infiltrção de solução nestésic ness região como complemento d técnic nestésic, visto que o nervo retromolr possui firs que promovem inervção de grndes áres, incluindo o periodonto do terceiro molr 11 e nstomose com os rmos terminis do nervo ucl 12, o que justificri ssim flh do to nestésico. Muitos dos livros textos de Antomi não descrevem presenç do FRM; porém, pesr d negligênci em relção à su existênci, su frequênci é relevnte, um vez que, n litertur, su prevlênci vri de 7,7 72% 6,11, sendo que ess grnde vrição pode estr ssocid diversos ftores, como diferençs étnics, ftores genéticos e influêncis mientis 2. Este trlho presentou prevlênci do FRM de 11,4%, lém de ter exiido ns mostrs estudds grnde proximidde o terceiro molr (médi 8,99 mm). Justific-se, dess form, importânci clínic do conhecimento do FRM, fto este já citdo por Corrign, Hook 13, que reltrm um cso de hemorrgi não usul em exodonti de terceiro molr ssocid à presenç do cnl retromolr. Desse modo, qundo d tução cirúrgic ness região, com presenç do FRM, cuiddos especiis devem ser tomdos em procedimentos de exodontis de terceiros molres, remoção de enxertos ósseos, instlção de ortoimplntes e osteotomis sgitis de rmo mndiulr, n medid em que esss intervenções podem promover intercorrêncis trnsopertóris e complicções trdis, sej por nestesi ineficiente, lterção sensoril ou sngrmento norml. Um condut prudente, qundo d presenç do FRM n região ordd, seri mnutenção do feixe vsculonervoso, qundo possível, utilizndo-se técnic cirúrgic de dissecção; ou, qundo não hj espço de trlho suficiente entre FRM e o sítio cirúrgico, cuterizção do feixe seri de grnde vli, pois evitri possíveis hemorrgis trnsopertóris. Entretnto, neste cso, tnto o profissionl qunto o pciente devem estr cientes qunto à prestesi n extensão de inervção desse feixe. CONCLUSÃO Apesr de o FRM, ssim como o trjeto tomdo pelo CRM, mostrrem grndes incidêncis ns peçs nlisds e ocorrer muits vezes ligeir proximidde o último dente do rco dentário mndiulr, conclui-se que, independentemente d ntomi desss estruturs, qundo d su presenç, tução indvertid pode promover cidentes e complicções. Dess form, presenç desss estruturs pode ind explicr muits vezes os insucessos d nestesi locl, hemorrgi durnte procedimentos cirúrgicos ou mesmo s lterções sensoriis ness região no pós-opertório. REFERÊNCIAS 1. Bilecenoglu B, Tuncer N. Clinicl nd ntomicl study of retromolr formen nd cnl. J Orl Mxillofc Surg. 2006;64: PMid: Ossenerg NS. Retromolr formen of the humn mndile. Am J Phys Anthropol. 1987;73: PMid: org/ /jp Lofgren AB. Formin retromolri mndiule: study of humn skulls of nutrient formin situted in the mndiulr retromolr foss. Odont. Tidsk. 1957;65: Skopkoff CS. Etudes morphologiques et expérimentles sur I pport snguin à l mchoire. Rev Odont Stomt Bordeux. 1958;16: Anderson LC, Kosinski TF, Mentg PJ. A review of the introsseous course of the nerves of the mndile. J Orl Implntol. 1991;17: PMid: Schejtmn R, Devoto FC, Aris NH. The origin nd distriution of the elements of the humn mndiulr retromolr cnl. Arch Orl Biol. 1967;12: Ossenerg NS. Temporl crest cnl: cse report nd sttistics on rre mndiulr vrint. Orl Surg Orl Med Orl Pthol. 1986;62: (86)

5 168 Mott-Junior, Ferreir, Mtheus et l. Rev Odontol UNESP. 2012; 41(3): Sd Neto M, Crvlho AAF, Tkhshi A, Arrud DFM, Crvlho D, Knno CM. Cnl mndiulr retromolr. Importânci do dignóstico em cirurgis. Rev Reg Arçtu APCD. 2001;22: Nryn K, Nyk UA, Ahmed WN, Bht JG, Devih BA. The retromolr formen nd cnl in south indin dry mndiles. Eur J Ant. 2002;6: Boront Lopez A, Penrroch Digo M. Filure of locoregionl nesthesi in dentl prctice. Review of the literture. Med Orl Ptol Orl Cir Bucl. 2006;11:E PMid: Swyer DR, Kiely ML. Retromolr formen: mndiulr vrint importnt to dentistry. Ann Dent. 1991;50:16-8. PMid: Aris NH, Schejtmn R, Devoto FC. Distriution of components of the retromolr mndiulr cnl in the uccintor muscle. Rev Asoc Odontol Argent. 1967;55: PMid: Corrign AM, Hook PC. An unusul cuse of hemorrhge during the surgicl removl of mndiulr third molr. Br Dent J. 1985;159: PMid: CONFLITOS DE INTERESSE Os utores declrm não hver conflitos de interesse. AUTOR PARA CORRESPONDÊNCIA Glykon Alex Vitti Stile Áre de Cirurgi e Trumtologi Buco-Mxilo-Fcil, Deprtmento de Medicin Orl e Odontologi Infntil, Clínic Odontológic Universitári, Ru Pernmuco, 540, Centro, Londrin - PR, Brsil e-mil: glykon@uel.r Receido: 16/02/2012 Aprovdo: 06/06/2012