Periódico Científico Instituto COI Abril/Maio/Junho de 2012 Ano V Número 20
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- Carlos Eduardo Belo Belmonte
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3 sumário Células de câncer de mama Técnica: Deconvolution, objetiva 60x Dr. Torsten Wittmann, Honorable Mention, 2005 Olympus BioScapes Digital Imaging Competition 02 EDiTORiAl SUS..., SUS..., SUStentabilidade na Saúde 14 DEsTAquEs ECHNO 2012 wilcc 2012 ASCO GI PREvENÇÃO E DETEcÇÃO PREcOcE Carcinoma ductal in situ e rastreamento convidado DO Mês NELSON TEICH Qual a correlação entre saúde e cuidados em saúde? ANAlisANDO Os NúMEROs DOs ARTigOs Regressão Linear caso clínico Doença metastática de câncer de mama: caso de resposta por longo prazo 08 ATuAlizAÇÕEs Hematologia Rituximab decreases the risk of lymphoma in patients with HIV-associated multicentric Castleman disease Gastrointestinal Wait-and-see policy for clinical complete responders after chemoradiation for rectal cancer 24 errata (Volume 19 - Capa) seção MulTiDisciPliNAR Enfermagem Enfermagem fundamentada em evidências Onde se lê: Seção Multidisciplinar Nutrição Leia-se: Seção Multidisciplinar Farmácia Cabeça e Pescoço Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): a comprehensive analysis by tumor site Tórax A randomized phase II trial of first-line treatment with gemcitabine, erlotinib, or gemcitabine and erlotinibe in elderly patients (age 70 years) with stage IIIB/IV non-small cell lung cancer Radioterapia External pelvic and vaginal irradiation versus vaginal irradiation alone as postoperative therapy in medium-risk endometrial carcinoma-a prospective randomized study Preoperative Chemoradiotherapy for Esophageal or Junctional Cancer
4 editorial FERNANDO METON Diretor do ICOI Instituto COI Gerente de Educação e Pesquisa do Grupo COI Médico Oncologista da Coordenação de Pesquisa Clínica do INCA Mestre em Clínica Médica pela UFRJ SUS..., SUS..., SUStentabilidade na Saúde O Rio de Janeiro sediou a Conferência das Nações Unidas sobre Desenvolvimento Sustentável, a Rio+20, no período de 13 a 22 de junho de A Rio+20 é assim conhecida por homenagear os 20 anos da conferência realizada em 1992, também no Rio de Janeiro. Nessa conferência, o foco era alcançar grandes contribuições para a agenda do desenvolvimento sustentável da próxima década. 02 Ed i t o r i a l Muitos falam, mas poucos entendem o real significado de sustentabilidade: não é apenas a capacidade de o ser humano interagir com o mundo, preservando o meio ambiente para não comprometer os recursos naturais das gerações futuras. Sustentabilidade tem um conceito mais amplo, envolvendo questões políticas, ambientais, econômicas, sociais, culturais e relacionadas à integralidade da saúde. A saúde integral é completa quando o homem assume a responsabilidade pela sua própria saúde, objetivando-se ações de prevenção e promoção da mesma. Com isso, o homem poderá atuar de forma ativa na sociedade e para um mundo sustentável, ao assumir um papel de educador nessa promoção. O Ministro da Saúde, Alexandre Padilha, comentou sobre a importância da saúde do desenvolvimento sustentável: As políticas públicas de saúde contribuem para que o ser humano esteja no centro da agenda do desenvolvimento de qualquer país. E ter um sistema público de saúde ultrapassa o direito individual de cada cidadão. Ele permite e obriga que a organização do meio ambiente e dos espaços urbanos coloque a defesa da vida na regulação de cidades mais saudáveis. De fato, o Brasil, por meio do Sistema Único de Saúde (SUS), possui alguns programas que vão ao encontro da sustentabilidade, como o acesso universal ao tratamento de doenças, como o HIV e a tuberculose. Após a conferência ECO 92, o Brasil expandiu o acesso à atenção primária de 3% para 63%, em O SUS foi usado como modelo para o relatório da RIO+20. Preocupados com a promoção da saúde, todos estamos. Porém, infelizmente, ainda não temos no modelo SUS o acesso a todos os serviços e para toda a população. Dessa forma, a saúde suplementar é uma realidade para uma parcela da população que busca o acesso às novas tecnologias. Mas isso é uma realidade? Lamentavelmente, muitas operadoras de saúde não se preocupam com a promoção da saúde, e sim com uma promoção de subtipos de planos a la carte. Quanto mais pagar, mais chance (não que isso seja uma verdade) de o cliente ter acesso aos melhores hospitais. Planos baratos atraem muitos usuários, que, quando precisam, muitas vezes não conseguem acesso aos tratamentos, deparando-se com dificuldades, às vezes, maiores do que a do serviço público. Chegamos a algumas situações em que os médicos credenciados são estimulados a realizar o encaminhamento para o tratamento ser realizado pelo SUS, algo que deve ser fiscalizado pela Agência Nacional de Saúde (ANS). Os honorários médicos, reembolsados por algumas operadoras, são inferiores a R$ 30,00. A classe médica, revoltada com essa situação, já promoveu diversas paralizações apoiadas por seu conselho. O Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp) comprova em números a insatisfação dos médicos. Segundo pesquisa, em nove anos, o faturamento dos planos de saúde cresceu três vezes mais do que o valor médio das consultas. Acompanhando esse crescimento, a consulta médica estaria estimada em torno de R$ 83,40. Não tenho como finalizar esse texto sem um trocadilho, pois as promoções dos planos acabarão com a sustentabilidade da classe médica! Vamos torcer para que a Rio+20 traga uma boa contribuição para o desenvolvimento sustentável e para um mundo melhor, e que, sem gaguejar, o SUS, de fato, consiga ser SUS..., SUS..., SUSTENTÁVEL.
5 Prevenção e detecção precoce Ronaldo silva Médico Responsável pela Área de Prevenção e Detecção Precoce do Grupo COI Mestre e Doutor em Saúde Pública pela ENSP/FIOCRUZ Especialista em Oncologia Clínica pelo INCA Especialista em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde pela ENSP/FIOCRUZ Carcinoma ductal in situ e rastreamento Nos EUA, aproximadamente 25% dos cânceres identificados pela mamografia são classificados como carcinomas não invasivos. Essa condição significa que as células anormais, encontradas nos lóbulos ou ductos mamários, não invadiram as estruturas próximas da mama ou de órgão distantes da mama. Cerca de 85% dos carcinomas in situ são ductais (dos ductos mamários) e 15% são lobulares (dos lóbulos mamários). Apesar de classificados como cânceres, essas lesões não são potencialmente letais como os cânceres invasivos de mama. Entretanto, a importância dessas lesões está no fato de aumentarem o risco de aparecimento de um câncer invasivo. O reconhecimento dos carcinomas in situ da mama deu-se aos poucos durante o século XX quando, na primeira metade do século, eles eram raros e habitualmente palpáveis. Na segunda metade do século, com a introdução e disseminação da mamografia, essas lesões tornaram-se mais identificáveis e a ocorrência desses tumores aumentou sete vezes entre 1980 e 2007 nos EUA. No Brasil, um estudo realizado na região centro-oeste do país mostrou um aumento de trinta vezes dos carcinomas in situ de mama em dez anos de acompanhamento ( e ). Os carcinomas ductais in situ além de serem os mais frequentes carcinomas não invasivos, são também habitualmente acompanhados de achados anormais na mamografia (microcalcificações). Esses carcinomas podem representar um risco entre 15% a 50% de aparecimento de um câncer invasivo em um período de dez anos ou mais. Isso vai depender de fatores como o grau de diferenciação dos tumores in situ. Referências bibliográficas Não se sabe ao certo quais fatores são determinantes nessa evolução dos carcinomas in situ para invasivos, mas sabe-se que fatores celulares e do meio ambiente intersticial estão envolvidos nessa evolução. Um dado interessante, e que deve servir para reflexão, é que nos EUA as taxas de incidência do câncer de mama apresentaram flutuações nos últimos trinta anos, mas as de tumores metastáticos não. Isto é, as taxas de tumores metastáticos permaneceram as mesmas da década de 1970, as dos tumores regionais (linfonodos axilares comprometidos) reduziram muito pouco, e as de tumores localizados (confinados à mama) aumentaram cerca de 60%. O excesso no diagnóstico de tumores localizados pode representar overdiagnosis, uma vez que não reflete na diminuição das taxas de tumores avançados. Esse fenômeno vem sendo cada vez mais discutido e estudado e, apesar das diferentes opiniões, parece que ocorre em cerca de 10% a 30% das mulheres rastreadas. Seria interessante que os registros de câncer de base populacional no Brasil apresentassem as taxas de ocorrência (para 100 mil mulheres) dos tumores localizados, regionais e metastáticos, além da distribuição percentual do estadiamento (classificação TNM), que habitualmente já fazem. Assim, poderíamos ter mais um elemento para saber se realmente o rastreamento está contribuindo para o aumento do número de tumores indolentes que jamais seriam identificados durante a vida dessas mulheres e pouco contribuindo para redução da mortalidade do câncer de mama. 1. Ending Breast Cancer: A Baseline Status Report. National Breast Cancer Coalition. Washington (DC), Allred DC. Ductal Carcinoma In Situ: Terminology, Classification, and Natural History. J Natl Cancer Inst Monogr. 2010;41: Martin E, Freitas-Júnior R, Curado MP, Freitas NMA, Oliveira JC, Bandeira e Silva CM. Evolução temporal dos estádios do câncer de mama ao diagnóstico em um registro de base populacional no Brasil Central. Rev Bras Ginecol Obstet. 2009;31(5): Prevenção e detecção precoce
6 convidado do mês Nelson Teich Presidente do Grupo COI e do Instituto COI de Educação e Pesquisa Pós-graduado em Economia da Saúde pela Universidade de York MBA em Gestão de Saúde pelo COPPEAD / Johns Hopkins MBA em Gestão de Negócios pelo IBMEC Rio de Janeiro Membro do Comitê Editorial do American Journal of Medical Quality Membro do Comitê Editorial do Brazilian Journal of Health Economics Qual a correlação entre saúde e cuidados em saúde? É natural imaginarmos que quanto mais se gasta em saúde, isto é, quanto mais cuidados uma pessoa recebe, maior será seu nível de saúde. Entretanto, isso infelizmente não é verdade. A Figura 1 mostra os dados de um estudo que comparou os gastos em saúde de diversos países da OECD (Organisation for Economic Cooperation and Development) que compreende países da Europa, os Estados Unidos, o Canadá, o Japão, entre outros. Nesse estudo, mulheres que completavam 45 anos eram acompanhadas em uma avaliação para definir quantas delas chegariam aos 60 anos. Essa informação foi cruzada com o gasto anual per capita em saúde em cada país. Fi g u r a 1. Despesas per capita em s a ú d e e s o b re v i d a em 15 a n o s para mulheres d e 45 a n o s, Es t a d o s Un i d o s. Comparação e n t re 12 países, 1975 e *Imagem adaptada do artigo original 4 Co n v i d a d o d o mê s O estudo foi dividido em dois períodos. Uma primeira análise foi realizada em 1975, e uma segunda, em Na primeira avaliação, os Estados Unidos ficaram atrás de todos os outros países analisados, com um gasto anual per capita com saúde de aproximadamente US$ 1.600, um pouco acima da média dos países estudados. Na análise de 2005, houve um significativo aumento dos gastos per capita em saúde: o valor passou para US$ 5.500, muito acima da média dos outros países estudados. Apesar disso, os Estados Unidos continuam atrás, em relação aos outros países, com um baixo percentual de mulheres que sobrevivem por 15 anos adicionais; menor que aquele conseguido pela Holanda 30 anos antes, na análise de Outro dado importante diz respeito à expectativa de vida ao nascer, que é um reflexo direto do nível de saúde de um país. Usando mais uma vez os dados da OECD, podemos avaliar os números da Figura 2, sobre o gasto anual per capita nesses países no ano de A Figura 3 mostra a expectativa de vida ao nascer nos países da OECD em Comparando Estados Unidos e Austrália, por exemplo, vemos que apesar de os Estados Unidos terem gasto com cuidados em saúde no ano de 2008 cerca de US$ per capita, contra US$ da Austrália, a expectativa de vida ao nascer, em 2008, na Austrália era maior que nos Estados Unidos (81,5 versus 78 anos).
7 Figura 2. Gasto anual per capita no ano de 2008 países do OECD. Figura 3. Expectativa de vida ao nascer em *Imagens adaptadas do artigo original Com essa significativa diferença de gastos em saúde, se existisse uma correlação direta entre esses gastos e sobrevida global, seria esperada também uma diferença importante na expectativa de vida ao nascer entre os dois países em favor dos Estados Unidos. A Figura 4 mostra os dados de 2007, em que comparamos os valores do Brasil com os dos Estados Unidos e da Austrália. Embora possa parecer que a sobrevida no Brasil seja boa em relação ao que se gasta com cuidados em saúde, os ganhos incrementais de expectativa de vida ao nascer, quando nos aproximamos da faixa de idade que busca o limite biológico da vida, vai ficando cada vez mais difícil. 5 Co n v i d a d o d o mê s
8 Figura 4: Comparação entre os valores do Brasil, dos Estados Unidos e da Austrália em *Imagens adaptadas do artigo original 06 Convidado do mês É importante salientar que estudos sobre geração de saúde para sociedade apontam a educação como a principal variável e não os cuidados em saúde. O sistema de saúde brasileiro ainda tem muito a ser aperfeiçoado. Atualmente, existe um subfinanciamento da saúde, mas o controle da corrupção nessa área e a aplicação adequada dos recursos, mesmo que escassos, provavelmente pode levar a grandes ganhos em geração de saúde e expectativa de vida. Não é preciso chegar aos níveis de gasto per capita em saúde do modelo americano para melhorar muito o nível de saúde do país. Um ponto importante é que não basta aumentar a expectativa de vida de uma população. Esse aumento tem de ser acompanhado pela manutenção da qualidade de vida e pela capacidade produtiva, pois se aumentarmos a sobrevida global das pessoas sem mantermos o mesmo nível de saúde, teremos um grupo cada vez maior de doentes crônicos, incapacitados, dependendo dos familiares e de estruturas do governo para cuidar deles. Esse custo humano e financeiro pode não ser administrável. Outro ponto fundamental em relação aos gastos em saúde é que deve-se contextualizá-lo. Em países desenvolvidos e em desenvolvimento, a indústria da saúde é uma das maiores empregadoras e gera grande volume de impostos, ajudando a movimentar toda a economia do país. O problema da saúde não é gastar muito, mas gastar mal. Não existe problema em alocar percentuais cada vez maiores do PIB do país em saúde se esse gasto retornar em melhores níveis de saúde e de produtividade. O que não se pode fazer é pagar muito por benefícios medíocres, porque além de gastar mal, cria-se um desestímulo para a geração de tecnologias inovadoras. Outro exemplo da não correlação entre saúde e gastos em saúde: o aumento da incidência de câncer suscita um crescimento do uso de exames de imagem. Nos Estados Unidos, por exemplo, o uso de tomografia computadorizada no período de 1996 a 2010 aumentou em quase 3 vezes, passando de 52/1.000 usuários para 149/1.000 entre as pessoas cobertas por planos de saúde.
9 Usando projeções com base nos números americanos, e assumindo um risco de 1 caso de câncer para cada 500 exames o número para pessoas na faixa dos 40 anos seria diagnosticado, no Brasil, cerca de casos adicionais de câncer por ano apenas com o uso de métodos de imagem como a tomografia computadorizada. Obviamente esse risco tem de ser cruzado com os benefícios esperados com os procedimentos diagnósticos. Discutiremos isso em periódicos futuros. É fundamental que ocorram transformações no sistema de saúde, mas essas mudanças não podem acontecer com base no modelo atual. Hoje, a mudança é muito mais uma busca de redução de custo do que uma melhora dos desfechos clínicos. Como mostra a Figura 5, todo processo de mudança deve trabalhar três variáveis: tempo, qualidade e custos. Normalmente, foca-se em uma delas, trabalha-se na segunda e sacrifica-se a terceira. A busca atual de redução de custos em curto espaço de tempo, invariavelmente, vai sacrificar a qualidade, o que na prática significa sacrificar o benefício clínico. A situação atual, em que pouco se sabe e valoriza o desfecho clínico, é um reflexo dessa abordagem. Fi g u r a 5. O processo d e m u d a n ç a n o sistema d e s a ú d e e suas variáveis. *Imagem adaptada do artigo original O melhor caminho para transformar para melhor o sistema de saúde baseia-se no mapeamento dos desfechos clínicos e não no corte indiscriminado de custos ou em práticas como glosas lineares. Esse caminho para um sistema de saúde mais eficaz e produtivo depende do trabalho conjunto de prestadores, operadoras de saúde e governo. Vamos continuar discutindo, nos próximos periódicos, sobre a melhor forma de transformar o sistema de saúde, maximizando a geração de valor e saúde para pacientes e sociedade. Referência bibliográfica Muennig PA, Glied SA. What Changes In Survival Rates Tell Us About US Health Care. Health Aff. 2010; 29(11): Convidado do mês
10 ATUALIZAÇÕES hematologia Juliane Musacchio Blood. 2012;119(10): Rituximab decreases the risk of lymphoma in patients with HIV-associated multicentric Castleman disease Gérard L, Michot JM, Burcheri S, Fieschi C, Longuet P, Delcey V, Meignin V, Agbalika F, Chevret S, Oksenhendler E, Galicier L In t r o d u ç ã o No contexto de infecção pelo HIV, a doença de Castleman multicêntrica (DCM) é linfoproliferativa rara, mas potencialmente fatal. O HHV-8 pode ser detectado nas células plasmablásticas que caracterizam a doença e é considerado o seu agente causal. O curso clínico da DCM é caracterizado por ataques recorrentes, com sintomas sistêmicos, linfadenomegalias, esplenomegalia, citopenia e inflamação associada com a carga viral alta do HHV-8 nos linfócitos. A DCM é considerada uma doença não neoplásica e pode ser autolimitada no seu início. No entanto, a sua manifestação pode ser grave, ocorrendo falência múltipla de órgãos ou desenvolvimento de linfoma não Hodgkin (LNH). Em uma coorte prospectiva de um centro único, foram identificados 113 pacientes com o diagnóstico de DCM-HIV. Para comparar a incidência de LNH entre os pacientes que receberam tratamento com rituximabe (grupo R+) e aqueles que não (grupo R-), os dados foram analisados e confrontados. Re s u l t a d o s O seguimento mediano foi de 4,2 anos. No grupo R- (n = 65), 17 pacientes com DCM-HIV desenvolveram LNH (incidência de 69,6 por pessoas/ano). No grupo R+ (n = 48), somente um paciente com DCM-HIV desenvolveu LNH (incidência de 4,2 por pessoas/ano). Com base no método utilizado, houve uma diminuição significativa da incidência de LNH nos pacientes com DCM-HIV tratados com rituximabe (hazard ratio 0,09; IC 95%:0,01-0,70). Dez casos de exacerbação de sarcoma de Kaposi (SK) e um caso recém-diagnosticado de SK foram observados após o tratamento com rituximabe nesses pacientes. Co m e n t á r i o s O rituximabe foi associado com um risco 11 vezes menor de desenvolvimento de LNH nos pacientes com DCM-HIV. No entanto, a exacerbação de sarcoma de Kaposi é o evento adverso mais preocupante e desafiador após o tratamento com rituximabe nesse grupo de pacientes. Figura: Sobrevida global em 113 pacientes com doença de Castleman multicêntrica associada ao HIV. 08 At u a l i z a ç õ e s *Figura adaptada do artigo original
11 GASTROintestinal Ana Paula Victorino Fernando Meton J Clin Oncol. 2011;29(35): Wait-and-see policy for clinical complete responders after chemoradiation for rectal cancer Maas M, Beets-Tan RG, Lambregts DM, Lammering G, Nelemans PJ, Engelen SM, van Dam RM, Jansen RL, Sosef M, Leijtens JW, Hulsewé KW, Buijsen J, Beets GL In t r o d u ç ã o O principal objetivo deste estudo foi avaliar a segurança e o benefício da omissão de cirurgia combinada com acompanhamento intensivo (estratégia wait and see) em pacientes com câncer de reto que apresentam resposta clínica completa (RCC) após quimiorradioterapia (QT/RT) em comparação com pacientes que alcançam resposta patológica completa (RPC) após a cirurgia. Os pacientes incluídos apresentavam câncer de reto localmente avançado, definido como tumor T3 ou T4 com fáscia mesorretal ameaçada ou envolvida e/ou mais de três linfonodos envolvidos e/ou um tumor distal com um a três linfonodos envolvidos. A QT/RT consistiu em 28 frações de 1,8 Gy combinadas com capecitabina. A resposta ao tratamento foi avaliada após seis a oito semanas, com ressonância nuclear magnética (RNM). Em caso de ausência de tumor residual ou apenas área fibrótica, foi indicada ultrassonografia endoscópica (USED). Os pacientes que atingiram RCC foram submetidos a um acompanhamento intensivo composto de toque retal, RNM, USED, tomografia (TC) de tórax e abdome e CEA. Todos os pacientes foram submetidos à quimioterapia adjuvante com oxaliplatina e capecitabina. Para comparação, o grupo controle foi composto por pacientes com RPC após QT/RT e cirurgia. Re s u l t a d o s Vinte e um pacientes com RCC foram incluídos no grupo de acompanhamento, com seguimento mediano de 25 ± 19 meses. Um paciente apresentou recorrência local e foi submetido à cirurgia de resgate. Os outros vinte pacientes seguiram vivos, sem evidência de doença. O grupo controle foi composto por vinte pacientes com RPC após cirurgia, com seguimento mediano de 35 ± 23 meses. Nesse grupo, ocorreram duas mortes; uma por complicações associadas ao fechamento da colostomia e outra relacionada à doença metastática diagnosticada após três anos de seguimento. As probabilidades cumulativas para a sobrevida livre de progressão (SLP) e sobrevida global (SG) não foram significativamente diferentes entre os pacientes apenas acompanhados e os pacientes submetidos à cirurgia (P = 0,770 e P = 0,228 para SLP e SG, respectivamente). A avaliação de função intestinal nos dois grupos de estudo, como esperado, favoreceu o grupo não submetido à cirurgia. Co m e n t á r i o s O primeiro estudo a reportar os benefícios da estratégia de omissão de cirurgia para câncer de reto após QT/RT foi brasileiro, de Habr-Gama et al. Neste estudo, 71 pacientes com RCC definida por TC e USED foram acompanhados sem cirurgia após QT/RT. O seguimento médio foi de 59,9 meses. Ocorreram 13 recorrências: 5 endorretais, 7 sistêmicas e 1 recorrência combinada. O intervalo médio de recorrência foi de 52 meses para falha local e 29,5 meses para falha sistêmica. O estudo de Maas et al. contou com um pequeno número de pacientes no grupo wait and see apenas 21. A baixa taxa de recorrência reportada pode estar relacionada ao tempo de seguimento muito curto, mas também a melhor seleção de pacientes com RCC, por meio da avaliação por RNM e USED. Os estudos de Habr-Gama et al. e Maas et al. sugerem que a avaliação clínica, endoscópica e radiológica cuidadosa pode identificar pacientes com boa probabilidade de controle local do câncer de reto, sem cirurgia. Apesar das limitações para se desenvolver um estudo de fase III que esclareça essa hipótese, aguarda-se estudos com maior tamanho amostral e maior tempo de seguimento. 09 At u a l i z a ç õ e s
12 CABEÇA E PESCOÇO cabecaepescoco@coinet.com.br Luiz Henrique de Lima Araújo Radiother Oncol. 2011;100: Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): a comprehensive analysis by tumor site Blanchard P, Baujat B, Holostenco V, Bourredjem A, Baey C, Bourhis J, Pignon JJ 10 At u a l i z a ç õ e s In t r o d u ç ã o A MACH-NC é a maior e mais importante metanálise em câncer de cabeça e pescoço (CCP). Em sua última edição, foram incluídos dados individuais de pacientes tratados em 87 ensaios clínicos randomizados, entre 1965 e Nessa publicação, os autores estudaram o papel da adição da quimioterapia ao tratamento locorregional (cirurgia, radioterapia ou ambos) em cada grupo de sítio tumoral, ou seja, cavidade oral, orofaringe, laringe e hipofaringe. Também foram pesquisados eventuais fatores preditivos desse benefício em cada sítio de doença. Re s u l t a d o s O câncer de cavidade oral foi o mais comum até 1984 (44%), enquanto o de orofaringe o foi após 1991 (42%). A radioterapia foi o principal tratamento local realizado, variando de 77% a 91%, de acordo com o sítio primário. A cirurgia foi o tratamento exclusivo em 5% ou menos dos casos, exceto em câncer de cavidade oral (11%). A maioria dos pacientes (82%) era do sexo masculino, com idade inferior ou igual a 60 anos (61%), bom performance status (PS 0-1 em 87%) e se apresentava em estágios avançados (III ou IV em 88%). Com 5,6 anos de seguimento mediano, houve diferença estatisticamente significativa entre a sobrevida nos 4 grupos, sendo de 42% em laringe, 33% em cavidade oral, 31% em orofaringe e 27% em hipofaringe, (P < 0,0001). Na análise multivariada, o sítio primário em laringe e orofaringe foi considerado fator independente de melhor prognóstico, assim como sexo feminino, idade jovem, estágio inicial e bom PS. O benefício da adição de quimioterapia (Figura) foi consistente em todos os sítios primários (teste de interação, P = 0,99), com redução de óbitos na ordem de 13% (HR = 0,87, IC 95%:0,84-0,91). O ganho absoluto na sobrevida em 5 anos foi de 8,9% 8,1%, 5,4% e 4,0% em cavidade oral, orofaringe, laringe e hipofaringe, respectivamente. No maior grupo avaliado, com câncer de orofaringe, o maior benefício da quimioterapia foi encontrado em estudos mais recentes (após 1991), com uso de quimioterapia concomitante, usando platina como monoterapia combinada à radioterapia e em pacientes com melhor PS. Co m e n t á r i o s Esta análise representa o mais alto nível de evidência do benefício da adição de quimioterapia para os diferentes sítios de doença em CCP localmente avançado. Esse benefício parece ser maior com o uso concomitante à radioterapia, apesar de esta análise não atingir significância em todos os sítios primários. Também foi possível observar que os cânceres de laringe e de orofaringe apresentam melhor prognóstico per se. Esse fato está provavelmente relacionado ao início prematuro de sintomas na doença laríngea levando ao diagnóstico mais precoce, à menor taxa de disseminação linfática em tumores glóticos e à participação do vírus HPV na carcinogênese de tumores de orofaringe. Também pelo último motivo se justifica o aumento na frequência relativa de tumores de orofaringe a partir da década de 1990, em contradição às demais. É importante salientar que essa metanálise não incluiu estratégias mais recentes de tratamento, como a quimioterapia de indução com TPF (cisplatina, docetaxel e 5-fluorouracil) ou a imunoterapia com cetuximabe. Fi g u r a: Benefício d a adição d e quimioterapia ao tratamento l o c o r re g i o n a l (cirurgia, radioterapia o u a m b o s) d e a c o r d o com o sítio tumoral. Abreviações: LRT, tratamento locorregional; LRT+CT, tratamento locorregional mais quimioterapia; HR, hazard ratio *Figura adaptada do artigo original
13 tórax luiz henrique araújo Clarissa baldotto mauro zukin J Thorac Oncol. 2011;6(9): A randomized phase II trial of first-line treatment with gemcitabine, erlotinib, or gemcitabine and erlotinibe in elderly patients (age 70 years) with stage IIIB/IV non-small cell lung cancer Stinchcombe TE, Peterman AH, Lee CB, Moore DT, Beaumont JL, Bradford DS, Bakri K, Taylor M, Crane M, Schwartz G, Hensing TA, McElroy E, Nieli HB, Harper HD, Pal S, Socinski MA In t r o d u ç ã o Este é um estudo de fase II, conduzido em centros americanos, em que diferentes estratégias de tratamento foram avaliadas em pacientes idosos com câncer de pulmão de células não pequenas (CPCNP) avançado. Os critérios de inclusão foram: idade superior a 70 anos, estádios IIIB ou IV, performance status de 0 a 2 sem tratamento prévio. Os pacientes foram submetidos à randomização para um de três braços: gencitabina isolada (Gem; 1,2 g/m 2 nos dias 1 e 8, endovenosa, a cada 21 dias por até 4 ciclos); erlotinibe isolado (E; 150 mg/dia, oral até a progressão); gencitabina (1,0 g/m 2 nos dias 1 e 8, endovenosa, a cada 21 dias por até 4 ciclos) associada a erlotinibe (Gem-E; 100 mg/dia, oral até a progressão). O desfecho primário foi a sobrevida livre de progressão (SLP) em 6 meses, sendo o braço Gem utilizado como um controle interno, e os braços E e Gem-E, os experimentais. Re s u l t a d o s Entre 2006 e 2010, foram incluídos 160 pacientes, com idade mediana de 74, 76 e 78 anos em cada braço. A maioria se apresentava com adenocarcinoma (64%) em estádio IV (82%), com características bem equilibradas entre os braços. Com tempo de seguimento mediano de 12,3 meses, a SLP em 6 meses foi de 22%, 24% e de 25% nos braços Gem, E e Gem-E, respectivamente (Tabela). A SLP mediana em cada braço foi de 3,7 meses (IC 95%:2,3-4,7), 2,8 meses (IC 95%:1,4-3,4) e de 4,1 meses (IC 95%:2,4-5,0). A sobrevida global mediana em cada braço foi de 6,8 meses (IC 95%:4,8-8,5), 5,8 meses (IC 95%:3,0-8,3) e 5,6 meses (IC 95%:3,5-8,4). A taxa de resposta foi de 7%, 0% e 21%. Também não houve diferença para a melhor resposta em termos de qualidade de vida (P = 0,76). O estudo concluiu que os braços experimentais E e Gem-E não se mostraram promissores. ativadoras de EGFR como fortes preditivos de resposta a esse inibidor era ainda desconhecido. Assim, esperava-se que essa terapia seria não apenas mais ativa, mas também mais bem tolerada que a quimioterapia citotóxica padrão. Essa hipótese era especialmente interessante na população idosa, que sabidamente apresenta um menor limiar de tolerabilidade à quimioterapia. Aliado aos resultados de estudos como Ipass e Eurtac, o estudo aqui apresentado sepulta a ideia de se utilizar inibidores de EGFR na primeira linha em populações não selecionadas, ou seja, sem a presença demonstrada de mutações ativadoras do gene EGFR. Nessa situação, a quimioterapia citotóxica permanece como o padrão, independentemente da idade. Tabela: Resultado de eficácia em cada braço do estudo. Co m e n t á r i o s Recentemente, nós discutimos neste periódico o estudo francês IFCT 0501, que estabeleceu a superioridade da combinação (doublet) em relação à monoterapia em pacientes idosos com CPCNP metastático. No presente estudo, outra estratégia é avaliada, ou seja, a substituição da quimioterapia tradicional por uma terapia alvo oral (braço E) ou a adição dessa terapia (braço Gem-E). O erlotinibe é um inibidor da enzima tirosina cinase do gene EGFR, uma terapia já em uso há quase uma década no tratamento de pacientes com CPCNP metastático. Entretanto, no momento em que este estudo foi delineado, o papel das mutações Abreviações: Gem-E, gencitabina associada a erlotinibe; SLP, sobrevida livre de progressão; SG, sobrevida global; IC 95%, intervalo de confiança de 95%. 11 At u a l i z a ç õ e s
14 radioterapia márcio reisner Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012;82(3): External pelvic and vaginal irradiation versus vaginal irradiation alone as postoperative therapy in medium-risk endometrial carcinoma-a prospective randomized study Sorbe B, Horvath G, Andersson H, Boman K, Lundgren C, Pettersson B 12 At u a l i z a ç õ e s Int r o d u ç ã o O presente estudo tem como objetivo definir o real benefício da radioterapia externa associada à braquiterapia adjuvante em pacientes com câncer de endométrio de risco intermediário, com análise de taxa de falha local vaginal ou pélvica. Durante o período de janeiro de 1997 a fevereiro de 2008, pacientes com câncer de endométrio de risco intermediário foram tratadas em cinco diferentes centros suecos de oncologia ginecológica. A radioterapia externa e a braquiterapia vaginal foram realizadas em 264 pacientes, enquanto 263 foram submetidas à braquiterapia vaginal exclusiva. A definição do grupo de risco intermediário consistiu em: 1) estádio FIGO I; 2) tipo endometrioide; 3) presença de pelo menos um dos seguintes fatores: FIGO grau 3, invasão de mais de 50% do miométrio ou aneuploidia de DNA; 4) grau nuclear 1 a 2; 5) linfonodo negativo visto à patologia e 6) citologia abdominal negativa. Os itens 5 e 6 foram considerados opcionais, e a invasão angiolinfática não foi incluída como fator de risco porque não foi avaliada de forma regular nas análises patológicas. A cirurgia consistiu em histerectomia abdominal, salpingo-ooforectomia bilateral, apendicectomia, amostragem linfonodal e lavado peritonial com citologia. A linfadenectomia não foi realizada de rotina. A braquiterapia foi realizada com sistemas de alta taxa e baixa taxa de dose com cilindros vaginais, sendo prescrita dose a 5mm na superfície do cilindro sobre os dois terços superiores da vagina. O esquema de dose variou de 1 a 6 frações dependendo do centro de radioterapia, com doses equivalentes ao fracionamento convencional variando de 19,5 Gy a 23,5 Gy no ponto de prescrição. A radioterapia externa utilizada envolvia a região operada (útero, anexos, paramétrio, dois terços proximais da vagina e linfonodos pélvicos) com técnica conformacional e dose mediana de 46 Gy com 1,8 a 2 Gy/dia. Re s u l t a d o s A taxa de recidiva local foi de 8%, sendo 1,9% no grupo com radioterapia externa e 2,7% com braquiterapia exclusiva (P = 0,555). A taxa de recidiva locorregional que foi de 0,4% e 5,3%, para pelve e vagina, respectivamente (P = 0,012), com 50% ocorrendo na vagina. A taxa de sobrevida em cinco anos mostrou-se equivalente, apresentando valores de 89% e 90%, assim como a sobrevida específica de doença e sobrevida livre de recorrência. No entanto, a taxa de recidiva pélvica isolada apresentou significância estatística com valores de 0,4% e 5,3% (P = 0,0006). A toxicidade do tratamento foi mais pronunciada no grupo submetido à radioterapia externa, principalmente toxicidade tardia intestinal (P < 0,0001) e vaginal (P < 0,01), assim como maior incidência de toxicidade grau 3 (14,5% versus 2,7%). Co m e n t á r i o s Cinco estudos prospectivos randomizados (Alders et al., Portec-1, GOG 99, Astec/EN.5 e Portec-2) foram conduzidos com o objetivo de elucidar o valor da radioterapia externa adjuvante no carcinoma endometrial. O Portec-2 foi o único estudo que comparou radioterapia externa e braquiterapia vaginal em pacientes com risco definido (intermediário), demonstrando equivalentes valores de sobrevida global, porém com menor toxicidade para braquiterapia. O estudo sueco apresenta um desenho diferente do Portec e demonstra redução de 93% na taxa de recidiva pélvica. Apesar de o braço de braquiterapia apresentar um baixo valor de recidiva pélvica (5,1%), é importante lembrar que nos casos de recidiva, o resgate só é possível em apenas 33% dos casos. Questões relacionadas a custo-efetividade, toxicidade e a ausência de benefício em sobrevida levam a não indicação de radioterapia externa adjuvante, porém é possível que a incorporação da IMRT em futuros estudos possa levar a equivalentes taxas de toxicidade entre os dois braços.
15 radioterapia Guilherme R. Melo Gondim N Engl J Med. 2012;366: Preoperative Chemoradiotherapy for Esophageal or Junctional Cancer van Hagen P, Hulshof MC, van Lanschot JJ, Steyerberg EW, van Berge Henegouwen MI, Wijnhoven BP, Richel DJ, Nieuwenhuijzen GA, Hospers GA, Bonenkamp JJ, Cuesta MA, Blaisse RJ, Busch OR, ten Kate FJ, Creemers GJ, Punt CJ, Plukker JT, Verheul HM, Spillenaar Bilgen EJ, van Dekken H, van der Sangen MJ, Rozema T, Biermann K, Beukema JC, Piet AH, van Rij CM, Reinders JG, Tilanus HW, van der Gaast A; CROSS Group. In t r o d u ç ã o Os cânceres do esôfago e da transição esofagogástrica (TEG) são compostos por neoplasias de linhagens celulares distintas e responsáveis por alta letalidade. Houve um importante aumento na incidência dos adenocarcinomas nas últimas décadas e, ao lado do carcinoma epidermoide, esses são os tipos histológicos mais prevalentes dessa região. O tratamento dos portadores desses tumores ainda não está bem estabelecido e a radioquimioterapia (RTQT) neoadjuvante já demonstrou bons resultados em diversos estudos. Esse é um ensaio clínico randomizado multicêntrico de fase III comparando a RTQT neoadjuvante com a abordagem cirúrgica isolada nesses pacientes. Re s u l t a d o s Foram incluídos e analisados 366 pacientes portadores de tumores de esôfago ou da TEG entre 2004 e Duzentos e setenta e cinco (75%) pacientes apresentavam histologia adenocarcinoma, 84 (23%) carcinoma epidermoide e 7 (2%) carcinoma indiferenciado de grandes células. Pacientes submetidos ao tratamento neoadjuvante receberam radioterapia com dose de 41,4 Gy em 23 frações concomitante à quimioterapia com carboplatina (AUC 2) e paclitaxel (50mg/m²) nos d1, 8, 15, 22 e 29 de radioterapia. Ressecção R0 foi atingida em 92% versus 69% após neoadjuvância ou cirurgia isolada, respectivamente (p < 0,001). Resposta patológica completa ocorreu em 29% dos pacientes após RTQT. Complicações pós-operatórias e mortalidade hospitalar (4%) foram observadas de forma similar em ambos os grupos. Efeitos colaterais iguais ou maiores que grau 3 foram infrequentes (Tabela), Tabela: Resultado de eficácia em cada braço do estudo. e a sobrevida mediana foi de 49,4 meses quando realizado tratamento neoadjuvante contra 24 meses no tratamento cirúrgico isolado (HR = 0,657, p = 0,003 Gráfico). Co m e n t á r i o s A RTQT neoadjuvante é segura, apresenta efeitos colaterais aceitáveis e aumenta significativamente a sobrevida dos pacientes portadores de neoplasias do esôfago ou da TEG. A toxicidade nesse estudo foi inferior àquela observada com a quimioterapia perioperatória definida pelo MAGIC Trial e, dessa forma, os autores favorecem o uso da RTQT na neoadjuvância de tumores da TEG. A superioridade desse esquema em relação à RTQT neoadjuvante com cisplatina e 5-fluorouracil nos portadores de carcinoma epidermoide de esôfago precisa ser mais bem estudada e confirmada em estudos futuros. Gráfico. Sobrevida de acordo com o grupo de tratamento. *Tabela adaptada do artigo original *Figura adaptada do artigo original 13 At u a l i z a ç õ e s
16 destaques ECHNO 2012 wilcc 2012 asco gi 2012 ECHNO 2012 Poznan, Polônia Luiz Henrique Araújo Entre os dias 18 e 21 de abril, aconteceu na cidade de Poznan, na Polônia, a quinta conferência europeia de oncologia de cabeça e pescoço, organizada pela Sociedade Europeia de Cabeça e Pescoço (EHNS). O encontro envolveu aproximadamente 700 palestrantes e congressistas, com discussões multidisciplinares sobre os tópicos mais frequentes na área. Neste resumo serão apresentados os trabalhos mais interessantes do evento, com destaque prático para o tratamento. 14 De s t a q u e s ECHNO ) O melhor prognóstico relacionado ao HPV justifica mudança no tratamento do câncer de orofaringe? Já é de conhecimento geral que o carcinoma escamocelular de orofaringe relacionado ao HPV guarda características clínicas e biológicas distintas. Do ponto de vista clínico, essa doença tende a se manifestar em idade mais precoce e está associado a um melhor prognóstico e melhor resposta aos tratamentos atuais, incluindo a quimioterapia e radioterapia. Em 2010, Ang et al. publicaram no NEJM uma estratificação de risco para o carcinoma de orofaringe, fundamentado no hábito tabagista e na presença do HPV. Pacientes classificados como de baixo risco (HPV positivo, sem história de tabagismo) têm sobrevida em longo prazo na ordem de 90% e, portanto, acredita-se que seja possível de-escalonar o tratamento, minimizando possíveis eventos adversos tardios. O principal estudo nesse sentido, o RTOG 1016 (Figura 1) está comparando a substituição de cisplatina por cetuximabe nessa situação, associados à radioterapia acelerada. Um estudo semelhante também vem sendo conduzido na Europa (De-ESCALaTE Trial), e os dados deverão ser analisados em conjunto futuramente. Entretanto, à luz do conhecimento atual, não há evidência suficiente para utilizar o status de HPV para decisão terapêutica fora de um estudo clínico. Dessa forma, será importante acompanhar os resultados dos estudos mencionados. Fi g u r a 1. Delineamento d o s e s t u d o s RTOG 1016 e De- ESCALaTE. 2) Quimioterapia de indução: é possível selecionar o melhor grupo? Há espaço para cetuximabe? Apesar dos avanços na terapia de indução após a utilização de taxanos em esquemas como TPF (docetaxel, cisplatina e fluorouracil), algumas questões permanecem em aberto. Dois importantes estudos definiram a superioridade de TPF em relação a PF (sem docetaxel) em pacientes com tumores localmente avançados de cabeça e pescoço. Entretanto, falta ainda um estudo que compare devidamente a estratégia de indução à terapia tradicional combinada (quimiorradioterapia). Um dos estudos mais esperados nesse sentido é o DeCIDE (Figura 2), conduzido por pesquisadores da Universidade de Chicago. Enquanto se aguardam esses dados, há uma tendência dos participantes do painel de especialistas em indicar a quimioterapia de indução em pacientes de pior prognóstico, ou com maior chance de recidivas a distância (tumores N2-3, T4, em progressão rápida). Também foi apresentado durante o evento o estudo de fase II EORTC-HNCG (Vermoken JB et al.; Figura 3), avaliando a viabilidade de se associar cetuximabe à quimioterapia de indução com TPF (TPFE). Ao contrário das expectativas, a associação não trouxe benefício adicional, além de induzir aumento limitante dos eventos
17 adversos. Portanto, esse esquema não deve ser utilizado fora do ambiente de um ensaio clínico controlado. A combinação de cetuximabe na terapia de indução deverá ser revista com doses reduzidas dos agentes envolvidas no TPF, assim como em outros esquemas ativos nessa situação. Figura 2. Delineamento do estudo DeCIDE. Destaca-se, assim, o tratamento com carboplatina, paclitaxel e cetuximabe, com resultados promissores em fase II e com larga experiência em centros americanos como o MD Anderson, onde esse estudo foi delineado e conduzido. Figura 3. Delineamento do estudo EORTC-HNCG ) Reirradiação em câncer de cabeça e pescoço: para quem e qual a melhor estratégia? Existe bastante controvérsia no uso da reirradiação em câncer de cabeça e pescoço. Um estudo de fase III franco-belga foi conduzido pelo GETTEC-GORTEC (Janot et al., 2006) e incluiu pacientes após cirurgia de resgate, previamente tratados com radioterapia. Nesse estudo, houve benefício em sobrevida livre de progressão, mas não em sobrevida global, o que parece ser por causa, principalmente, do uso tardio da reirradiação nos pacientes do braço controle (cross-over). Além disso, a reirradiação está associada a eventos adversos agudos e tardios significativos, incluindo 8% de mortes relacionadas ao tratamento. Com esses dados, a maioria dos participantes do painel de especialistas evita a reirradiação adjuvante em pacientes operados sem sinais de gravidade. Entretanto, pacientes de alto risco, ou seja, com margens positivas, extravasamento capsular ou ambos podem ser considerados para essa estratégia, após decisão multidisciplinar e discussão com o paciente. Em tumores irressecáveis, a maior indagação está na real necessidade de se utilizar a reirradiação, principalmente após os avanços na quimioterapia paliativa exclusiva, com a adição de cetuximabe no estudo Extreme. A sobrevida dos pacientes nesse estudo é comparável, ou até mesmo superior, à maioria dos estudos de reirradiação. Por outro lado, cerca de 10% a 20% dos pacientes tratados com reirradiação podem atingir longa sobrevida, o que é raramente observado com a quimioterapia exclusiva. Assim, é essencial que os pacientes sejam bem selecionados para a reirradiação. Os fatores que influenciam essa decisão incluem características do paciente (idade, performance status, comorbidades, dependência de gastrostomia/traqueostomia, sequela da radioterapia prévia como fístula, osteorradionecrose, fibrose e edema) e da doença (volume, sítio, multifocalidade, recorrência versus segundo tumor primário, intervalo de progressão/recorrência). Não existe atualmente um consenso quanto ao melhor esquema de reirradiação. Um estudo francês de fase II (Lartigau EF et al.) foi apresentado durante o congresso, sendo demonstrada elevada taxa de controle de doença com radioterapia estereotáxica combinada a cetuximabe (bioreirradiação). Esse esquema merece futuras avaliações em ensaios randomizados. 15 De s t a q u e s ECHNO 2012
18 wilcc 2012 Miami, Florida Luiz Henrique Araújo Mauro Zukin Entre os dias 10 e 12 de fevereiro, ocorreu, em Miami, FL, a 9 ª edição da Winter Lung Cancer Conference. Nesse encontro, alguns dos mais importantes investigadores de câncer de pulmão se reuniram para delinear estratégias atualizadas para o cuidado dos pacientes, com base nos estudos clínicos recentemente publicados na literatura, ou eventualmente apresentados nos encontros de oncologia torácica. 16 De s t a q u e s wilcc 2012 O maior destaque, como vem ocorrendo em todos os eventos neste campo, foi para a introdução de novas terapias alvo-dirigidas com base na classificação molecular dos tumores. As principais questões nesse sentido foram resumidas abaixo e na Tabela. Também foi destacado, durante o evento, o estudo brasileiro de pacientes com PS 2, que avalia o tratamento com pemetrexede versus pemetrexede mais carboplatina em pacientes com doença metastática e performance status de 2. 1) ALK: com a aprovação acelerada de crizotinibe pelo FDA nos Estados Unidos, em 2011, médicos oncologistas têm se dividido entre o início precoce dessa medicação e a inclusão de seus pacientes em estudos clínicos de fase III. Apesar de comprovadamente ativo em pacientes cujos tumores apresentam a translocação EML4/ALK, não existe dados definitivos de que o agente crizotinibe seja de fato superior à quimioterapia padrão. Especificamente, novas estratégias levaram à otimização do benefício com a quimioterapia de primeira linha em tumores não escamosos, como a introdução de pemetrexede, bevacizumabe e a incorporação da terapia de manutenção com esses agentes. Assim, mesmo entre especialistas, existe um desacordo quanto à melhor estratégia, o que vai ser definitivamente respondido pelos estudos de fase III. No caso do Brasil, o crizotinibe está disponível apenas por meio de estudos clínicos internacionais, não sendo ainda aprovado pela agência regulatória, a Anvisa. Sempre que possível, pacientes com o perfil jovens, não fumantes, histologia adenocarcinoma, EGFR selvagem devem idealmente ser encaminhados para avaliação e inclusão nesses estudos. Também foi bastante discutido, durante o evento, os casos recentemente publicados de pacientes com a translocação no gene ROS. Esse gene apresenta homologia com ALK, de forma que pacientes com essa alteração apresentaram excepcional resposta com crizotinibe. Esse teste foi introduzido no painel de testagem molecular nas instituições americanas de referência e logo deve ser implementado em estudos clínicos. 2) EGFR: desde a demonstração das mutações sensibilizantes no gene EGFR em 2004, os agentes erlotinibe e gefitinibe se tornaram uma realidade. Especificamente, todos os pacientes com histologia tipo adenocarcinoma, independentemente da história de tabagismo, devem ser testados para essas mutações. No momento, a maior discussão está nos mecanismos de falha após o uso desses inibidores e na definição da melhor estratégia nessa situação. Entre as principais causas de resistência estão: mutações de resistência tipo T790M; amplificação de MET e superexpressão de HGF; transformação para carcinoma de pequenas células. Existe uma tendência de que pacientes em progressão com esses inibidores sejam rebiopsiados. Com isso, a melhor estratégia pode ser direcionada para a introdução de inibidores irreversíveis como dacomitinibe e afatinibe, isolados ou em combinação com cetuximabe (no caso de mutações de resistência), inibidores de MET como tivantinibe ou MetMab (no caso de MET ou HGF) ou ainda tratamento com etoposídeo ou irinotecano (transformação para pequenas células). Apesar do racional, o benefício dessas estratégias requer comprovação em estudos clínicos. 3) Novos alvos: grandes centros americanos estão genotipando os pacientes com câncer de pulmão precocemente, de forma que a terapia é frequentemente direcionada, dentro ou fora de estudos clínicos. O maior exemplo ocorreu por meio do Lung Cancer Mutation Consortium, em
19 que pacientes com histologia adenocarcinoma foram avaliados. Nesse estudo, foi comprovada a presença de diversas alterações com frequências variáveis. Para cada um desses alvos, novas terapias estão em desenvolvimento. É o caso de HER2, presente em cerca de 1% dos pacientes. Terapias como afatinibe (que também age em EGFR), lapatinibe, dacomitinibe e nerantinibe estão em testagem clínica nesta população. Outros alvos são BRAF (em estudo com GSK ) e RAS (GSK , AZD 6224, entre outros). No caso do carcinoma epidermoide, alguns alvos começam a ser identificados por meio do The Cancer Genome Atlas, como DDR2 e FGFR1. A terapia com dasatinibe está em fase II de desenvolvimento clínico para a primeira situação, enquanto BGJ 398 está em fase I no caso de amplificações de FGFR1. Tab e l a. Re s u m o s d o s principais a l v o s terapêuticos em câncer de pulmão não pequenas células. Abreviaturas: CEC, carcinoma epidermoide. ASCO GI 2012 San Francisco, Califórnia Fernando Meton O Asco Gastrointestinal (GI) ocorreu entre os dias 19 e 21 de janeiro de 2012 em San Francisco, CA. O encontro contou com 689 trabalhos inscritos e 24 apresentações orais que destacaram os principais avanços e atualizações na oncologia gastrointestinal. O Dr. Axel Grothey apresentou um estudo de fase III com resultado positivo para a utilização de regorafenibe para tratamento de pacientes com câncer de cólon politratados. Cerca de 60% dos pacientes foram tratados com mais de três linhas de quimioterapia paliativa. O estudo foi positivo, alcançando benefício em sobrevida global e sobrevida livre de doença. O hazard ratio (HR) estimado foi de 0,073 (IC 95%: 0,635-0,941; P = 0,0051). A sobrevida global mediana foi de 6,4 meses (IC 95%: 5,9-7,3) para o grupo do regorafenibe e de 5 meses (IC 95%: 4,4-5,8) para o grupo placebo (Figura A). Fi g u r a A. So b re v i d a g l o b a l m e d i a n a comparando o s pacientes tratados c o m regorafenibe e placebo *Figura adaptada da apresentação original 17 De s t a q u e s ASCO GI 2012
20 Figura B. Sobrevida livre de progressão mediana. 18 De s t a q u e s ASCO GI 2012 *Figura adaptada da apresentação original O HR estimado para sobrevida livre de progressão foi de 0,493 (IC 95%: 0,418-0,581; P = 0,000001). A sobrevida livre de progressão mediana foi de 1,9 meses (IC 95%:1,88-2,17) para o grupo do regorafenibe e 1,7 meses (IC 95%: 1,68-1,74) para o grupo placebo (Figura B). Em outro estudo, a Dra. Lilian Siu apresentou um trabalho para avaliação da associação de cetuximabe + brivanibe versus cetuximabe + placebo. Nesse estudo, os pacientes com status KRAS selvagem foram tratados previamente com oxaliplatina, irinotecano, antiangiogênicos e fluoropirimidinas. Cerca de 90% dos pacientes receberam mais de três linhas de quimioterapias. Infelizmente, não se observou benefício na associação em relação à sobrevida global, apenas em sobrevida livre de progressão e taxa de resposta. O Dr. Sobrero apresentou os resultados do estudo da associação de panitumumabe ao esquema FOLFIRI em segunda linha, no tratamento do câncer colorretal metastático. Nesse estudo, cerca de 70% dos pacientes fizeram uso de oxaliplatina em primeira linha, e em cerca de 20% houve associação com bevacizumabe. Para os pacientes com status selvagem do KRAS, observou-se benefício em sobrevida livre de progressão, o que não ocorreu com a sobrevida global. Provavelmente, o benefício em sobrevida não foi alcançado, visto que 1/3 dos pacientes do grupo controle utilizaram inibidores de EGFR nas linhas subsequentes, após progressão. Um dado importante desse estudo foi a alta taxa de resposta. Avaliou-se também a relação das reações de pele, quando se confirmou melhores resultados nos pacientes que apresentaram toxicidade cutânea. Um ponto a ser discutido é o subgrupo de pacientes que não apresentou reação cutânea e apresentou sobrevida menor que o braço controle. O Dr. Schmol apresentou os dados que conformaram o papel do esquema Xelox na adjuvância dos pacientes com estádio III patológico de cólon e reto. O esquema foi comparado com fluoropirimidina oferecida em bolus. O esquema Xelox mostrou benefício em termos de sobrevida global e sobrevida livre de doença. Assim como em outros estudos, pacientes com idade acima de 70 anos não se beneficiaram com a utilização de oxaliplatina quando comparado com esquemas contendo apenas fluoropirimidinas.
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