Nutrição Clínica e Gastronomia Funcional

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1 Nutrição Clínica e Gastronomia Funcional DOENÇA INFLAMÓ AT RIA INTESTINAL (DII( E NUTRIÇÃO FUNCIONAL Leia Nunes yamada - Nutricionista

2 Conceitos Doença inflamatória intestinal Doenças inflamatórias intestinais(dii), conhecidas coletivamente como doença de Crohn e colite ulcerativa, são causadas por respostas imunes desreguladas. Carroll I.M., Maharshak N. et al., 2013 Doenças inflamatórias intestinais, que incluem doença de Crohn e colite ulcerativa são doenças sistêmicas que afeta predominantemente o trato gastrointestinal. Owczarek D. et al.,2014 Doenças inflamatórias intestinais são doenças predominantemente observada em países desenvolvidos e surgem de uma interação entre fatores genéticos e ambientais.

3 Colite ulcerativa Doença inflamatória intestinal A DII, ocorre tipicamente na segunda e terceira década de vida e afeta ambos os sexo. O risco ligeiramente aumentado para câncer colo retal e uma das razões para a expectativa de vida reduzida dos pacientes com DII Na maior parte dos indivíduos a doença progride para a cronificaçãoo que pode resultar em danos irreversíveis da função gastrointestinal

4 Doença inflamatória intestinal Doenças inflamatórias intestinais, são de origem idiopáticas. Atualmente, os principais objetivos do tratamento é para induzir e manter a remissão clínica. Evidências indicam que a atividade da doença é persistente (biópsias) mesmo no período de remissão clínica.

5 CASCATA DE INFLAMAÇÃO

6 METABÓLITOS DO ÁCIDO ARAQUIDÔNICO

7 Doença inflamatória intestinal

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10 Epidemiologia Genéticos Ambientais

11 Etinopatogenia

12 Colite ulcerativa Doença inflamatória intestinal Colite ulcerativa Doença inflamatória intestinal Patogenia multifatorial (envolvendo disfunção imunológica, fatores ambientais e genéticos). Geralmente limitada ao reto e ao cólon (retocolite), (podendo afetar o apêndice cecal e o íleo terminal se envolver o cólon inteiro). Associações gênicas específicas não foram definidas. Alguns loci estão associados tanto à Doença de Crohn quanto à colite ulcerativa Acredita-se que exista uma resposta imunológica ao conteúdo luminal ( liberando citocinas que desencadeiam o processo inflamatório)

13 Doença de cronh É caracterizada por uma inflamação crônica que, pode acometer qualquer sitio do TGI, desde a boca até o anus, com predisposição pela porção final do intestino delgado e proximal do intestino grosso

14 Doença de cronh

15 Doença inflamatória intestinal A colite ulcerativa e a doença de cronh, em virtude de apresentarem aspectos epidemiológicos, genéticos, imunológicos, clínicos e terapêuticos comuns, são englobadas na mesma doença. Características macroscópicas utilizadas para o diagnóstico de doença inflamatória intestinal Colite ulcerativa Doença de crohn Localização TGI Especialmente colo e reto Todo TGI Íleo Não Muitas vezes, envolvidos Colo Geralmente esquerdo Geralmente direito Reto Comumente envolvido Normalmente não envolvido Distribuição TGI Difusa ( contínua) Segmentar ( descontínua ) Ulceras Superficiais Aftóides profundas e confluentes Pseudopólipos Comum Pouco frequente Fissuras profunda Ausente (exceto na colite fulminante) Presente Fistulas Ausente (exceto na colite fulminante) Presente Atrofia da mucosa Marcada Mínima A espessura da parede normal aumentada Fonte. Tab. adptada de European consensus on the histopathology of inflammatory bowel disease.2013

16 Doença inflamatória intestinal Embora a colite ulcerativa e doença de cronh manifestem fenótipos similares existem condições clinicas, patológicas e fisiológicas que permitem separá-las.

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18 Doença inflamatória intestinal Embora a etiopatogenia precisa da DII seja desconhecida, vários fatores imunológicos, genéticos e ambientais que contribuem para o desenvolvimento da doença já foram identificados. Os estudos atuais refere que na DII a um desequilíbrio da microbiota intestinal.

19 Microbiota intestinal (MI) MI é o conjunto de micro-organismo presente nos intestinos, ou seja é uma mistura dinâmica de micro-organismo, cujo a composição varia ao longo do TGI e entre a mucosa e o lúmen intestinal. Desenvolvimento da MI e dependente da interação de fatores genéticos, ambientais, alimentação, doenças, entre outros A MI adulta é estável, composta por espécies autóctones ( permanentes) e alóctones ( transitórios) adquirido do meio externo.

20 Microbiota intestinal Hospedeiro O TGI alberga o maior número e a maior diversidade de espécies de micro-organismos dos que colonizam o corpo humano. humano Em condições normais e indivíduos saudáveis estes micro-organismos não causam danos a saúde e podem até serem benéficos. Órgãos e sistema ; pâncreas, baço, fígado, SNC, bexiga são estéreis.

21 Microbiota intestinal Esôfago,contem micro-organismo proveniente dos alimentos; Hospedeiro humano Estomago e int. delgado, os micro-organismo estão em nível mínimo devido acidez gástrica,secreção bilear e pancreática, e pelo intenso peristaltismo do int. delgado; O íleo é um sítio de transição entre a escassa população de micro-organismo do jejuno e a densa flora do colo; No cólon, as bactérias encontram condições favoráveis para sua proliferação devido à ausência de secreções intestinais, peristaltismo lento e suprimento nutricional.

22 Microbiota intestinal O intestino (cólon) do indivíduo adulto possui o mais complexo ecossistema de micro-organismo do corpo humano, abrigando mais de 400 diferentes espécies, pertencentes a mais de 50 géneros diferentes.

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25 Principais funções atribuídas à microbiota intestinal Brandt K.G et. Al., 2006

26 Microbiota intestinal Do ponto de vista funcional o intestino humano não possui apenas a tarefa nutritiva ( digestão dos alimentos e absorção de nutrientes ), mas também atua numa linha de defesa contra o agressões do meio ambiente. Três elementos essenciais interagem na superfície mucosa intestinal: 1- Microflora 2- Barreira da mucosa 3- Sistema imunitário ( Bourlioux et al. 2003)

27 Microbiota intestinal Uma variedade ampla e diversificada de bactérias evoluíram e se adaptaram para viver no intestinal humano. Algumas destas bactérias são potenciais agentes patogênicos e pode ser uma fonte de infecção e sepse, isto quando a integridade a barreira mucosa está fisicamente ou funcionalmente violada. No entanto, a interação entre hospedeiro e bactéria confere importante benefícios de saúde para o hospedeiro humano Estudos em animais sugerem que as bactérias do intestino têm importante funções na fermentação de substratos alimentares não digeríveis, produção de vitamina K, absorção Ca, Mg,Fe. A diversidade de géneros e espécies dentro do intestino (comunidade microbiana) fornece uma variedade de enzimas e rotas bioquímica que tem a função de proteção contra patógenos invasores ( Guarner & Malagelada, 2003)

28 Microbiota intestinal Doenças inflamatórias intestinais (DII) são caracterizadas por exacerbação aguda seguida por remissão. A hipótese de desregulação imunológicas que interagem com fatores genéticos e ambientais são amplamente discutidas Nas DII A capacidade esta capacidade do sistemaéimunológico prejudicada de tolerar e mostram a respostas microflora imunitárias comensal hiperreativa contribui paraahomeostase microrganismos no intestinais intestino residentes

29 Microbiota intestinal A imunidade inata desempenha um papel central na regulação respostas imunes às bactérias intestinais Esta família de receptores detectam patógenos e materiais de acolhimento liberados durante a lesão. TLRs são ativados pelo reconhecimento de comensais. TLR4 reconhece o lipopolissacarídeo (LPS) que é um componente importante da membrana exterior das bactérias gram-negativase desencadeia cascatas de sinalização...

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31 Figure 7. Histological characteristics of the ileal mucosa from CD patient. H&E staining showed normal epithelial architecture and few infiltrated inflammatory cells in the nonulcerated tissues (A). The mucosal specimen from ulcerated ileum revealed the disrupted mucosal architecture and the infiltration of inflammatory cells in (B).

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33 Este estudo descreve pela primeira vez a disbiose da microbiota intestinal em pacientes Chineses com DC. Os resultados mostraram predominância de bactérias patogênicas oportunistas e uma redução de bactérias benéficas

34 Lactobacillus, e doenças inflamatórias intestinais

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36 Lactobacillus Bifidobacteriumspp. Lactobacillusacidophilus acidophilus Tornou-se popular no final da década de 70, com o seus uso em leite fermentado. As Bifidobactérias constituem um gênero de bactérias reconhecidas como adjuntos dietéticos e que possui propriedades probióticas, tais como prevenção de distúrbios intestinais infecciosos.

37 Lactobacilos Bifidobactérias Atuam no intestino delgado. Bastonetes, Gram (+) (não esporulados) Fermentam lactose, homofermentativos: (Ac. Láctico coagulam o leite) Sobrevivência a ph 3,0-8,0 (6,3-6,6) Temperatura ótima 37 C Anaeróbios facultativos. Atuam no intestino grosso- região colônica 80 % flora de crianças. Bastonetes, Gram(+), (não esporuladas) Fermentam lactose, heterofermentativos: Ac. láctico e acético Não toleram bem ambiente ácido e H 2 O 2. Sobrevivência a ph 5,1-8,0 (6,5-7,0). B. longum ph 1,5-3,0. Temperatura C Anaeróbios

38 Os três probióticos tiveram efeito restauradores nos níveis de glutationa do colo. Tratamento Bifidobacterium lactis reduziu a expressão do factor de necrose tumoral (TNF-alfa), da óxido nítrico sintase ( inos ) e da ciclooxigenase - 2 ( COX - 2 ) no colo. Administração L acidophilus. reduziu produção de leucotrieno B4 e a expressão de inos. L. casei foi associada com uma diminuição na expressão da COX 2 no colo.

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40 A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) define probióticos como micro-organismos vivos capazes de melhorar o equilíbrio microbiano intestinal, produzindo efeitos benéficos à saúde do indivíduo. A quantidade mínima viável de probióticos deve estar situada na faixa de 10 8 a 10 9 Unidades Formadoras de Colônias (UFC) na recomendação diária do produto pronto para o consumo, conforme indicação do fabricante. Reconhecidos pela ANVISA Lactobacillus acidophilus Lactobacillus casei Shirota Lactobacillus casei variedade rhamnosus Lactobacillus casei variedade defensis Lactobacillus paracasei Lactococcus lactis Bifidobacterium bifidum Bifidobacterium longum Enterococcus faecium

41 Probióticos isolados, a prescrição deve apresentar a denominação de venda do produto, a forma de apresentação (pó, sachê, cápsula, comprimido, tablete, outras) o modo de uso (quantidade e frequência), o modo de preparo e a indicação de via de administração oral; A prescrição de probióticos isolados que utiliza expressões como sachê de lactobacilos ou pool de lactobacilos ou pool de probióticos, deve ser detalhada, de forma a definir claramente a natureza do produto. Ainda, o nutricionista não deve atribuir ao produto finalidade medicamentosa ou terapêutica;

42 Prebiotico (inulina ) diminuiu a gravidade da colite induzida por sulfato de dextrano (DSS)

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44 Radioterapia abdominal afeta negativamente a contagem Lactobacillus e Bifidobacterium. A mistura prebiótico da inulina e frutooligossacarídeo pode melhorar a recuperação após a radioterapia.

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48 Fibras alimentares e Doença inflamatória intestinal

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50 Fibras alimentares Os seres humanos dependem de bactérias para a degradação de componentes alimentares não digeríveis, por exemplo as fibras. Os ácidos graxos de cadeia curta (AGCC) são produtos de fermentação de bactérias e variam em concentração entre 50 a 100 mm no lúmen do cólon. Mais abundante Ácido acético, Ácido propiónico Ácido butírico

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55 Fibra de arroz tratado com enzima ( FER ) é um produto prebiótico recentemente Fibra de arroz tratado com enzima ( FER ) é um produto prebiótico recentemente desenvolvido, feito a partir de farelo de arroz com amilase resistente ao calor e tratamento hemicelulase. FER suprimiu significativamente o crescimento de Clostiridium e aumento AGCC ( acetato, propionato e butirato ) no modelo experimental de colite Induzida por sulfato de dextrano (DSS)

56 DIETARY FIBER AND RISK OF CROHN S DISEASE(2013) Alta Estudo ingestão prospectivo fibra dietética com (cumulativa) de mulheres 6,4 g / dia tiveram analisadas, um risco seguido reduzido por cima de desenvolvimento 26 anos. Informações de CD, mas da não dieta CU foi, prospectivamente em comparação apurado com aquelas através com da ingestão administração mais baixo de uma fibras. questionário Além disso de frequência, fontes específicas alimentar de semiquantitativo fibra dietética validado pareceu a ter cada associações 4 anos. diferenciais. Foram confirmados Ingestão de fibra alimentar de frutas e, possivelmente, (auto referido) vegetais CD e UC reduz através o risco da revisão de CD de, enquanto prontuários ingestão médicos. de fibras de cereais integrais ou leguminosas não teve efeito sobre o risco de CD ou UC.

57 Prezado Senhor: Lemos com interesse, bem como algum alarme, o artigo de Ananthakrishnan et al.,. Esses autores sugerem que o aumento da ingestão de fibra alimentar, especificamente a partir de frutas, pode ter um efeito protetor sobre desenvolvimento de doença de Crohn (CD), mas não colite ulcerosa. Eles postulam 2 mecanismo potencial, incluindo mudanças na composição da microbiota e aumento fermentação da fibra da fruta em ácidos graxos de cadeia curta levando a uma diminuição de mediadores pró-inflamatórios.

58 O manuscrito defende uma dieta rica em fibras " para reduzir o incidência de CD. Dietas ricas em fibras devem ser evitados em pacientes com CD, doença especificamente ileal, onde a ingestão de itens ricos em fibras pode levar a obstruções.nós prontamente concordar com a conclusão de que mais estudos são necessários para explorar como a fibra dietética pode modular inflamação visto em CD. No entanto, alertam contra a alta ingestão de fibras em pacientes que estão em risco de,ou que já tenham suspeita ou diagnóstico de CD

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60 Fibras alimentares O desequilíbrio da microbiota-hospedeiro intestinal tem sido implicada no aumento da incidência de DII e outras doenças inflamatórias. O padrão alimentar ocidental, especificamente ingestão reduzida de fibras à base de plantas, pode ser um fator crítico que liga o microbioma do intestino a doença. Embora a composição da microbiota intestinal seja diferente entre os indivíduos, os perfis de genes funcionais são bastante semelhantes. As alterações das vias metabólicas microbiano do intestino podem afetar a produção de fatores simbióticas, como AGCC, que regulam as respostas imunes adaptativas intestinal e promover a saúde.

61 Glutamina Glutamina, uma fonte de combustível preferido para enterócitos, é essencial para a integridade das células epiteliais intestinais e a função de barreira.

62 Glutamina Reduz o grau de hipotrofia intestinal Melhora o balanço nitrogenado Aumenta a capacidade antioxidante Otimiza a função imune Preserva os níveis de IgA secretória Aumenta os níveis de glutationa Reduz a taxa de translocação intestinal de microorganismos

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66 ÁCIDOS GRAXOS POLI- INSATURADOS Omega-6 (ω-6) e ômega -3 (ω-3) ácidos graxos poli-insaturados ( AGPI) são precursores potentes de mediadores lipídicos, denominados eicosanóides, que desempenham um papel importante na regulação da inflamação. Eicosanóides derivados de ω-6 PUFAs ( por exemplo, ácido araquidónico ) tem funções pró-inflamatórias, enquanto eicosanóides derivados de ω-3 [ por exemplo, ácido eicosapentaenóico ( EPA ) e ácido docosahexanóico ( DHA ) ] têm propriedades anti-inflamatórias, que tradicionalmente se atribui a sua capacidade para inibir a formação de ω-6 PUFAs eicosanóides. Embora a dieta ocidental típica tem uma proporção muito maior de ω-6 PUFAs em comparação com ω-3. S. Ghosh et a., Diets rich in n-6 PUFA induce intestinal microbial dysbiosis in aged micel. British Journal of Nutrition (2013), 110,

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68 Effects of increase in fish oil intake on intestinal eicosanoids and inflammation in a mouse model of colitis NESTES ESTUDO A SUPLEMTAÇÃO COM OMEGA-3 NAO PREVENIU DII ( Bosco et al. Lipids in Health and Disease 2013, 12:81) Effect of polyunsaturated fatty acids on tight junctions in a model of the human intestinal epithelium under normal and inflammatory conditions NESTE ESTUDO MODULA ATIVIDADE INFLAMATÓRIA INTESTINAL (Food Funct., 2013, 4, ) Dietas ricas em gordura ricos em OMEGA-6 PUFA causa disbiose e induz a inflamação (British Journal of Nutrition (2013), 110, ).

69 A dieta com óleo de milho e colza aumentou a infiltração de neutrófilos e macrófagos, enquanto a suplementação de óleo de peixe diminui significativamente a sua infiltração e recrutamento de células T imunossupressora e de anticorpos S. Ghosh et al. 2013

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75 Tratamento Nutricional Corrigir déficit nutricional Proporcionar fontes energética e protéica Reduzir antígenos dietéticos Aumentar a oferta de glutamina Baixo teor gorduras inibir síntese de Prostaglandinas

76 Referencia bibliográficas Davanço T. et al. Nutritional supplementation assessment with whey proteins and TGF-β in patients with Crohn's disease. Nutr. Hosp. [online]. 2012, vol.27, n.4, pp ISSN Owczarek D. Cibor D., Tomasz M.K.., Rodacki G, Mach T. Inflammatory bowel disease: epidemiology, pathology and risk factors for hypercoagulability. World J Gastroenterol 2014 January 7; 20(1): Bezirtzoglou E., Stavropoulou E., Immunology and probiotic impact of the newborn and young children intestinal Microflora. E. Bezirtzoglou, E. Stavropoulou / Anaerobe 17 (2011) 369e374 Y.-C. Hou C.-C. Chu S.-L. Yeh. Effects of alanyl-glutamine dipeptide on the expression of colon-inflammatory mediators during the recovery phase of colitis induced by dextran sulfate sodium. Eur J Nutr (2013) 52: Machiels K, et al. A decrease of the butyrate-producing speciesroseburia hominis and Faecalibacterium prausnitzii defines dysbiosis in patients with ulcerative colitis. Gut 2013;0:1 9.