INTERVENÇÃO NA OBESIDADE EM IDOSOS

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1 INTERVENÇÃO NA OBESIDADE EM IDOSOS DANIELA GOUVÊA CUNHA DE CASTRO DISCIPLINA DE GERIATRIA HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO 2005

2 2 INTERVENÇÃO NA OBESIDADE EM IDOSOS Orientadora: Rosa Maria Miranda Moreira Supervisora: Yolanda Maria Garcia Monografia apresentada como requisito para Conclusão do Curso de Especialização em Geriatria no Serviço de Geriatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

3 3 SUMÁRIO 1 - RESUMO... Pg INTRODUÇÃO... Pg MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA GORDURA CORPORAL... Pg PESO... Pg ALTURA... Pg IMC... Pg CIRCUNFERÊNCIA DE CINTURA... Pg CIRCUNFERÊNCIA DE QUADRIL... Pg ÍNDICE CINTURA QUADRIL... Pg PREGAS CUTÂNEAS... Pg DEXA... Pg IMPEDÂNCIA BIOELÉTRICA BIA.. Pg INTERVENÇÃO NA OBESIDADE... Pg PROGRAMA DE OBESIDADE DO IDOSO PROBESI... Pg. 24 (continua na próxima página)

4 4 3 - OBJETIVOS... Pg METODOLOGIA... Pg PROBESI Intervenção... Pg EDUCAÇÃO FÍSICA... Pg FISIOTERAPIA... Pg MEDICINA... Pg NUTRIÇÃO.... Pg PSICOLOGIA... Pg RESULTADOS... Pg PESO... Pg MASSA GORDA... Pg MASSA MAGRA E ÁGUA CORPORAL... Pg DISCUSSÃO... Pg CONCLUSÕES... Pg REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.. Pg. 36

5 5 RESUMO A obesidade é definida como um acúmulo anormal ou excessivo de gordura corporal no tecido adiposo, numa extensão em que a saúde pode ser prejudicada. É considerada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como uma doença crônica, relacionada a várias co-morbidades, epidêmica em nível mundial e afeta também os idosos. Com o envelhecimento, ocorrem alterações na composição corporal, que podem ser avaliadas de forma simples pela impedância bioelétrica (BIA). Para abordar a obesidade em idosos, iniciou-se em 2001 o Programa de Obesidade do Idoso PROBESI, grupo interdisciplinar do Serviço de Geriatria do Hospital das Clínicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) nas áreas de: Educação Física, Fisioterapia, Medicina, Nutrição, Psicologia e Serviço Social. Objetivo: verificar o impacto do PROBESI na composição corporal dos idosos participantes do grupo. Metodologia: foram avaliados por BIA, pré e pós-intervenção multidisciplinar de 06 meses, 14 idosos (12 mulheres) da amostra inicial, com idade média de 66,8±4 anos. Resultados: houve perda de peso e de massa gorda em 93% dos pacientes e ganho de massa magra e água corporal em 71% dos idosos. Conclusões: através da análise da BIA, observa-se que ocorreram perda de massa gorda, bem como aumento de massa magra e de água corporal na maioria destes idosos do PROBESI, mostrando a importância do trabalho em equipe nos vários aspectos (gasto energético, orientação nutricional, otimização da mobilidade articular, apoio psicológico, diagnóstico e tratamento de co-morbidades da obesidade, entre outros).

6 6 INTRODUÇÃO A obesidade é o excesso de gordura corporal, sendo considerada doença crônica e relacionada a várias co-morbidades, como as doenças cardiovasculares, osteomusculares e neoplásicas, entre outras. Obesidade e sobrepeso representam um crescente problema para a saúde da população em um crescente número de países do mundo (WHO, 1998). O excesso de peso atinge cerca de 1/3 da população adulta e apresenta uma prevalência crescente nas últimas décadas, mesmo entre as pessoas idosas (CABRERA, JACOB FILHO; 2001). Em estudo brasileiro realizado em 1989, com o objetivo de aferir o estado nutricional da população do país, observou-se que, na população idosa, 30,4% dos homens e 50,2% das mulheres apresentavam excesso de peso, com predomínio deste problema no sexo feminino, enquanto que o perfil de magreza foi de 7,8% nos homens e 8,4% nas mulheres (TAVARES, ANJOS; 1999); estes dados evidenciam a alta prevalência de obesidade na população idosa brasileira, destacando a necessidade de seu estudo. Em vários levantamentos realizados em pacientes idosos, a prevalência de obesidade foi maior no sexo feminino. Há uma grande variação nas prevalências de obesidade nas diferentes faixas etárias na população geriátrica. Na faixa etária de 80 anos ou mais há diminuição significativa da obesidade, podendo sugerir a interferência da obesidade e suas co-morbidades como fatores que influenciam na

7 7 maior mortalidade em obesos idosos antes dos 80 anos (CABRERA, JACOB- FILHO; 2001). Este fenômeno também pode ser atribuído a mudanças metabólicas do envelhecimento, levando a diminuição da gordura com o desenvolvimento da idade avançada (KENNEDY et al; 2004). A obesidade é uma doença complexa, que resulta da interação entre fatores genéticos e ambientais, relacionados aos hábitos de vida. Os fatores ambientais interagindo com os genéticos, podem levar a um ganho de peso em indivíduos suscetíveis (VILLARES, 2002). Deste modo, os genes envolvidos no ganho de peso aumentam a suscetibilidade de um indivíduo desenvolver obesidade, quando exposto a um ambiente adverso (OMS, 2004). Apesar da importância do componente genético no peso e na estatura dos indivíduos, pode haver interferência da dieta, da atividade física, de fatores psicosociais e doenças, entre outros, durante o envelhecimento (MATSUDO et al; 2000). Tendências epidemiológicas recentes na obesidade indicam que a causa primária da epidemia global da obesidade está nas alterações ambientais e comportamentais, pois o aumento nas taxas de obesidade ocorreu num período muito curto, insuficiente para que pudessem ocorrer alterações genéticas significantes nas populações (OMS, 2004). Os fatores dietéticos (como as dietas com alto teor de gorduras e ricas em calorias) e os padrões de atividade física (como o sedentarismo) influenciam fortemente a equação de balanço de energia e podem ser considerados os

8 8 principais fatores modificáveis entre as muitas forças externas que promovem o ganho de peso (OMS, 2004). O avanço da idade está relacionado com importantes alterações na composição corporal, ocorrendo aumento de gordura e redução de massa magra (GUO, 1999; HUGUES, 2002). Devido a isso, é necessário o entendimento do padrão de mudança de peso e composição corporal dos idosos e dos fatores que neles influenciam para serem desenvolvidas estratégias na prevenção de comorbidades e incapacidades que ocorrem no processo de envelhecimento. O processo de envelhecimento é acompanhado por um aumento do peso corporal, que acontece especialmente dos 40 aos 60 anos, com diminuição após os 70 anos. É de extrema importância a avaliação da composição corporal nos indivíduos idosos, dada a estreita relação do aumento da gordura corporal, assim como o seu padrão de distribuição, com desordens metabólicas e doenças cardiovasculares. Há uma redistribuição da gordura corporal dos membros para o tronco, ou seja, ela torna-se mais centralizada; decocorre disto o aumento da adiposidade visceral que acompanha o envelhecimento e é mais marcante em mulheres do que em homens (KENNEDY et al, 2004). Deste modo, o aumento do tecido adiposo segue um padrão típico, ou seja, maior aumento dos depósitos centrais de gordura em relação aos periféricos, seguindo o modelo andróide, com uma distribuição centrípeta de gordura (BARBOSA et al, 2001).

9 9 A diminuição do nível de atividade física que ocorre com o avançar da idade também contribui para o aumento do depósito de gordura corporal (GUIMARÃES, PIRES-NETO; 1996). Além da atividade física programada, outros fatores que interferem com o gasto energético e que podem contribuir para a obesidade são a diminuição da taxa metabólica em repouso, do efeito termogênico dos alimentos e dos movimentos realizados não relacionados com exercícios físicos. Estes movimentos são chamados atividade física espontânea ou não programada e correspondem a um dos pontos fundamentais da mudança de estilo de vida, fazendo diferença importante no final do dia, em relação ao gasto energético total. O gasto energético em idosos pode diminuir por década 165kcal em homens e 103kcal em mulheres (ELIA, 2001). Quanto ao tecido livre de gordura, entre os 25 e 65 anos de idade, há uma diminuição substancial por conta das perdas na massa óssea, no músculo esquelético e na água corporal total, que acontecem com o envelhecimento (MATSUDO et al; 2000). Essa perda é mais lenta em mulheres do que em homens (PROTHRO, ROSENBLOOM; 1995). O declínio de massa muscular e conseqüente diminuição da força, que ocorre com o avanço da idade é definido como sarcopenia (ROSENBERG, 1989) e sido associado a limitações funcionais e físicas, alterando a qualidade de vida e aumentando custos com a saúde do idoso (DUTTA, 1997). Sua prevalência vem crescendo devido ao aumento da expectativa de vida.

10 10 O excesso de massa gorda deve ser evitado em idosos, especialmente pelo risco de limitações físicas. Utilizando dados do Cardiovascular Health Study, VISSER et al. (1998) demonstraram uma associação positiva entre massa gorda e incapacidade. Os resultados mostraram que grande quantidade de gordura corporal é um preditor independente de incapacidade relacionada à mobilidade em mulheres e homens idosos. A medida da gordura corporal é um desafio aos pesquisadores; seu principal depósito está no subcutâneo e intra-abdominal, sendo que boa parte também pode estar nos músculos, principalmente em idosos (WILLETT et al, 1999). O conteúdo desejável de gordura corporal para homens adultos é de 12% a 20% e de 20% a 30% para mulheres adultas, com relação ao peso corporal total. Assim sendo, obesidade é definida como um conteúdo corporal de gordura de >25% ou >33% do peso corporal total em homens e mulheres, respectivamente (VEGA, 2001). Como já referido, a gordura corporal aumenta com o avançar da idade, contudo este aumento mostra-se atenuado em mulheres, que acima de 70 anos apresentam uma redução de massa gorda, enquanto que este efeito é menos aparente em homens. Desse modo, conteúdo desejável de gordura corporal em idosos é de 36% para ambos os sexos, principalmente após os 70 anos (CARVALHO-FILHO, 1996).

11 11 Outros autores definem a obesidade em idosos como a presença de excesso de gordura acima de 30% do peso corporal total em homens e 37% em mulheres (MATOS, 2002). MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA GORDURA CORPORAL Dos métodos de avaliação da gordura corporal mais usados em adultos, as medidas antropométricas são as mais aplicadas na prática clínica. Elas auxiliam na graduação da adiposidade, no acompanhamento das mudanças na composição corporal durante o tratamento e classificam a distribuição de gordura em central ou periférica, além de poderem ser utilizadas em estudos epidemiológicos (MATOS, 2002). Além da antropometria, os métodos mais conhecidos para a avaliação da composição corporal são a absorciometria de fótons (DEXA) e bioimpedância elétrica (BIA). Na antropometria são realizadas as medidas de peso, altura, índice de massa corporal (IMC), circunferências de cintura e quadril, índice cintura-quadril (ICQ) e pregas cutâneas.

12 12 PESO Em países ricos, a média de peso entre homens e mulheres aumenta na meia idade; nos homens, atinge seu platô por volta de 65 anos e depois, geralmente, regride; nas mulheres o peso aumenta de modo ainda mais significativo e o platô ocorre cerca de 10 anos após o do homem (MATOS, 2002). ALTURA - com o envelhecimento, há um declínio da altura de 1 a 2cm/década, que se inicia por volta dos 40 anos e é mais rápido nas idades mais avançadas. É resultado de compressão vertebral e mudanças na altura e na forma dos discos vertebrais (MATOS, 2002). Além disso, também pode ser explicado pelo achatamento do arco plantar, perda do tônus muscular e mudanças na postura (CARVALHO-FILHO, 1996). IMC - é um índice utilizado para classificar sobrepeso e obesidade; é calculado através da divisão do peso corporal (em quilogramas) pela estatura (em metros) ao quadrado. É de fácil mensuração, apresenta uma grande disponibilidade de dados e relação com morbi-mortalidade, podendo ser utilizado como um dos indicadores de estado nutricional em estudos epidemiológicos, apesar de não indicar a composição corporal (ANJOS, 1992). À medida que o IMC aumenta, o mesmo ocorre com o risco do desenvolvimento das co-morbidades da obesidade, entre elas diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, gota e doenças osteoarticulares, entre outras (TABELA 1).

13 13 Tabela 1. Risco relativo de problemas de saúde associados com obesidade (WHO, 1998). Grandemente Aumentado (Risco relativo maior que 3)* Diabetes mellitus não insulinodependente Moderadamente Aumentado (Risco relativo 2-3)* Doença cardíaca coronariana Levemente Aumentado (Risco relativo 1-2)* Câncer (mama em mulheres menopausadas, endométrio, cólon) Doença da vesícula biliar Hipertensão arterial sistêmica Anormalidades dos hormônios reprodutivos Dislipidemia Osteoartrose (joelhos) Síndrome dos ovários policísticos Resistência à insulina Hiperuricemia e gota Diminuição da fertilidade Dispnéia Dor lombar devida à obesidade Apnéia do sono Aumento do risco anestésico Malformação fetal associada com obesidade materna De acordo com o IMC e o risco de co-morbidades, utiliza-se a classificação de obesidade e sobrepeso em adultos para avaliações em nível populacional (Tabela 2).

14 14 Tabela 2. Classificação de sobrepeso em adultos de acordo com o IMC (OMS, 2004) Classificação IMC (Kg/m 2 ) Risco de Co-morbidades Baixo Peso <18,5 Baixo (embora aumente o risco de outros problemas clínicos) Faixa Normal 18,5 24,9 Médio Sobrepeso 25,0 Pré-Obesidade 25,0 29,9 Aumentado Obesidade Classe I 30,0 34,9 Moderado Obesidade Classe II 35,0 39,9 Severo Obesidade Classe III 40,0 Muito Severo Da mesma forma que o peso, o IMC também aumenta na meia idade e se estabiliza um tanto mais cedo em homens do que em mulheres. Nos homens, seu platô começa por volta dos 50 a 60 anos (ou ainda aos 70 anos) e nas mulheres, inicia-se aos 70 anos ou mais. Tanto em homens quanto em mulheres, geralmente há uma redução na média de IMC após 70 a 75 anos (WHO, 1995). Alguns autores sugerem que os valores de IMC utilizados para classificação de obesidade devem ser adaptados para idosos, pois com o envelhecimento, há aumento da gordura corporal. Segundo eles, a obesidade deveria ser definida em um patamar de IMC mais elevado nesta faixa etária (ANJOS, 1992).

15 15 CIRCUNFERÊNCIA DE CINTURA método simples, que apresenta uma correlação com as co-morbidades da obesidade, como o desenvolvimento de Síndrome Metabólica. O uso do IMC na prática clínica apresenta desvantagens, pois falha em distinguir a obesidade geral da obesidade abdominal, a qual é relacionada com vários fatores de risco, incluindo: resistência à insulina, hiperinsulinemia, tolerância diminuída à glicose, diminuição do colesterol HDL, elevação do colesterol LDL (e triglicerídeos) e hipertensão arterial sistêmica (síndrome metabólica). O risco de complicações metabólicas relacionadas com obesidade é mais facilmente predito quando os perigos do acúmulo da gordura intra-abdominal são também avaliados por medidas simples como a circunferência da cintura. Pesquisas têm mostrado o valor desta medida isoladamente como um indicador de risco de complicações metabólicas. De acordo com o terceiro Adult Treatment Panel (ATP) III (Vega, 2001), na detecção da síndrome metabólica, os valores de circunferência de cintura em homens >102cm e >88cm em mulheres são usados como definição de obesidade central; o diagnóstico da síndrome se dá quando um paciente apresenta um excesso de gordura corporal (>20% em homens e >30% em mulheres) e pelo menos 2 co-morbidades, tais como dislipidemia e hipertensão arterial sistêmica ou dislipidemia e diminuição da tolerância à glicose. Para o diagnóstico, o excesso de gordura deve ser preferencialmente abdominal (também chamada andróide ou em forma de maçã). A obesidade periférica (ginecóide ou em forma de pêra) é aquela na qual o tecido adiposo se situa predominantemente na parte inferior do corpo e se relaciona com osteoartrose de joelhos e varizes de membros inferiores.

16 16 Tabela 3. Circunferência de cintura e risco de complicações metabólicas associadas com obesidade em caucasianos (OMS, 2004) Aumentado Substancialmente Aumentado Homem 94 cm 102 cm Mulher 80 cm 88 cm A identificação de risco usando a circunferência abdominal poder ser população-específica e depender do grau de obesidade e outros fatores de risco para doenças cardiovasculares e Diabetes Mellitus não insulinodependente. A circunferência da cintura é obtida como o ponto médio entre a crista ilíaca superior e o último arco costal (após uma expiração normal, com os pés afastados entre si 25 a 30 cm e o peso do corpo igualmente distribuído nas duas pernas). Em alguns casos, pode ocorrer que um indivíduo com IMC normal pode apresentar medida de cintura que o classifica como grupo de risco, por ser portador de obesidade central. CIRCUNFERÊNCIA DE QUADRIL adequada para determinar padrões de distribuição de gordura e acompanhar suas modificações durante perda ponderal

17 17 ÍNDICE CINTURA QUADRIL auxilia na identificação de indivíduos com acúmulo de gordura na região central do corpo. Alguns autores consideram que este índice seria mais sensível em pessoas sem excesso de peso, mas com deposição de gordura mais centralizada A Circunferência da cintura tem sido proposta como um melhor indicador de risco que O ICQ, apresentando uma boa correlação com este índice, com o IMC, com a gordura total e abdominal (LEAN, 1995; American Psychiatric Association, 1994). PREGAS CUTÂNEAS a medição das pregas cutâneas são úteis para determinar depósitos cutâneos de tecido adiposo. Estima-se que metade da gordura corporal total é subcutânea, sendo uma maneira indireta de determinar a gordura corporal total (MATOS, 2002). São medidas com pinças graduadas; não é tarefa simples: requer agilidade, treinamento e a utilização de um calibre padronizado. Para idosos, o IMC é mais útil como avaliação; A gordura corporal é calculada com base em equações e normogramas. A sua principal utilização é em estudos longitudinais. DEXA este exame permite que diferentes tipos de tecido como ósseo, adiposo e muscular possam ser avaliados. Baseia-se na emissão de energia que se verifica no coeficiente de atenuação e o resultado obtido varia segundo o tipo de estrutura tissular, em função de seu diferente conteúdo mineral (MATOS, 2002)

18 18 IMPEDÂNCIA BIOELÉTRICA BIA A BIA baseia-se no conceito de que o fluxo elétrico é facilitado pelo tecido hidratado (e isento de gordura), por este apresentar uma menor resistência elétrica quando comparado ao tecido adiposo; deste modo, a impedância ao fluxo da corrente elétrica será tanto menor quanto menor for a quantidade de gordura corporal (MATOS, 2002). Para realização do exame, o paciente deve ser devidamente orientado e submetido a preparo prévio, para não interferir na acurácia do teste: é muito importante que esteja apropriadamente hidratado, com jejum de duas horas, evitar exercício físico e sauna nas 8 horas anteriores, evitar bebidas alcoólicas 12 horas antes anteriores, tomando o cuidado de mantendo a pele seca, limpa e em temperatura normal. durante o exame, o indivíduo deve permanecer em decúbito horizontal, manter-se tranqüilo, sem se movimentar e com os membros afastados do corpo. (Weight Manager 2.05c Instruction Manual, 1997). A BIA é um método simples, preciso, de baixo custo e de fácil manejo, que faz o estudo da composição corporal através da medida da resistência total do corpo à passagem de uma pequena corrente elétrica.

19 19 O método baseia-se no princípio de que a impedância ao fluxo elétrico relaciona-se ao volume do condutor (corpo) e ao quadrado do comprimento do condutor (altura); através da análise da resistência, da reactância e do ângulo de fase, o método da bioimpedância pode avaliar a quantidade de fluidos, de gordura e da massa celular do organismo. Os tecidos ricos em água e eletrólitos são menos resistentes à passagem de uma corrente elétrica. O tecido muscular é rico em água e eletrólitos, diferente dos tecidos que são ricos em lipídios, como o tecido adiposo. Se um indivíduo só tivesse tecido muscular e não tivesse tecido adiposo, a impedância seria mínima e aumentaria conforme o tecido muscular fosse substituído por tecido adiposo. A completa mensuração por impedância consiste na medida da resistência, reactância e determinação do ângulo de fase. Todas as substâncias, com exceção dos supercondutores oferecem uma resistência ao fluxo da corrente elétrica. Baseado na análise da resistência, da reactância e do ângulo de fase, o método da bioimpedância pode avaliar a quantidade de fluidos, de gordura e da massa celular do organismo.

20 20 Bioimpedância Resistência - As leis de Ohm estabelecem que a resistência de uma substância é proporcional à variação da voltagem de uma corrente elétrica a ela aplicada. No corpo humano, os tecidos sem gordura são altamente condutores, por conterem grande quantidade de água e eletrólitos e representarem um meio de baixa resistência elétrica. Gordura e ossos são maus condutores ou meios de alta resistência, pois possuem pouca quantidade de água e eletrólitos condutores. Bioimpedância Reactância: -A reactância, também conhecida como resistência capacitiva, é a oposição ao fluxo da corrente elétrica causada pela capacitância. Por definição, um capacitor consiste de duas ou mais placas condutoras separadas por um isolante ou material não condutivo, utilizado para armazenar carga elétrica. No corpo humano, a membrana celular é formada por uma camada de lipídios não condutora entre duas camadas condutoras de proteínas. Teoricamente a reactância é a medida da capacitância da membrana celular e o indicador da quantidade da massa intracelular ou da massa celular do corpo. Enquanto a gordura corporal, a água total e a água extracelular oferecem resistência à corrente elétrica, somente a membrana celular apresenta reactância.

21 21 Bioimpedância - Ângulo de Fase: -Ângulo de fase é um método linear de medir a relação entre resistência e reactância em circuitos elétricos em série ou paralelos. O ângulo de fase pode variar de 0 a 90 graus: zero grau se o circuito é só resistivo (como em um sistema sem membranas celulares) e 90 graus se o circuito é só capacitivo (só membranas, sem fluidos). Um ângulo de fase de 45 graus reflete um circuito (ou corpo) com igual quantidade de reactância capacitiva e resistência, como em vegetais frescos. A média do ângulo de fase para um indivíduo saudável é aproximadamente de 4 a 10 graus, dependendo do sexo. Ângulos de fase menores (baixa reactância) podem ser associados à morte celular ou a uma alteração na permeabilidade seletiva da membrana celular. Ângulos de fase mais altos (reactância alta) podem ser associados a maiores quantidades de membranas celulares intactas, isto é, maior massa celular do corpo. Quanto ao funcionamento do aparelho, um analisador como o RJL distribui uma corrente de 800 microa (no máximo) a 50 KHz, que passa entre os dois eletrodos distais fonte de corrente. A diferença de voltagem entre os dois eletrodos internos é medida através de um amplificador de alta impedância (IREMT, 2004). A impedância da pele e dos eletrodos não afeta a medida da impedância total do corpo, com a técnica de quatro eletrodos de superfície, já que uma quantidade mínima da corrente é perdida através da pele e circuitos de entrada. A corrente constante é regulada para ±1% de acurácia de 0 a 8000 Ohm. Os eletrodos de detecção têm características que não requerem eletrodos complexos ou fita condutiva.

22 22 INTERVENÇÃO NA OBESIDADE A atividade física regular e a adoção de estilo de vida ativo são necessários para a promoção da saúde e melhoria da qualidade de vida durante o processo de envelhecimento. A atividade física deve ser estimulada não somente nos adultos, mas também nos idosos, como forma de prevenir e controlar as doenças crônicas não transmissíveis que aparecem mais freqüentemente durante a terceira idade e como forma de manter a independência funcional (MATSUDO et al; 2001).

23 23 Como a distribuição de gordura corporal é um importante determinante de diabetes e outros fatores de risco cardiovasculares, o objetivo da intervenção na obesidade deve visar a mudança nesse padrão, mais que a perda corporal em si (KENNEDY, 2004). Para conseguir a diminuição da massa gordurosa é necessário um balanço energético negativo, condição na qual o gasto supera o consumo de energia, pois os estoques de energia do organismo são consumidos para sustentar processos metabólicos, levando ao emagrecimento (FRANCISCHI et al, 2000). A combinação de restrição calórica e exercícios físicos com mudança de comportamento pode resultar em perda de 5 a 10% peso num período de 4 a 6 meses. Embora os pacientes percebam a pequena perda de peso como insuficiente, há melhora de muitas condições relacionadas com a obesidade (YANOVSKI, YANOVSKI; 2002). Tem sido objeto de pesquisa se a atividade física isoladamente pode reduzir o peso corporal. A maioria dos estudos mostra que nestas condições a redução é modesta, porém, quando são associadas dieta e atividade física, a redução do peso é mais intensa e mais freqüente. Comparando-se apenas com dieta, as evidências não permitiram conclusões, o que torna mais favorável de que a associação de medidas é superior a ambas isoladamente; merecendo categoria B de evidências (poucos estudos randomizados ou com populações inadequadas). Da mesma forma, a manutenção da perda de peso foi mais eficaz quando houve associação entre atividade física e dieta, do que apenas com dieta.

24 24 Há 2 tipos principais de atividade física indicados para intervenção na obesidade,: exercícios com pesos e sem pesos. Sabe-se que ambos são responsáveis pelo aumento do consumo energético, o que diminui o acúmulo de tecido adiposo; quanto ao incremento da massa muscular, a atividade física com pesos provoca um aumento ainda mais significativo. É possível que haja redução da gordura corporal mesmo sem diminuição do peso quando, por exemplo, ocorre ganho de massa muscular, através do aumento do nível de atividade física. O aumento de massa muscular pode ser superior ao peso de gordura reduzido, levando ao aumento de peso corporal total. PROGRAMA DE OBESIDADE DO IDOSO PROBESI Com o objetivo de abordar a obesidade em idosos, foi iniciado em 2001 o PROBESI, grupo interdisciplinar do Serviço de Geriatria do HC-FMUSP, que inicialmente se compôs das áreas de: Educação Física (treino com e sem pesos), Fisioterapia, Medicina, Nutrição, Psicologia e Serviço Social, que deu suporte ao grupo realizando a estratificação sócio-econômica e auxiliando na inclusão dos pacientes em serviços da comunidade ao final do programa.. O trabalho com a equipe interdisciplinar tem como objetivos, entre outros, a prevenção das co-morbidades da obesidade e de suas complicações, através da promoção de mudança na composição corporal dos idosos e orientação quanto à manutenção dos resultados obtidos.

25 25 OBJETIVOS Avaliar as mudanças no peso e na composição corporal em idosos obesos submetidos às atividades do PROBESI, através da medida da BIA. METODOLOGIA Realizou-se um estudo prospectivo, em que foram avaliados 14 idosos (12 mulheres e 02 homens) participantes do 1 o grupo do PROBESI nos primeiros 06 meses de atividade. Os idosos estudados foram submetidos a BIA, em aparelho RJL, no início e ao final dos seis meses de intervenção; os resultados das alterações na composição corporal dos mesmos. foram analisados estatisticamente com o Teste t - Student. PROBESI CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: - ter índice de massa corporal (IMC) 30 kg/ m 2, - desejar emagrecer, - ter interesse e conseguir fazer atividade física 2 vezes por semana, - disponibilidade para permanecer no atendimento duas tardes por semana, durante 06 meses.

26 26 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: - não há. PROBESI - INTERVENÇÃO Quantos aos profissionais envolvidos neste trabalho, participaram as áreas: Educação Física, visando principalmente a promoção de gasto energético através de atividade física; Fisioterapia, objetivando a redução no índice de dores músculo-esqueléticas, com melhora da mobilidade articular e da funcionalidade; Medicina, com a prevenção, diagnóstico e tratamento das co-morbidades da obesidade e suas complicações; Nutrição, visando intervenção alimentar e nutricional; Psicologia, intervindo nos aspectos afetivos e emocionais envolvidos no processo de obesidade, além do suporte do Serviço Social. EDUCAÇÃO FÍSICA Os idosos foram submetidos à atividade física, sob orientação dos educadores físicos, duas vezes por semana. Foram divididos em 2 grupos, dos quais os pacientes eram submetidos a treino com e sem pesos. O grupo que realizou atividade com pesos num período máximo de 50 minutos por treino, o qual constou de 3 séries, com 12, 10 e 8 repetições, nesta ordem, com cargas crescentes. Deste, participaram 10 dos idosos estudados. No outro grupo, era realizado exercícios sem pesos com duração de 1 hora por treino, dividido em 3 momentos: aquecimento, ginástica localizada e caminhada contínua.

27 27 A atividade física foi alterada periodicamente, conforme a resposta do paciente e de acordo com sua aptidão física. Desta forma, o princípio de individualidade biológica e da sobrecarga de cada idoso foi respeitada. FISIOTERAPIA Para atuar nas principais queixas referentes às dores músculo-esqueléticas, visando a restauração do bem estar desses pacientes obesos, eram realizadas atividades em grupo com o fisioterapeuta duas vezes por semana, com duração de uma hora. Durante esse período, eram realizados exercícios direcionados para melhora da conscientização corporal, relaxamento muscular, alongamentos, exercícios de mobilização ativa das grandes articulações, treino de marcha e equilíbrio e utilização de eletroterapia no caso de dores agudas. MEDICINA Quanto à parte médica, eram realizadas consultas individuais a cada cinco semanas, com anamnese geriátrica e dirigida para obesidade e suas comorbidades; exame físico e complementares, inclusive BIA e troca (ou suspensão, quando possível), de medicações que dificultam o emagrecimento, além de encontros mensais com palestras interativas em conjunto com as outras áreas, para que esses pacientes tivessem melhor compreensão da obesidade e suas comorbidades, facilitando, assim o tratamento e otimizando os resultados.

28 28 NUTRIÇÃO Na área nutricional, eram realizadas consultas individuais a cada cinco semanas, tendo entre os principais objetivos avaliar o consumo de alimentos, o estado nutricional e a composição corporal dos pacientes, com intervenção nutricional e reavaliação dos resultados obtidos. PSICOLOGIA Intervindo nas questões afetivas e emocionais, eram realizados encontros semanais com os idosos participantes, de uma hora de duração. Nessas reuniões, as discussões eram livres, apenas mediadas pela psicóloga quando necessário e visavam o resgate da auto-estima dos pacientes, além de propiciar espaço terapêutico grupal a fim de facilitar a elaboração de conflitos emocionais geradores de ansiedades e possível compulsão alimentar. RESULTADOS A fim de caracterizar os indivíduos que compõem a amostra, foram realizados testes estatísticos das variáveis observadas no início do estudo. Destas, foram utilizadas idade, peso e altura (para cálculo do IMC inicial), massa gorda, massa magra e água corporal.

29 29 A população estudada apresentou como resultados iniciais as seguintes médias: idade de 66,8±4 anos, IMC de 38,5±6 Kg/m 2, gordura corporal de 52,93%±7,28, massa livre de gordura de 47,07%±7,28 e água corporal de 34,36%±5,39. Ao final dos 06 meses, com a análise das mesmas variáveis, observou-se redução do IMC e da massa gorda, que tiveram média de 35,8±4 Kg/m 2 e 43,42%±9,92, respectivamente; quanto à massa magra e água corporal, houve um aumento, sendo as médias de 56,57%±9,92; 41,42%±7,26, respectivamente. Esses resultados estão representados no gráfico abaixo. Comparação das variáveis massa gorda, massa magra e água corporal (%) 34,36 41,42 47,07 56,57 52,93 43, inicial final *estatisticamente significante água corporal massa magra massa gorda

30 30 PESO Quanto ao peso, houve perda média de 6,23±6,37 Kg (p=0,003), sendo que a variação foi negativa, ou seja, houve perda ponderal, que ocorreu em 93% dos pacientes (Figura 1). MASSA GORDA Em 93% dos pacientes houve perda de massa gorda, com uma média de perda de 7,64±12,80 Kg (p=0,044), também com variação negativa (Figura 2). MASSA MAGRA E ÁGUA CORPORAL Analisando a massa magra e água corporal, observou-se uma variação positiva em ambos os itens. A massa magra aumentou em 71% dos idosos, com média de ganho de 5,59±4,52 Kg (p=0,000) (Figura 3); a água corporal também aumentou em 71%, com média de ganho de 4,07±3,26 Kg (p=0,001) (Figura 4). Em 7% dos pacientes (n=1) houve ganho de peso, o que ocorreu às custas de ganho de massa magra e água corporal, com redução de massa gorda. Em 7% (n=1) houve ganho de massa gorda, sendo que ocorreu redução do peso às custas de perda de massa magra e água corporal.

31 31 Figura 1. Distribuição por quartis das variáveis para peso (Kg) 3HVR LQLFLDO ILQDO Figura 2. Distribuição por quartis das variáveis para massa gorda (Kg) PDVVDJRUGD LQLFLDO ILQDO

32 32 Figura 3. Distribuição por quartis das variáveis para massa magra (Kg) 0DVVDPDJUD LQLFLDO ILQDO Figura 4. Distribuição por quartis das variáveis para água corporal (Kg) ÈJXD,QLFLDO )LQDO

33 33 DISCUSSÃO Participaram do 1º grupo ao todo 30 pacientes, sendo que 14 puderam ser avaliados por terem realizado a BIA pré e pós-intervenção. Com a análise dos resultados dos exames de BIA, observa-se perda de peso corporal na maioria dos idosos. Essa perda ponderal ocorreu devido à redução de gordura total, associado a ganho de massa magra e água, gerando impacto positivo na composição corporal dos pacientes. Essas modificações podem ser explicadas pela participação de um programa com atividade física regular, além de mudanças nos hábitos alimentares destes pacientes obesos. O PROBESI, através das atividades em grupo, pode ter atuado como um grupo de auto ajuda, visto que abriu-se espaço para trocas de dificuldades e experiências. As intervenções em nível físico, além de contribuir com o emagrecimento, influiu positivamente na vida social, pois diminuiu a dificuldade de deambulação e o risco de síndrome de imobilidade. Outro fator que pode ter influido nos resultados foi a educação dos idosos sobre a obesidade e suas co-morbidades (e como tratá-las), através da intervenção com palestras realizadas pela equipe interdisciplinar, fazendo com que entendam a importância do emagrecimento e haja adesão ao programa.

34 34 Esse fato levou a uma mudança de estilo de vida por parte dos idosos, que atuou nos fatores modificáveis de controle da obesidade não havendo, assim, utilização de tratamento com medicamentos anti-obesidade. Houve um paciente que não perdeu peso, porém emagreceu: isso é explicado pelo ganho de massa magra e água, pois este evoluiu com perda de gordura. Houve também um paciente que evoluiu negativamente; praticamente, manteve o peso, porém, essa manutenção ocorreu às custas de perda de massa magra e água e ganho de massa gorda. Este caso, pode ser explicado pela falta aderência à proposta do grupo, talvez por ansiedade por parte do paciente, o qual não aceitou tratamento medicamentoso para este fim. Corroborando as melhoras na composição corporal, foram realizados testes pré e pós-intervenção nas outras áreas, que demonstraram melhora na funcionalidade e no psiquismo (Brandão, 2004; Hartmann, 2004; Giordan, 2004).

35 35 CONCLUSÕES 1 - O PROBESI promoveu modificações de forma positiva na composição corporal da maioria dos idosos obesos, pois na maioria deles houve: - perda de peso às custas da redução de gordura. - aumento de massa magra. - aumento de água corporal. 2 - Na minoria dos pacientes que não perderam peso, evidenciou-se ganho de massa magra e água corporal.

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