As Lesões Músculo-Esqueléticas nos Técnicos de Balneoterapia Work-Related Musculoskeletal Disorders in Balneotherapy Practitioners

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1 As Lesões Músculo-Esqueléticas nos Técnicos de Balneoterapia Work-Related Musculoskeletal Disorders in Balneotherapy Practitioners Oliveira, Ana Carla a ; Silva, Raquel a ; Domingues, J. Pedro b a Termas das Caldas da Saúde, Rua das Termas nº. 754, Areias - Santo Tirso, Portugal, qualidade@caldasdasaude.pt; dasilvarachelle@gmail.com b Laboratório Químico Marques Ferreira, Complexo Delphi-Bosch, Ferreiros- Braga, Portugal, RESUMO O presente relatório pretende analisar e estudar as lesões músculo-esqueléticas relacionadas com o trabalho (LMERT) nos técnicos de balneoterapia de quatro estâncias termais portuguesas. O objectivo foi propor medidas preventivas e correctivas para reduzir o nível de risco de exposição a lesões. Após uma expedita avaliação de riscos ergonómicos associados às tarefas desempenhadas pelos profissionais, seleccionaram-se três delas para serem alvo do presente estudo, uma vez que estes profissionais estão expostos a um maior risco de contraírem lesões músculo-esqueléticas nos duches subaquáticos e de jacto e nas massagens, especialmente nas vichy. Para a identificação dos principais perigos nestas tarefas, os técnicos foram observados durante a execução das mesmas através de filmagens e sessões fotográficas, aplicando-se, posteriormente, dois métodos de análise ergonómica: o método Rapid Upper Limb Assessment (RULA) para o duche de jacto e duche subaquático e o método Quick Exposure Check (QEC) para a massagem. A principal conclusão inerente deste estudo foi que com medidas simples como a formação dos profissionais e informação sobre posturas correctas da coluna, de reduz consideravelmente o risco de LMERT. A implementação de pausas no trabalho e a rotatividade dos técnicos vão reforçar esta medida. Palavras-chave: LMERT, técnicos de balneoterapia, RULA, QEC, observação directa ABSTRACT A study of work-related musculoskeletal disorders (WMSD) was performed on balneotherapy technicians that work on four Portuguese Thermal Spas in order to propose preventive and corrective measures to reduce the level of risk exposure. After an expeditious evaluation of ergonomic risks related to the tasks performed by professionals, three were chosen to be the target of the study, due to its higher risk: jet shower and sub aquatic shower and massage, especially vichy massage. Films and photos were taken while watching the technicians performing the treatments techniques, in order to identify the main hazards of the tasks selected and two methods for ergonomic analysis of the job were implemented: the Rapid Upper Limb Assessment method (RULA) for the jet shower and the sub aquatic shower and the Quick Exposure Check method (QEC) for the massage. It was concluded that simple measures such as training and information about correct postures of the spine while performing the treatments and breaks/shifting of the staff reduce the risk of WMSD. Keywords: WMSD, balneotherapy technicians, RULA, QEC, direct analysis 1. INTRODUÇÃO O Técnico de Balneoterapia é um profissional qualificado para de acordo com prescrição de técnicos superiores de saúde, orientar, organizar, controlar e assegurar funções inerentes ao processo terapêutico termal nas suas diversas aplicações prevenção, cura e reabilitação, intervindo na óptica da promoção da saúde e do bem-estar. Assim sendo, é um profissional que tem como principal instrumento de trabalho o seu próprio corpo, o qual, muitas vezes, é utilizado em situações de sobrecarga, seja pela realização inadequada de movimentos durante o trabalho com um paciente totalmente dependente, no manuseamento de equipamentos específicos de hidrobalneoterapia ou na realização de massagens e de outras técnicas (Jang et al., 006). Assim sendo, para estes profissionais a biomecânica corporal é mais solicitada na realização de certos movimentos dinâmicos promovendo alterações osteomusculares ao nível das articulações, tendões, sinóvias, músculos, nervos, fáscias e ligamentos, isolada ou associada, com ou sem degeneração dos

2 tecidos, atingindo principalmente os membros superiores (dedos, mãos, punhos, antebraços e braços), coluna vertebral (cervical, dorsal e lombar) e, eventualmente, membros inferiores (Cromie et al., 000). O Técnico de Balneoterapia está assim exposto a vários factores de risco para o desenvolvimento de lesões músculo-esqueléticas relacionadas com o trabalho (LMERT). As LMERT são um conjunto amplo e diversificado de patologias músculo-esqueléticas e apresentam na sua origem uma série de factores de risco de natureza ocupacional que se combinam: ergonómicos, organizacionais e psicossociais (Santos, 009). A biomecânica das tarefas de trabalho é um factor de natureza ergonómica que pode ter origem em: elevada repetitividade de um mesmo padrão de movimento; aplicação de força com a mão ou dedos; esforço excessivo de grupos musculares; ambiente quente e húmido; imobiliário inadequado (marquesas) que obriga a adopção de posturas incorrectas durante as massagens e postura estática prolongada. Os técnicos de Balneoterapia ao massajar solicitam músculos dos membros superiores e da coluna vertebral por vezes em posições inadequadas com o uso repetitivo e enérgico. A maior parte do esforço exercido durante a massagem é sustentada, comedida, e um tanto estática, com foco em baixa pressão para fornecer força de compressão (Jang et al., 006). Os factores de natureza organizacional compreendem: duração do trabalho; execução de tarefas monótonas; realização de horas extraordinárias; ritmo acelerado de trabalho; ausência das pausas em tarefas que exigem descansos periódicos e número inadequado de funcionários, levando a uma sobrecarga de trabalho (Glover et al., 005). Os factores de natureza psicossocial abrangem: stress em épocas de maior afluência de clientes nas termas; problemas de relacionamento pessoal e interpessoal e certos antecedentes clínicos que afectam o ritmo de trabalho do técnico (Campo et al., 009). Considerando a incidência e as consequências das LMERT, tais como incapacidade, quebra de produtividade e sofrimento pessoal, estas lesões são actualmente um dos problemas de saúde ocupacional mais comum na Europa, não só pelo elevado número de trabalhadores afectados, o qual apresenta tendências para aumentar, como pelas pesadas consequências económicas que delas resultam.. MATERIAIS E MÉTODOS O presente estudo decorreu nos meses de Novembro e Dezembro de 010 e iniciou-se a partir de uma análise bibliográfica sobre as LMERT e selecção dos métodos mais adequados ao sector profissional em estudo. Após esta pesquisa, aplicou-se numa amostra de 35 técnicos de balneoterapia, funcionários de quatro termas de Portugal (Caldas da Saúde, Chaves, Caldelas e S. Jorge). A metodologia utilizada baseouse na observação directa dos postos de trabalho, na realização de filmagens e fotografias dos técnicos a executar as suas tarefas para o cálculo dos ângulos da coluna vertebral e dos membros superiores com recurso a goniómetros e a software apropriado. Posteriormente, aplicou-se um inquérito aos técnicos de balneoterapia constituído, numa primeira parte, pelo registo dos dados antropométricos dos profissionais e, numa segunda parte, pelo questionário do método Quick Exposure Check. Para além da análise deste método, utilizou-se ainda o Rapid Upper Limb Assessment..1. Método Rapid Upper Limb Assessment (RULA) O método RULA foi desenvolvido por Lynn McAtamney e E. Nigel Corlett da Universidade de Nottingham s Institute for Occupacional Ergonomics para avaliar a exposição dos trabalhadores a posturas, forças e actividades musculares responsáveis pelo desenvolvimento de LMERT. Este método baseia-se na observação dos membros superiores, pescoço, tronco e pernas e posterior classificação com base em posturas previamente definidas. O resultado final baseia-se num modelo aditivo da classificação desses vários factores de risco, de modo a determinar-se a prioridade de intervenção no posto de trabalho. O método RULA apresenta ainda critérios para classificação de dois outros factores de risco: a força exercida ou carga suportada pelo operador e a repetição através da avaliação da actividade/utilização muscular... Método Quick Exposure Check (QEC) O método QEC foi desenvolvido pelo Robens Centre for Health Ergonomics, da Universidade de Surrey e permite avaliar a exposição aos factores de risco mais importantes para as LMERT, das quatro áreas do corpo que apresentam maior risco de sofrer estas lesões: costas, ombros/braços, mãos/punhos e pescoço. Estas são as quatro áreas mais afectadas nos técnicos de balneoterapia, razão pela qual se optou por aplica-lo. Para além desses quatro parâmetros avalia também a exposição a vibrações, condução, stress e ritmo de trabalho. Permite fazer uma avaliação pelo observador e pelo trabalhador através da aplicação de um impresso próprio, e posterior cruzamento de dados dos dois elementos.

3 O método define quatro níveis de exposição, baixo, moderado, elevado e muito elevado, sendo que quanto elevado, maior as interacções entre os factores de risco que devem ser identificados e reduzidos. 3. RESULTADOS E DISCUSSÃO Na realização deste estudo encontram-se várias limitações. Uma delas foi a sazonalidade da actividade das estâncias termais com redução das suas equipas de trabalho, pelo que a amostra ficou aquém do planeado. Contudo, verificou-se uma homogeneidade nas respostas dadas pelos técnicos e nas observações realizadas, quer entre os técnicos da mesma estância termal, quer nos técnicos das diferentes termas estudadas. Os possíveis erros passados pelo método de observação directa foram outra limitação sentida. Apesar de aplicação simples, é subjectivo e com baixa precisão, uma vez que os analistas tinham pouca experiência. O técnico de balneoterapia ao ser observado adoptou posturas mais correctas, podendo ter criado erro na análise Observação Directa A partir da observação directa dos tratamentos, verificou-se que os técnicos adoptaram posturas inadequadas, principalmente na realização de duches subaquáticos e massagens que expõem os profissionais a um risco elevado de LMERT. Observou-se uma flexão acentuada da região da coluna vertebral cervical e dorsal, na ordem dos º e 36º, respectivamente, em alguns casos associada a uma rotação do tronco e/ou anteriorização dos ombros (figuras 1 e ). Figura 1 Realização de um duche subaquático Figura Realização de uma massagem vichy Na realização das massagens, o massagista para não flectir exageradamente a coluna vertebral, a marquesa deveria estar ao nível do grande trocânter. A altura das marquesas encontradas apresenta um valor médio de 8 cm. No entanto, a esta deverá ser adicionada a espessura do cliente. Jang (006) refere que o técnico está sujeito a maior risco de lesão se a espessura do cliente for superior a 15 cm. O somatório destes valores corresponde aproximadamente à altura do cotovelo. O facto do somatório da altura da marquesa com a espessura do cliente ser inferior à altura do cotovelo do técnico foi factor que o obrigou a uma maior flexão da coluna vertebral. A altura do cotovelo e outros dados antropométricos foram medidos e apresentam-se na tabela 1. Tabela 1. Dados antropométricos da amostra Dados Sexo Idade Média F- 6 M - 7 Tempo serviço Horas laborais/dia IMC Alcance Horizontal Altura cotovelo 3,5 anos 10,7 anos 7, h/dia 5,1 66,9 cm 101,5 cm Absentismo Sim - 8 Não - 5 Um outro aspecto observado foi o facto de os técnicos realizarem a massagem apenas de um lado da marquesa, sendo uma limitação para quem apresenta um menor alcance horizontal dos membros superiores, obrigando a uma maior contracção de toda a cadeia posterior, incidindo-se as forças ao nível da lombar. Os técnicos com menos tempo de serviço apresentam queixas de LMERT, facto perceptível após análise do técnico a desempenhar as suas tarefas. Verificou-se que não realizam a massagem de uma forma harmoniosa, uma vez que não movimentam e não flectem os membros inferiores, obrigando o tronco e os membros superiores a suportar toda a força aplicada, realizando assim mais tensão ao nível da lombar e da

4 cervical e, consequentemente, a sintomatologia apresentada de dor e de parestesias. Por ainda apresentarem uma diminuição da força muscular dos membros superiores, verificou-se também queixas a nível dos punhos e ombros. No que respeita aos dados antropométricos medidos, verificou-se um maior número de queixas de LMERT no sexo feminino em tarefas que exigem mais flexão da coluna vertebral e por tempo mais prolongado, devido a uma menor capacidade do sistema músculo-esquelético na realização de determinadas tarefas, alterações hormonais e emocionais. Relativamente ao número médio de horas de trabalho, os técnicos afirmam que em época de maior afluência de clientes o ritmo de trabalho e consequentemente o stress aumentam significativamente. O técnico nervoso, tenso, cansado ou deprimido levará à realização com muita frequência de movimentos em posturas incorrectas e se ocorrer episódios repetidos a coluna lombar fica mais susceptível a pequenas lesões levando à dor. As solicitações músculo-esqueléticas durante a realização das tarefas diárias/profissionais, as adaptações funcionais e o repouso inadequado podem, durante os esforços físicos e/ou emocionais, desencadear dor, incapacidade funcional, sofrimento físico e psico-afectivo, levando a um aumento do número de queixas e consequentemente a faltas laborais. Contudo, este valor não é mais elevado uma vez que os técnicos, aquando da sintomatologia, auto-medicam-se e/ou realizam tratamentos termais. 3.. Método RULA Na avaliação da exposição do risco de contrair LMERT na execução dos duches de jacto e subaquático foram realizadas filmagens e fotografias para aplicação do método de RULA. Na figura 3 apresenta-se o resultado fotográfico obtido para o duche de jacto com respectivas avaliações goniométricas. A partir dos ângulos medidos, aplicou-se as orientações do método em estudo e obteve-se a pontuação total de 4, expressa na figura 4. Grupo A Grupo B Braço 3 Antebraço Pontuação Força Ut. Musc = 6 Punho Tabela 5 Tabela 7 Tabela 8 3 Punho rodado Pescoço 1 Pontuação Força Ut. Musc. Tronco = 1 Tabela 6 Tabela 7 Tabela 8 Pernas 1 Pontuação total 4 Tabela 9 Figura 3 Realização de um duche de jacto Figura 4 Resultados obtidos segundo o método RULA para o duche de jacto Ao grupo A (avaliação dos membros superiores) deu-se uma pontuação de 3 para o braço, tendo em conta que, ao executar o tratamento, os técnicos mantinham o braço nos 45º ou ligeiramente acima. Relativamente ao antebraço foi atribuída uma pontuação de, uma vez que o membro não ultrapassou os 60º. Como o braço atravessa a linha média do corpo, atribui-se mais um ponto. O punho, durante todo o tratamento, executa movimentos com amplitude superior aos 15º. De destacar que durante o tratamento, os movimentos que apresentam maior risco são a rotação do punho e a prono-supinação do cotovelo. O total do grupo A deu 5 pontos (figura 4). O grupo B (pescoço, tronco e pernas) avaliou-se com 1 ponto os três parâmetros, tendo em conta que os técnicos mantêm a pescoço e o tronco sem inclinação. Assim, a avaliação total para este grupo foi de 1 ponto. Aos valores obtidos para o grupo A e B adicionou-se 1 ponto pela utilização muscular, pois a postura é principalmente estática e o punho e cotovelo fazem rotação repetida mais do que quatro vezes por minuto, dando um somatório de 6 e, respectivamente. Projectando os valores, obtém-se o valor final de 4 pontos. Segundo as recomendações do método, é necessário realizar mais investigação, podendo ser necessário realizar alterações, o que se confirma, pois a avaliação realizada é expedita. O mesmo procedimento foi aplicado às fotografias e filmagens do duche sub-aquático (figura 1), obtendo-se uma pontuação total de 7 (figura 5). O método RULA recomenda, para este valor, realizar investigação e alterações imediatas, pelo que a medida mais adequada será a rotatividade dos técnicos na execução desta técnica termal, uma vez que as alterações do equipamento e procedimento são de difícil implementação.

5 Grupo A Grupo B Braço Antebraço Pontuação Força Ut. Musc = 5 Punho Tabela 5 Tabela 7 Tabela 8 Punho rodado Pescoço 4 Pontuação Força Ut. Musc. Tronco = 8 4 Tabela 6 Tabela 7 Tabela 8 Pernas 1 Pontuação total 7 Tabela 9 Figura 5 Resultados obtidos segundo o método RULA para o duche subaquático. O método RULA apresenta como limitação principal o facto de não considerar o posicionamento dos dedos, factor que é de extrema importância na avaliação dos riscos de contrair LMERT nos técnicos de balneoterapia em alguns tratamentos, como a massagem. Por essa razão, foi aplicado para o duche de jacto e subaquático, tendo-se optado pelo QEC para as massagens. Outra limitação é que a duração das actividades não é considerada, e a repetição das mesmas é abordada superficialmente, parâmetros necessários na avaliação da massagem Método QEC Da avaliação realizada pelo analista, considerou-se que durante a massagem, as costas estavam excessivamente flectidas, em rotação e inclinadas enquanto exerce frequentemente força sobre o cliente. O ombro/braço trabalha normalmente à altura da cintura ou abaixo desta, sendo o movimento deste muito frequente. No que respeita ao punho/mão, este também é utilizado com frequência (11 a 0 vezes por minuto) inclinado e desviado. A inclinação e rotação do pescoço são contínuas ao longo da massagem. Uma das vantagens deste método foi a participação do trabalhador. Enquanto os técnicos responderam ao inquérito, foi de extrema importância a sua opinião e as sugestões dadas por quem está no terreno. Apesar de o analista ser fixo, os trabalhares foram distintos na avaliação, contudo as respostas foram homogéneas e o resultado aqui exposto foi o consenso de todos os elementos. Assim, a carga manuseada na massagem foi considerada leve, uma vez que não há propriamente manuseamento de carga. Mas a nível da força máxima exigida, após alguma discussão, considerou-se que foi média. O tempo de execução da tarefa é superior a 4h. Relativamente à dificuldade sentida na realização das massagens, alguns técnicos responderam que nunca têm dificuldades, mas outros contrapuseram, referindo que por vezes sentem dificuldade, particularmente quando em época de muita afluência de clientes. Neste caso, optou-se pelo caso mais grave. Por fim, quando se questionou, globalmente, qual a opinião do técnico sobre o seu trabalho, todos responderam que era pouco stressante. Referiram que é um trabalho que não é propriamente stressante, mas que devido às marcações e, por vezes, atrasos nos horários, se torna mais stressante. Do exposto nos pontos anteriores, projectaram-se as respostas dadas pelo analista e pelos trabalhadores na tabela específica do método, obtendo-se um somatório que deu um nível de exposição elevado para as costas (38 pontos) e para o punho/mão (36 pontos), enquanto que o ombro/braço está exposto a um nível moderado (30 pontos), já no limite superior, e o pescoço, a um nível muito elevado de exposição a LMERT (16 pontos). O ritmo de trabalho e o stress foram avaliados em 4 pontos, dando um risco moderado, contudo destaca-se que os técnicos referiram que este facto se verificava apenas em épocas altas. Estes resultados significam que há várias interacções que devem ser identificadas e reduzidas, que passam pela formação e informação dos técnicos de balneoterapia para reduzir a flexão da coluna e pela adequação da altura da marquesa. A rotatividade entre os técnicos e entre as tarefas é uma das medidas que deverão ser adoptadas, principalmente nas tarefas de massagem vichy, pois verificou-se uma sobrecarga nos técnicos que executam esta tarefa. Sugere-se que para além de mais um elemento destacado para as tarefas, existam pausas obrigatórias para os técnicos descansarem e se alimentarem. 4. CONCLUSÕES Conclui-se que com medidas simples de organização do trabalho e de poucos custos, poderá reduzir-se o nível de exposição dos trabalhadores ao risco de LMERT. Estas acções são essenciais para prevenir /

6 controlar o surgimento de LMERT nos locais de trabalho, uma vez que a informação recolhida sobre os factores de riscos presentes no posto de trabalho permite direccionar as medidas a implementar. A intervenção preventiva envolvendo exclusivamente o trabalhador, designadamente através de acções de formação e informação sobre a (re)aprendizagem dos gestos profissionais ou sobre acções tendentes a reduzir a susceptibilidade individual, por exemplo através do incentivo à prática do exercício físico ou até mesmo do usufruto dos serviços das Termas, aliviará as tensões musculares. As empresas mostram-se bastante abertas à implementação das medidas sugeridas, contudo os resultados só serão visíveis a médio e longo prazo. Pelo menos, o facto de os colaboradores se sentirem auscultados e integrados no processo de melhoria, fez com que aumentasse o seu bem-estar e alertasse para as causas das más posturas. 5. AGRADECIMENTOS Um agradecimento especial aos colaboradores das Termas das Caldas da Saúde, Caldelas, S. Jorge e Chaves que se prontificaram, ajudaram e se interessaram em participar voluntariamente neste trabalho. 6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Bork, B. E., Cook, T. M., Rosecrance, J.C., Engelhardt, K.A., Thomason, M-E. J., Wauford, I. J. & Worley, R. K. (1996). Work-related musculoskeletal disorders among physical therapists. Physical Therapy, volume 76, number 8, Campo, M. A., Weiser, S. & Koenig, K.L. (009). Job Strain in Physical Therapists. Physical Therapy, volume 89, number 9, Campo, M. A., Weiser, S., Koenig, K.L. & Nordin, M. (008). Work-related musculoskeletal disorders in physical therapists: a prospective cohort study with 1-year follow-up. Physical Therapy, volume 88, number 5, Cromie, J. E., Robertson, V.J. & Best, M. O. (000). Work-related musculoskeletal disorders in physical therapists: prevalence, severity, risks and responses. Physical Therapy, volume 80, number 4, Cromie, J. E., Robertson, V.J. & Best, M. O. (003). Physical therapists who claimed workers compensation: a qualitative study. Physical Therapy, volume 83, number 1, Direcção Geral de Saúde (008). Guia de orientação para a prevenção das lesões músculo-esqueléticas relacionadas com o trabalho: Programa nacional contra as doenças reumáticas. Lisboa: DGS. Glover, W., McGregor, A., Sullivan, C. & Hague, J. (005). Work-related musculoskeletal disorders affecting members of the Chartered Society of Physiotherapy. Physiotherapy, 91, Holder, N. L., Clark, H. A., DiBlasio, J. M., Hughes, C. L., Scherpf, J. W., Harding, L. & Shepard, K. F. (1999). Cause, prevalence, and response to occupational musculoskeletal injuries reported by physical therapists and physical therapy assistants. Physical Therapy, volume 79, number 7, Jang, Y., Chi, C. F., Tsauo, J. Y. & Wamg, J. (006). Prevalence and risk factors of work-related musculoskeletal disorders in massage practioners. Journal of Occupational Rehabilitation, 16, Loving, J. E. (1999). Massage therapy: theory and practice. Connecticut: Appleton and Lange. Macedo, R. (008). Estudo da prevalência de lesões músculo-esqueléticas relacionadas com o trabalho (LMERT) em médicos dentistas e proposta de um programa de ginástica laboral. Universidade do Porto, Faculdade de Desporto. Dissertação apresentada com vista à obtenção do grau de mestre. Mcatamney, L. & Corlett, E. N. (1993). RULA: A survey method for the investigation of work-related upper limb disorders. Applied Ergonomics, 4(), Nunes, I. (006). Lesões músculo-esqueléticas relacionadas com o trabalho guia para avaliação de risco. Dashöfer Holding Ltd. e Verlag Dashöfer. Santos, J. (009). Desenvolvimento de um guião de selecção de métodos para análise do risco de lesões músculo-esqueléticas relacionadas com o trabalho (LMERT). Universidade do Minho: Faculdade de Engenharia. Tese para obtenção do grau de mestre em Engenharia Humana. Serralheira, F. & Uva, A. (006). Avaliação do risco de LMEMSLT: aplicação dos métodos RULA e SI. Revista Portuguesa de Saúde Pública, 6, Serralheira, F., Lopes, F. & Uva, A. (005). Lesões músculo-esqueléticas e trabalho: uma associação muito frequente. Saúde e Trabalho, 5,