FISIOTERAPIA NA ARTROPLASTIA DE QUADRIL: RELATO DE UM CASO Clínica de Reabilitação Física Dom Bosco

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1 1 UNISALESIANO Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium Curso de Fisioterapia Letícia Didomenico Mayra Battistini Paes FISIOTERAPIA NA ARTROPLASTIA DE QUADRIL: RELATO DE UM CASO Clínica de Reabilitação Física Dom Bosco LINS- SP 2010

2 2 LETÍCIA DIDOMENICO MAYRA BATTISTINI PAES FISIOTERAPIA NA ARTROPLASTIA DE QUADRIL: RELATO DE UM CASO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Banca Examinadora do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, curso de Fisioterapia sob a orientação da Profª Esp. Ana Claudia de Souza Costa e orientação técnica da Profª Esp. Ana Beatriz Lima LINS-SP 2010

3 3 D556f Didomenico, Letícia; Paes, Mayra Battistini Fisioterapia na Artroplastia Quadril: Relato de um caso: Clínica de Reabilitação Física Dom Bosco/ Letícia Didomenico; Mayra Battistini Paes. Lins, p. il. 31cm. Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium UNISALESIANO, Lins-SP, para graduação em Fisioterapia, 2010 Orientadores: Ana Claudia de Souza Costa; Ana Beatriz Lima 1. Fisioterapia. 2. Artroplastia de Quadril. 3. Clínica de Reabilitação Física Dom Bosco. I Título. CDU 615.8

4 4 LETÍCIA DIDOMENICO MAYRA BATTISTINI PAES FISIOTERAPIA NA ARTROPLASTIA DE QUADRIL: RELATO DE UM CASO Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilim, para obtenção do título de Graduação em Fisioterapia. Aprovada em: / / Banca Examinadora: Profª Orientadora: Ana Claudia de Souza Costa Titulação: Especialista em Neurologia pelo Unisalesiano- Lins Assinatura: 1º Prof(a): Titulação: Assinatura: 2º Prof(a): Titulação: Assinatura:

5 5 A minha Família Minha mãe, por ter feit o de mim a mulher que hoje sou. Pai, meu professor, meu exemplo, meu herói. Magrela, minha amiga mais fiel. Di, minha eterna incentivadora. Vozinha querida, que tanto rezou por mim. Vó Lourdes sempre compreensiva. E à minha menininha, Isabella, por quem eu tenho um amor imensurável e desmedido. Ao meu marido Donizeti Por ser sempre tão prestativo e compreensivo comigo. Por ser não só meu amante, como também meu amigo. Te amo. Aos meus amigos Fran (mais que amiga, quase amante), Guará (alonga minha cervical), Marcela (aquela que fala com as mãos), Jú (japonesa da bunda grande), Carol (parceira guerreira), Tauã (o maior e mais importante deles), Kadu (acooooorda menina), Sara (aquela de rosa), Perseguim (a mais delicada das meninas), Helô (Helô, Helô, Hêlo), Gui (japonês louco), Jéssia (me ensinou tudo sobre banheiros), Lee (parceira nas horas de maior alegria) e Gabi (o gatinho do Xerox). Amo Vocês. A minha segunda Família (Família Santos) Obrigada por terem me acolhido em seu lar. Lugar onde compartilhei tantos momentos bons e semeei amizades que levarei para a eternidade. Obrigado por todas as refeições que pude compartilhar ao lado de pessoas tão boas e amigas como vocês. Mayra

6 6 A minha família Mãe, por ser meu porto sempre seguro. Pai, por ser meu grande amigo. Minha irmã por me encorajar e me dar colo. Tias, por me acolherem e me darem apoio todos os dias. Vó Maria e Osmar por serem meus anjos da guarda. Meus avós, que tanto me incentivaram. Ao meu Filho Rudá, você mudou a minha vida, com suas risadinhas, gracinhas, choros, brincadeiras, carinhos, mordidas, noites mal dormidas. Tudo valeu e vale a pena desde que seja por você. Te amo mais do que tudo no mundo, meu ursinho. Ao Rafael Você me apoiou em praticamente todos os momentos, me deu carinho, força, amizade, companheirismo. Foi meu melhor amigo. Você me deu meu melhor presente, meu melhor sonho, nosso filho. Obrigada. NEOEQAV Aos meus amigos Gabi (minha melhor metade), Nitia (poxa, nem me chama!), Gabriel (fecho a janela?), Fran (agente precisa estudar pra fisio geral! Ahan, já já), Japoneis (pelas risadas na eletro), Meninos do Beisebol (por todos os jogos ganhos e perdidos), Thata (gruda na parede e vai), Renato (existe um mundo que só quer te ver sorrir), Dede (preciso te conta uma coisa), Silvia (Yagima), Volmir e Vinicius (vai chove hein!) e Mayrão (a melhor parceira pra tudo). Amo Vocês. A Laura, Déia, Thali e Mila Pose - Engenheiros do Hawaii - Vamos passear depois do tiroteio/ Vamos dançar num cemitério de automóveis/ Colher as flores que nascerem no asfalto/ Vamos todo mundo...tudo que se possa imaginar/ Vamos duvidar de tudo o que é certo/ Vamos namorar à luz do pólo petroquímico/ Voltar pra casa num navio fantasma/ Vamos todo mundo... ninguém pode faltar/ Se faltar calor, a gente esquenta/ Se ficar pequeno, a gente aumenta/ E se não for possível, a gente tenta/vamos velejar no mar de lama/ Se faltar o vento, a gente inventa/ Vamos remar contra a corrente/ Desafinado coro dos contentes. Amo Tanto Vocês. Obrigada por estarem na minha vida. À minha segunda Família (Família Ohi) Aprendi muito ao lado de vocês, muito Obrigada. Letícia

7 7 AGRADECIMENTOS A Deus Pela inspiração, proteção e confiança dada nos momentos de criação. Por ter dado força para superar os obstáculos e vencer nossas limitações. Por ter nos dado nossos anjinhos: Isabella e Rudá. A Orientadora Ana Por ser uma amiga muito querida, e uma orientadora sempre profissional e justa. Por acreditar na nossa capacidade e compreender nossas limitações. Muito obrigada por tudo. A Orientadora Bia Pela imensurável paciência e dedicação a nós prestada ao longo desse ano. Muito obrigada Aos Funcionários do Salesiano Por executar suas funções com excelência e dedicação, a fim de nos proporcionar o melhor ambiente para estudo. Obrigada. Ao Seu José de Fátima Assis Por ter sido um paciente fiel e compreensivo. Por ter acreditado em nosso trabalho e ter nos dado sua confiança.

8 8 RESUMO A articulação do quadril é composta pelo acetábulo e pela cabeça do fêmur. Estas estruturas são recobertas por uma cartilagem que permite que os movimentos sejam feitos sem que haja atrito ou dor. Quando, por algum motivo essa cápsula é danificada, os movimentos são restringidos e acontece então o surgimento da dor. Em alguns casos, essa dor é tão intensa que o individuo passa a evitar os movimentos do quadril, fazendo com que a musculatura enfraqueça. Com a evolução do quadro, os movimentos do quadril ficam cada vez mais limitados, dificultando a marcha, e assim a execução das atividades diárias do paciente. Então, se faz necessária a artroplastia de quadril. Um procedimento cirúrgico que tem por objetivo restaurar a função do quadril e, principalmente, diminuir a dor. Na artroplastia total de quadril ocorre a substituição da articulação do quadril por prótese. A região acetabular é feita de plástico, e a região femoral é feita de metal. A fisioterapia na reabilitação de um paciente que se submeteu a artroplastia de quadril é de suma importância, pois possibilita ao paciente um retorno rápido às suas atividades. O fisioterapeuta lança mão de inúmeras técnicas preconizando a deambulação com o objetivo de restabelecer a mobilidade normal do paciente. O tratamento fisioterapeutico engloba desde alongamentos, exercícios ativos, fortalecimento e até treino de marcha através de recursos, principalmente a cinesioterapia e a hidroterapia. O principal objetivo deste trabalho é demonstrar a importância do tratamento fisioterapeutico no processo de reabilitação em pacientes com artroplastia de quadril. Pode-se então observar por meio dessa pesquisa que a fisioterapia promove melhor e mais rápido o retorno do paciente às suas atividades funcionais e com qualidade de vida. Palavras-chave: Osteoartrose. Artroplastia de Quadril. Fisioterapia.

9 9 ABSTRACT The hip joint is composed of the acetabulum and the femoral head. These structures are covered with a cartilage that allows the movements are done without friction or pain. When for some reason this capsule is damaged, the movements are restricted and it happens then the onset of pain. In some cases, this pain is so intense that the individual shall prevent the movement of the hip, causing muscles to weaken. With the evolution of the hip movements are increasingly limited, hindering the march, and so the implementation of the patient's daily activities. So, it is necessary to hip arthroplasty. A surgical procedure that aims to restore hip function and, mainly, to decrease the pain. In total hip arthroplasty is the replacement of the hip joint by prosthesis. The acetabular region is made of plastic, and the femoral region is made of metal. Physical therapy in the rehabilitation of a patient who underwent hip arthroplasty is of paramount importance, since it allows the patient a rapid return to their activities. The therapist makes use of many techniques advocating walking with the goal of restoring normal mobility of the patient. Treatment ranges from physical therapy stretching, active exercise, strengthening and gait training by means of resources, especially kinesiotherapy and hydrotherapy. The main objective of this study is to demonstrate the importance of physical therapy in the rehabilitation process in patients with hip arthroplasty. You can then look through this research that promotes better physical therapy and more rapid return of patients to their functional activities and quality of life. Keywords: Osteoarthritis. Hip Arthroplasty. Physiotherapy.

10 9 LISTA DE FIGURAS Figura 1: Ossos da articulação do quadril (vista geral) Figura 2: Articulação do quadril (acetábulo vista lâtero-distal) Figura 3: Fêmur (vista anterior) Figura 4: Fêmur (vista posterior) Figura 5: Osso do quadril (vista medial) Figura 6: Osso do quadril (vista anterior) Figura 7: Osso do quadril (vista látero-posterior) Figura 8: Articulação do quadril após a abertura da cápsula articular e desarticulação parcial da cabeça do fêmur (vista látero-distal) Figura 9: Articulação do quadril (vista ântero-distal) Figura 10: Músculo iliopsoas Figura 11: Músculos sartório e tensor da fáscia lata Figura 12: Músculos adutores, grácil e pectíneo Figura 13: Músculo glúteo médio Figura 14: Músculo glúteo máximo e trato iliotibial Figura 15: Músculos semitendinoso, semimembranáceo e bíceps femoral Figura 16: Músculos glúteo mínimo, piriforme, gêmeos superior e inferior, obturador interno e quadrado femoral Figura 17: Nervo femoral e nervo obturatório Figura 18: Nervos glúteos e nervo isquiático Figura 19: Artérias dos membros inferiores Figura 20: Componente acetabular Figura 21: Componente femoral Figura 22: Próteses cimentadas Figura 23: Próteses não cimentadas Figura 24: Exposição do acetábulo Figura 25: Inserção do componente acetabular Figura 26: Inserção do componente femoral Figura 27: Redução dos componentes Figura 28: Alongamento dos músculos iliopsoas, pectíneo, sartório, tensor da fáscia lata e adutor longo... 43

11 10 Figura 29: Alongamento dos músculos adutor magno, glúteos máximo e médio, semitendíneo, bíceps femoral e semimembranáceo Figura 30: Alongamento dos músculos adutor longo, glúteo máximo e glúteo médio Figura 31: Alongamento dos músculos reto femoral, pectíneo, iliopsoas, tensor da fáscia lata, glúteos médio e máximo, adutor longo e magno Figura 32: Alongamento dos músculos quadríceps, vasto lateral, medial e intermédio, reto femoral e tibial anterior Figura 33: Alongamento dos músculos reto femoral, pectíneo, tensor da fáscia lata, iliopsoas, adutores longo e magno, glúteos máximo e médio Figura 34: Alongamento dos músculos pectíneo, semimembranáceo, quadrado femoral, semitendíneo, adutores curto, longo e magno Figura 35: Alongamento dos músculos adutores curto, longo e magno, pectíneo, grácil, semitendíneo, semimembranáceo e bíceps femoral Figura 36: Alongamento dos músculos semimembranáceo, glúteos máximo e médio, semitendíneo, bíceps femoral e adutor magno Figura 37: Alongamento dos músculos semimembranáceo, glúteos máximo e médio, semitendíneo, bíceps femoral, adutor magno e gastrocnêmio Figura 38: Alongamento dos músculos semimembranáceo, glúteos máximo e médio, semitendíneo, adutor magno e gastrocnêmio Figura 39: Alongamento dos músculos semimembranáceo, glúteos máximo e médio, semitendíneo, adutor magno e gastrocnêmio Figura 40: Flexão do quadril Figura 41: Extensão do quadril Figura 42: Abdução do quadril Figura 43: Adução do quadril Figura 44: Rotação externa do quadril Figura 45: Rotação interna do quadril Figura 46: Flexão do quadril resistida com joelho fletido Figura 47: Hiperextensão resistida do quadril Figura 48: Abdução resistida do quadril Figura 49: Rotação externa do quadril resistida Figura 50: Rotação interna do quadril resistida Figura 51: Flexão do joelho resistida... 55

12 11 Figura 52: Fortalecimento concêntrico e excêntrico Figura 53: Fase de apoio da marcha Figura 54: Fase de balanço da marcha... 57

13 12 SUMÁRIO INTRODUÇÃO CAPÍTULO I- ANATOMIA DO QUADRIL ANATOMIA DO QUADRIL Ossos da Articulação do Quadril Acetábulo Fêmur Pelve Ílio Ísquio Púbis Cápsula Articular Ligamentos Músculos Inervação Irrigação Sanguínea CAPÍTULO II- PRÓTESE DE QUADRIL ARTROPLASTIA DE QUADRIL Conceito Histórico Tipos de Prótese Indicações Osteoartrose Contra-indicações Técnica Cirúrgica Complicações CAPÍTULO III- FISIOTERAPIA NA ARTROPLASTIA DE QUADRIL... 42

14 13 3 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO Conceito Cinesioterapia Alongamento Exercícios Ativos Fortalecimento Treino de Marcha Hidroterapia Propriocepção Tratamento Fisioterapêutico CAPÍTULO IV- A PESQUISA INTRODUÇÃO Métodos Técnica Relato de um Caso Reabilitação Depoimentos Depoimento do Fisioterapeuta A Depoimento do Fisioterapeuta B Depoimento do Fisioterapeuta C Depoimento do Paciente Discussão Parecer Final PROPOSTA DE INTERVENÇÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS APÊNDICES... 75

15 14 INTRODUÇÃO A artroplastia total de quadril é uma cirurgia onde ocorre a substituição da articulação do quadril por prótese. O componente acetabular é feito, geralmente, de plástico e o femoral, de metal. Esta cirurgia se faz necessária quando alguma doença acomete a articulação coxofemoral causando dor e restringindo o movimento, incapacitando assim o paciente. O principal objetivo da artroplastia de quadril é restabelecer os movimentos da articulação e aliviar a dor. Inúmeros são os tipos de prótese do quadril. A indicação dependerá do tipo de doença que acometeu a articulação, da idade do paciente, da qualidade do osso e da experiência do cirurgião ortopedista. O objetivo deste trabalho é relatar a importância do tratamento fisioterapeutico no processo de reabilitação em pacientes com artroplastia de quadril, desde o procedimento cirúrgico até a reinserção do paciente às suas atividades funcionais. Este estudo procura responder o seguinte questionamento: qual a importância da fisioterapia na reabilitação de um paciente que se submeteu a artroplastia de quadril? É de suma importância o tratamento fisioterapêutico no pós-operatório de artroplastia de quadril. A aplicação de variadas técnicas promove uma satisfatória reabilitação, minimizando e prevenindo possíveis complicações, implicando assim, no resultado almejado. O tratamento engloba desde alongamentos, exercícios ativos e fortalecimento e treino de marcha. Todos os recursos são aplicados de acordo com a necessidade específica do paciente, sendo aumentados ou modificados periodicamente, até que o paciente se recupere completamente e volte a ter uma vida normal. Para realização desta pesquisa utilizou-se os seguintes métodos: - Método de estudo de caso; - Método de observação sistemática; O trabalho fica assim organizado: Capítulo I: descreve a anatomia do quadril, desde ossos, músculos e ligamentos até inervação e irrigação sanguínea.

16 15 Capítulo II: engloba todo procedimento cirúrgico e suas diretrizes. Capítulo III: descreve todo o tratamento fisioterápico no pós-operatório à artroplastia de quadril. Capítulo IV: discorre sobre a pesquisa. Finaliza-se com a proposta de intervenção e as considerações finais.

17 16 CAPÍTULO I ANATOMIA DA ARTICULAÇÃO DO QUADRIL 1 ANATOMIA DO QUADRIL 1.1 Ossos do Quadril Segundo Kisner e Colby (2006), o quadril é uma articulação triaxial, funcional nos três planos, assim como o ombro. Ao contrário do ombro, o quadril é uma articulação menos móvel e mais estável, pois tem como principal função o suporte de peso. Tanto das forças provenientes das pernas durante a marcha, como do peso da cabeça, tronco e membros inferiores. É formada pela cabeça do fêmur e pelo acetábulo. É uma articulação do tipo esférica e classificada como diartrose (vide figura 1). Fonte: Putz e Pabst, 2006, p.283 Figura 1: Ossos da articulação do quadril (vista geral)

18 Acetábulo Segundo Starkey e Ryan (2001), a parede superior do acetábulo é formada pelo ilíaco, a parede inferior pelo ísquio e a parede interna pelo púbis. Centrada nessa fossa, existe uma depressão para o ligamento redondo. A borda externa do acetábulo é revestida pelo lábio, um anel espesso de fibrocartilagem que aprofunda a fossa articular. Moretti e Pizani (2004) declaram que no acetábulo há a face semilunar (porção lisa em forma de ferradura) e a fossa do acetábulo, situada entre os ramos da ferradura, contínua com a incisura do acetábulo. Os ossos ílio, ísquio e púbis constituem o osso do quadril. Os ossos do quadril se unem anteriormente na sínfise púbica e posteriormente com o sacro formando a pelve. Os ossos do quadril têm como função o movimento, a defesa (protege os órgãos pélvicos) e a sustentação (vide figura 2). Fonte: Putz e Pabst, 2006, p.277 Figura 2: Articulação do quadril (acetábulo vista látero-distal) Fêmur Marieb e Hoehn (2009) declaram que o fêmur é o maior, mais longo e mais forte osso do corpo. A cabeça do fêmur tem a forma de bola e possui uma depressão central chamada fóvea da cabeça do fêmur. A cabeça do fêmur esta

19 18 conectada a diáfise do fêmur pelo colo femoral. A cabeça exibe uma angulação lateral, articulando-se com a região lateral da pelve. Fonte: Putz e Pabst, 2006, p.275 Figura 3: Fêmur (vista anterior) Figura 4: Fêmur (vista posterior) Segundo Starkey e Ryan (2001), a angulação da cabeça do fêmur é conhecida como ângulo de inclinação. Esse ângulo é de 125º no plano frontal e varia de acordo com o desenvolvimento do indivíduo, sendo menor no sexo feminino. Há também o ângulo de torção, que é de aproximadamente 15º no plano transversal. É a relação entre a cabeça e a diáfise do fêmur. Marieb e Hoehn (2009) relatam ainda, que na junção entre a diáfise e o colo do fêmur encontram-se o trocânter maior lateralmente e o trocânter menor posteriormente. Eles são conectados anteriormente pela linha intertrocantérica e posteriormente pela crista intertrocantérica. Na região posterior situa-se a tuberosidade glútea que se une a linha áspera inferiormente. Esta, por sua vez, diverge formando as linhas supracondilares medial e lateral. A epífise do fêmur apresenta os côndilos medial e lateral, que se articulam com a tíbia. Entre eles, localiza-se a face patelar. É uma superfície lisa anterior do fêmur que se

20 19 articula com a patela. Os epicôndilos medial e lateral são locais de fixação muscular. O tubérculo do adutor é uma saliência do epicôndilo medial. Entre os côndilos, posteriormente, encontra-se a fossa intercondilar, que possui forma de U. A fossa poplítea é uma área lisa da diáfise do fêmur que se situa superiormente a fossa intercondilar (vide figuras 3 e 4) Pelve Marieb e Hoehn (2009) relatam que os ossos do quadril (ílio, ísquio e púbis) unem-se anteriormente com seu par e posteriormente com o sacro. Na infância esses ossos são separados. Na puberdade há uma fusão entre eles, formando um único osso. Mesmo assim, seus nomes permanecem diferenciando as respectivas regiões (vide figuras 5 a 7) Ílio Marieb e Hoehn (2009) descrevem como a parte superior do osso do quadril. A margem superior das asas são as cristas ilíacas. Há uma parte mais espessa chamada de tubérculo ilíaco. A crista ilíaca termina anteriormente na espinha ilíaca ântero-superior e posteriormente na espinha ilíaca pósterosuperior. Abaixo delas encontram-se espinhas ilíacas ântero-inferiores e póstero-inferiores. Todas são pontos de fixação muscular. Há também a incisura isquiática maior. Situa-se logo abaixo da espinha ilíaca póstero-inferior, a qual dá passagem para o nervo ciático. A superfície póstero-lateral do ílio, a face glútea, é cruzada pelas linhas glúteas posterior, anterior e inferior. São saliências para fixação muscular. A superfície interna da asa chama-se fossa ilíaca. A articulação sacroilíaca é formada pela face auricular do ílio e a face auricular do sacro. Recebem o mesmo nome por ambas possuírem forma de orelha. Logo abaixo encontra-se a linha arqueada. É uma saliência robusta que ajuda a definir a margem superior da pelve (vide figuras 5 a 7).

21 Ísquio De acordo com Marieb e Hoehn (2009), o ísquio corresponde à parte póstero-inferior do osso do quadril. Apresenta formato de L, com um espesso adjacente ao ílio, e um ramo inferior mais fino. Esse ramo se articula com o púbis. O ísquio possuí a espinha isquiática. É um ponto de fixação para o ligamento sacro espinhal. Logo abaixo, situa-se a incisura isquiática menor, por onde passam nevos e vasos sanguíneos. Há também o túber isquiático. É uma área espessa e rugosa que corresponde à superfície inferior do corpo do ísquio. Nele se inserem grandes músculos posteriores da coxa. É a área mais forte do quadril, pois quando sentados, o peso de todo o corpo é sustentado pelos túberes isquiáticos (vide figuras 5,6 e 7) Púbis Marieb e Hoehn (2009) descrevem o púbis como a parte anterior do osso do quadril. Possui formato de V horizontalizado com ramos superior e inferior partindo de um corpo achatado. Há uma borda anterior espessa que forma a crista púbica. Seguindo lateralmente encontra-se o tubérculo púbico. Local de fixação ligamentar. O forame obturado é formado pelos ramos do púbis que se unem aos ramos do ísquio. Através desse forame passam importantes vasos sanguíneos e nervos. Esse ramo é fechado por uma membrana fibrosa. A sínfise púbica é formada pelos corpos dos ossos púbicos. Eles são unidos por um disco de fibrocartilagem. Logo abaixo da sínfise púbica, o púbis estabelece um ângulo lateralmente, chamado de arco púbico ou ângulo subpúbico. Esse ângulo forma um V invertido. É de acordo com o grau desse arco que se diferencia a pelve masculina da feminina. A pelve feminina é não só mais rasa, como mais fina, mais larga e mais oval. Esses acidentes anatômicos ocorrem para que a mãe não só acomode o bebê durante toda a gestação, mas que também permita a passagem da cabeça do bebê na hora do parto (vide figuras 5,6 e 7).

22 21 Fonte: Putz e Pabst, 2006, p.286 Figura 5: Osso do quadril (vista medial) Fonte: Putz e Pabst, 2006, p.286 Figura 6: Osso do quadril (vista anterior)

23 22 Fonte: Putz e Pabst, 2006, p.287 Figura 7: Osso do quadril (vista látero-posterior) 1.2 Cápsula Articular De acordo com Starkey e Ryan (2001), a articulação do quadril possuí três graus de movimento: flexão/extensão, abdução/adução e rotação interna/externa. O que limita a amplitude desses movimentos são a profundidade do acetábulo, a resistência dos ligamentos e a musculatura. Circundando a articulação, há uma forte e densa cápsula articular sinovial. Moretti e Pizani (2004) relatam que, a cápsula é mais espessa e forte nas regiões proximal e anterior da articulação, pois é onde se requer maior resistência. Já na região posterior e distal da articulação ela é delgada e frouxa. Ela possuí duas séries de fibras: circulares e longitudinais. As fibras circulares ocupam as partes distal e posterior da cápsula, formando um colar em torno do colo do fêmur anteriormente, fundindo-se com o ligamento iliofemoral e inserindo-se na espinha ilíaca ântero-inferior. Já as fibras longitudinais são mais abundantes na parte proximal e anterior da cápsula onde são reforçadas

24 23 por feixes ou ligamentos acessórios. A área externa da cápsula é áspera e coberta por músculos (vide figuras 2 e 8). Fonte: Putz e Pabst, 2006, p.277 Figura 8: Articulação do quadril, após a abertura da cápsula articular e desarticulação parcial da cabeça do fêmur (vista látero-distal) 1.3 Ligamentos Segundo Starkey e Ryan (2001), o ligamento iliofemoral origina-se na espinha ilíaca ântero-inferior. Suas fibras centrais se dividem, inserindo-se uma faixa na área distal da linha intertrocantérica e a outra na parte proximal da linha intertrocantérica e colo femoral. Esse arranjo reforça a cápsula articular na sua parte anterior e limita a hiperextensão. Suas fibras inferiores limitam a abdução, e as superiores limitam a adução. Já o ligamento pubofemoral, emerge do ramo pubiano e se insere na fossa intertrocantérica, limitando a abdução e hiperextensão do quadril. Também ajuda a reforçar a cápsula anteriormente. O ligamento isquiofemoral reforça a articulação posteriormente, limitando a extensão do quadril. É um ligamento triangular que origina-se no acetábulo, inserindo-se parte na cápsula articular, parte no trocânter maior do fêmur. Há também o ligamento redondo (ligamento da cabeça do fêmur). Situa-

25 24 se no interior da articulação e tem pouca função na estabilização do quadril. Ele funciona como conduíte para as artérias circunflexas. O ligamento inguinal origina-se na espinha ilíaca ântero-superior e se insere na sínfise pubiana. Funciona como contenção dos tecidos moles e demarca a borda superior do triângulo femoral. Fonte: Putz e Pabst, 2006, p.278 Figura 9: Articulação do quadril (vista ântero-distal) Moretti e Pizani (2004) relatam que há ainda na articulação do quadril, a membrana sinovial. Ela é um dos meios de deslizamento. É extensa, cobrindo as faces da orla acetabular e a massa de gordura presente no fundo do acetábulo, a ainda, embainha o ligamento redondo até a sua inserção (vide figuras 8 e 9). 1.4 Músculos De acordo com Marieb e Hoehn (2009), o músculo iliopsoas é composto por dois outros músculos. O ilíaco e o psoas maior. Ambos tem como função a

26 25 flexão da coxa. O músculo ilíaco origina-se na fossa ilíaca e crista do sacro, inserindo-se logo abaixo do trocânter maior do fêmur. Já o músculo psoas maior origina-se nos processos transversos, corpos e discos das vértebras lombares e T12, inserindo-se no trocânter menor do fêmur, junto ao músculo ilíaco (vide figura 10). Fonte: Putz e Pabst, 2006, p.312 Figura 10: Músculo iliopsoas Segundo Starkey e Ryan (2001), o músculo sartório tem sua origem na espinha ilíaca superior anterior, e sua inserção na parte proximal da tuberosidade da tíbia. É um músculo que tem por função flexionar o quadril e joelho, abduzir e rodar externamente o quadril (vide figura 11). Moretti e Pizani (2004) declaram que o principal flexor do quadril é o músculo tensor da fáscia lata, além de rodar internamente o quadril. Tem sua origem na espinha ilíaca ântero-superior e lábio externo da crista ilíaca e sua inserção no trato iliotibial (vide figura 11). Há também o músculo reto femoral. Tem sua origem por duas cabeças: uma cabeça anterior, na espinha ilíaca ântero-inferior, e a outra, posterior, no contorno póstero-superior do acetábulo. Sua inserção se dá pelo tendão da patela. Esse tendão é fixado à tuberosidade da tíbia pelo ligamento patelar. É um músculo que tem como função flexionar o quadril e estender a perna.

27 26 Fonte: Putz e Pabst, 2006, p.312 Figura 11: Músculos sartório e tensor da fáscia lata Segundo Kisner e Colby (2006), os músculos adutor magno, longo e curto, pectíneo e grácil são responsáveis pela adução da coxa. Marieb e Hoehn (2009) relatam que o músculo adutor magno origina-se no ramo isquiopúbico e túber isquiático, inserindo-se na linha áspera e tubérculo do fêmur. Sua porção anterior aduz, flexiona e rota medialmente a coxa. Enquanto que a porção posterior é sinergista aos isquiotibiais na extensão da coxa. Já o músculo adutor longo tem sua origem próximo à sínfise púbica, e sua inserção na linha áspera do fêmur. Tem como ação a adução, flexão e rotação medial da coxa. Completando a massa muscular que forma a região medial da coxa, o músculo adutor curto origina-se no corpo e ramo inferior do púbis, inserindo-se também na linha áspera do fêmur. Ele aduz, flexiona e rota medialmente a coxa. Há também os músculos pectíneo e grácil. Possuem as seguintes funções: adução, flexão e rotação medial da coxa. O músculo pectíneo origina-se na linha pectínia do púbis e insere-se na linha áspera da superfície posterior do fêmur. Já o músculo grácil tem sua origem no

28 27 ramo inferior do corpo do púbis e parte adjacente do ramo do ísquio e inserção na face medial da tíbia (abaixo do côndilo medial). Esse músculo ainda age na flexão do joelho (vide figura 12). Fonte: Putz e Pabst, 2006, p.312 Figura 12: Músculos adutores, grácil e pectíneo Moretti e Pizani (2004) declaram que músculo glúteo médio tem sua origem na superfície superior externa do ílio, linha glútea anterior e aponeurose glútea. Insere-se no trocânter maior do fêmur, e tem como função abduzir o quadril. Suas fibras anteriores fletem e rodam internamente o quadril. Enquanto que suas fibras posteriores estendem e rodam externamente o quadril. O músculo glúteo máximo origina-se na linha glútea posterior do ílio e região posterior do sacro e cóccix, inserindo-se na tuberosidade glútea do fêmur e trato iliotibial. Suas fibras inferiores estendem, aduzem e rodam externamente o quadril. Enquanto que suas fibras superiores abduzem o quadril (vide figura 14). Há também os músculos bíceps femoral, semitendinoso e semimembranoso. Eles são extensores da perna (quando agem sobre o

29 28 quadril) e flexores da perna (quando agem sobre o joelho), exceto a curta porção do bíceps. Fonte: Putz e Pabst, 2006, p.318 Figura 13: Músculo glúteo médio Fonte: Putz e Pabst, 2006, p.318 Figura 14: Músculo glúteo máximo e trato iliotibial A porção do bíceps femoral origina-se na tuberosidade isquiática, a porção curta na linha áspera do fêmur. Ambas se inserem na cabeça da fíbula.

30 29 O músculo semitendinoso origina-se na tuberosidade isquiática e insere-se na parte medial da tíbia. Já o músculo semimembranoso origina-se na tuberosidade isquiática e insere-se no côndilo medial da tíbia (vide figura 15). Fonte: Putz e Pabst, 2006, p.318 Figura 15: Músculos semitendinoso, semimembranoso e bíceps femoral De acordo com Starkey e Ryan (2001), o músculo glúteo mínimo abduz, flete e roda internamente o quadril. Origina-se na parte inferior do ílio e incisura ciática maior, inserindo-se no trocânter maior do fêmur. Já os músculos gêmeos superior e inferior tem como função rodar externamente o quadril. O gêmeo superior origina-se na espinha do ísquio e insere-se no trocânter maior do fêmur. O gêmeo inferior tem origem na tuberosidade do ísquio e também se insere no trocânter maior do fêmur. Há também os músculos obturadores externo e interno que tem por função rodar externamente o quadril. O obturador externo origina-se no ramo

31 30 pubiano e insere-se na fossa trocantérica do fêmur. Já o obturador interno origina-se na membrana obturadora, margem do forame obturador e superfície pélvica do ísquio, inserindo-se no trocânter maior do fêmur (vide figura 16). Fonte: Putz e Pabst, 2006, p.318 Figura 16: Músculos glúteo mínimo, piriforme, gêmeos superior e inferior, obturador interno e quadrado femoral 1.5 Inervação Segundo Moretti e Pizani (2004), a cápsula articular do quadril tem sua porção medial inervada pelo nervo obturador e nervo glúteo superior, enquanto que a superfície posterior da cápsula é inervada pelos ramos do ciático. Os músculos sartório, reto femoral, iliopsoas são inervados pelo nervo femoral do plexo lombosacral. A porção anterior (adutora) do músculo adutor magno é inervada pelo nervo obturatório. Já a porção posterior (extensora) é inervada pelo nervo ciático. O nervo glúteo superior inerva os músculos glúteo médio e mínimo e o músculo tensor da fáscia lata. O músculo glúteo máximo é inervado pelo nervo glúteo inferior. Os músculos piriforme, obturatório interno, quadrado femoral, gêmeos superior e inferior são inervados por ramos do plexo lombosacral. O ramo posterior do nervo obturatório inerva o músculo

32 31 obturatório externo. Já os músculos bíceps femoral, semitendinoso e semimembranoso são inervados pelo nervo ciático (vide figuras 17 e 18). Fonte: Putz e Pabst, 2006, p.348 Figura 17: nervo femoral e nervo obturatório De acordo com Starkey e Ryan (2001), o nervo obturador inerva os músculos grácil, adutor curto e longo. Kisner e Colby (2006) relatam que o nervo ciático forma-se na região posterior da pelve a partir do plexo lombosacral (L4, L5, S1, S2 e S3) e segue através da incisura isquiática maior, passando profundamente ao músculo piriforme. O encarceramento desse nervo resulta em alterações sensoriais na porção pôstero-lateral da perna e superfície dorsal e plantar do pé. Já o nervo obturador forma-se dentro do músculo psoas (L2, L3 e L4) entrando anteriormente na articulação sacroilíaca. Segue ao longo do canal obturador junto aos vasos, dividindo-se nos ramos anterior e posterior. O encarceramento

33 32 deste nervo resulta em alterações sensoriais na face medial da coxa. Fonte: Putz e Pabst, 2006, p.349 Figura 18: Nervos glúteos e nervo isquiático 1.6 Irrigação Sanguínea De acordo com Marieb e Hoehn (2009), a artéria aorta, ao nível de L4, divide-se nas artérias ilíacas comuns direita e esquerda. Ao nível das articulações sacroilíacas elas se dividem em dois ramos principais: artérias ilíacas interna e externa. Elas suprem à região pélvica, a parede abdominal e

34 33 membros inferiores. As artérias ilíacas internas suprem os músculos glúteos via artérias glúteas e inferior e músculos adutores da coxa via artéria obturatória. As artéria ilíacas externas suprem os membros inferiores. Após entrarem na coxa, são chamadas de artérias femorais. Dessas artérias originam-se vários ramos. A artéria femoral profunda supre os músculos isquiotibiais, quadríceps e adutores. A artéria circunflexa medial supre o colo e a cabeça do fêmur. Já a artéria circunflexa lateral supre o músculo vasto lateral. Posteriormente ao joelho, a artéria femoral passa através do músculo adutor magno para entrar na fossa poplítea. Aí passa a se chamar artéria poplítea (vide figura 19). Fonte: Putz e Pabst, 2006, p.351 Figura 19: Artérias dos membros inferiores

35 34 CAPÍTULO II PRÓTESE DE QUADRIL 2 ARTROPLASIA DE QUADRIL 2.1 Conceito Segundo Kisner e Colby (2006), as indicações mais comuns para realização da artroplastia de quadril incluem: dor intensa durante descarga de peso e movimentação, grande limitação dos movimentos, instabilidade ou deformidade do quadril e falha do tratamento conservador. 2.2 Histórico De acordo com Camargo et al (2004), Smith Petersen desenvolveu em 1940 a primeira prótese para artroplastia parcial de quadril. Era a taça de vitalium. Prótese que recobria somente a cabeça do fêmur e não a superfície acetabular. Com esse tipo de prótese não havia o alívio da dor. De acordo com Moretti e Pizani (2004), na década de 1960, foi desenvolvida a primeira prótese para artroplastia total de quadril. Foi desenvolvida por John Charnley do Wrightington Hospital de Lancashire, na Inglaterra. Segundo Urso et al (2010), as primeiras artroplastias parciais não obtiveram sucesso, pois ocorria formação de tecido granulado entre o molde e o osso subcondral, não aliviando a dor. Foi quando Charnley desenvolveu a prótese total de quadril com componentes femorais e acetabulares, ambos metálicos. Cerca de três anos depois, Charnley aperfeiçoou a técnica usando metal como componente femoral (titânio, vanádio, ligas de cobalto e níquel), e polietileno como componente acetabular. Outro avanço aconteceu com o uso

36 35 de cimento acrílico (polimetilmetacrilato) para fixar melhor a prótese (vide figuras 20 e 21). Fonte: Macedo et al, 2003, p. 392 Figura 20: Componente acetabular Fonte: Macedo, et al, 2003, p. 392 Figura 21: Componente femoral 2.3 Tipos de Próteses Moretti e Pizani (2004) declaram que há variados tipos de próteses. Há As próteses cefálicas uni e bi-polar, endo-próteses, prótese em copa, todas próteses parciais do quadril. E há também as próteses totais de quadril: cimentadas, não cimentadas e híbridas. As próteses cefálicas uni e bi-polares

37 36 são geralmente usadas em idosos que fraturam o colo femoral e necessitam deixar o leito precocemente. As endo-próteses são usadas em casos como quando há um tumor e grande parte do fêmur é comprometida. As próteses em copa são utilizadas nos pacientes em estado grave, pois dificilmente suportariam as condições necessárias para colocação de uma prótese total. Dentre as próteses totais de quadril, a híbrida é a mais usada em pacientes com até 75 anos. Nesse caso, o componente acetabular é fixado na bacia por parafusos e o componente femoral fixado com cimento (vide figuras 22 e 23). Fonte: Moretti e Pizani, 2004, p. 40 Figura 22: Próteses cimentadas Fonte: Moretti e Pizani, 2004, p. 40 Figura 23: Próteses não cimentadas

38 37 De acordo com Kisner e Colby (2006), as próteses cimentadas são comumente usadas em pacientes com osteoporose, geralmente idosos, que praticam pouca atividade física. Já as próteses cimentadas são mais indicadas em pacientes com até 60 anos e que fisicamente sejam bastante ativos. Essa escolha evita o afrouxamento da prótese. 2.4 Indicações Segundo Urso et al (2010), a artroplastia total de quadril visa restaurar a mobilidade articular e as estruturas que controlam esta articulação, como os músculos, tendões e ligamentos. Mas o principal objetivo é, definitivamente, o alívio da dor. Moretti e Pizani (2004) afirmam que são inúmeras as doenças que podem acometer a articulação do quadril. Dentre elas estão: hemofilia, alcoolismo, tuberculose, Legg-Pethers, tumores ósseos, seqüelas de epifisiolíse, artrite reumatóide, espondilite anquilosante, luxação, entre outras. A principal causa é, predominantemente, a osteoartrose Osteoartrose Segundo Camargo et al (2004), a osteoartrose é uma doença articular degenerativa muito comum, que acontece mais freqüentemente no sexo feminino. Quando a osteoartrose acomete o quadril, pode levar até a incapacidade devido à dor, pois o quadril é uma articulação que suporta muita carga. Com o passar dos anos, há o processo de envelhecimento normal de um indivíduo. E com isso ocorre a modificação da cartilagem articular. Quando o indivíduo ainda é jovem sua cápsula apresenta superfície lisa e brilhante, tornando-se gradativamente granulosa e opaca. Nesse período a cartilagem já não absorve impacto. Assim a movimentação normal causa atrito na articulação, resultando em dor incapacitante.

39 Contra Indicações Urso, Monteiro, Zanolini e Soares (2010) declaram que uma das principais contra indicação para a realização da cirurgia são as infecções. Podem ser: infecção ativa da articulação do quadril, de bexiga, de pele, de tórax, ou qualquer outra. De acordo com Moretti e Pizani (2004), há também outras contraindicações. Incluindo: pacientes com distúrbios neurológicos não controlados, doenças neuromusculares, pacientes que não possuam orientação para conservar a prótese e qualquer processo destrutivo ósseo (osteoporose, osteopenia). A cirurgia também é contra-indicada em pacientes que não possuam osso suficiente para fixação dos componentes. 2.6 Técnica Cirúrgica De acordo com Kisner e Colby (2006), os diferentes tipos de incisão influenciam no grau de exposição para cirurgia e nas variações do pósoperatório. Não há um acesso ideal, sendo que as três opções apresentam vantagens e desvantagens. O acesso pôstero-lateral é feito entre os músculos máximo e médio, preservando-os. Neste caso é desnecessária a osteotomia trocantérica. Faz-se uma incisão posterior na cápsula e libera-se os rotadores externos para assim luxar o quadril e colocar a prótese. Essa técnica apresenta a maior incidência de instabilidade articular, podendo levar até uma subluxação ou luxação do quadril. No acesso lateral, há uma divisão longitudinal dos músculos glúteo médio e vasto lateral, prejudicando assim a abdução no pós operatório. Pode haver a necessidade de osteotomia trocantérica. Há também o acesso ântero-lateral que geralmente é usado em artroplastias de revisão ou que envolva reconstrução muito complexa. É indicada em pacientes portadores de desequilíbrios musculares (AVC e paralisia cerebral), já que promove excelente estabilidade. A incisão envolve os músculos glúteos médio e mínimo, tensor da fáscia lata, iliopsoas, reto femoral e vasto lateral. Há o rompimento da

40 39 cápsula anterior e retirada do trocânter maior. A cabeça do fêmur e acetábulo são substituídas por prótese e o trocânter maior logo é reinserido. Isso pode levar a uma pseudo-artrose, fraqueza da musculatura abdutora e dor (vide figuras 24, 25, 26 e 27). Fonte: Boschin et al, 2003, p. 649 Figura 24: Exposição do acetábulo Fonte: Boschin et al, 2003, p. 650 Figura 25: Inserção do componente acetabular

41 40 Fonte: Boschin et al, 2003, p. 650 Figura 26: Inserção do componente femoral Fonte: Boschin et al, 2003, p. 650 Figura 27: Redução dos componentes 2.7 Complicações Segundo Moretti e Pizani (2004), algumas complicações podem surgir após a cirurgia. Tais como: infecção, trombose, afrouxamento, luxação, desgaste ou até quebra da prótese. A infecção pode ocorrer tanto na ferida

42 41 como em torno da prótese. As infecções na ferida são tratadas facilmente com antibióticos. Já as infecções mais profundas, há a necessidade de nova cirurgia para limpeza ou remoção da prótese. Já a trombose é resultado da circulação lente devido à hipomobilidade. Os sintomas são edema, rubor e dor na coxa ou panturrilha. Para se evitar o surgimento desses coágulos deve-se administrar anticoagulantes, meias elásticas, botas plásticas e exercícios que favoreçam o retorno venoso. Outra possível complicação é o afrouxamento da prótese. Neste caso é necessária outra cirurgia para trocar a prótese por outra de melhor fixação. Pode ocorrer também o deslizamento da prótese para fora do acetábulo, ou seja, uma luxação. Para que isso não aconteça deve-se evitar os movimentos de adução e flexão de quadril maior que 90º. Deve-se também manter forte a musculatura fazendo exercícios orientados pelo médico ou fisioterapeuta. Outras possíveis complicações são o desgaste e quebra da prótese. Essas complicações são muito raras e necessitam de nova cirurgia para a troca da prótese.

43 42 CAPÍTULO III FISIOTERAPIA NA ARTROPLASTIA DE QUADRIL 3 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO 3.1 Conceito Segundo Magee (2002), na avaliação fisioterapêutica da pós artroplastia de quadril observa-se as capacidades e limitações do paciente para se estabelecer um plano de tratamento que tem por meta prevenir ou corrigir possíveis disfunções, preservando assim a mobilidade, a força, o equilíbrio e as habilidades funcionais do paciente. 3.2 Cinesioterapia De acordo com Kisner e Colby (2006), os pacientes chegam à fisioterapia em busca de tratamento para algum comprometimento físico ou até mesmo por aqueles que desejam aprimorar seu desempenho físico a fim de prevenir alguns tipos de lesão. Assim sendo, o fisioterapeuta elege um programa de exercícios, entre outras técnicas, visando melhorar ou restabelecer a função de seu paciente. Dentre os exercícios usados para a reabilitação de um paciente que se submeteu a cirurgia de artroplastia de quadril estão: alongamento, exercícios ativos, fortalecimento, propriocepção, treino de marcha e hidroterapia Alongamento

44 43 Segundo Kisner e Colby (2006), alongamento é uma manobra fisioterapêutica usada para aumentar a mobilidade dos músculos, tecido conectivo e pele, melhorando assim a ADM. Algumas condições podem restringir a amplitude normal dos movimentos, como a imobilização prolongada, mobilidade restrita, doenças do tecido conectivo ou neuromusculares, doenças causadas por traumas e deformidades ósseas. Em alguns casos é usado o alongamento passivo: o fisioterapeuta aplica manualmente o alongamento, controlando a força, a direção, a intensidade e a duração. Há também o autoalongamento: o próprio paciente se alonga depois que o fisioterapeuta lhe orienta. E por fim, há o alongamento feito por dispositivos mecânicos. Segue alguns exemplos de auto-alongamento de membros inferiores (vide figuras de 28 a 39). Fonte: Fernandes et al, 2002, p. 110 Figura 28: alongamento dos músculos iliopsoas, pectíneo, sartório, tensor da fáscia lata e adutor longo. Fonte: Fernandes et al, 2002, p. 111 Figura 29: alongamento dos músculos adutor magno, glúteos máximo e médio, semitendíneo, bíceps femoral e semimembranáceo.

45 44 Fonte: Fernandes et al, 2002, p. 112 Figura 30: alongamento dos músculos adutor longo, glúteos máximo e médio Fonte: Fernandes et al, 2002, p. 124 Figura 31: alongamento dos músculos reto femoral, pectíneo, Iliopsoas, tensor da fáscia lata, glúteos médio e máximo, adutor longo e magno

46 45 Fonte: Fernandes et al, 2002, p. 123 Figura 32: alongamento dos músculos quadríceps, vastos lateral, medial e intermédio, reto femoral e tibial anterior De acordo com Fernandes, Marinho, Voigt e Lima (2002), vários estudos foram feitos chegando-se a conclusão de que o alongamento deve ser mantido por aproximadamente 30 segundos.

47 46 Fonte: Fernandes et al, 2002, p. 126 Figura 33: alongamento dos músculos reto femoral, pectíneo, tensor da fáscia lata, iliopsoas, adutores longo e magno, glúteos máximo e médio Fonte: Fernandes et al, 2002, p. 131 Figura 34: alongamento dos músculos pectíneo, semimembranáceo, semitendíneo, quadrado femoral, adutores longo, curto e magno

48 47 Fonte: Fernandes et al, 2002, p. 133 Figura 35: alongamento dos músculos adutores longo, curto e magno, pectíneo, grácil, semitendíneo, semimembranáceo e bíceps femoral Fonte: Fernandes et al, 2002, p. 146 Figura 36: alongamento dos músculos semimembranáceo, glúteos máximo e médio, semitendíneo, bíceps femoral e adutor magno

49 48 Fonte: Fernandes et al, 2002, p. 149 Figura 37: alongamento dos músculos semimembranáceo, glúteos máximo e médio, semitendíneo, bíceps femoral, adutor magno e gastrocnêmio Fonte: Fernandes et al, 2002, p. 151 Figura 38: alongamento dos músculos semimembranáceo, glúteos máximo e médio, semitendíneo, adutor magno e gastrocnêmio

50 49 Fonte: Fernandes et al, 2002, p. 157 Figura 39: alongamento dos músculos semimembranáceo, glúteos máximo e médio, semitendíneo, adutor magno e gastrocnêmio Exercícios Ativos Segundo Kisner e Colby (2006), amplitude de movimento é o movimento completo possível de um segmento. Envolve músculos, nervos, vasos, cápsulas, ligamentos e superfícies articulares. É uma técnica usada principalmente no inicio do tratamento cinesioterapêutico e também para avaliação fisioterapêutica. Há três tipos de exercícios: o passivo, produzido por uma força externa, sem contração muscular; o exercício ativo-assistido, quando uma força manual ou mecânica auxilia o movimento e; o exercício, ativo, quando há o movimento sem restrições e sem auxilio, ou seja, o movimento é realizado somente com a contração dos músculos. De acordo com Magee (2002), a articulação do quadril permite os seguintes movimentos: flexão (vide figura 40), extensão (vide figura 41), abdução (vide figura 42), adução (vide figura 43), rotação externa (vide figura 44) e interna (vide figura 45). Kisner e Colby (2006) relatam que a intensidade, volume, freqüência e

51 50 duração dos exercícios é estabelecida pelo fisioterapeuta de acordo com a necessidade, capacidade e limitação do paciente. Fonte: Achour Junior, 2006, p. 09 Figura 40: Flexão do quadril Fonte: Achour Junior, 2006, p. 05 Figura 41: Extensão do quadril

52 51 Fonte: Achour Junior, 2006, p. 14 Figura 42: Abdução do quadril Fonte: Achour Junior, 2006, p. 19 Figura 43: Adução do quadril

53 52 Fonte: Achour Junior, 2006, p. 24 Figura 44: Rotação externa do quadril Fonte: Achour Junior, 2006, p. 29 Figura 45: Rotação interna do quadril

54 Fortalecimento De acordo com Kisner e Colby (2006), para que um indivíduo tenha uma vida saudável fisicamente é necessário que seus músculos sejam capazes de produzir, manter e regular tensão, para atender as demandas das atividades cotidianas. Esse desempenho muscular poderá alterar-se em caso de lesão, doença, imobilização ou desuso. Para corrigir ou evitar essa situação é indicado que se faça exercícios com resistência. Nesse caso os exercícios é resistido estática ou dinamicamente, por uma força externa mecânica ou manual. Segue abaixo alguns exercícios resistidos manualmente (vide figuras 46, 47, 48, 49, 50 e 51). Fonte: Kisner e Colby, 2006, p. 109 Figura 46: Flexão do quadril resistida com joelho fletido Fonte: Kisner e Colby, 2006, p. 110 Figura 47: Hiperextensão resistida do quadril

55 54 Fonte: Kisner e Colby, 2006, p. 110 Figura 48: Abdução resistida do quadril Fonte: Kisner e Colby, 2006, p. 111 Figura 49: Rotação externa do quadril resistida Fonte: Kisner e Colby, 2006, p. 111 Figura 50: Rotação interna do quadril resistida

56 55 Fonte: Kisner e Colby, 2006, p. 111 Figura 51: Flexão do joelho resistida McArdle, Katch e Katch (2003) relatam que na contração isométrica há uma ativação do músculo sem que haja movimento articular. Já na contração muscular dinâmica há não só a ativação do músculo como também o movimento articular. Há dois tipos de contração dinâmica: contração concêntrica e excêntrica. A contração concêntrica acontece quando o músculo se contrai, encurtando-se à medida que o movimento articular vai acontecendo. Já na contração excêntrica acontece quando a resistência excede a força do músculo, alongando-o (vide figura 52). Fonte: Kisner e Colby, 2006, p. 83 Figura 52: Fortalecimento concêntrico e excêntrico