SÍNDROME METABÓLICA. Rosimere J. Teixeira, PhD. Departamento de Medicina Integral, HUPE/UERJ

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1 SÍNDROME METABÓLICA Rosimere J. Teixeira, PhD Departamento de Medicina Integral, HUPE/UERJ

2 A evolução do Homem A evolução do homem 70 anos 20 anos S O B R E V I V Ê N C I A

3 O Estilo de Vida Moderno Alimentação inadequada hipercalórica,, rica em sal e gorduras saturadas e pobre em frutas e vegetais Sedentarismo Tabagismo Uso abusivo de Álcool Estresse Psicossocial peso, adiposidade abdominal, Resistência à Insulina e Risco para DM2 e DCV peso, adiposidade abdominal e Resistência à Insulina Distúrbios hemodinâmicos e DCV, adiposidade abdominal e Resistência à Insulina peso, pressão arterial e triglicerídeos Distúrbios hemodinâmicos e DCV Possível fator de risco para DM2

4 Obesidade Abdominal Resistência à Insulina SÍNDROME METABÓLICA DOENÇA CARDIOVASCULAR ATEROSCLERÓTICA

5 O Conceito de Síndrome Metabólica Síndrome X Sínd. Dismetabólica Sínd. Plurimetabólica Organização Mundial de Saúde, 1999 CID-9 9 (277.7) DIABETES RESISTÊNCIA À INSULINA OBESIDADE HIPERTENSÃO DISLIPIDEMIA Reaven GM. Ann Rev Med., 1988

6 Predisposição Genética Alimentação Inadequada + Redução do gasto calórico SÍNDROME METABÓLICA Resistência à Insulina Acúmulo de Gordura Visceral Maior grau de lipólise

7 Papel da Insulina Carboidratos Tubo digestivo Pâncreas Insulina Glicemia Regulação do metabolismo lipídico: Tecido adiposo inibe lipólise Captação de glicose, produção hepática de glicose e armazena glicogênio Fígado Músculo Captação de glicose mediada pela insulina

8 Resistência à Insulina Aumento compensatório na secreção de insulina Produção excessiva de glicose Carboidratos Pâncreas Insulina Fígado Tubo digestivo Glicemia Músculo Tecido adiposo Diminuição da captação de glicose mediada pela insulina Quebra excessiva de gordura levando ao aumento de Ácidos Graxos Livres Insulina Atividade Simpática Vasoconstricção Retenção de Na Lesão vascular níveis Pressóricos Aterosclerose

9 Autócrino Parácrino Adiponectina TNF-α/IL-6 Leptina PAI-1 TGF-β, TF PCR Sist. Renina- Angiotensina Hormônios esteróides Papel do Tecido Adiposo Endócrino Leptina TNF-α/IL-6 Esteróides sexuais Angiotensina PAI-1 Adiponectina IL-6 interleukin 6; PAI-1- plaminogen activator inhibidor type 1; TF- tissue factor; ; TGF-β Tranforming growth factor β; ; TNFα - tumor necrosis factor α; ; PCR proteína C reativa Situação pró-inflamatória RI e Disfunção Endotelial - estádio inicial de aterosclerose

10 Os adipócitos não são iguais Mesenchymal cell Pre-adipocytes Alta capacidade de armazenar gordura Baixa Sub-cutâneo ou Periférico Alta proliferação e diferenciação Pequenos Alta SI Baixa lipólise Atividade inflamatória Visceral ou Abdominal Baixa proliferação e diferenciação Grandes Baixa SI altamente resistentes Alta lipólise Atividade inflamatória mais acentuada

11 Organização Mundial da Saúde, 1998 Lean MEJ et al. Lancet;1998 Classificação do Estado Nutricional e Risco à Saúde baseados no Índice de Massa Corporal - IMC I M C = Peso (Kg) altura (m) 2 Risco de CLASSIFICAÇÃO IMC Co-morbidade Peso Normal 20-24,9 Baixo Sobrepeso 25-29,9 Pouco Aumentado Obeso I 30-34,9 Moderado Obeso II 35-39,9 Grave Obeso III > 40 Muito Grave

12 OBESIDADE ABDOMINAL AVALIAÇÃO DA CIRCUNFERÊNCIA da CINTURA ABDOMINAL (CA) risco elevado risco elevado Organização Mundial da Saúde, 1998 Lean MEJ et al. Lancet;1998 CA > 88 cm CA > 102 cm RCQ > 0,85 RCQ > 0,90 Europa > 80 Japão > 85 América Sul e Central > 80 Cintura - ponto médio entre o último arco costal e a espinha ilíaca Quadril região de maior circunferência RCQ relação cintura/quadril Europa > 94 Japão > 90 América Sul e Central > 90

13 Dados Antropométricos e Medida da Gordura Abdominal pelo Ultra-som em Participantes do Projeto Atividade Física na Vila Cintura Abdominal r= 0,51 p <0, US abdominal Gordura Visceral Cataldo VGS; Penha, RC; Silva TT; Silva AWS M; Teixeira RJ. VIII CBMFC 2006

14 Obesidade intra-abdominal abdominal ou visceral: associada à resistência à insulina Captação de glicose (mg/kg LBM/min) ,000 2,000 3,000 4,000 5,000 Volume de tecido adiposo visceral por unidade de área de superfície (ml/m 2 ). Captação de glicose (mg/kg LBM/min) Mulheres (n = 20) Homens (n = 32) 0 5,000 10,000 15,000 20,000 Volume de tecido adiposo subcutâneo por unidade de área de superfície (ml/m 2 ). População de estudo: pacientes negros com DM2 P < 0,0001 Banerji MA, et al. Am J Physiol 1997; 273:E425 E432.

15 Definição de Síndrome Metabólica - OMS Definição de Síndrome Metabólica -OMS Fator de risco Obesidade Obesidade Abdominal Dislipidemia Resistência à Insulina ou distúrbio da Glicose (DM, GJA ou TGD) + 2 componentes IMC 30 RCQ: > 0,85 > 0,90 Triglicerídeo 150mg/dL ou HDL: < 39 mg/dl < 35 mg/dl Hipertensão Arterial 140 x 90 mmhg Microalbuminúria EUA 20 μg/min World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and d its complications. Part I: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. WHO Department of Noncommunicable Disease Surveillance; 1999.

16 Definição de Síndrome Metabólica - NCEP Definição de Síndrome Metabólica -NCEP I Diretriz Bras. de Diagnóstico e Tratamento da SM ** Fator de risco 3 ou + componentes Homeostase da Glicose Obesidade Dislipidemia G jejum 110 mg/dl Cintura abdominal: > 88 cm > 102 cm Triglicerídeo 150mg/dL ou HDL: < 50 mg/dl e < 40 mg/dl Hipertensão Arterial 130 x 85 mmhg National Institutes of Health. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). Publication No : ** Arq BrasCard 2005; 84 (supl1): 1-28

17 Definição de Síndrome Metabólica - IDF Fator de risco Homeostase da Glicose Dislipidemia International Diabetes Federation (IDF / 2005) Obesidade Abdominal + 2 componentes: Cintura abdominal: > 80 cm > 94 cm Europa > 80 e 94 Japão > 85 e 90 América do Sul e Central > 80 e 90 G jejum 100 mg/dl (ADA) Triglicerídeo > 150mg/dL ou HDL: < 50 mg/dl e < 40 mg/dl Hipertensão Arterial 130 x 85 mmhg ADA Associação Americana de Diabetes IDF mg/dl

18 Prevalência da Síndrome Metabólica 12-29% e 11-41% 50-60% - população > 50 anos 3-6% na infância atinge 30% no sobrepeso EUA, no ano 2010 ± 75 milhões Sem dados na pop. Brasileira Crescimento desproporcional da população brasileira DCV causa de morte 50% da população em 2020 Ministério da Saúde -2005

19 Perfil epidemiológico e sua relação com os fatores de risco da Síndrome Metabólica em 99 famílias P< 0,05 Vila Pop. Bras. P< 0,01 99 famílias do Programa Saúde na Vila a indivíduos, entre a, moradores de 7 vilas de Vila Isabel. Prevalência referida dos fatores de risco da SM x literatura. P< 0, NS HAS DM Obes Disl Os dados subestimados refletindo à atenção dispensada como fatores de agravo à saúde. Castro JAF, Teixeira RJ, e cols. IJDMI, 2004

20 Obesidade Abdominal e Fatores de Risco Cardiovascular em participantes do Projeto Atividade Física na Vila Vila Pop. Bras P< 0,01 P< 0,01 NS N= % mulheres 27% fumante 63% sedentários NS HA DM Obes Disl Obes Abd SM 21% Azevedo FS, Simon E, Silva, AWSM, Silva TT, Barbosa JSO e Teixeira RJ. VIII CBMFC 2006

21 Diagnóstico Clínico da Síndrome Metabólica História Clínica Idade, tabagismo, prática de exercícios HPP: DM gestacional, DM2,, HA, DAC, AVC, SOP, doença hepática não-alcoólica, hiperurecemia,, etc HFAM: DM, HA, DCV Uso de drogas hiperglicemiantes: corticóides, Exame Físico betabloqueadores e diuréticos NCEP IMC Cincunferência abdominal Níveis de Pressão Arterial 2 medidas após 5 min. sentado Exame de pele acantose nigricans Exame cardiovascular

22 Diagnóstico Laboratorial da Síndrome Metabólica Exames laboratoriais Glicemia de jejum HDL-colesterol Triglicerídeo NCEP Outros exames Glicose 2 h pós-sobrecarga sobrecarga com 75g de glicose Insulina Hemoglobina glicada Colesterol total e LDL-colesterol Creatinina Ácido Úrico Microalbuminúria Proteína C reativa ECG

23 Outros Doenças Associadas à Obesidade Visceral / Resistência à Insulina DISTÚRBIOS DA DA FIBRINÓLISE e INFLAMAÇÃO SISTÊMICA DISFUNÇÃO ENDOTELIAL MICROALBUMINÚRIA DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO-ALCÓOLICA HIPERURICEMIA (GOTA) PROPORÇÃO AUMENTADA DA LDL PEQUENA E DENSA (LDLpd) INSUFICIÊNCIA CARDÍACA SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS PUBARCA PRECOCE BAIXO PESO À NASCER CÂNCER: cólon, mama, endométrio, rim, esôfago, pâncreas, vesícula biliar e fígado

24 Prevalência de Doença Renal Crônica e Microalbuminúria estimadas pelo número de componentes da Síndrome Metabólica (NCEP-ATPIII) 10 DOENÇA RENAL CRÔNICA 25 MICROALBUMINÚRIA 8 20 Prevalência (%) 6 4 Prevalência (%) No de componentes da SM No de componentes da SM Adaptado de Chen e cols. Ann Intern Med 2004

25 Esteatose Hepática Não-alcoólica (EHNA) em Participantes do Projeto Atividade Física na Vila 100% 63 US abdominal 25 (40%) pacientes com EHNA sem EHNA 50% EHNA 0% DM2 H A Sobre- Peso Obes Abd DISL Penha RC; Cataldo VGS; Silva AWSM; Silva TT; Teixeira RJ. VIII CBMFC 2006

26 Síndrome dos Ovários Policísticos 5-10% idade reprodutiva Consenso de 2003 no mínimo m 2 critérios: rios: 1- Oligo ou anovulação oligo ou amenorréia 2- Hiperandrogenismo clínico 3- Níveis elevados de androgênios 4- Ovários policísticos Exclusão de outras causas Outros Componentes: Obesidade % Resistência à Insulina Tolerância à Glicose diminuída (30-40%) 30-40% e DM2 (10%) Doença Cardiovascular Uma forma sexo-específica específica de SM 33-46% A presença de SM eleva em até 7x o risco de DCV História familiar, baixo peso ao nascer e Pubarca Precoce risco

27 Baixo peso como marcador pré-natal de Resistência à Insulina, Pubarca Precoce e Síndrome dos Ovários Policísticos Defeito genético na atividade da serina quinase? fosforilação da serina no receptor de insulina Redução do crescimento fetal Hiperinsulinemia Resistência à insulina fosforilação da serina na P450c17 adrenal fosforilação da serina na P450c17 ovariana Pubarca Precoce Sínd.. dos Ovários Policísticos Ibañez L, Zegher F and Potau N. J Endocrinol Invest 1998 Síndrome Metabólica

28 Síndrome Metabólica: uma conseqüência endócrinometabólica em meninas com Pubarca Precoce? RI HF de SM Ov. microcísticos n= 45 7,2 ± 1,4 anos Dislipidemia PA anormal Acantosis Excesso de Peso % Teixeira RJ,, Silva VCG, Ginzbarg D e Freitas JR. SIIC 2004

29 Festa A et al. Circulation 2000; 102:42 47; 47; Reaven GM et al. Annu Rev Med 1993; 44: Dislipidemia Disfunção endotelial Hiperglicemia DM2 OBESIDADE RESISTÊNCIA À INSULINA Hipertensão arterial Microalbuminúria Inflamação vascular SÍNDROME METABÓLICA Hipofibrinólise Doença Cardiovascular Aterosclerótica

30 Estratificação de Risco para DAC: Escore de Framingham Valores estimados para o risco de morte ou infarto do miocárdio em 10 anos (NCEP ATP III 2001)

31 Fatores de Risco Cardiovascular Perfil Clínico e Epidemiológico dos Participantes do Projeto Atividade Física na Vila. N 0 = 48-27% com SM Escore de Framingham X Presença de SM Escore de Framingham (IC 95%) SM+ 11,17 9,46 7,75 SM- 5,43 3,54 1,65 p< < 0,05 Presença de Síndrome Metabólica (SM) Simon E, Teixeira RJ, et al. VIII CBMFC 2006

32 Risco cardiovascular em mulheres com Síndrome Metabólica acompanhadas no Ambulatório de Medicina Integral com SM (n=25) sem SM (n=20) mulheres r= 0,41 p = 0,005 0% 50% 100% Alto (>20%) Médio(10-20%) Baixo (<10%) de Framingham CA, PAS, G, TG foram maiores, enquanto o HDL foi menor na SM Cintura abdominal é marcador útil de RI e bom preditor do desenvolvimento de DCV Leite AB, Farias CASA, Sousa CR, Yugue AM, Aguiar AA e Teixeira RJ. IJDMI 2004

33 Taxa de Mortalidade na SM 1,5 vezes mortalidade geral 2,5 vezes mortalidade cardiovascular

34 Prevenção Primária da Síndrome Metabólica Fatores de risco para morbimortalidade por doenças crônicas não-transmissíveis OMS: Hipertensão Arterial Hipercolesterolemia Ingesta inadequada frutas, hortaliças e leguminosas Sobre-peso e Obesidade Inatividade Física Tabagismo Mudanças no Estilo de Vida

35 Tratamento da Síndrome Metabólica Obesidade Resistência à Insulina DCV SM subclínica Tto não-farmacológico DM2 SM manifesta Dislipidemia Tto farmacológico HA

36 Metas para otratamento da SM Glicemia plasmática (mg/dl( mg/dl) Jejum < 110 mg/dl Pós-prandial (2h) < 140 mg/dl Hemoglobina glicosilada (%) DM2 < limite superior do método Colesterol (mg/dl( mg/dl) Total < 200 mg/dl HDL > 45 mg/dl LDL < 100 mg/dl Triglicerídeos (mg/dl) < 150 mg/dl Pressão Arterial (mmhg( mmhg) < 130 x 85 mmhg DM2 < 130 x 80 mmhg Proteinúria > 1 g < 120 x 75 mmhg Peso (Kg) Perda sustentada de 5-10% 5

37 Estilo de vida desfavorável Alimentação inadequada Sedentarismo 30 Tabagismo Mudanças no Estilo de Vida Medidas não- farmacológica Dieta hipocalórica, pobre em gorduras saturadas, rica em fibras e cereais, ingesta açúcares e sal min. de exercícios moderados caminhar 3x/sem Cessar fumo Álcool Estresse - 30 ml/d etanol e,, SM e peso 15 ml/d Exercício Terapia comportamental

38 Sumário dos Principais Estudos envolvendo Mudança no Estilo de Vida Estudo Malmo MPT N 0 pessoas 181 DM2,, TGD e N 181 TGD e N Da King 577 TGD Duração (anos) 6 12 Tipo de Intervenção Redução incidência DM Dieta, exercício 37% RCV 6 Dieta, exercício ou ambos 31% (dieta) 46% (exercício) 42% (ambos) FinishDPS DPS TGD 3,2 Dieta, exercício 58% DPP TGD 2,8 Dieta, exercício 58% Arq Bras Endocrinol Metab V50,, abril 2006

39 Diabetes Prevention Program (DPP) Eficácia e segurança de uma intervenção intensiva no estilo de vida ou metformina ou placebo na prevenção ou retardo do DM pessoas com pré-dm p/ ±2,8 anos: 1. Recomendações convencionais sobre o estilo de vida + metformin, 2. Recomendações convencionais + Placebo, ou 3. Programa intensivo de modificação no estilo de vida, visando à realização r de exercício físico e diminuição de 7% de peso corporal. DM2 foi de 11, 7,8 e 4,8 casos por 100 mil/pessoas/ano nos grupos placebo, metformina e estilo de vida, respectivamente. A intervenção no estilo de vida reduziu a incidência em 58% e o metformina em 31%, em comparação ao placebo. O estudo foi prematuramente encerrado em decorrência das diferenças estatísticas atingidas precocemente nos diferentes grupos.

40 Tratamento Farmacológico da SM Componentes da SM Diabetes Hipertensão Arterial Dislipidemia Obesidade Inflamação Sub-clínica TTO Medicamentoso Sensibilizadores da Insulina Secretagogos da Insulina Anti-hipertensivos Estatinas Fibratos Sibutramina, Orlistat,, etc. Cirúrgico AAS em baixa dose

41 Declaração conjunta da Associação Americana de Diabetes e da Associação Européia para o Estudo do Diabetes. Na presença de algum fator de risco importante para DCV deve- se avaliar a presença de outros fatores de risco. Pacientes com variáveis de risco da DCV acima do valor de corte da normalidade devem receber aconselhamento sobre Mudança de Estilo de Vida ou na presença de doença manifesta, o tratamento deve corresponder as diretrizes estabelecidas. Os médicos devem evitar rotular os pacientes com o termo Síndrome Metabólica. Todos os fatores de risco devem ser tratados individualmente e de forma agressiva. Não há tratamento farmacológico apropriado para a SM. Diabetes Care 28: , 2304, 2005

42 Síndrome Metabólica Critérios Diagnósticos Mecanismos Fisiopatológicos Ausência de Tratamento específico Avanço Clínico na Prevenção de DCV

43 A evolução do Homem A evolução A do homem Homem Eramos caçadores Viramos presa da síndrome metabólica

44 A evolução do Homem 2000 AC 2000 DC EVOLUÇÃO

45 Atenção Primária à Saúde PROGRAMA SAÚDE DE FAMÍLIA Núcleos de Saúde Integral