Editorial. Strain Miocárdico do Ventrículo Esquerdo na Doença Arterial Coronariana com Remodelação. Rudyney E. U. Azevedo*

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1 Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2012;25(1):11-12 Editorial Strain Miocárdico do Ventrículo Esquerdo na Doença Arterial Coronariana com Remodelação Rudyney E. U. Azevedo* Descritores: Infarto do Miocardio, Remodelação Cardíaca Ventricular, Disfunção do Ventrículo Esquerdo Descriptors: Myocardial Infarction; Ventricular Remodeling; Ventricular Dysfunction, Left Introdução As doenças cardiovasculares, sobretudo a doença arterial coronariana (DAC) ou a aterosclerose, são a principal causa de morbimortalidade em todo mundo desenvolvido. Apesar de nossa familiaridade com essa doença, algumas de suas características fundamentais continuam pouco reconhecidas ou mal interpretadas 1. Portanto, estudos relacionados ao tema são extremamente interessantes e importantes, pois podem contribuir para entender melhor a sua fisiopatologia, sobretudo nos pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM). A ecocardiografia atual permite-nos demonstrar as alterações fisiopatológicas, em tempo real, que somente sabíamos na teoria. Isso tem melhorado o aprendizado e, com isso, o tratamento da DAC, tornando mais eficiente o prognóstico e a sobrevida dos nossos pacientes. O estudo do percentual de deformação miocárdica (strain), por meio da ecocardiografia, mostrou que, normalmente, os valores do strain são homogêneos em todos os segmentos miocárdicos, sendo o strain radial, aproximadamente, o dobro do longitudinal. Na técnica do speckle tracking, o programa de computador compara quadro a quadro a posição de cada speckle, ou ponto brilhante causado por reflexão natural do ultrassom, com as diversas interfaces do miocárdio, analisando a deformidade sofrida pelo músculo em duas dimensões e não apenas em uma, como ocorre com o Doppler. Ou seja, sem depender do ângulo de insonação, podemos obter informações sobre a velocidade de movimentação do músculo, deslocamento e tempo de ativação ventricular 2. Essa técnica permitiu estudar parâmetros antes impensáveis, por meio da ecocardiografia, como o estudo da torsão ventricular, por exemplo. Apesar do pequeno número de pacientes e de não ter sido mostrado o tempo de evolução pós- IAM, Castilho et al. 3 demostraram, em um interessante estudo ecocardiográfico, pela técnica de specke tracking, que o strain miocárdico longitudinal, transversal e shear strain está diminuído tanto nas áreas de necrose e isquemia, como nas áreas de transição e mesmo em regiões distantes da área isquêmica, em pacientes com remodelamento ventricular. Isquemia ocorre quando há falta de oxigênio no miocárdio devido um desequilíbrio entre a oferta e o consumo, sendo que a causa mais comum de isquemia miocárdica é a obstrução aterosclerótica das artérias coronárias. Entretanto, devemos sempre lembrar que por trás de alterações regionais da contratilidade, como áreas de hipocinesia, acinesia e discinesia, existe um amplo espectro de anormalidades no metabolismo, função e estrutura celular 4. Estudos como esse são importantes, pois trazem um melhor entendimento dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos nas síndromes coronarianas agudas, nesse caso no IAM. * Médico Especialista em Cardiologia pela UNIFESP-EPM. Médico do Serviço de Ecocardiografia do Hospital Israelita Albert Einstein. São Paulo-SP. Membro titulado da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Contato: rudyneyazevedo@uol.com.br 11

2 Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2012;25(1):11-12 Referências 1. Braunwald E, Zipes DP, Libby P. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 6th ed. Philadelphia: W.B. Sauders Company; 2005.p Leitman M, Lysyansky P, Sidenko S. Two-dimensional strain a novel software for real-time quantitative echocardiographic assessment of myocardial function. J Am Soc Echocardiogr. 2004;17: Del Castillo JM, Silveira CAM, Albuquerque ES, Laranjeira VM, Moreira CRP, Barreto Filho A, et al. Strain miocárdico do ventrículo esquerdo na doença arterial coronária com remodelação. Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2012;25(1):15-8. (in press) 4. Harrison s principles of internal medicine. 16th ed. New York:McGraw-Hill Companies, Inc.; p

3 Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2012;25(1):13-14 Editorial Sepse e o Coração Descritores: Disfunção Ventricular, Choque Séptico, Sepsis, Troponina Descriptors: Ventricular Dysfunction; Shock, Septic; Sepsis; Troponin Frederico José Neves Mancuso 1, Orlando Campos Filho 2 A sepse é um importante problema de saúde pública, sendo atualmente responsável por mais de 25% dos óbitos 1,2. Embora a mortalidade tenha diminuído nos últimos anos, o número absoluto de mortes aumentou, devido ao aumento de sua incidência 3, sendo que, nos pacientes com sepse grave, a mortalidade chega a quase 50% 4. A real incidência de disfunção miocárdica na sepse ainda não é desconhecida, pela falta de estudos epidemiológicos, porém parece ser de aproximadamente 40% 5. É interessante notar que os primeiros estudos sobre a função cardíaca na sepse demonstraram menor mortalidade nos pacientes que desenvolveram disfunção miocárdica 6. Porém, os estudos subsequentes observaram o contrário, com os pacientes que desenvolvem disfunção miocárdica apresentando maior mortalidade 7,8. A etiologia da disfunção miocárdica na sepse parece ser multifatorial, incluindo isquemia miocárdica, causada por alterações da microcirculação 9 e liberação de fatores cardiodepressores na circulação, possivelmente estimulada pela endotoxina 8,10. Entre os fatores relacionados à disfunção miocárdica, destacam-se as citocinas inflamatórias, como o fator de necrose tumoral alfa 11,12 e a interleucina-1 13, e a óxido nítrico sintase Outros mecanismos, possivelmente, envolvidos são alterações no transporte do cálcio intracelular 14, lesão do aparato contrátil actina/miosina 15, menor resposta dos receptores β- agonistas às catecolaminas. Acredita-se também na possibilidade da disfunção miocárdica na sepse ser um fenômeno de hibernação 8. O estudo de Camarozano et al. 1 é importante, pois fornece dados sobre o acometimento cardíaco na sepse, especialmente em nosso meio. Alteração contrátil ventricular esquerda à ecocardiografia esteve presente em 44% dos pacientes, incidência semelhante à observada na literatura. A troponina, um marcador sensível de lesão miocárdica, esteve elevada em pouco mais da metade (53%) dos pacientes. O eletrocardiograma mostrou alterações sugestivas de isquemia miocárdica em número significativo de pacientes (40%). Todos esses marcadores de agressão ao músculo cardíaco tiveram correlação significativa com a mortalidade, embora, após análise multivariada, apenas a disfunção contrátil do ventrículo esquerdo ao ecocardiograma e o aumento significativo da troponina (> 5,0 mg/ml) foram variáveis independentes, relacionadas com a mortalidade. Ainda é importante observar que, dos pacientes que sobreviveram ao quadro e que realizaram um segundo ecocardiograma, todos apresentaram melhora parcial ou completa da função ventricular, indicando um caráter transitório e breve da disfunção miocárdica nesses pacientes. Também é interessante notar que, nos 11 pacientes submetidos à cinecoronariografia, por suspeita de doença coronária obstrutiva (DAC) instável, apenas três apresentavam lesões coronárias significativas e todas sem aspecto de placas instáveis. Ou seja, o achado de alterações eletrocardiográficas isquêmicas, alteração contrátil segmentar ao ecocardiograma e o aumento da troponina, nem sempre indicam DAC nesses pacientes, embora os autores não tenham analisado estatisticamente esse aspecto. Este estudo confirma o achado frequente de disfunção e lesão miocárdica nos pacientes com sepse grave e indica a necessidade de ecocardiograma de rotina nestes pacientes. O estudo também deve servir como mais um estímulo para que novas abordagens e tratamentos para os pacientes sépticos, que desenvolvem esta condição, sejam estudados e de- 1. Médico Chefe do Setor de Ecocardiografia da Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM). São Paulo-SP 2. Médico Chefe do Setor de Ecocardiografia da Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM). São Paulo-SP 13

4 Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2012;25(1):13-14 senvolvidos com o objetivo de reduzir a alta mortalidade observada nos pacientes com essa condição. Referências 1. Camarozano A, Sampaio F, Guedes M, Martins G, Saddy F, Homena W, et al. Correlação entre marcadores de injúria miocárica:disfunção ventricular e mortalidade na sepsis. Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2012;25(1):13-5. (in press). 2. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2008;36(1): Martin GS, Mannino, DM, Eaton S, Moss M. The Epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through N Engl J Med. 2003;348(16): Dombrovskiy VY, Martin AA, Sunderram J, Paz HL. Rapid increase in hospitalization and mortality rates for severe sepsis in the United States: a trend analysis from 1993 to Crit Care Med. 2007;35(5): Rudiger A, Singer M. Mechanisms of sepsisinduced cardiac dysfunction. Crit Care Med. 2007;35(6): Parker MM, Shelhamer JH, Bacharach SL, Green MV, Natanson C, Frederik TM, et al.. Profound but reversible myocardial depression in patients with septic shock. Ann Intern Med.1984;100(4): Charpentier J, Luyt CE, Fulla Y, Vinsonneau C, Cariou A, Grabar S, et al. Brain natriuretic peptide: a marker of myocardial dysfunction and prognosis during severe sepsis. Crit Care Med. 2004;32(3): Hunter JD, Doddi M. Sepsis and the heart. Brit J Anaest. 2010;104(1): Hinshaw LB. Sepsis/septic shock: participation of the microcirculation: an abbreviated review. Crit Care Med. 1996;24(6): Shepherd RE, Lang CH, McDonough KH. Myocardial adrenergic responsiveness after lethal and nonlethal doses of endotoxin. Am J Physiol. 1987;252(2 Pt 2): H Natanson C, Eichenholz PW, Danner RL, Eichacker PQ, Hoffman WD, Kuo GC, et al. Endotoxin and tumor necrosis factor challenges in dogs simulate the cardiovascular profile of human septic shock. J Exp Med. 1989;169(3): Kumar A, Thota V, Dee L, Olson J, Uretz E, Parrillo JE. Tumor necrosis factor alpha and interleukin 1beta are responsible for in vitro myocardial cell depression induced by human septic shock serum. J Exp Med. 1996;183(3): Brady AJ, Poole-Wilson PA. Circulatory failure in septic shock. Nitric oxide: too much of a good thing? Br Heart J. 1993;70(2): Rudiger A, Singer M. Mechanisms of sepsis-induced cardiac dysfunction. Crit Care Med. 2007;35(6): Rossi MA, Celes MR, Prado CM, Saggioro FP. Myocardial structural changes in long-term human severe sepsis/septic shock may be responsible for cardiac dysfunction. Shock. 2007;27(1):

5 Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2012;25(1):15-16 Editorial Revascularização Miocárdica e Função Diastólica do Ventrículo Esquerdo: Um Longo Caminho a Percorrer Afonso Y. Matsumoto 1, Valdir Ambrosio Moises 2, Solange Bernardes Tatani 3 Descritores: Revascularização Miocárdica, Função Ventricular Esquerda, Doença da Artéria Coronariana, Ecocardiografia Descriptors: Myocardial Revascularization; Ventricular Function, Left; Coronary Artery Disease; Echocardiography Os benefícios da revascularização miocárdica em pacientes com oclusão das artérias coronárias são amplamente estudados, particularmente entre os que apresentam função sistólica comprometida. No entanto, as repercussões desse procedimento na função diastólica do ventrículo esquerdo (VE) não tem recebido muita atenção. Este fato pode ser explicado, em parte, pela dificuldade de sua avaliação. A rigor, as avaliações do relaxamento do miocárdio (medida da constante de tempo do relaxamento Tau) e da complacência (relação entre volume e pressão [ V/ P] na diástole) são possíveis somente com a utilização de catéteres dotados de micromanômetros, de elevado custo, e seu uso restringe-se, atualmente, somente às pesquisas clínicas 1,2. A utilização do fluxo mitral pelo Doppler convencional para avaliação da função diastólica do VE, após entusiasmo inicial, demonstrou limitações pela sua dependência das condições hemodinâmicas 3. Medidas da velocidade de movimento do anel mitral pelo Doppler tecidual abriram novas e boas perspectivas. Velocidade da onda e destaca-se como parâmetro relacionado ao relaxamento miocárdico do VE, relativamente independente das condições de carga, e a relação E/e com as pressões de enchimento do VE 4. Disfunção diastólica do VE e doença da artéria coronária estão interrelacionadas. Caracterizar o grau desta disfunção e determinar sua reversibilidade após procedimento de revascularização miocárdica é fundamental pelas implicações prognósticas. Hueb et al. 5, utilizando uma metodologia simples e acessível avaliaram a função diastólica do VE após intervenção coronariana percutânea em pacientes com angina estável. Apesar dos resultados não demonstrarem melhora da função diastólica quando avaliada pelo Doppler tecidual e volume do átrio esquerdo, esta conclusão deve ser interpretada de forma criteriosa e cuidadosa, pois os benefícios ao enchimento do VE, principalmente os de pequena magnitude, impostos, por exemplo, pela intervenção percutânea, podem estar mascarados. A doença arterial coronariana apresenta várias comorbidades, destacando-se, entre outras, a hipertensão arterial, diabetes melitus, obesidade e as dislipidemias, todas potencialmente indutoras de algum grau de disfunção diastólica 6-9, dificultando a interpretação dos resultados, seja por alteração por modificação das propriedades viscoelásticas do miocárdio, ou por disfunção da microcirculação 10,11. É possível, ainda, que a melhora da função diastólica em pacientes com doença obstrutiva da artéria coronária após revascularização miocárdica seja mais significativa entre os que apresentam graus mais avançados de disfunção diastólica. Apesar das dificuldades de investigação neste tipo de estudo, é fundamental o prosseguimento desta linha de pesquisa, visto que aproximadamente 50% de pacientes com insuficiência cardíaca, crônica ou aguda, têm função sistólica preservada (insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada), e a doença da artéria coronária tem elevada prevalência neste grupo de doentes. A inclusão de novas metodologias de investigação como a tecnologia do strain e strain rate, certamente 1. Médico assessor em Cardiologia do Laboratório Fleury Medicina e Saúde. 2. Professor Adjunto, Livre-Docente da Escola Paulista de Medicina - UNIFESP; Médico Assessor em Cardiologia do Laboratório Fleury Medicina e Saúde. 3. Médica assessora em Cardiologia do Laboratório Fleury Medicina e Saúde. 15

6 Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2012;25(1):15-16 proporcionarão informações adicionais importantes a muitas dúvidas que ainda persistem 12,13. Referências 1. Quinones MA. Assessment of diastolic function. Prog Cardiovasc Dis. 2005;47(5): Nagueh SF, Appleton CP, Giillebert TC, Marino PN, Oh JK, Smiseth OA, et al. Recommentations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography.j Am Soc Echocardiogr. 2009;22(2): Nishimura RA, Housmans PR, Tajik AJ. Assessment of diastolic function of the heart: background and current applications of Doppler echocardiography. Part II. Clinical studies. Mayo Clin Proc. 1989;64(2): Nagueh SF, Middleton KJ, Kopelen HÁ, Zoghbi WA, Quinones MA. Tissue Doppler Imaging: a noninvasive technique for evaluation of left ventricular relaxation and estimation of filling pressures. J Am Coll Cardiol. 1997;30(6): Hueb JC, Hepner A, Hueb RA, Okoski K, Zanati S, Matsubara B. A intervenção coronária percutânea melhora a função diastólica do ventrículo esquerdo em pacientes com angina estável? Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2011;24(4): Aeschbacher BC, Hunter D, Fuhrer J, Weidmann P, Delacrétaz E, Allemann Y. Diastolic dysfunction precedes myocardial hypertrophy in the development of hypertension. Am J Hypertens. 2001;142(2): From AM, Scott CG, Chen HH. The development of heart failure in patients with diabetes mellitus and preclinical diastolic dysfunction: a population-based study. J Am Coll Cardiol. 2010; 55(4): Russo C, Jin Z, Homma S, Rundek T, Elkind MSV, Sacco RL, et al. Effect of obesity and overweight on left ventricular diastolic function. J Am Coll Cardiol. 2011; 57(12): Dalen H, Thorstensen A, Romundstad, Aase SA, Stoylen A, Vatten LJ. Cardiovascular risk factors and systolic and diastolic cardiac function: a tissue Doppler and speckle tracking echocardiographic study. J Am Soc Echocardiogr. 2011;24(6): Nishimura RA, Housmans PR, Hatle LK, Tajik AJ. Assessment of diastolic function of the heart: background and current applications of Doppler echocardiography. PartI. Physiologic and pathophysiologic. Clinical studies. Mayo Clin Proc. 1989;64(1): Lanza GA, Crea F. Primary coronary mycrovascular dysfuntion. Clinical presentation, pathophysiology, and management. Circulation. 2010:121(21): Van de Veire NR, De Sutter J, Bax JJ, Roelandt JRTC. Technological advances in tissue Doppler imaging echocardiography. Heart. 2008;94(8): Kuznetsova T, Herbots L, Richart T, D hooge J, Thijs L, Fagard RH, et al. Left ventricular strain and strain rate in a general population. Eur Heart J. 2008; 29(16):