REB Volume 7 (4): , 2014 ISSN FEBRE MACULOSA EM SANTA CATARINA: DOENÇA EMERGENTE E EM EXPANSÃO

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1 444 REB Volume 7 (4): , 2014 ISSN FEBRE MACULOSA EM SANTA CATARINA: DOENÇA EMERGENTE E EM EXPANSÃO SPOTTED FEVER IN SANTA CATARINA: EMERGING AND EXPANDING DISEASE Luana Medeiros Vassem 1 Rosiléia Marinho de Quadros 2 Sandra Márcia Tietz Marques 3 1. Universidade do Planalto Catarinense UNIPLAC. luanavassem@hotmail.com 2. Universidade do Planalto Catarinense (UNIPLAC) e Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC) rosileia18@hotmail.com 3. Médica Veterinária, Dra., Pós-doutora, Departamento de Patologia Clínica Veterinária, Faculdade de Veterinária, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). smtmuni@hotmail.com RESUMO Relata-se os casos humanos de febre maculosa nos municípios e áreas geográficas ( rural, periurbana e urbana) do estado de Santa Catarina, identificando o sexo e a faixa etária com maior prevalência de notificação da doença através da análise dos dados fornecidos pelo Sistema de Informações de Agravos de Notificações (SINAN). O estudo é caráter retrospectivo observacional, realizado junto à 27ª Gerência Regional de Saúde de Santa Catarina, de janeiro de 2007 a dezembro de As informações epidemiológicas levaram em conta apenas os casos confirmados e que integram a base de dados do Ministério da Saúde. Foram notificados 199 casos de febre maculosa. O Vale do Itajaí foi à mesorregião com maior número de casos registrados. O sexo masculino e a faixa etária entre 40 a 59 anos de idade foram os mais notificados. Em

2 ocorreu maior número de notificações (20,10%). Concluiu-se que houve uma variabilidade sazonal na distribuição da infecção com a maioria dos casos diagnosticada no período de outubro a fevereiro. É possível que ocorram alterações clínicas da doença, bem como mudança no padrão de distribuição da doença passando de rural a urbana. Palavras-chave: febre maculosa; pessoas; Rickettsia rickettsii; rickettsioses; zoonoses; epidemiologia. ABSTRACT Report human cases of spotted fever in municipalities and geographical areas (rural, peri-urban and urban) of the state of Santa Catarina and identify the gender and the age group with the highest prevalence of notification of the disease through the analysis of data from the Information System Diseases Notifications (SINAN). This study is observational retrospective based in data held in the Regional 27th Health Management State of Santa Catarina, from January 2007 to December Epidemiological information regarding notifications took into account only the confirmed cases and forming the basis of data from the Ministry of Health. 199 cases of spotted fever have been reported. The Itajaí Valley was the middle region with the highest number of recorded cases. The male and aged between years old were the most reported. In 2012 occurred the highest number of notifications (20.10%). There was a seasonal variation in the distribution of infection in most cases diagnosed in the period from October to February. It is possible to occur clinical changes with the disease, as well as a change in the distribution pattern of the disease from rural to urban. Keywords: spotted fever; persons; Rickettsia rickettsii; epidemiology. rickettsiosis; zoonosis; INTRODUÇÃO A febre maculosa, febre maculosa das montanhas rochosas ou febre maculosa brasileira é uma doença de caráter infeccioso parasitário, causada pela bactéria Rickettsia rickettsii, transmitida principalmente pelo carrapato Amblyomma cajennense, o qual mantém a bactéria através de gerações pela transmissão transovariana e

3 446 transestadial, fazendo com que todas as suas formas de evolução (larva, ninfa e adulto), uma vez infectadas, transmitam a bactéria ao hospedeiro. Estão ainda associadas à transmissão da febre maculosa as espécies A. aureolatum e A. dubitatum (LEMOS, 2002). Em seres humanos também foram registradas outras espécies patogênicas de riquétsias como a R. aeschlimannii, R. africae, R. akari, R. australis, R. conorii, R. felis, R. helvetica, R. honei, R. japonica, R. marmionii, R. mongolotimonae, R. parkeri, R. sibirica e R. slovaca (RAOULT et al., 2002). A distribuição espacial da febre maculosa ocorre em alguns países da América do Norte (Estados Unidos, Canadá e México), América Central (Panamá e Costa Rica) e América do Sul (Argentina, Colômbia e Brasil) (DANTAS-TORRES, 2007). Os animais vertebrados são hospedeiros naturais de carrapatos e assumem importante papel na manutenção da bactéria na natureza, atuando como hospedeiros amplificadores da infecção como capivaras, cavalos e cães, entre outros animais (FORTES et al., 2011). A doença apresenta distribuição ao longo de todo o ano e, em algumas regiões do Brasil, está relacionada aos fatores climáticos e geográficos com os quais está envolvido o ciclo de desenvolvimento do carrapato (ESTRADA et al., 2006; SOUZA et al., 2006; NOGUEIRA e CRUZ, 2007; GUEDES e LEITE, 2008). A infecção se dá pela picada do carrapato, porém ocorre a necessidade do contato do vetor permanecer no mínimo seis horas alimentando-se no hospedeiro para inocular a bactéria. As larvas e ninfas são as que possuem maior capacidade de transmissão, já que, pelo pequeno porte, apresentam a picada quase imperceptível, enquanto as formas adultas, com picada dolorosa, são facilmente observadas e retiradas do local onde realizam o repasto sanguíneo (DEL FIOL et al., 2010). Outra forma de infecção se dá pelo esmagamento do animal quando retirado, o que libera seu conteúdo gástrico (CHEN e SEXTON, 2008). Após a inoculação da bactéria na pele, o microrganismo é disseminado pelas vias linfática e hematogênica, sendo o endotélio vascular o principal alvo de multiplicação (KUMAR e ABBAS, 2005; COURA, 2008). A rickettsiose apresenta uma sintomatologia inicial inespecífica, podendo ser confundida ocasionalmente com outras patologias como leptospirose, dengue, hepatite viral, malária, encefalite, erliquiose ou borreliose entre outras, que dificulta o diagnóstico (DEL FIOL et al., 2010).

4 447 O diagnóstico está baseado pelas manifestações clínicas aliada a anamnese com histórico de contato com meio rural ou florestal, sendo necessário o encaminhamento para diagnóstico laboratorial. O diagnóstico epidemiológico trata de pesquisar fatores predisponentes e incisivos na ocorrência da patologia, desde os caracteres ambientais e vetoriais, aliados à observação e à estatística, fundamentando-se na detecção e notificação compulsória de casos suspeitos. São ainda fornecidas, em curto prazo, estratégias para a melhoria da assistência médica e laboratorial, bem como da disponibilização de dados, com o objetivo de adotar providências para um melhor entendimento e controle da doença (VERONESI e FOCCACIA, 2010). Medidas de prevenção são indicadas pela vigilância epidemiológica para evitar a contaminação em áreas rurais ou silvestres. Para isso, deve-se evitar entrar em contato com o carrapato; ao entrar em áreas silvestres, optar pelo uso de roupas claras, para uma melhor visibilidade do vetor, cobrindo completamente os braços e as pernas; verificar no corpo de três em três horas no mínimo, a fim de observar a presença do carrapato (FONSECA e MARTINS, 2007). O trabalho teve por objetivo estimar a ocorrência da febre maculosa nos municípios e zonas geográficas (rural, periurbana e urbana) do estado de Santa Catarina, bem como identificar o sexo e a faixa etária com maior prevalência da notificação da doença por meio da análise dos dados fornecidos pelo SINAN (Sistema de Informações de Agravos de Notificações) entre os anos de 2007 a MATERIAL E MÉTODOS O estudo realizado foi de caráter retrospectivo observacional com base de dados, realizado junto à 27ª Gerência Regional de Saúde do estado de Santa Catarina, órgão pertencente à Secretaria Estadual de Saúde situada no município de Lages, através de dados de notificações de febre maculosa fornecidas pelo SinanNET do DATASUS (SINAN NET, 2013), de janeiro de 2007 a dezembro de Às informações epidemiológicas das notificações no estado foram levadas em conta apenas os casos confirmados e que integram a base de dados do Ministério da Saúde. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Planalto Catarinense (UNIPLAC), parecer

5 448 O Estado de Santa Catarina é composto por 293 municípios, distribuídos em seis mesorregiões como apresentado na Figura 1. Figura 1. Representação das Mesorregiões do estado de Santa Catarina. A população total, segundo dados do último senso populacional do Brasil, em Santa Catarina apresentava habitantes (Tabela 1), sendo homens e mulheres. Os residentes em áreas urbanas somavam habitantes, ao passo que as áreas rurais pessoas. A faixa etária no estado apresenta predomínio entre a faixa de 20 a 39 anos tanto para o sexo masculino ( ) como para o feminino ( ), somando , representando 33,84% da população catarinense (IBGE, 2010). Tabela 1. População do estado de Santa Catarina em 2010 dividida nas seis mesorregiões (IBGE, 2010). Mesorregiões do estado de Santa Catarina População / nº de habitantes Mesorregião do Oeste Catarinense Mesorregião do Norte Catarinense Mesorregião do Vale do Itajaí Mesorregião da Grande Florianópolis

6 449 Mesorregião Serrana Mesorregião do Sul Catarinense Total RESULTADOS E DISCUSSÃO Durante os anos de 2007 a 2013, foram notificados 199 casos de febre maculosa, a mesorregião do Vale do Itajaí foi a que apresentou o maior número de casos registrados com 58,79% (117/199), seguida pela mesorregião Norte com 34,17% (68/199). Cabe ressaltar o primeiro registro notificado de febre maculosa na região oeste do Estado ocorreu em 2012, conforme mostra a Figura 2. Figura 2. Distribuição dos casos confirmados de febre maculosa no estado de Santa Catarina nas seis messoregiões de 2007 a A Mesorregião do Vale do Itajaí foi que apresentou maior número de casos registrados e este fato se deve as maiores notificações ocorridas no município de Blumenau, pertencente a esta mesorregião com 21,11% (44/199), também o muncípio que liderou o número de casos ocorrentes durante os anos de 2007 a 2012, ao passo que em 2013 o município de Joinville teve o maior número de registros com 25% (3/12) das notificações. É importante que se mantenham registros de acordo com os municípios, pois a análise por mesorregiões é mais abrangente, o que pode dificultar as ações da vigilância

7 450 epidemiológica, que deve ser intensificada nestes municípios com maior ocorrência da doença. O ano de 2012 foi que apresentou maior número de notificações com 20,10% dos casos de febre maculosa registrados nos últimos sete anos. Embora em Santa Catarina a febre maculosa seja considerada uma doença emergente e em expansão, em 2013 houve um decréscimo dos casos (6,03%), conforme mostra a Tabela 2. Tabela 2. Relação aproximada entre número de casos de febre maculosa por habitantes em SC no período de 2007 a Ano Nº de Casos (%) (0,60) (0,41) (0,56) (0,46) (0,38) (0,64) (0,19) Total 199 (3,24) Os dados em relação aos anos da distribuição da enfermidade estão de acordo com os registros ocorrentes no Brasil no qual foram notificados 153 casos da febre maculosa em 2012 e a menor ocorrência foi em 2013 com 79 casos. Em relação ao sexo dos pacientes, observou-se que 58,29% (116/199) dos casos notificados eram homens e 41,71% de mulheres (83/199), conforme Figura 3.

8 451 Figura 3. Distribuição dos casos de febre maculosa em relação ao sexo dos casos notificados entre 2007 a Em Santa Catarina, ao longo dos anos houve maior número de casos para o sexo masculino, entretanto no ano de 2008 ocorreu maior número de notificações para o sexo feminino com 62,07% dos registrados. Para a faixa etária, a maior ocorrência foi entre 40 a 49 anos para ambos os sexos com 37,69% (75/199) e somente em 2012 ocorreu um leve predomínio na faixa entre anos com 45% dos casos notificados (18/40). Os dados para notificações em relação ao sexo e faixa etária para febre maculosa em Santa Catarina estão de acordo com dados registrados no Brasil na qual os homens são os mais acometidos com 69,80% (571/818) e a faixa etária entre 40 a 59 anos, também a nível nacional, apresentou maior número de casos com 33,98% (278/818) dos registros. Nos Estados Unidos, dados epidemiológicos apontam que a febre maculosa também é mais ocorrente em adultos acima de 40 anos, bem como em crianças de cinco a nove anos (DANTAS-TORRES, 2007). Em relação aos meses do ano, a doença parece apresentar uma variabilidade sazonal como se pode observar na Figura 4. O aumento do número de casos ocorreu nos períodos de outubro a janeiro, cabendo ressaltar que os registros mensais para febre maculosa começaram a partir de 2008.

9 452 Figura 4. Distribuição mensal do número de casos de febre maculosa no estado de Santa Catarina no período de 2008 a Associações entre a febre maculosa em decorrência do clima ainda são pouco evidentes para o estado de São Paulo, sendo necessários outros estudos para identificar o papel das variações climáticas na epidemiologia de transmissão da enfermidade e assim estabelecer áreas e períodos de transmissão de risco (RIBEIRO et al., 2013). Em Santa Catarina o maior número de casos foi registrado durante os meses mais quentes do ano, e que pode ser em decorrência da maior atividade do Amblyomma spp. (SOUZA et al., 2006). As notificações para febre maculosa no estado em relação à localização das pessoas nos municípios revelou predomínio em áreas rurais com 50,25% (100/199) em relação a áreas urbanas 40,20% (80/199) e os demais casos ocorreram em áreas periurbanas. O que chama atenção é que a partir de 2010 iniciou uma inversão sobre este dado, fazendo com que entre 2011 e 2013 os casos mais notificados foram mais em áreas urbanas, tendo a cidade de Blumenau os maiores registros para região urbana com 31% (31/100) das notificações. Nestes sete anos através de dados do SINAN, a letalidade para Rickettsia rickettsii no Brasil foi de 29,46% (241/818), acometendo principalmente os homens com 76,76% (185/241); também a mortalidade foi maior entre os 40 a 59 anos de idade com 19,78% (55/278). Em comparação com outros estados brasileiros, a mortalidade foi maior para o estado de São Paulo com 72,20% (174/241) seguido do estado de Minas

10 453 Gerais com 12,86% (31/241). A taxa de mortalidade registrada principalmente nos estados da região sudeste, pode ser em decorrência de comprometimento do sistema imune, aliado a falta de diagnóstico precoce e de tratamento apropriado (DEL FIOL et al., 2010). A letalidade registrada no Brasil em relação à faixa etária concentra-se em crianças menores de um ano, seguida de 10 a 14 anos, porém em Santa Catarina a doença ocorre em indivíduos mais velhos (BARROS E SILVA et al., 2014). O estado de Santa Catarina ocupa uma classificação importante para a ocorrência de febre maculosa no território nacional, visto que é o segundo estado com maior número de notificações com 24,33% (199/818), sendo apenas superado pelo estado de São Paulo que detêm 48,66% (398/818) dos casos notificados no Brasil. O fato de estar em segunda posição para a ocorrência de febre maculosa no Brasil, chama atenção porque até o momento em Santa Catarina não houve nenhum registro de óbito, como ocorre em outros estados do Brasil, inclusive para o estado do Paraná que nestes sete anos registrou duas mortes, uma em 2009 e outra em Embora a febre maculosa ocorra principalmente na região sudeste, o estado de Santa Catarina é importante no cenário nacional. O estado do Paraná, embora tenha ocorrido duas mortes nos últimos sete anos, somente 15 registros foram notificados enquanto no Rio Grande do Sul apenas cinco casos para o mesmo período (DEL FIOL et al., 2010). A não ocorrência de óbitos em Santa Catarina pode ser em decorrência da circulação de uma riquétsia com características menos virulenta da que ocorre no resto do Brasil. Ainda, a maioria dos casos de óbito ocorreu na região sudeste do Brasil (São Paulo, Minas Gerais e Rio de Janeiro), o que levanta a hipótese que no país exista mais de um tipo de riquétsia que leva a alterações clínicas mais agressivas e por consequência maior letalidade em comparação às outras regiões (BRASIL, 2005). De acordo com esta afirmação há necessidade por parte da vigilância e dos laboratórios responsáveis de que haja maior conhecimento para o isolamento e estudos da bactéria nas diferentes regiões na qual a febre maculosa é notificada. Os aspectos clínicos da febre maculosa nos estados de São Paulo e Santa Catarina são distintos, enquanto nos pacientes em São Paulo a doença se apresentava com alta letalidade e complicações neurológicas, hepáticas e respiratórias; em Santa Catarina o sinal clínico mais relevante era a linfoadenopatia com quadro leve e evolução benigna, estas características analisadas levaram a suspeita que em São Catarina trata-se

11 454 de outro tipo de riquétsia, distinta da R. rickettsii (ANGERAMI et al., 2009). Em um estudo da riquetsiose animal conduzido por Medeiros et al. (2013) em Santa Catarina, foram analisadas 150 amostras de soro de equinos provenientes das mesorregiões do Vale do Itajaí e Serrana em Santa Catarina. O resultado da sorologia evidenciou anticorpos para R. rickettsii (16,66%), R. rhipicephali (15,33%), R. amblyommii (14,66%), R. felis (12,66%), R. belli (10,66%) e R. parkeri (10%). A ocorrência de anticorpos contra a riquétsia nestes animais sentinelas indica que há circulação de várias espécies causadoras da febre maculosa no Estado. Em relação à forma de transmissão da bactéria em Santa Catarina pode ser que ocorra mais por A. aureolatum cujo hospedeiro primário é o cão, sendo um carrapato que habita principalmente a Mata Atlântica, na qual está adaptado principalmente a elevada umidade. Em relação ao A. cajennense, principal transmissor da bactéria, é um ixodídeo com distribuição mais ampla nas regiões Sudeste e Centro-Oeste, com restrições as demais regiões (PINTER et al., 2004; SANGIONI et al., 2005), o que pode levar a ter uma participação menor desta espécie na transmissão em Santa Catarina. Sobre a o fenômeno da urbanização da doença, ainda pode ser decorrente de fatores migratórios e mudanças nos nichos dos vetores, que passaram a sofrer a adaptação da zona rural para a urbana (DEL FIOL et al., 2010). Ainda sobre a condição vetorial no ciclo de transmissão da febre maculosa, A. aureolatum está mais adaptado às condições urbanas com poucos fragmentos florestais, sobretudo na Mata Atlântica, bem como é um ectoparasito de animais domésticos (PINTER et al., 2011), sendo esta condição uma explicação para a inversão de casos de febre maculosa de áreas rurais para urbana no Estado nos últimos anos. As áreas endêmicas para a febre maculosa podem ser decorrentes de áreas de fragmentos florestais mais degradados em comparação com regiões onde a enfermidade não é endêmica (OGRZEWALSKA et al., 2012). CONCLUSÃO Os dados ocorrentes de febre maculosa em Santa Catarina, embora sigam os resultados encontrados no Brasil, surpreende a relação entre número de casos muito superiores ao encontrados na maioria dos Estados brasileiros, porém sem mortalidade. É possível que as alterações clínicas da doença, sejam decorrentes de outros tipos de

12 455 rickettsioses. O comportamento da distribuição da doença, de rural para urbana, evidencia a necessidade de melhorar a vigilância contra esta enfermidade, sobretudo no controle de vetores. REFERÊNCIAS 1. ANGERAMI, R. N. ET AL. Brazilian spotted fever: two faces of same disease? A comparative study of clinical aspects between and old a new endemic area in Brazil. Clinical Microbiology Infectious Disease, v. 15, n. s2, p , BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Guia de Vigilância Epidemiológica - Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Brasília: MS, BARROS E SILVA, P. M. R. ET AL. Febre maculosa; uma análise epidemiológica dos registros do sistema de vigilância do Brasil. Sciencia Plena, v. 10, n. 4, p. 1-9, CHEN, L. F.; SEXTON, D. J. What s new in Rocky Mountain spotted fever? Infectious Disease Clinics of North America, v. 22, n. 3, p , COURA, J. R. Síntese das doenças infecciosas e parasitárias. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; DANTAS-TORRES, F. Rocky Mountain spotted fever. Lancet Infectious Diseases, v. 7, n. 11, p , DEL FIOL, F. S. ET AL. A febre maculosa no Brasil. Revista Panamericana de Salud Publica, v. 27, n. 6, p , ESTRADA, D. A. ET AL. Detecção de rickéttsias em carrapatos do gênero Amblyomma (Acari: Ixodidae) coletados em parque urbano do município de Campinas, SP. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 39, n. 1, p , FONSECA, L. M. G.; MARTINS, A. V. Febre maculosa: Revisão de Literatura Artigo de Revisão. Saúde & Ambiente em Revista, v. 2, n. 1, p. 1-10, FORTES, F.; BIONDO, A. W.; MOLENTO, M. B. Febre maculosa brasileira em cães. Semina: Ciências Agrárias, v. 32, n. 1, p , GUEDES, E.; LEITE, R. C. Dinâmica Sazonal de Estádios de vida livre de Amblyomma cajennense e Amblyomma dubitatum (ACARI: IXODIDAE) numa

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