Sistema de Relato de Incidente: reforço para a gestão de segurança
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- Fernanda Coimbra Henriques
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1 Autores: Luciane L. G. Gonçalves, Priscila Wachs, Angela W. Righi, Tarcisio A. Saurin, Lisandro F. Kurtz, Joana V. B. Fialho, Marcelo Levandowski, Josiana P. Souza, Diogo Argenta 04/09/2013
2 GRUPO CEEE
3 CEEE Distribuição
4 CEEE Distribuição km de Linhas de 69KV e 138 kv 52 Subestações Km de redes instaladas Transformadores Postes
5 INTRODUÇÃO O setor elétrico é a atividade econômica com a segunda maior taxa de mortalidade por acidentes de trabalho no Rio Grande do Sul, segundo dados da Relação Anual de Informações Sociais - RAIS (2006). Ratificando a importância dos acidentes ocorridos no setor como um todo, a Fundação COGE (2008), publica em seu Relatório de Estatísticas de Acidentes no Setor Elétrico Brasileiro um aumento da taxa de gravidade no ano de 2008, que foi atribuída a uma maior incidência de acidentes fatais. Tendo em vista a necessidade de gerar informações pró-ativas para embasar a gestão em saúde e segurança do trabalho (SST), os sistemas de relatos de incidente (SRI) apresentam-se como boa estratégia, a exemplo das áreas aviação, indústria química e área da saúde (VAN DER SCHAAF; KANSE, 2004).
6 INTRODUÇÃO Sistema de Relatos privilegiam a identificação dos perigos ou falhas através do próprio trabalhador de linha de frente. Assim, o objetivo deste trabalho é descrever o processo de projeto, implantação e avaliação de um sistema de relatos em uma distribuidora de energia elétrica. Tal estudo integra um projeto de P&D cujo objetivo principal foi realizar uma análise sobre o sistema de gestão de segurança e saúde do trabalho sob a perspectiva da engenharia de resiliência, iniciado em 2009.
7 MÉTODO Sistema de Relato de Incidente: Este estudo é caracterizado como pesquisa-ação. A implementação do SRI foi coordenada pela equipe de pesquisadores, ocorrendo em um dos setores da empresa, incluindo as fases de projeto, implantação e avaliação do sistema. Fase I: Projeto Durante a fase de projeto, os pesquisadores em conjunto com membros da empresa determinaram as diretrizes fundamentais de operação do sistema, assim como adaptaram o formulário de relatos de acordo com a realidade da empresa estudada.
8 MÉTODO Sistema de Relato de Incidente: Fase II: Implantação A etapa de implantação do sistema de relatos de incidentes teve início através de um estudo piloto com duas das sete equipes de eletricistas envolvidas no estudo, precedido por uma capacitação para o uso do sistema. O estudo piloto testou todas as fases de operação do SRI, ou seja, coleta de formulários, análise dos eventos, encaminhamento de ações pertinentes e retroalimentação de informações aos relatores. Após, o sistema de relatos foi estendido para todo o departamento envolvido no estudo e foi conduzido pela equipe de pesquisa. Assim, foi realizada uma nova capacitação sobre o SRI, contemplando 170 eletricistas do departamento em questão.
9 MÉTODO Sistema de Relato de Incidente: Fase II: Implantação A presença da equipe de pesquisa na empresa ocorreu em reuniões semanais com cada equipe participante do estudo, onde eram coletados os relatos e disseminadas as informações e ações sobre os mesmos. Além disso, os pesquisadores conduziram o encaminhamento de ações corretivas decorrentes da análise dos relatos com periodicidade semanal, junto ao vice-presidente da CIPA. Fase III: Avaliação A avaliação do SRI foi realizada tanto com base nos dados gerados ao longo da implantação do mesmo, quanto por meio de entrevistas envolvidos.
10 RESULTADO Fase I: Projeto Tal fase desenvolveu os seguintes aspectos: (a) Diretrizes para operação do sistema desenvolvimento de um fluxo para identificação e registro de eventos, análise dos relatos, proposta de melhorias e divulgação de informações (figura 1). (b) Desenvolvimento do formulário de relatos (figura 2). (c) Capacitação de eletricistas.
11 Figura 1: fluxo de atividades para SRI (GONÇALVES, 2011, p. 75)
12 Figura 1: fluxo de atividades para SRI (GONÇALVES, 2011, p. 75)
13 Figura 1: fluxo de atividades para SRI (GONÇALVES, 2011, p. 75)
14 Figura 2: formulário de relatos (GONÇALVES, 2011, p.79)
15 Figura 2: formulário de relatos (GONÇALVES, 2011, p.79)
16 Figura 2: formulário de relatos (GONÇALVES, 2011, p.79)
17 RESULTADO Fase II: Implantação Tal fase desenvolveu os seguintes aspectos: (a) Coleta dos formulários: inicialmente, os formulários em branco foram disponibilizados junto ao livro ponto e recolhidos pela equipe pesquisados ou técnicos em segurança do trabalho (TST) em reuniões semanais. Após, foi disponibilizada uma urna para depósito dos relatos, acessada pelos TST. (b) Análise dos dados: dados inseridos em banco de dados e analisados por vice-presidente da CIPA e pesquisador, para definição de ações decorrentes e encaminhamentos.
18 (c) Encaminhamento das ações e disseminação das informações: banco de dados permite compilação das informações em relatório, permitindo a fácil disseminação das informações. (d) Capacitação para uso do banco de dados: realizada com representantes da CIPA e TST. (e) Estudo Piloto: realizado para avaliar, redefinir e validar proposta. (f) Ampliação do sistema: após validação com estudo piloto.
19 RESULTADO Fase III: Avaliação Num período de 8 meses, 57 relatos foram apresentados por eletricistas. As categorias utilizadas para a avaliação das informações oferecidas pelo SRI foram: (a) forma de relato; (b) tipo de incidente; (c) natureza do incidente; (d) agente causador; (e) ações decorrentes. Já, para avaliação do SRI em si, as categorias de análise usadas foram: (a) fatores de sucesso e fracasso do sistema; (b) utilidade do modelo; (c) facilidade de uso do banco de dados (sistema); (d) possibilidade de continuidade.
20 CONCLUSÃO/COMENTÁRIOS O importante papel que a cultura da informação tem em um sistema de gestão de segurança e saúde do trabalho é evidenciada nesse estudo. Nesse contexto, o SRI permite a ampliação da participação do trabalhador da linha de frente, trazendo a informação relevante no cotidiano das suas atividades. O estudo, através de uma pesquisa ação, projetou, implantou e avaliou um sistema de relatos em uma distribuidora de energia elétrica. Ao todo 170 eletricistas e 7 supervisores (considerando projeto piloto, implantação) foram capacitados sobre o objetivo do sistema de relatos e preenchimento do formulário de relatos, 6 representantes da empresa (técnicos em segurança do trabalho, representantes da CIPA e gestores de SST) foram capacitados para coleta, análise e encaminhamento dos relatos e, por fim, 57 relatos foram recolhidos e analisados.
21 CONCLUSÃO/COMENTÁRIOS Cabe ressaltar que este estudo foi divulgado em evento anterior no ano de 2010, momento em que avaliação do sistema de relatos ainda não havia sido concluída. Ainda, os dados apresentados são frutos de uma dissertação de mestrado, citada no referencial teórico. O principal ponto deste relato é demonstrar as etapas para elaboração de um sistema de relatos, podendo tornar-se exemplo para demais empresas do setor. Relato sem fins de publicação científica.
22 REFERÊNCIAS BRASIL, Relação Anual de Informações Sociais, FUNDAÇÃO COGE. Relatório 2007: Estatísticas de Acidentes do Setor Elétrico Brasileiro. Rio de Janeiro: Fundação Comitê de Gestão Empresarial, GONÇALVES, L. L. G. PROJETO, IMPLANTAÇÃO E AVALIAÇÃO DE SISTEMAS DE RELATOS DE INCIDENTES: UM ESTUDO EMPÍRICO EM UMA DISTRIBUIDORA DE ENERGIA ELÉTRICA. Dissertação (Mestrado em Engenharia de Produção). Universidade Federal do Rio Grande do Sul, VAN DER SCHAAF, T., KANSE, L. Biases in incident reporting databases: an empirical study in the chemical process industry. Safety Science, v. 42, n. 1, p , 2004.
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