Os benefícios obtidos com a fisioterapia respiratória em pacientes adultos na unidade de Terapia Intensiva.

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1 Os benefícios obtidos com a fisioterapia respiratória em pacientes adultos na unidade de Terapia Intensiva. Célio Sabino Souza dos Santos 1 cssdoss@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-graduação em Terapia Intensiva Faculdade Ávila Resumo A pesquisa realizada a partir do tema Os reais benefícios obtidos com a Fisioterapia Respiratória em pacientes adultos na Unidade de Terapia Intensiva - UTI, mostra as diversidades de tratamentos nas principais complicações respiratórias na UTI, fatores estes correspondentes a patologias já instaladas, de forma primária ou secundária a outras patologias, onde a permanência e a instabilidade hemodinâmica apresentada por estes pacientes muitas vezes se dá pelo fato de estarem imobilizados, sedados, monitorados ou até mesmo em coma induzido. Como também, pela deficiência respiratória ocasionada por fatores biomecânicos da caixa torácica, e agentes infecciosos como vírus, bactéria, fungos, protozoário, químicos, reincidivas e predisposição a patologia. Através dos objetivos de mostrar o ambiente da Unidade de Terapia Intensiva como um local especialmente qualificado na reabilitação de pacientes críticos, mostrar as principais patologias e os principais tratamentos e intervenções fisioterapêuticas nas mesmas, com o propósito de melhorar as funções respiratórias, circulatórias e muitas vezes motoras, fisiologicamente e funcionalmente através de tratamentos específicos. Palavras-chave: Unidade de Terapia Intensiva; Complicações Respiratórias; Fisioterapia. Introdução O presente estudo sobre os reais benefícios obtidos com a Fisioterapia Respiratória em pacientes adultos na Unidade de Terapia Intensiva visa através da pesquisa bibliográfica, vir a confirmar a hipótese que o tratamento fisioterapêutico é capaz de acelerar a alta do paciente, pois melhora o quadro clínico em geral por meio de recursos e técnicas que reeducarão as funções respiratórias, que irão fazer a desobstrução brônquica, reexpansão pulmonar. Com o objetivo de esclarecer as atribuições e contribuições do Fisioterapeuta Respiratório na U.T.I. adulto, bem como enumerar os benefícios obtidos com a implementação da Fisioterapia na Unidade de Terapia Intensiva, com base na justificativa de comprovar a eficácia e necessidade do profissional fisioterapeuta respiratório na U.T.I. adulto, bem como definir seu papel dentro da unidade, expor as principais técnicas e recursos terapêuticos utilizados, enfatizando a contribuição da profissão na redução das complicações do período de permanência dos pacientes nessa unidade e aceleração da recuperação dos mesmos, assim como a redução dos gastos com a internação. Visando responder a problemática: De acordo com a literatura vigente na atualidade, o fisioterapeuta respiratório realmente diminui o tempo de internação dos pacientes e conseqüentemente os custos hospitalares?. 1 Pós-Graduando de Fisioterapia em Terapia Intensiva 2 Orientador: Graduada em Fisioterapia; Especialista em Metodologia do Ensino Superior; Mestranda em Bioética e Direito em Saúde

2 2 Segundo as literaturas pesquisadas o paciente da UTI, é um paciente crítico, debilitado e hemodinamicamente instável, e por isso susceptível a algumas patologias que podem ser adquiridas devido ao longo tempo de permanência no leito, debilidade pulmonar, diminuição da complacência, expansibilidade e sinais vitais. Visando apresentar as principais complicações apresentadas na UTI, bem como a atuação do Fisioterapeuta, quanto a melhor forma de tratamento a ser utilizada em cada patologia, contribuindo assim para resultados positivos da atuação do Fisioterapeuta Respiratório na equipe da Unidade de Terapia Intensiva. Fundamentação teorica Anatomia do sistema respiratório O sistema respiratório humano é constituído por um par de pulmões e por vários órgãos que conduzem o ar para dentro e para fora das cavidades pulmonares. Esses órgãos são as fossas nasais, a boca, a faringe, a laringe, a traquéia, os brônquios, os bronquíolos, os alvéolos, pulmões e músculos da respiração. Sendo o sistema respiratório dividido em porção de condução (vias superiores) e porção de respiração (vias aéreas inferiores) (DANGELO, 2002). Esqueleto do tórax compreende a caixa torácica que está constituída pelo esterno anteriormente, no plano mediano, pelas vértebras no plano mediano dorsal, e pelas costelas e cartilagens costais no contorno posterior, lateral e anterior do tórax permitindo uma flexibilidade que resulta em alterações dimensionais do tórax, necessárias à respiração(dangelo, 2002). A respiração tem como objetivo fornecer oxigênio aos tecidos e remover dióxido de carbono, para o desempenho dessas funções, a respiração pode ser dividida em quatro eventos funcionais: ventilação pulmonar, difusão de oxigênio e dióxido de carbono entre os alvéolos e sangue, transporte de oxigênio e dióxido de carbono no sangue e nos líquidos corporais e regulação da ventilação(guyton, 2004). Os pulmões podem ser expandidos e contraídos de duas maneiras, pelo movimento do diafragma para baixo e para cima, alongando ou encurtando a cavidade torácica e pela elevação e depressão das costelas, aumentando e diminuindo o diâmetro antero-posterior da cavidade torácica, Em repouso a respiração normal ocorre quase totalmente devido ao primeiro desses dois mecanismos, isto é pela movimentação do diafragma, afirma também que durante a inspiração, a contração do diafragma traciona para baixo a superfície inferior dos pulmões, em seguida durante a expiração, o diafragma simplesmente relaxa, e a retração elástica dos pulmões, da parede torácica e das estruturas abdominais comprime os pulmões(guyton, 2004). Na respiração, o oxigênio do ar inalado entra no sangue e o dióxido de carbono é exalado para a atmosfera. O intercâmbio destes gases ocorre quando o ar chega aos alvéolos, que é a parte funcional do pulmão. É aí que o sangue venoso se transforma em sangue arterial, fenômeno conhecido por hematose. O transporte de gás oxigênio está a cargo da hemoglobina, proteína presente nas hemácias Cada molécula de hemoglobina combina-se com quatro moléculas de gás oxigênio, formando a oxi-hemoglobina(azeredo, 1996). Nos alvéolos pulmonares, o gás oxigênio do ar difunde-se para os capilares sangüíneos e penetra nas hemácias, onde se combina com a hemoglobina, enquanto o gás carbônico (CO 2 ) é liberado para o ar (processo chamado hematose) (WEST, 2001). Em relativo repouso, a freqüência respiratória é da ordem de 10 a 15 movimentos por minuto. A respiração é controlada automaticamente por um centro nervoso localizado no bulbo. Desse centro partem os nervos responsáveis pela contração dos músculos respiratórios (diafragma e

3 3 músculos intercostais). Os sinais nervosos são transmitidos desse centro através da coluna espinhal para os músculos da respiração. O mais importante músculo da respiração, o diafragma, recebe os sinais respiratórios através de um nervo especial, o nervo frênico, que deixa a medula espinhal na metade superior do pescoço e dirige-se para baixo, através do tórax até o diafragma(scanlan, 2000). Unidade de terapia intensiva UTI A unidade de terapia intensiva (UTI) é compreendida como um ambiente assustador ao paciente e familiares. É caracterizada por sua estrutura completa e complexa, sob vigilância e monitorização profissional assistida 24 horas, composta por incentivadores respiratórios, monitores vitais, ressuscitadores (desfribilador), dispositivos de suporte de oxigênio, entre outros necessários para utilização de procedimentos na Unidade de Terapia Intensiva. O posto médico e de enfermagem que dá suporte aos profissionais de saúde em geral, que utilizam os prontuários organizados no posto (fichas do paciente interno contendo todas informações a respeito do mesmo e suas evoluções, exames realizados e medicações utilizadas). Devendo esta também possuir sistema de emergência de energia (gerador) em caso de ausência de energia elétrica(presto, 2009). Os pacientes internos na unidade apresentam uma complexidade de problemas que podem ser de origem multi-sistêmica, e a tecnologia usada em seus tratamentos está continuamente sendo atualizada e aperfeiçoada. Os aparelhos utilizados nas Unidades de Terapia Intensiva são os mais complexos e mais eficazes(west, 2001). O tratamento na UTI é caro e freqüentemente encarado como um devorador de recursos que somente posterga a morte do paciente, em síntese, o valor de uma diária na UTI, varia em média de R$ 3.000,00 à ,00 ou mais. No entanto, inúmeros estudos demonstraram que a atuação de médicos intensivistas melhora o desfecho clínico de um paciente gravemente enfermo. As UTIs proporcionam reduções nas taxas de mortalidade hospitalar e no tempo de permanência hospitalar de forma significativa, atributo estes relacionados a intervenção em equipe multiprofissional, planejada para que as situações mais complexas sejam enfrentadas por profissionais aptos na UTI, os pacientes monitorados 24 horas por dia são abordadas de maneira completa, através de princípios de medicina baseados em evidências para a orientação e intervenção geral da doença apresentada(silva, 2001). A monitorização do paciente na UTI apresentou um grande aumento de sofisticação tecnológica e da quantidade de dados coletados, de importância fundamental para a capacidade de monitorização e a decisão de quais parâmetros monitorizar. Somente as informações que serão utilizadas na tomada de decisão clínica devem ser coletadas. Isto minimiza o custo e os riscos potenciais do paciente associados à coleta de informações desnecessárias(scanlan, 2000). As informações gerais do paciente são obtidas através das técnicas de observação e de avaliação na anamnese. Alguns desses procedimentos são realizados pelo TR. Outras informações são obtidas através do prontuário ou da discussão com o médico ou com o enfermeiro responsável. A comunicação da condição do paciente também deve ocorrer através de discussões à beira do leito e de relatos dos plantões(scanlan, 2000). O paciente em quadro crítico na UTI apresenta-se de forma muito agravante, hemodinâmicamente debilitado, susceptível a outras patologias. Este por sua vez quando recém transferido à Unidade de Terapia Intensiva é designado muitas vezes por caráter observatório, ou reabilitador, podendo seu quadro clínico vir a ser classificado como estável, grave, crítico e muitas vezes terminal. (PRESTO, 2009). Dentre as principais complicações respiratórias na UTI, destaca-se entre as patologias infecciosas, a Pneumonia Nosocomial, entre as restritivas a mais comum na UTI é a

4 4 Atelectasia, secundária e vitimada por uma patologia obstrutiva (tampão de secreção), ou por outros fatores como nos casos das cirurgias de longa duração (primária), entre as patologias circulatórias a mais comumente encontrada é a Embolia Pulmonar, todas estas em suas distintas características apresentam sinais e sintomas específicos, sendo direcionadas ao tratamento diferenciado e específico e como também associado com mais técnicas. (PRESTO, 2009). Tratamento fisioterapeutico nas principais complicações na unidade de terapia intensiva- UTI. A Unidade de Terapia Intensiva por ser um ambiente complexo o qual apresenta várias patologias que necessitam de intervenção e tratamento intensivo respiratório e motor, melhorando e facilitando a mobilidade torácica e expansibilidade do aparelho respiratório como um todo, bem como a ventilação / perfusão fisiológica(presto, 2003). As técnicas de expansão pulmonar constam de uma série de manobras fisioterapêuticas com objetivo de aumentar a ventilação alveolar e evitar a hipoventilação. Estas técnicas incluem manobras manuais, manobras orientadas pelo fisioterapeuta e manobras com utilização de aparelhos. Muitas delas são alvos de críticas, quanto a sua eficácia, entretanto, sabe-se que sua correta indicação e utilização promovem efeitos benéficos, principalmente na prevenção e reversão de atelectasias ou de outras patologias que apresentam déficit da expansão pulmonar ou do da capacidade respiratória total(azeredo, 1996). Os termos cinesioterapia respiratória, padrões ventilatórios e manobras reexpansivas vem sendo muito utilizados na prática com a finalidade de designar as técnicas e manobras fisioterapêuticas, de expansão pulmonar, realizadas sem auxílio de aparelhos. Apesar da manobra "reexpansiva" ser uma terminologia amplamente aceita, a melhor nomenclatura para estas técnicas seria: técnicas de expansão pulmonar ou padrões ventilatórios, amiúde, a palavra reexpansão designa uma nova expansão de uma área colapsada, e como estas técnicas nem sempre têm este objetivo, esta terminologia é imprópria. Em contrapartida, todas estas técnicas possuem como objetivo a expansão pulmonar por meio da elevação do volume pulmonar e do aumento dos volumes inspirados, que estão associados ao padrão respiratório do paciente, que está relacionado à FR, à profundidade, ao ritmo e ao caráter da ventilação(barreto, 2001). As principais técnicas de expansão pulmonar são: posicionamento no leito, controle diafragmático, sustentação máxima da inspiração (SMI), inspirações profundas, inspirações fracionadas, soluços inspiratórios, incentivador ventilatório(presto, 2003). Um ponto importante a ser discutido refere-se à definição das patologias que podem ser beneficiadas com a utilização das manobras de expansão pulmonar. Para isso, devemos definir quais patologias encontramos redução do volume pulmonar, já que as técnicas de expansão têm como principal função o aumento dos volumes pulmonares(presto, 2003). Como sabemos as terapias de expansão têm por objetivo aumentar o gradiente de pressão transpulmonar (Pp = Palv - Ppl). Assim sendo, as patologias em que há redução da Palv (Pressão alveolar) e aumentos Ppl (Pressão pleural) (Ppl menos subatmosférica) serão beneficiadas com a terapia de expansão pulmonar(presto, 2003). A fisioterapia, por meio das técnicas de expansão, pode evitar as atelectasias e revertê-las quando sua causa está relacionada a: imobilidade no leito, secreção traqueal, colapso devido à ação da gravidade, dor e ventilação superficial, está indicada nos casos citados acima e, também, nos pós-operatórios de cirurgias quando os pacientes forem portadores de DPOC(KISNER; COLBY, 1998). A inspiração profunda talvez seja a técnica mais simples de se realizar. Nela o fisioterapeuta solicita que o paciente realize incursões ventilatórias profundas. Esta técnica pode estar

5 associada a cinesioterapia motora de membros superiores (MMSS) (KISNER; COLBY, 1998). As incursões profundas podem ser feitas com o paciente no leito (deitado), sentado ou até mesmo em posição ortostática. O principal objetivo desta técnica é expandir ao máximo os pulmões. Observa-se que ao realizar as incursões profundas, associadas a cinesioterapia motora, o volume de ar dos pulmões, ao final da inspiração, tende a ser maior, devido à ventilação colateral, assim como em pulmões com patologias associadas. Os MMSS, durante a inspiração, devem estar realizando o movimento de flexão ou abdução facilitando a abertura e expansibilidade da caixa torácica, bem como as escápulas, a fim de facilitar a mecânica diafragmática(presto, 2003). A inspiração profunda pode favorecer a estimulação da produção de surfactante, já que os pneumócitos tipo II precisam de variação de volume para sua liberação. É importante enfatizar que para se conseguir o efeito da inspiração profunda se faz necessário a realização de uma SMI após cada incursão ventilatória(scanlan, 2000). O objetivo da inspiração profunda é a expansão pulmonar máxima, aumentar o volume pulmonar, favorecer a ventilação colateral, aumentar a produção de surfactante, melhorar relação V/Q (ventilação/perfusão), favorecer a difusão, aumentar SaO 2 e reduzir o efeito espaço morto(scanlan, 2000). Esta técnica deve ser feita de preferência com o paciente sentado, de forma a favorecer a biomecânica diafragmática e evitar quedas da própria altura devido à hiperventilação(scanlan, 2000). A inspiração fracionada, na prática, também é conhecida como padrões ventilatórios. A inspiração fracionada e os soluço inspiratório têm o mesmo objetivo, que é expandir ao máximo os pulmões. A técnica para realizá-la, entretanto, é um pouco diferente. Na inspiração fracionada, o fisioterapeuta deve solicitar ao paciente que realize uma inspiração seguida de uma apnéia (pausa inspiratória) e assim sucessivamente até a capacidade pulmonar total (CPT) ser alcançada. Nos soluços inspiratórios, o fisioterapeuta vai solicitar que o paciente realize uma inspiração subdividida em inspirações curtas e sucessivas, sem apnéia, até alcançar a CPT. Nos soluços inspiratórios, a última incursão inspiratória deve ser realizada pela boca, de forma semelhante a um soluço(presto, 2003). As duas técnicas podem ser realizadas associadas a cinesioterapia de MMSS, não esquecendo de realizar uma pausa no movimento dos membros no momento da apnéia ou do soluço. É possível dividir a inspiração em vários números, porém na prática, a fração utilizada em ambas as técnicas é em até três porções(presto, 2003). Acredita-se que ao fracionar a inspiração, a tendência dos pacientes principalmente os com quadro álgico, é aumentar seu volume pulmonar ao final da inspiração. Além disto, ao realizar uma pausa durante a inspiração fracionada, a ventilação colateral favorece a distribuição do fluxo gasoso e assim, haverá possibilidade do paciente mobilizar um volume maior de ar na próxima incursão ventilatória(presto, 2003). Nos objetivos esperados da Inspiração Fracionada e Soluço Inspiratório, temos principalmente a expansão pulmonar máxima, através do aumento do volume pulmonar, do favorecimento da ventilação colateral, aumento da produção de surfactante, melhora da relação V/Q, favorecimento da difusão, aumento da SaO 2 e redução do efeito espaço morto(azeredo, 1996). O direcionamento de fluxo ou ventilação seletiva é, talvez, a técnica mais controversa da fisioterapia respiratória. Ela consiste em posicionar a cabeça do paciente em rotação e lateralização para a direita ou esquerda, e ao mesmo tempo, o terapeuta realiza uma pressão em um dos hemitórax (HTX). Veja um exemplo prático: se o fisioterapeuta desejar direcionar o fluxo para o pulmão direito, a cabeça do paciente deverá estar posicionada em rotação e 5

6 lateralização para a esquerda, e deve ser realizada uma compressão no HTX esquerdo do paciente(barreto, 2001). Não há nenhuma comprovação de que a rotação e a lateralização da cabeça possam realizar um direcionamento do fluxo aéreo. Este movimento, definitivamente, não influi na anatomia das VA. Em contrapartida, este movimento, talvez, possa levar o ECOM (esternocleidomastóideo) e os escalenos a trabalharem com mais força de contração; seria esta a razão do direcionamento do fluxo. A compressão do HTX contralateral teria a função de impedir a expansão deste pulmão, o que é altamente questionável. O objetivo desta técnica seria direcionar o fluxo para um dos pulmões afim de expandi-lo(presto, 2003). Os objetivos do Direcionamento de Fluxo e Ventilação Seletiva são: direcionar o fluxo para um dos pulmões, favorecer a expansão do pulmão para o qual o fluxo está sendo direcionado, melhora da relação V/Q, favorecimento da difusão, aumento da SaO 2, e redução do efeito espaço morto(presto, 2003). Os incentivadores ventilatórios são erradamente chamados de incentivadores respiratórios. Sua função é simples e consta em estimular o paciente a realizar inspirações mais profundas por meio de aparelhos que proporcionam um feedback visual. Na prática, isto quer dizer que se o paciente tem condições de visualizar no aparelho a pressão inspiratória gerada por seus músculos ventilatórios, sua resposta ao tratamento será mais eficaz, do que simplesmente realizar uma sustentação máxima da inspiração. Existem basicamente dois tipos de incentivadores: a fluxo e a volume. (TARANTINO, 2002). Incentivadores a fluxo: são mais baratos, porém durante a sua utilização a tendência é que ocorra um fluxo turbilhonar, o que pode gerar mais trabalho ventilatório para o paciente. Este tipo de incentivador normalmente favorece a utilização de fluxos altos por parte do paciente, ou seja, é comum neste caso o paciente realizar um fluxo de ar alto num pequeno espaço de tempo. Esta técnica favorece também o treinamento da musculatura acessória da respiração, sendo sua unidade de medida aferida por fluxo. O exemplo mais comum de incentivador é o Respiron, no qual o paciente deve inspirar de forma que as três esferas (bolinhas) do aparelho subam por aproximadamente 5-10 segundos(presto, 2003). Os objetivos do Incentivador Ventilatório é necessariamente favorecer a ventilação pulmonar por meio de Feedback Visual, treinar/favorecer a utilização da musculatura ventilatória no pré e pós-operatório, evitar hipoventilação pulmonar em pós-operatórios de cirurgias torácicas, abdominais ou cardíacas, promover expansão pulmonar máxima, aumentar o volume pulmonar, favorecer a ventilação colateral, aumentar a produção de surfactante, melhorar relação V/Q, favorecer a difusão, aumentar a SaO 2, reduzir o efeito espaço morto(azeredo, 1996). As manobras desobstrutivas talvez sejam as manobras mais eficazes e mais utilizadas da fisioterapia respiratória. De forma geral, elas têm como principal objetivo a desobstrução das VA, que é composta por: descolamento, deslocamento e remoção das secreções brônquicas. Uma das principais causas de obstrução das VA talvez seja o acúmulo de secreções pulmonares. Para que a desobstrução seja eficaz, sugere-se a realização das seguintes etapas: para iniciá-la, deve-se fluidificar as secreções (aerossolterapia), em seguida realizar manobras que descolem as secreções brônquicas, em seqüência, deslocá-las para as VA de maior calibre, isto é, em direção a traquéia e finalmente realizar a expectoração(kisner; COLBY, 1998). As manobras desobstrutivas, com o passar dos anos, vem adquirindo nomenclaturas alternativas, mas que correspondem aos objetivos das técnicas, dentre elas: técnicas de desobstrução brônquica, higiene brônquica, terapia de higiene brônquica, etc. As manobras desobstrutivas manuais também são conhecidas como fisioterapia torácica. Apesar da diversidade de nomenclaturas para definir todas estas técnicas, o fato é que elas têm um objetivo específico, remover secreções das vias aéreas(kisner; COLBY, 1998). 6

7 A remoção de secreção das VA, por meio destas manobras, possui divergências quanto às bases fisiológicas e quanto a sua real eficácia. Isto ocorre porque há uma dificuldade de se verificar, de forma qualitativa e quantitativa, os resultados dos estudos referentes à utilização das manobras desobstrutivas. A primeira barreira é a forma de execução das manobras. Infelizmente, ainda não há na fisioterapia respiratória uma padronização de todas as manobras, mas isto é compreensível, já que em muitas delas não há uma forma de mensurar com precisão a "força", a quantidade de vibração e assim por diante. Além disto, os resultados obtidos são verificados, praticamente, por meio da avaliação clínica, o que os torna subjetivos(irwin; TECKLIN, 1994).. É importante lembrar que os estudos a cerca das manobras desobstrutivas, devem sempre possuir como controle um grupo realizando as técnicas, e outro apenas realizando a tosse. Mesmo com estes cuidados um terceiro problema é inevitável, a mensuração da secreção expectorada. Alguns estudos mensuram o peso e/ou o volume das secreções, mas isto pode ser incorreto, já que parte deste muco pode estar associado à saliva ou pode ter sido, parcialmente, engolido pelo paciente(presto, 2003). Assim sendo, poderíamos pensar que as manobras desobstrutivas não possuem nenhum embasamento científico, apesar da esmagadora maioria dos fisioterapeutas descordarem, mas isto não é verdade. Existem formas de se verificar a remoção de muco utilizando, por exemplo, uma câmera com raios gama, a fim de verificar a depuração do muco previamente "marcado". Esta marcação é realizada por meio de aerossol com substâncias radioativas. Conclui-se então que, apesar da dificuldade para realização de estudos acurados, a fisioterapia respiratória, pela utilização das manobras desobstrutivas, vem sendo aplicada com bons resultados(presto, 2003). As manobras desobstrutivas têm como indicação a remoção de secreções pulmonares, com objetivo de melhorar a ventilação pulmonar e, conseqüentemente, favorecer as trocas gasosas. Sabe-se, também, que a presença de secreção nas vias aéreas pode precipitar o surgimento de infecções pulmonares, e que quando estas se tornam crônicas, pode haver lesão das VA e alvéolos, pela ativação da cascata de inflamação(presto, 2003). As secreções pulmonares podem estar presentes devido a diversos fatores, dentre eles: pela retenção de secreções por déficit no reflexo de tosse (na presença de vias aéreas artificiais, pela utilização de anestésicos, nas disfunções ciliares etc.) e devido a patologias em que há elevação da produção de secreção (ex: fibrose cística, bronquiectasias, DPOC etc.). Algumas destas patologias e condições clínicas têm indicação da execução das manobras desobstrutivas, porém devemos avaliar cada caso isoladamente, levando em consideração a avaliação clínica, a radiológica, a laboratorial (incluindo índices gasométricos) e a espirométrica(azeredo, 1996). A tosse pode ser dividida didaticamente em quatro etapas, são elas: a irritação, a inspiração, a fase compressiva e a fase de expulsão. As alterações decorrentes de qualquer uma das fases podem afetar diretamente a capacidade de realizar uma tosse eficaz(azeredo, 1996). A irritação é o primeiro mecanismo de defesa das VA é a irritabilidade das paredes de suas vias. Sabe-se que este mecanismo é produzido pêlos receptores da tosse localizados nas paredes das VA que são ativados por meio do SNC. Estes receptores podem ser ativados pela alteração do calor, da unidade, por agentes irritativos externos (poeira etc) e outros. Além disto, o mecanismo de transporte mucociliar auxilia no clearance de secreções (limpeza de secreções) (IRWIN; TECKLIN, 1994). Contudo, a movimentação dos cílios, por meio de suas ondas metacronais, dependem do muco que é produzido fisiologicamente. Desta forma, podemos concluir que uma desidratação pode causar redução da atividade ciliar, enquanto a produção excessiva de muco, ou a presença de secreção, inibe a movimentação ciliar e o reflexo irritativo. Logo, fatores que deprimam a atividade ciliar podem gerar acúmulo de secreções e, conseqüentemente, 7

8 diminuição da atividade reflexa da tosse, como por exemplo: anestesia geral, depressão do SNC etc(azeredo, 1996). A inspiração é a segunda etapa do reflexo da tosse, é a incursão inspiratória profunda, a fim de aumentar o volume pulmonar para que haja maior pressão nas fases de compressão e expulsão. Se o paciente não consegue realizar uma inspiração adequada, possivelmente a pressão gerada na expiração poderá estar comprometida, tornando a tosse menos eficaz. Este fato pode ser observado na presença de patologias restritivas, no qual há redução na capacidade de expansão pulmonar, na presença de dor torácica etc(kisner; COLBY, 1998). A compressão e expulsão são fases que dependem da mecânica de abertura e fechamento da glote e da contração da musculatura abdominal, a fim de gerar uma pressão dentro dos pulmões para que o ar seja expulso posteriormente. Isto significa que deficiências na contração da musculatura abdominal podem tornar a tosse menos eficaz. A depressão do SNC pode afetar, inibindo a mecânica de abertura e fechamento da glote, assim como a presença de vias aéreas artificiais, já que a glote permanece aberta durante todo ciclo ventilatório(kisner; COLBY, 1998). A tosse é um reflexo protetor (fisiológico) que é gerado pela estimulação dos receptores tussígenos e pela atividade mucociliar, contudo ela pode ser realizada de forma voluntária. A esta técnica voluntária dá-se o nome de tosse técnica ou tosse dirigida. Qualquer partícula que penetre nas VA e provoque uma irritação dos cílios pode levar ao reflexo da tosse. O ressecamento das VA, devido a altas taxas de O 2, também pode estimulara tosse, assim como a redução brusca da temperatura e da umidade. Outros fatores que podem inibir a tosse são: dor, alterações do SNC, doenças neuromusculares, secreção espessa etc(silva, 2001). A tosse pode ser eficaz ou ineficaz, para verificar sua eficácia, deve-se realizar uma manovacuometria. Valores abaixo de 20 cm H 2 O representam uma tosse pouco eficaz e, em alguns casos, totalmente ineficaz. A tosse pode ser seca ou produtiva, sendo que esta pode ou não apresentar expectoração. A tosse seca ou improdutiva é aquela que não produz nenhum tipo de ruído durante a tosse, exceto o som do ar saindo das VA; enquanto a tosse produtiva é aquela em que se escuta o som do deslocamento e descolamento das secreções brônquicas associados à saída do ar das VA, podendo ou não apresentar expectoração(presto, 2003). Na tosse técnica, o fisioterapeuta pede ao paciente que realize uma tosse voluntária, realizando uma inspiração profunda seguida de uma contração brusca da musculatura abdominal com a glote fechada e, finalmente, expectorar. Esta técnica é semelhante ao reflexo de tosse, sendo que a fase irritativa não existirá. O posicionamento do paciente durante a realização da técnica pode favorecê-la. A posição sentada é a que mais beneficia, tanto a inspiração, quanto a expiração, devido ao auxílio da biomecânica diafragmática e da contração da musculatura abdominal. Quando os pacientes estão restritos ao leito, se possível, a elevação da cabeceira pode favorecer a realização da técnica. Para assegurar que o paciente realize a fase compressiva (contração do abdome com glote fechada) corretamente, explique que esta fase é semelhante à manobra de valsalva, ou seja, a força exercida durante a defecação(presto, 2003). Na tosse técnica, assistida manualmente, a execução da manobra é semelhante, porém o fisioterapeuta deverá ajudar na contração da musculatura abdominal. Para isto podem utilizar as mãos, os antebraços ou ambos. O objetivo é aumentar a pressão abdominal, desferindo uma compressão na região torácica ou epigástrica, a fim de favorecer a expectoração. (SILVA 2001). As bases fisiológicas da tosse técnica são semelhantes as da tosse reflexa. Neste ponto é importante relembrar a mecânica ventilatória e os pontos de igual pressão. Durante a expiração forçada (tosse), pela atuação da musculatura expiratória, o alto fluxo e volume gerados elevam a pressão pleural (tornando-a menos sub-atmosférica) e assim, a pressão de recolhimento elástico alveolar e das VA tendem a aumentar, e conseqüentemente, o ponto de 8

9 igual pressão move-se em direção as VA centrais. Desta forma, a tosse será eficaz para a remoção de secreção nas VA centrais, entretanto a remoção de muco das VA periféricas pode não estar favorecida, pois o colapso nas VA centrais impossibilita a passagem do fluxo aéreo(presto, 2003). Na tosse assistida manualmente, a compressão realizada no tórax pelo fisioterapeuta eleva as pressões abdominais e torácicas, elevando a pressão pleural e a pressão nas VA, favorecendo a expectoração. A tosse técnica tem contra-indicação relativa na presença de aumento da pressão intracraniana (PIC), cirurgias oftalmológicas, lesões instáveis de cabeça, de pescoço e de coluna vertebral, em pós-operatórios imediatos de cirurgias torácicas como pneumectomias, na presença de hemoptise etc. A tosse pode elevar a pressão intra-craniana (PIC) e a pressão intra-ocular, pode agravar lesões instáveis de coluna, de pescoço e de cabeça, pode romper pontos do coto brônquico nas cirurgias torácicas e pode aumentar o sangramento no caso de hemoptise(azeredo, 1996). A tosse assistida manualmente deve ser evitada, além dos já citados, nos casos de osteoporose, nas fraturas de costelas, na gravidez, na vigência de patologias abdominais agudas, no pneumotórax não drenado, etc(barreto, 2001). O termo huffing é uma palavra de origem inglesa que significa bufar. O huffing pode ser considerado uma manobra de tosse técnica modificada, ou seja, é um tipo de tosse voluntária. Se tomarmos as fases da tosse reflexa como referência, a diferença entre o huffing e a tosse técnica estará na fase compressiva. Na fase compressiva da tosse deve-se manter a glote fechada, já no huffing a glote deverá estar aberta(presto, 2003). A técnica de expiração forçada (TEF) pode ser definida como a realização de uma ou mais técnicas de huffing, com a execução de um controle da respiração (controle diafragmático). Há ainda algumas dúvidas entre as semelhanças das bases fisiológicas da TEF e das técnicas de aceleração do fluxo expiratório(presto, 2003). O huffing deve ser realizado com o paciente, de preferência, em uma posição que favoreça a mecânica da contração da musculatura expiratória, ou seja, a posição sentada deverá ser priorizada. Podemos dividir o huffing em dois tipos: o huffing utilizando baixos fluxos e volumes e o huffing utilizando altos fluxos e volumes. No huffing com altos volumes, durante o procedimento, o paciente deverá primeiro realizar uma inspiração profunda, e em seguida, abrir a boca e colocar a língua para fora, a fim de manter a glote aberta. Finalmente, deve-se solicitar uma expiração rápida, mantendo a glote aberta(scanlan, 2000). No huffing realizado com baixos volumes, a diferença está apenas no volume inicial, que deve partir de volumes mais baixos, e no fluxo expiratório, que deve ser executado de forma mais lenta. É importante lembrar que apesar do fluxo lento, a duração do huffing com baixos volumes e fluxos, deve ser suficiente para deslocar as secreções. A realização desta técnica pode ser comparada a baforada que se aplica nos óculos, a fim de limpar suas lentes(presto, 2003). O huffing é muito utilizado no pós-operatório de cirurgias torácicas, cardíacas e abdominais; nestes casos solicita-se ao paciente que aperte um objeto, um travesseiro, por exemplo, contra a região da cicatriz cirúrgica para evitar dor ou ruptura de pontos(presto, 2003). Na TEF deve-se realizar uma ou duas manobras de huffing utilizando baixos volumes e fluxos e, em seqüência, executar a manobra de controle diafragmático. Estes períodos de controle da ventilação devem durar em média de 5 a 20 segundos(presto, 2003). O huffing com altos volumes e fluxos tem suas bases fisiológicas semelhantes a tosse técnica, ou seja, a manobra será mais eficaz na remoção de secreções pulmonares mais centrais, pelo deslocamento do ponto de igual pressão para VA de maior calibre(presto, 2003). A utilização de fluxos mais baixos e volumes mais baixos, no huffing, têm como objetivo a remoção de secreções mais periféricas, utilizando um efeito "tubo de pasta dental". Este efeito 9

10 ocorre porque, ao se utilizar baixos volumes e fluxos, o ponto de igual pressão move-se das áreas mais periféricas dos pulmões em direção as áreas mais centrais(presto, 2003). Na TEF a base fisiológica é semelhante a do Huffing de baixo volume, porém a realização das manobras de controle diafragmático, após o huffing, tem como objetivo prevenir o aumento da resistência ao fluxo aéreo, ou seja, prevenir a obstrução das VA. Isto pode ser útil em pacientes que apresentam hiperreatividade brônquica, broncoespasmo e fadiga ao realizar os huffing(azeredo, 1996). As precauções inerentes à técnica de huffing têm relação com a possibilidade da precipitação de broncoespasmo e fadiga da musculatura ventilatória. Desta forma, deve-se dar preferência à utilização da TEF, já que esta possui o ciclo de controle diafragmático que tende a reduzir estes efeitos indesejáveis(azeredo, 1996). A compressão torácica também é conhecida como terapia expiratória manual passiva (TEMP), mas talvez esta não seja a terminologia mais adequada para definir a técnica. A compressão / descompressão torácica súbita também é conhecida como TEMP brusca, mas parece que esta nomenclatura também não é correta. Estas técnicas são muito utilizadas na prática, mas infelizmente os estudos a seu respeito ainda não demonstram sua eficácia, principalmente pelo fato de sua realização estar associada a exercícios com tosse associada. (SCANLAN, 2000). Na compressão torácica expiratória, o fisioterapeuta deve posicionar suas mãos na base inferior dos arcos costais e imprimir uma compressão no tórax, para baixo e para dentro, durante o ato expiratório do paciente. Ela também pode ser utilizada para auxiliar o huffing(presto, 2003). Na manobra de compressão e descompressão torácica súbita o fisioterapeuta deve colocar suas mãos na base inferior dos últimos arcos costais e durante a expiração aplicar uma compressão no tórax do paciente, para dentro e para baixo. Assim que o paciente iniciar a inspiração, deve-se realizar uma descompressão súbita. Alguns autores também a caracterizam como "expansiva", apesar de seus benefícios como manobra desobstrutiva serem, teoricamente, mais amplos(presto, 2003). O principal objetivo da compressão torácica é acelerar o fluxo expiratório e, desta forma, modificar a pressão no interior do tórax. Esta variação súbita do fluxo, talvez, facilite o descolamento e o deslocamento das secreções pulmonares. O princípio fisiológico da compressão/descompressão torácica súbita é semelhante ao da compressão torácica, porém a variação do fluxo é realizada na fase expiratória e inspiratória. Note que, apesar destas técnicas serem muito utilizadas e muitas vezes favorecerem a remoção de secreção, ainda não há estudos que confirmem completamente estes fatos(barreto, 2001). Alguns cuidados devem ser levados em consideração, como por exemplo, pacientes idosos que correm o risco de apresentarem fratura dos arcos costais, se as técnicas forem aplicadas com força extrema, por isso uma boa anamnese deve ser feita antes de qualquer manobra(barreto, 2001). Na prática, a vibração torácica também é conhecida como vibroterapia ou vibratoterapia. Alguns fisioterapeutas usam esta técnica associada à compressão torácica expiratória, denominando-a de vibrocompressão. A vibração e a tapotagem também são conhecidas como manobras de fisioterapia respiratória manuais(barreto, 2001). A técnica consta em realizar uma vibração no tórax, com as mãos ou com um vibrador mecânico, a fim de proporcionar o descolamento das secreções brônquicas. Esta vibração deve ser produzida durante a fase expiratória e antecedida de uma inspiração profunda. A aplicação da manobra pode ser intercalada com períodos de controle diafragmático e SMI, a fim de evitar possíveis quadros de broncoespasmo, e dessaturação(azeredo, 1996). A aplicação desta técnica utilizando as mãos talvez não seja muito eficaz, pois a quantidade de vibração produzida pelas mãos é bem inferior à vibração produzida por um aparelho, 10

11 apesar deste fato ainda não estar comprovado. Desta forma, a princípio, aconselha-se à realização da vibração com o uso de aparelhos mecânicos, já que eles possibilitam a mensuração da vibração produzida, embora não haja evidências de que estes aparelhos possuam melhores resultados se comparados à vibração manual(azeredo, 1996). A secreção brônquica tem uma característica interessante chamada de tixotropismo; quando aplicada uma vibração torácica a tendência do muco é se descolar das paredes das VA, pela modificação de suas propriedades físicas. O objetivo, teórico das vibrações manuais é promover o descolamento e deslocamento das secreções das VA periféricas para as VA centrais por meio do tixotropismo e pelo aumento do transporte mucociliar que a técnica poderia gerar. A freqüência necessária para elevar a amplitude dos batimentos ciliares está em torno de 13 Hz, porém há uma dificuldade em se conseguir esta freqüência de vibração com a manobra manual. Assim sendo, conclui-se que a vibração torácica pode produzir efeitos benéficos, enquanto manobra desobstrutiva, porém estudos isolados, ou seja, sem a utilização de outras técnicas associadas, são necessários para validar as teorias relacionadas a esta técnica(tarantino, 2002). A aspiração, na prática, também é conhecida como higiene brônquica ou toalete brônquica. Sua principal função é retirar, por meio de um vácuo ( mm Hg), as secreções brônquicas de pacientes que possuam sua tosse pouco eficaz. A manobra é um pouco incomoda para o paciente, porém possui um grande benefício. O acúmulo anormal de secreção nas VA pode levar a infecções pulmonares, quando elas não são expectoradas(tarantino, 2002). Para a realização da técnica se faz necessário: uma sonda traqueal e um par de luvas estéril. As vias de acesso para a aspiração são três: traqueal (pela TQT - traqueostomia ou TOT tubo orotraqueal), via nasal e via oral. Na prática chamamos a aspiração via oral e nasal de aspiração das vias aéreas superiores (AVAS), e as demais de aspiração traqueal(presto, 2003). Na aplicação da técnica o fisioterapeuta deve escolher sua mão dominante, por exemplo, um indivíduo destro deve usar a mão direita para segurar a sonda traqueal. Esta mão não deve ser contaminada, ou seja, o procedimento deve ser estéril. Sua outra mão será responsável pelo fechamento e abertura do vácuo. Antes de introduzir a sonda, o fisioterapeuta deve aumentar o fluxo de O 2, para o paciente por, no mínimo, trinta segundos, pois durante a aspiração pode ocorrer uma redução importante da capacidade residual funcional (CRF) (PRESTO, 2003). No caso da ventilação mecânica deve-se ajustar a SaO 2 a 100% por pelo menos, 30 segundos. Ao introduzir a sonda no paciente, o vácuo deverá estar fechado e a sonda não deve permanecer por mais de segundos no interior das VA. O tamanho da sonda normalmente é adequado para chegar até a Carina (bifurcação da traquéia). Se durante o procedimento, uma espécie de resistência for encontrada não se deve tentar ultrapassá-la, a fim de evitar possíveis lesões traqueais(presto, 2003). Alguns cuidados devem ser tomados antes, durante e depois da técnica, elevar a cabeceira do leito ângulo > 30, para evitar broncoaspiração de secreções gástricas. Outra medida importante é desligar à bomba infusora da dieta do paciente 2 horas antes do procedimento, caso a alimentação não esteja sendo realizada via oral, também com o objetivo de evitar uma possível broncoaspiração. Antes de introduzir a sonda traqueal, como já foi descrito, deve-se aumentar o aporte de O 2, por no mínimo, trinta segundos e ao final da técnica retornar o O 2 para os valores normais(presto, 2003). Existem casos em que a aspiração traqueal pode precipitar uma crise de broncoespasmo, principalmente em pacientes que possuem hiperreatividade brônquica, como os asmáticos. Nestes pacientes, deveremos realizar o mínimo de aspirações necessárias para manter as VA prévias. Pacientes com aumento da PIC podem ter sérios prejuízos com a aspiração traqueal, pois a técnica pode gerar um aumento da mesma, por isso, ela deve ser utilizada somente em 11

12 12 caso de extrema necessidade. A aspiração também pode causar: lesão da mucosa traqueal, elevação da PA, FR, FC e queda da SaO 2 e da CRF(AZEREDO, 1996). A palavra Bag-Squeezing vem do inglês e significa: bag (bolsa) e squeezing (espremer, apertar). Nesta manobra serão necessários: um ambú, uma sonda traqueal, luva estéril, soro fisiológico, seringa de 10 ml. A presença de dois profissionais torna a técnica mais rápida e eficiente. Esta manobra é utilizada apenas em pacientes intubados ou traqueostomizados, com o objetivo de desobstruir as VA, principalmente quando "pluggs" (rolhas ou tampões) de secreção se formam(irwin; TECKLIN, 1994). O primeiro passo da técnica consiste em instilar cerca de 1-5 ml de soro fisiológico no TOT ou TQT, em seguida acopla-se o ambú administrando um volume de ar nas VA de três a cinco vezes, enquanto outro profissional realiza técnicas de compressão torácica manual, podendo associar vibrações torácicas. Para finalizar, realiza-se uma aspiração traqueal(irwin; TECKLIN, 1994). Esta técnica gera uma grande polêmica, o fato é que ela realmente pode deslocar as secreções brônquicas para regiões mais profundas das VA, contaminando outras áreas do pulmão, entretanto, em caso de rolhas de secreção sua utilização é extremamente eficiente. Alguns estudos relatam que há melhora na complacência pulmonar, de pacientes intubados devido à insuficiência respiratória aguda, ao se utilizar a Bag-Squeezing. Desta forma, deveremos ser muito criteriosos ao realizar esta manobra, já que sabemos que ela pode possuir efeitos positivos e deletérios(presto, 2003). Metodologia A partir da metodologia explorativa de revisão de literatura, devido aos poucos meios de informação a respeito do conhecimento da Fisioterapia Respiratória, bem como procedimentos a serem utilizados na UTI. Fazendo-se necessário ter conhecimentos a respeito da Anatomia e Fisiologia do sistema Respiratório, a Unidade de Terapia Intensiva - UTI como um todo, principais patologias acometidas na UTI, e tratamentos específicos. Resultados e Discussão A fisioterapia respiratória pode definir-se como uma especialidade da fisioterapia que utiliza estratégias, meios e técnicas de avaliação e tratamento que buscam a otimização do transporte de oxigênio, contribuindo assim para prevenir, reverter ou minimizar disfunções ventilatórias, promovendo a máxima funcionalidade e qualidade de vida dos pacientes; podendo ainda proporcionar assistência ao paciente criticamente enfermo em unidades de terapia intensiva(presto, 2003). A fisioterapia respiratória é direcionada para manutenção das vias aéreas, através de manobras especializadas, que deverão promover a mobilização das secreções e a manutenção da mobilidade muscular, melhorando a função dos músculos respiratórios(tarantino, 2002). Alguns estudos têm investigado os efeitos da fisioterapia respiratória dentro das unidades de terapia intensiva; no entanto, a fisioterapia relacionada ao tempo de internação ainda é causa de discussões tanto na sua função e importância como nas técnicas e métodos aplicados(azeredo, 1996). Os pacientes com restrição ao leito na Unidade de Terapia Intensiva podem apresentar complicações motoras, respiratórias, hemodinâmicas, cardíacas, neurológicas, além de condições pós-traumáticas, condições pré-operatórias e pós-operatórias. A atuação da Fisioterapia em unidade de terapia inensiva tem por objetivo minimizar os efeitos da imobilidade no leito e tratar ou prevenir complicações respiratórias(barreto, 2001).

13 13 Pacientes internados em unidades de terapia intensiva apresentam necessidades especiais e básicas, as quais, na maioria das vezes exigem assistência sistematizada, além de uma série de cuidados objetivando evitar complicações(presto, 2003). A fisioterapia respiratória está indicada para pacientes da Unidade de Terapia Intensiva preconizando minimizar a retenção de secreção pulmonar, melhorar a oxigenação e reexpandir áreas pulmonares com atelectasia, além de evitar os efeitos deletérios da hipo ou inatividade do paciente acamado. Com relação à importância do fisioterapeuta nas Unidades de Terapia Intensiva, a fisioterapia respiratória tem sido cada vez mais solicitada e sua atuação nas Unidades de Terapia Intensiva cada vez mais freqüente, o fisioterapeuta pode dar uma contribuição valiosa ao tratamento global do paciente(scanlan, 2000). O objetivo desse estudo é rever, através de uma revisão bibliográfica, as provas relativas à eficácia dos beneficios da fisioterapia respiratória em pacientes submetidos às Unidades de Terapia Intensiva e sua relação com o tempo de internação. Tratando-se do histórico da Fisioterapia, a primeira referência sobre fisioterapia respiratória, data de 1901, quando William Ewart descreveu o benefício da drenagem postural no tratamento da bronquiectasia(silveira, 1999) Sendo assim, o presente estudo teve como objetivo geral realizar uma revisão sistemática das literaturas disponíveis sobre a eficácia da fisioterapia respiratória em Unidades de Terapia Intensiva e tempo de internação. Esta revisão comprova que se faz urgentemente necessária a produção de melhores e mais rigorosas investigações acerca do trabalho da fisioterapia em Unidades de Terapia Intensiva especialmente no que concerne as complicações pulmonares, tempo de desmame e internação nas unidades, a fim de avaliar sua importância e necessidade nas mesmas, objetivando o melhor tipo de serviço prestado ao paciente gravemente enfermo.(thompson, 2002). Conclusão A importância que a fisioterapia ocupa hoje em vários âmbitos da saúde, parece ser muito recente embora ainda existam poucos estudos que comprovem a eficácia da fisioterapia respiratória nas Unidades de Terapia Intensiva, sabe-se que, quando bem empregada, traz resultados satisfatórios e contribuem muito para a recuperação do paciente. Ainda existe pouco investimento financeiro de pesquisa na área, assim como baixo número de profissionais com titulação e formação específica para a produção de evidências científicas claras e fortes. Esta revisão comprova que se faz urgentemente necessária a produção de melhores e mais rigorosas investigações acerca do trabalho da fisioterapia em Unidades de Terapia Intensiva especialmente no que concerne as complicações pulmonares, tempo de desmame e internação nas unidades, a fim de avaliar sua importância e necessidade nas mesmas, objetivando o melhor tipo de serviço prestado ao paciente gravemente enfermo, além da padronização e defesa da classe profissional dentro das Unidades de Terapia Intensiva, a qual é diretamente relacionada com a comprovação científica de sua efetividade. Conclui-se que a presente pesquisa relata que a função do Fisioterapeuta Respiratório na Unidade de Terapia Intensiva é de fundamental importância, pelo fato de reverter às condições clínicas e criticas apresentadas na Unidade. De acordo com as literaturas pesquisadas o Fisioterapeuta Respiratório através de manobras e técnicas especificas, atua diminuindo o risco de complicações e o tempo de internação na Unidade de Terapia Intensiva, melhorando o quadro geral do paciente, acelerando a evolução clínica resultando em alta Hospitalar, aumentando a rotatividade nos leitos, diminuindo o tempo de permanência e gastos Hospitalares. Contudo, a pesquisa mostrou-se com relevância para pesquisas futuras, devido seu amplo campo dissertativo, de maneira que outros profissionais possam utilizá-la como fonte em pesquisas posteriores.

14 14 Referências Bibliograficas AZEREDO C. A. Z. Fisioterapia Respiratória Moderna. 4 ed. Barueri: Editora Manole, BARRETO S. S. M. et al. Rotina em Terapias Intensivas. 3 ed. Porto Alegre: Artmed, DANGELO J. G; FANTTINI C. A. Anatomia Humana Sistêmica e Segmentar. 2 ed. São Paulo: Atheneu, GUYTON A. C; HALL J. E. Tratado de Fisiologia Médica, 10 ed. São Paulo: Editora Guanabara Koogan LTDA,2004. FERREIRA A. B. H. Mini Aurélio Dicionário da Língua Portuguesa. 4 ed. Rio de Janeiro: Editora Nova Fronteira, IRWIN S ;TECKLIN J S. Fisioterapia Cardiopulmonar. 2 ed. Barueri: Editora Manole, KISNER C; COLBY L. A. Exercícios Terapêuticos: fundamentos e técnicas, 3 ed. São Paulo: Manole,1998. NETTER F. H. Atlas de Anatomia Humana, 3 ed. São Paulo: Editora Artmed LTDA, PRESTO B; PRESTO L. D. N. Fisioterapia Respiratória Uma Nova Visão. Editora BP: PRESTO B. L. V. Fisioterapia na UTI. Editora elsevier: 2009 PRESTO B. Fisioterapia Respiratória: uma nova visão. 2. Editora Rio de Janeiro: BP, PRYOR J. A. et al. Fisioterapia para Problemas Respiratórios e Cardíacos. 2 ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, SCANLAN C. L. et. al. Fundamentos da Terapia Respiratória de Egan. 7 ed. Barueri: Editora Manole, SILVA L. C. C. Condutas em Pneumologia vol. 1 Rio de Janeiro: RevinteR, 2001 SILVA L. C. C. Condutas em Pneumologia vol. 2 Rio de Janeiro: RevinteR, 2001 SILVEIRA I. C. Manual de Infecções Respiratórias. Rio de Janeiro: MEDSI, 1999 SPENCE A. P. Anatomia Humana Básica, 2 ed. São Paulo: Editora Manole LTDA,1991. TARANTINO A. B. Doenças Pulmonares. 5 ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, THOMPSON. Manual de Cinesiologia Estrutural. 14. Editora. São Paulo: Manole, 2002 WEST J. B. Fisiopatologia Pulmonar Moderna. 4 ed. São Paulo: Manole, 1996.