Fatores que determinam a qualidade das Instruções de Aeronavegabilidade Continuada

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1 Fatores que determinam a qualidade das Instruções de Aeronavegabilidade Continuada Talita Guazzelli Dias Engenheira Mecânica Engenheira de Desenvolvimento do Produto na Embraer talita.dias@embraer.com.br José Nogueira da Mata Filho Mestre em Engenharia Aeronáutica Engenheiro de Desenvolvimento do Produto Sênior na Embraer nogueira.mata@embraer.com.br Palavras Chave: Aeronavegabilidade Continuada, Manuais, Mecânicos, Tarefas de Manutenção. BIOGRAFIA Talita Guazzelli Dias, Engenheira Mecânica, formada pela Escola de Engenharia Mauá, em São Caetano do Sul. Com o cargo de Engenheira de Plano de Manutenção na Embraer, situada em São José dos Campos, iniciou sua carreira nesta empresa no Programa de Especialização em Engenharia (PEE), turma 17, em 2011, logo após ter concluído o ensino superior. Este Programa forma alunos no curso de Mestrado Profissionalizante em Engenharia Aeronáutica, com parceria entre a Fundação Casemiro de Abreu, a Embraer e o Instituto Tecnológico da Aeronáutica (ITA). Atualmente, é responsável pelas análises do Plano de Manutenção dos sistemas mecânicos da aeronave militar KC-390. José Nogueira da Mata Filho, Engenheiro Eletricista, formado pela Universidade Veiga de Almeida - RJ. Possui título de Mestre em Segurança de Voo pelo Instituto Tecnológico de Aeronáutica (ITA) e MBA em Gestão Empresarial pela Faculdade Getúlio Vargas (FGV). Desde 1987 atua na área de manutenção aeronáutica da Embraer, participando e coordenando atividades de desenvolvimento do Plano de Manutenção de diversas aeronaves. Atualmente, coordena o time de Plano de Manutenção e Confiabilidade da aeronave militar KC-390. É também colaborador nos trabalhos promovidos pelo comitê internacional da Air Transport Association (ATA) Associação de Transportes Aéreos - visando à atualização do documento MSG-3. RESUMO Para suprir a necessidade do aumento da demanda por viagens áreas, as companhias passaram a, além de adquirir novas aeronaves, utilizar de forma mais intensa as aeronaves que já possuem. O aumento de horas de voo e do número de ciclos (pousos e decolagens) requer maiores cuidados às aeronaves, resultando em um maior número de manutenções. No entanto, nem sempre é possível que mais profissionais sejam contratados para suprir esta necessidade e, neste caso, as tarefas de manutenção devem ser realizadas em um menor espaço de tempo e por uma quantidade reduzida de mecânicos. Para que as tarefas de manutenção possam ser realizadas pelos mecânicos no tempo adequado, com qualidade para garantir um voo seguro, atendendo às expectativas dos clientes e sem erros que venham a ocasionar incidentes ou até acidentes, os técnicos devem contar com uma documentação que os auxilie, os faça realizar os procedimentos de manutenção de forma ágil e eficiente e que não deem margem para erro e má interpretação. O objetivo deste trabalho é identificar e demonstrar os fatores que, muitas vezes, fazem com que o mecânico de manutenção, ao invés de seguir os manuais, use sua experiência e consulte outros mecânicos mais experientes para a realização das tarefas de manutenção. Para identificação destes fatores, foram utilizados dados de suporte à manutenção, resultados de pesquisas bibliográficas e pesquisa descritiva com mecânicos de um Centro de Serviço. Dentre os principais fatores levantados, estão a falta de clareza e praticidade das informações de manutenção. A maneira como a tarefa é escrita, de acordo com os mecânicos, muitas vezes não descreve procedimentos básicos e apresenta sequência de passos que dificulta a execução. Através dos dados recolhidos, é possível identificar que o conhecimento da realidade das oficinas de manutenção e uma maior interface entre engenheiros e mecânicos de manutenção é fator determinante para que os procedimentos elaborados sejam de fato utilizados no dia a dia da Manutenção de Aeronaves. INTRODUÇÃO Neste artigo serão apresentados os principais motivos pelos quais os mecânicos de manutenção, muitas vezes, preferem consultar seus colegas ou utilizar sua experiência para realizar as tarefas de manutenção, ao invés de consultar os Manuais de Manutenção Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 968 de

2 Também serão identificados os principais fatores que contribuem para a elaboração e execução de uma tarefa de manutenção e serão propostos meios de otimização deste processo, de forma a melhorar a qualidade dos Manuais de Manutenção que são acessados pelos mecânicos. Com o aumento da confiabilidade dos Manuais de Manutenção, é possível então diminuir registros de problemas por parte dos Operadores, com relação aos manuais, e também o número de incidentes/acidentes ocasionados por erros ou falhas na manutenção. MANUTENÇÃO NA INDÚSTRIA AERONÁUTICA Função, tipos e níveis da Manutenção de Aeronaves A função da Manutenção de aeronaves é garantir a Aeronavegabilidade Continuada, retornando o nível de Confiabilidade dos sistemas e estrutura do produto à sua condição inicial. A Manutenção pode ser dividida em dois tipos básicos: a Manutenção Preventiva e a Corretiva. A Manutenção Preventiva é coberta pelas tarefas geradas no Plano de Manutenção da aeronave, ou seja, tarefas programadas para um intervalo específico, que previnem a ocorrência de uma falha ou podem detectar a iminência de falha ou falha prematura. Já a Manutenção Corretiva ocorre quando se tem um problema e, então, é preciso corrigi-lo para que a aeronave continue operando. Quanto aos níveis de Manutenção, estes podem ser divididos em: organizacional, quando as tarefas são realizadas na aeronave, sem retirá-la de operação (onaircraft e line maintenance - manutenção de linha), intermediário, com tarefas realizadas em um hangar, exigindo alguns equipamentos especiais de apoio, e Manutenção nível parque, que é realizada com os equipamentos desmontados da aeronave (off-aircraft). Documentos de Manutenção Para um jato moderno, de acordo com KINNISON (2004), a quantidade de documentos de manutenção necessária é equivalente ao peso desta mesma aeronave. Ou seja, são necessários diversos procedimentos e orientações técnicas para que os mecânicos possam compreender e executar tarefas de manutenção. Além dos manuais de procedimentos e documentos que descrevem a aeronave, produzidos pelo fabricante, existem os procedimentos e manuais de sistemas, elaborados pelos fornecedores, e a documentação gerada pelos operadores, que são destinadas a cada tipo de operação e utilização. Tudo isto constitui a documentação da aeronave que deve ser utilizada na manutenção. Os principais manuais gerados para auxílio na compreensão do funcionamento dos sistemas, execução de tarefas e logística de trabalho dos mecânicos de Manutenção estão listados a seguir. Airplane Maintenance Manual (AMM) - Manual de Manutenção da Aeronave O AMM contém, além dos procedimentos detalhados de cada tarefa de manutenção a ser executada na aeronave, uma introdução com as principais informações sobre os sistemas e orientações para tarefas de servicing, testes funcionais e operacionais, ajustes, reabastecimentos de fluidos e remoção de instalação de diversas LRUs. Component Maintenance Manual (CMM) - Manual de Manutenção de Componentes Quando um componente é projetado pela fabricante da aeronave ou até mesmo quando este componente é fabricado por um fornecedor, devem ser elaborados manuais, que contém procedimentos de teste, métodos de montagem e desmontagem e tarefas específicas de manutenção, que possam ser necessárias e previstas no Plano de Manutenção da aeronave. Structural Repair Manual (SRM) - Manual de Reparo de Estruturas O SRM fornece informações para reparo de partes estruturais da aeronave. Estas informações são elaboradas pelo fabricante da aeronave e, assim como outros procedimentos, aprovadas pela FAA ou algum outro órgão designado por esta. Task Card (TC) - Cartão de Tarefa Os TCs são trechos do AMM que são elaborados para que o mecânico, no momento da execução da tarefa de manutenção, não precise dispor de todo o manual. Os cartões podem estar com os procedimentos modificados, de acordo com a necessidade do operador, e mediante aprovação do fabricante e do órgão regulador aplicável. Service Bulletins (SB) e Service Letters (SL) - Boletins de Serviço e Cartas de Serviço Sempre que o fabricante da aeronave ou de um sistema elabora uma modificação ou sugestões de melhoria para manutenção da aeronave, são gerados documentos que orientam o operador na execução da tarefa. O Boletim de Serviço é, normalmente, uma modificação que melhora a segurança ou operação da aeronave e fica a critério do operador aplicá-lo ou não, exceto nos casos em que este foi gerado por uma Airworthiness Directive (AD) - Diretriz de Aeronavegabilidade - determinada pela FAA. As Cartas de Serviço são geradas para que o procedimento de manutenção possa ser realizado de maneira mais efetiva e adequada, não existindo, neste caso, modificação de componentes ou sistemas. Comunicação entre Engenheiros e Mecânicos de Manutenção Engenheiros trabalham em soluções para problemas práticos. Sendo assim, estes profissionais devem estar presentes não só no desenvolvimento da aeronave, mas também ao longo do seu ciclo de vida e na manutenção. Os profissionais da Manutenção precisam conhecer, não só as operações de manutenção, mas também os requisitos de Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 969 de

3 aeronavegabilidade e certificação da aeronave, além de experiência prática, para que os problemas que ocorrem em campo possam ser detectados e corrigidos da melhor forma. Como nem sempre é possível encontrar no mercado um grande número de profissionais que acumulem experiência teórica e prática, é preciso que, na atividade de manutenção de um programa da indústria aeronáutica, existam engenheiros e mecânicos experientes trabalhando juntos. Os mecânicos de manutenção de aeronaves são, geralmente, divididos em especialidades (Elétrica, Aviônica, Hidráulica, Pneumática, Motor, Estruturas) e podem exercer diferentes tipos de atividades de manutenção, como: manutenção de linha, manutenção de base, overhaul, preparação para vôo ou servicing. Porém, independente de sua função ou especialidade, é esperado que o mecânico seja capaz de identificar os sistemas da aeronave, suas funções e os modos de operação. Quando uma falha ou desvio é encontrado, o mecânico deve executar um procedimento para reparo ou detecção/isolamento da falha. A experiência do mecânico pode ajudar em todas estas tarefas, diminuindo o tempo de execução, facilitando a detecção de problemas e aprimorando a solução. A participação em treinamentos em manutenção e específicos para determinados modelos de aeronave também pode fazer com que o mecânico adquira maior conhecimento e tenha assim maior facilidade na execução dos procedimentos. Os engenheiros, presentes tanto na fabricante de aeronaves quanto nas linhas aéreas, possuem conhecimento mais teórico, também especializados em alguma área (Mecânica, Elétrica, Aeronáutica, Química, Civil, etc), com habilidade para análises estatísticas, resolução de problemas e interpretação de resultados. O engenheiro de manutenção, mais especificamente, deve ser a ligação entre os mecânicos e o desenvolvimento do produto, sendo capaz de desenvolver soluções, junto aos engenheiros de desenvolvimento, que facilitem a execução e entendimento de uma tarefa de manutenção, não só modificando ou implementando os manuais, mas também inovando e influenciando na modificação de sistemas, em caso de necessidade. Segundo LEVITT (2008), uma empresa deve ter seus ouvidos voltados para os trabalhadores que estão em campo e seus supervisores, para detectar deteriorações aceleradas. Ou seja, os Mecânicos de Manutenção e Operadores são as figuras que podem, de forma mais concreta, trazer para dentro da empresa e para as áreas envolvidas no processo de elaboração dos Manuais de Manutenção, os reais problemas enfrentados e o que o Mercado espera de seus produtos e de seu serviço de suporte. Departamento de Engenharia de Manutenção O departamento de Engenharia de Manutenção conta, normalmente, com as seguintes tecnologias: Procedimentos de Manutenção, Mantenabilidade, GSEs, Plano de Manutenção, Confiabilidade, Peças de Reposição e Operações em Vôo. Dentre as atividades desenvolvidas, estão: elaboração e revisão de documentos de Manutenção, estudo de acessibilidade para a Manutenção, projeto de equipamentos de apoio em solo Ground Support Equipments (GSEs), desenvolvimento do Plano de Manutenção, gerenciamento da Confiabilidade Operacional da aeronave, levantamento de informações técnicas das peças de reposição e elaboração dos Manuais Operacionais. As tecnologias que mais podem contribuir para que a interface entre o departamento de Engenharia de Manutenção e os mecânicos seja impulsionada são: Procedimentos de Manutenção, Mantenabilidade e Plano de Manutenção. Melhorias nas informações e formatos dos Manuais de Manutenção e estudo para melhores condições de trabalho dos Mecânicos farão com que as áreas de Serviço ao Cliente e os Operadores adquiram maior confiança e utilizem sempre que necessário os manuais elaborados pela fabricante. Fluxo de informações entre as tecnologias no desenvolvimento dos Manuais de Manutenção Os processos em uma empresa são interligados. De acordo com LEVITT (2008), os departamentos são torres funcionais de habilidades e os processos são atividades que atravessam estes departamentos. Os processos devem ser mapeados e inteiramente compreendidos pelos colaboradores que estão nele envolvidos e, para facilitar o entendimento, podem ser representados por flow-charts (diagramas de fluxo), que ilustram a troca de informações e a seqüência de atividades entre parte dos departamentos de uma Indústria Aeronáutica. Cada setor possui responsabilidades e habilidades distintas para a execução de uma ou mais tarefas, que estão dentro dos processos da empresa, e farão parte do produto final. Os departamentos envolvidos no processo de elaboração dos Manuais de Manutenção e atualização dos mesmos ao longo do período de operação da aeronave estão representados no diagrama da Fig. 1, a seguir. Figura 1 - Flow-chart simplificado do processo de desenvolvimento dos Manuais de Manutenção, com as principais áreas de interface e sua funções. PESQUISA DE CAMPO Segundo CHAPARRO (2001), os Manuais de Manutenção podem contribuir com erros nas tarefas de Manutenção, caso contenham informações insuficientes ou errôneas e procedimentos confusos Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 970 de

4 Não há um método específico para medir a qualidade dos Manuais de Manutenção. No entanto, a medida de satisfação dos usuários dos manuais pode ser feita através dos dados de Suporte ao Cliente, que capturam a percepção, muitas vezes subjetiva, dos usuários com relação à qualidade e usabilidade dos manuais que utilizam. Em uma pesquisa realizada com mecânicos de Manutenção de nível organizacional (manutenção de linha) e intermediário, com média de 14 anos de experiência em Manutenção, foi constatado que cerca de 54% dos usuários classificaram os manuais que utilizam com boa qualidade e informaram que estes possuem diagramas e figuras também de boa qualidade e 47% informaram que o texto é claro. No entanto, com perguntas mais específicas foi constatado que os mecânicos tem, muitas vezes, dificuldades na utilização dos manuais e entendem que há formas mais fáceis e práticas de escrever os procedimentos. Outro grande problema encontrado foi o fato de os usuários dos manuais, em sua grande maioria, concordarem que quem escreve os procedimentos não compreendem e não conhecem o dia a dia da Manutenção. 19 Discordo O elaborador do manual entende como é feito o procedimento de Manutenção? Discordo Neutro Concordo Concordo Figura 3 - Gráfico com as respostas dos entrevistados para a pergunta O elaborador do manual entende como é feito o procedimento de Manutenção?. (Adaptado de CHAPARRO, 2001) Já realizou uma tarefa de um jeito melhor do que o escrito no Manual? Nos gráficos das figuras a seguir (Fig. 2-6), é possível observar que, embora os manuais tenham sido classificados como manuais de boa qualidade, pela maioria dos entrevistados, estes nem sempre confiam nas informações ali presentes e, desta forma, não conseguem aproveitar o conteúdo da melhor forma motivo que faz com que os mecânicos, muitas vezes, utilizem sua experiência, e a de seus colegas, para realizar as tarefas O manual descreve a maneira mais fácil de executar a tarefa? Nunca Raramente Ocasionalmente Algumas vezes Frequentemente Figura 4 - Gráfico com as respostas dos entrevistados para a pergunta Já realizou uma tarefa de um jeito melhor do que o escrito no Manual?. (Adaptado de CHAPARRO, 2001) Manual com procedimentos não claros já o levou a executar tarefas de maneira diferente do que estava descrito no procedimento? 2 41 Discordo Discordo Neutro Concordo Concordo Figura 2 - Gráfico com as respostas dos entrevistados para a pergunta O manual descreve a maneira mais fácil de executar a tarefa?. (Adaptado de CHAPARRO, 2001) Nunca Raramente Ocasionalmente Algumas vezes Frequentemente Sem resposta Figura 5 - Gráfico com as respostas dos entrevistados para a pergunta Manual com procedimentos não claros já o levou a executar tarefas de maneira diferente do que estava descrito no procedimento?. (Adaptado de CHAPARRO, 2001) Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 971 de

5 Manual com procedimentos não claros já o levou a pedir ajuda a um colega para executar uma tarefa? 56 mais de 80% dos acionamentos são para auxiliar na compreensão dos procedimentos, ou seja, podem ser os responsáveis por, muitas vezes, os mecânicos utilizarem sua própria experiência. Dados de pesquisa - Centro de Serviço A pesquisa para substanciação deste artigo foi realizada no Centro de Serviço de uma fabricante de aeronaves, que atende clientes da Aviação Executiva. 3 Nunca Raramente Ocasionalmente Algumas vezes Frequentemente Sem resposta Figura 6 - Gráfico com as respostas dos entrevistados para a pergunta Manual com procedimentos não claros já o levou a pedir ajuda a um colega para executar uma tarefa?. (Adaptado de CHAPARRO, 2001) Dados de pesquisa Setor de Suporte à Manutenção O setor de Suporte à Manutenção recebe dúvidas e sugestões, com relação à operação e manutenção de aeronaves, e, além de ajudar na solução dos problemas apresentados, compila as informações recebidas, com o propósito de melhorar a qualidade dos produtos e manuais, facilitando o dia a dia dos operadores. Entre os anos de 2008 a 2010, foram realizadas cerca de 5300 consultas ao setor de Suporte de um fabricante de aeronaves, com relação à utilização de manuais de manutenção. Segundo pesquisa de MATA FILHO (2011), focada em 1268 consultas, que aconteceram de janeiro a outubro de 2010, grande parte dos acionamentos por parte dos operadores, foi para esclarecimento de dúvidas, com relação às informações contidas no manual. Houve também uma preocupação com procedimentos incompletos, incorretos e até mesmo correções ortográficas, como é possível observar no gráfico da Fig. 7, mostrada a seguir. Informação incorreta ou incompleta 20% Informação Ausente 1% Novo Cenário 2% Melhorias 12% Correção Editorial 1% 6 2 Esclarecimentos 64% Figura 7 - Gráfico com a distribuição de acionamentos feitos por operadores ao setor de Suporte à Manutenção, dos meses de janeiro a outubro de (Adaptado de MATA FILHO, 2011) Foram entrevistados 16 mecânicos, das especialidades de mecânica, elétrica, estruturas, aviônica e motor, com idade média de 36 anos (o mais novo com 24 e o mais velho com 52 anos). Todos com curso técnico e alguns deles com Ensino Superior iniciado e interrompido, para obtenção do certificado ANAC - Agência Nacional de Aviação Civil, e com experiência média de 13 anos em Manutenção de Aeronaves. Todos citaram o AMM como o manual que mais utilizam no dia a dia e que gastam, normalmente, até 25% do tempo da tarefa buscando informações neste e em outros manuais. O maior número de erros encontrados nos manuais, segundo as entrevistas, são com relação às figuras, porém não com grande frequência. Para eles, as ilustrações são um grande auxílio no entendimento da tarefa e principalmente na localização do sistema na aeronave. A distribuição de capítulos mostra-se adequada, facilitando a busca, e os links (referências a outros manuais ou atas) também auxiliam, quando o sistema e os computadores funcionam corretamente. O inglês técnico é de fácil compreensão, mas algumas vezes há informações que não precisariam estar ali e, portanto, fazem com que o texto se torne mais complexo. Ao mesmo tempo, as práticas padrões não aparecem e mecânicos com menos experiência tem que recorrer a um colega para realizar a tarefa. A ordem das atividades muitas vezes não é coerente, demonstrando procedimentos impossíveis de serem realizados, sendo necessária, novamente, a experiência do mecânico. Todos os entrevistados discordam do fato de que quem escreve o procedimento conhece a tarefa, a aeronave e o ambiente em que eles trabalham. Quase todos fizeram comentários e expressaram o desejo de que os Engenheiros de Publicações (Engenheiros que escrevem os procedimentos de Manutenção) visitem o Centro de Serviço e recebam sugestões para elaboração dos procedimentos. Quando encontram problemas ou erros nos procedimentos, normalmente comunicam a Engenharia, porém, dificilmente recebem o retorno da ação de melhoria ou correção tomada. Isto, de certa forma, faz com que eles percam o interesse em tentar melhorar e informar quando algum problema é encontrado, dificultando assim a comunicação entre áreas e tornando menos freqüente a troca de experiências para melhoria dos produtos finais (Aeronaves e Manuais). Os acionamentos para esclarecimentos de dúvidas somam 64% e os que tem relação com informação incompleta ou incorreta dão um total de 20%. Pode-se concluir então que Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 972 de

6 CONCLUSÃO Com o crescente número de aeronaves operando, a carga de trabalho de mecânicos dos Centros de Serviço, que atendem aeronaves de todo o tipo para manutenção, vem aumentando, sem que mais mão de obra seja contratada. O maior número de atividades e a cobrança cada vez mais intensa por qualidade e prazo fariam com que os Manuais de Manutenção fossem os principais aliados dos técnicos para agilizar o trabalho, com a certeza de um resultado de boa qualidade. No entanto, o que se vê é que cada vez mais os mecânicos deixam os manuais de lado e usam de sua própria experiência e a experiência de seus colegas para executar as tarefas. Esta escolha dos mecânicos vem trazendo, há muito tempo, consequências graves para a Segurança de Vôo, ocasionando acidentes como o do DC-10, da American Airlines. A aeronave do voo 191, em 1979, caiu em Chicago logo após a decolagem, depois de ter um de seus motores desprendidos da fuselagem, deixando 273 mortos. Após investigação, foi descoberto que o problema foi ocasionado por um procedimento incorreto, e diferente do emitido no Manual de Manutenção, praticado por facilitar a retirada do motor da aeronave. Na remoção do motor, este não era separado do pilone, conforme recomendado, e o conjunto era retirado da aeronave com a ajuda de uma empilhadeira. A diferença no centro de gravidade do conjunto provocava uma fratura no pilone e, quando este era submetido aos esforços de operação, podia desprenderse da asa, como o ocorrido no voo 191. Springfield: National Technical Information Service, (DOT/FAA/AR-01/43-). GALANTE, S. Segurança de Voo: O DC-10 de Chicago. Disponível em:< 4>. Data de acesso: 03/07/13. KINNISON, H. Aviation Maintenance Management. New York : McGraw-Hill, 2004, 299p. LEVITT, J. Lean Maintenance. 1 ed. New York. Industrial Press, 2008, 200p. MATA FILHO, J. N. Manutenção Aeronáutica: aspectos de fatores humanos na qualidade da informação para aeronavegabilidade continuada. 2011, 155p. Dissertação de Mestrado em Segurança de Aviação e Aeronavegabilidade Continuada Instituto Tecnológico de Aeronáutica, São José dos Campos. MOUBRAY, J. RCM II: Reliability-centered Maintenance. 2 ed. New York. Industrial Press, 2002, 440p. Os motivos que levam os mecânicos, muitas vezes, escolher trabalhar sem o auxílio dos procedimentos, como pode ser evidenciado pelas pesquisas realizadas, são: achar que já conhecem a tarefa suficientemente para realizá-la sem a ajuda do manual, achar que conhecem meios mais fáceis de executar os procedimentos se comparados aos procedimentos escritos, considerar os procedimentos confusos ou com falta de informações básicas, que auxiliariam o entendimento, considerar algumas etapas da tarefa desnecessárias e, acima de tudo, achar que quem escreve os procedimentos não conhece a rotina das atividades de Manutenção e, por isto, também não consegue explicitar da melhor forma como realizar as tarefas. Fica claro então que uma maneira de fazer com que Mecânicos e Engenheiros de Manutenção trabalhem juntos, tornando maior a qualidade dos Manuais de Manutenção, é investir em uma maneira padrão de comunicação entre as áreas, intensificar o processo de validação de tarefas, antes que estas sejam publicadas nos manuais, e fazer uso dos acionamentos por parte dos clientes para prever problemas e corrigi-los antes que aconteçam. Ou seja, manter as equipes atualizadas com relação aos acionamentos de campo, dispostas a entender os problemas frequentes, rastreá-los e buscar alternativas para evitar que eles venham a se tornar a causa de um acidente ou incidente aéreo. REFERÊNCIAS CHAPARRO, A., GROFF, L. S. Human Factors Survey of Aviation Maintenance Technical Manuals Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 973 de

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