ANTIBIOGRAMA. Rev.: 05 04/2011. Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Rua Cassemiro de Abreu, 521 CEP

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1 ANTIBIOGRAMA Trabalho elaborado pela equipe do Setor Técnico da Laborclin destinado à orientação para execução do antibiograma pela técnica de difusão em disco de Kirby & Bauer. Página 1 de 29

2 1. DEFINIÇÃO Técnica destinada à determinação da sensibilidade bacteriana in vitro frente a agentes antimicrobianos, também conhecido por Teste de Sensibilidade a Antimicrobianos (TSA). 2. INTRODUÇÃO A realização do antibiograma e sua interpretação não é uma tarefa fácil, por suas limitações e principalmente pela crescente descoberta de novos mecanismos de resistência, o que exige cada vez mais atualização e treinamento dos profissionais. A metodologia de Kirby e Bauer para antibiograma é a mais difundida e utilizada até hoje na rotina de análises clínicas, devido a sua praticidade de execução, baixo custo e confiabilidade de seus resultados. Apesar de sua relativa simplicidade de execução, a técnica de Kirby e Bauer exige que as instruções sejam seguidas rigorosamente de forma que os resultados obtidos correspondam à realidade e possam ser comparados com as tabelas internacionais. A Laborclin oferece os discos impregnados com antimicrobianos em duas formas, como monodiscos (avulsos em frascos com 50 unidades) ou multidiscos (embalagens contendo 25 estrelas com 12 discos em cada). 2.1 Fatores determinantes para realização do TSA: - Material clínico cuidado no isolamento de microbiota normal de determinado sítio anatômico, pois não é indicada a realização do TSA neste tipo de amostra; - Realização da técnica verificar se todos os passos estão sendo seguidos rigorosamente conforme prescrito; - Escolha dos antimicrobianos a escolha dos antimicrobianos deve ser adequado a realidade da instituição ou hospital; - Resistência intrínseca cuidado ao reportar resultados errôneos; - Pesquisa e confirmação de mecanismos de resistência. - Atualização das recomendações dos grupos de antimicrobianos para cada grupo de micro-organismo e de seus halos de interpretação conforme indicado nas atualizações anuais das organizações internacionais (CLSI ou EUCAST). No Brasil a ANVISA padroniza a utilização do CLSI para os laboratórios. 3. AMOSTRA - Tipo de amostra Colônias puras de bactérias gram-positivas ou gramnegativas. Colônias provenientes de cultivo bacteriano recente de 18 a 24 horas, isoladas a partir de meios de cultura não seletivos. - Armazenamento e estabilidade As amostras mantem-se viáveis para a execução das análises até cerca de 24 horas de cultivo em meio não seletivo. Além deste prazo, deve-se fazer novo repique da cepa, cultivar por mais 24 horas em meio não seletivo para depois proceder ao exame. - Critério para rejeição As amostras que já ultrapassaram o prazo máximo de estabilidade devem ser rejeitadas para a análise, devendo ser repicadas em meio apropriado, e usadas colônias recentes. Outro cuidado importante consiste em verificar a pureza do inóculo, e na dúvida, sugere-se o repique da cepa. Em caso de contaminação, deve-se reisolar o micro-organismo a ser testado para evitar erros na medição dos halos. 4. INFORMAÇÕES SOBRE OS PRODUTOS a- Princípio da técnica O procedimento consiste no preparo de uma suspensão de bactérias de cultivo recente, inoculação desta suspensão na superfície de uma placa de Agar Mueller Hinton, e adição dos discos de papel impregnados com antimicrobianos. Após a incubação em estufa, é analisado o padrão de crescimento ou inibição ao redor de cada disco, sendo então medido o tamanho de cada halo e o resultado pesquisado em tabelas apropriadas segundo a espécie bacteriana em análise. b- Reagentes Discos de papel impregnados com antibióticos de forma a cada disco apresentar uma concentração padronizada. Cada disco possui impresso em uma de suas faces seu código e o valor numérico de sua concentração. O frasco contém um disco agente indicador de umidade, que consiste em um disco de coloração azul, que caso modifique para rósea indica impregnação por umidade. Neste caso, os discos devem ser inutilizados. Os multidiscos constituem uma boa alternativa para laboratórios com pequenas rotinas de antibiograma. As combinações disponíveis foram estabelecidas de forma a aproximar aos critérios de escolha do CLSI, Página 2 de 29

3 Na forma de multidiscos, estão disponíveis as seguintes combinações: GRAM NEGATIVO GRAM POSITIVO URINA Ampicilina Cefepime Ac. Nalidíxico Amicacina Ciprofloxacin Ampicilina Amoxicilina + Ac. Clavulânico Cloranfenicol Cefalotina Ceftazidima Clindamicina Cefepime Cefalotina Eritromicina Ciprofloxacin Cefepime Gentamicina Cloranfenicol Cefoxitina Oxacilina Moxifloxacin Cefuroxima Penicilina-G Gentamicina Ciprofloxacina Rifampicina Norfloxacin Gentamicina Sulfazotrim Nitrofurantoína Meropenem Tetraciclina Sulfazotrim Sulfazotrim Vancomicina Tetraciclina c- Armazenamento e estabilidade Os monodiscos e multidiscos podem permanecer em temperatura ambiente por um prazo máximo de 3 dias para fins de transporte. No laboratório ao se receber o material, colocar imediatamente nas condições indicadas de armazenamento, em geladeira (2-8 C) ou freezer (abaixo de -10 C), condição em que não ocorrendo contaminação microbiana ou umidificação, o produto se manterá estável até a data de validade expressa em rótulo. d- Precauções e cuidados especiais - Deixar que os discos atinjam a temperatura ambiente antes do uso (a abertura precoce dos mesmos causa condensação de água no interior do frasco, aumento da umidade e conseqüente inativação do antibiótico com queda em sua atividade); - Se no momento da abertura do frasco o indicador de umidade estiver com coloração rósea, descartar o produto (presença de umidade). No caso do frasco estar lacrado, entrar em contato com o Serviço de Assessoria ao Cliente (SAC ); - Usar pinças estéreis para manipulação dos discos, nunca as mãos. Cuidar para não utilizar pinça quente, pois os antimicrobianos são termosensíveis; - Não deixar o frasco desnecessariamente aberto ou por longos períodos em temperatura ambiente (pode haver inativação do produto); - A validade do produto expressa em rótulo refere-se ao frasco fechado e com o vácuo intacto. Após sua abertura, a validade do produto fica condicionada às boas condições de armazenamento e manipulação. Recomenda-se a execução do controle de qualidade com cepas padrão, e detectados desvios referentes aos discos, estes deverão ser descartados e substituídos (esta regra aplica-se principalmente aos discos de conservação em freezer). - O produto destina-se ao uso diagnóstico in vitro; - O material usado deverá ser descartado após sua esterilização pelo calor úmido a 121 C (autoclave) por 20 minutos. Para acondicionamento do material usado, recomendamos o uso do Detrilab (códigos ou ); - Não usar materiais com o prazo de validade expirado, ou que apresentem selo de qualidade rompido ou violado no momento do recebimento. 5. MATERIAIS E EQUIPAMENTOS NECESSÁRIOS (NÃO FORNECxIDOS) - Estufa bacteriológica (códigos ou ); - Alças bacteriológicas em platina ou descartáveis (códigos , e ); - Agar Mueller Hinton em placas 90X15mm (código ) ou 140X15mm (código ); - Tubo com escala 0,5 Mac Farland ou tubidímetro; - Solução salina estéril (NaCl 0,85%); - Termômetro de máxima e mínima para controle da estufa; - Swabs estéreis para espalhamento da suspensão; - Tabelas com os valores esperados de halos inibitórios; - Bico de Bunsen. 6. PROCEDIMENTO TÉCNICO Retirar as placas e os frascos com os discos da geladeira cerca de minutos para que adquiram a temperatura ambiente antes da execução da prova. a- Com uma alça bacteriológica em platina devidamente flambada e resfriada, tocar na colônia recente (18-24h); b- Suspender as colônias em solução salina estéril (NaCl 0,85%) até se obter uma turvação compatível com o grau 0,5 da escala Mac Farland (1x10 6 UFC/mL). Página 3 de 29

4 Para este passo deve ser utilizado um tubo aferido na escala 0,5 de Mac Farland como comparativo (solicite ao seu vendedor) ou um turbidímetro. f- Incubar a placa com os discos em estufa bacteriológica a 36 o C por 18 a 24 horas; g- Resultados: Com o auxílio de uma régua, paquímetro ou dispositivo semelhante, medir o diâmetro dos halos inibitórios de cada disco, e consultar uma tabela apropriada para determinar se a bactéria em análise é sensível, intermediário ou resistente ao antimicrobiano testado. c- Embeber um swab estéril na suspensão bacteriana, comprimindo-o contra as paredes do tubo para tirar o excesso da suspensão, e semear em seguida de forma suave em todas direções na placa (cinco direções), procurando abranger toda a superfície; 7. PRECAUÇÕES E CUIDADOS ESPECIAIS - Seguir padronização técnica para execução da prova (CLSI, 2011); d- Aguardar (não mais que 15 minutos) a superfície do agar secar; - O meio de Mueller Hinton utilizado deve estar com ph, composição química (íons cálcio, íons magnésio, timina e timidina) e espessura do agar adequados; - As placas devem ter espessura média de 4 mm não podendo ser inferiores a 3 mm ou superiores a 5 mm (respectivamente provocam resultados falsamente aumentados ou diminuídos); e- Com auxílio de uma pinça flambada e resfriada, colocar os monodiscos ou multidiscos, sobre a superfície do meio inoculado, exercendo uma leve pressão com a ponta da pinça para uma boa adesão dos discos; - Inóculos mais carregados (acima do padrão 0,5 da escala Mac Farland) fornecem resultados falsamente diminuídos e inóculos mais fracos resultados falsamente aumentados; - A pré-incubação da placa em estufa por 5 minutos após a inoculação com o swab é importante para remover o excesso de umidade, que pode causar a difusão errática do antibiótico após a implantação dos discos; - Observar critérios para escolha dos antibióticos apropriados para a bactéria em análise e suas resistências intrínsecas; - Aguardar para que os materiais atinjam a temperatura ambiente no momento do uso; Página 4 de 29

5 - O uso de swabs com base de algodão e haste de madeira não são recomendados. Vários trabalhos mostraram que os ácidos graxos naturais presentes no material interferirem no crescimento bacteriano; - A temperatura de incubação deve ser rigorosamente controlada; - O tempo de incubação indicado não deve ser nem abreviado nem aumentado, sob risco de se obterem resultados falsamente diminuídos (pouco tempo) ou falsamente aumentados (mais tempo); - Para as placas com tamanho 90x15 mm recomendase a colocação de no máximo 5 discos, já para a placa com 140x15 mm podem ser colocados até 12 discos. Esta sugestão visa impedir que o contato entre os antimicrobianos difundidos no meio, podendo fornecer distorções ligadas a sinergismo ou outros tipos de interação. 8. CONTROLE DE QUALIDADE - Materiais necessários Cepas padrão ATCC ou derivadas - utilizadas até o quinto repique. - Escherichia coli ATCC 25922; - Staphylococcus aureus ATCC 25923; - Pseudomonas aeruginosa ATCC Periodicidade Testar cada novo lote (dos discos e dos meios de cultura) em uso com a cepa padrão e em periodicidade definida pelo laboratório segundo sua rotina e necessidade. - Interpretação e avaliação Espera-se que cada cepa testada produza um halo inibitório dentro dos limites estabelecidos para controle. Estes são estão definidos a seguir na Tabela 1. Considerando que depois de aberto o frasco a tendência do antibiótico é de ter sua potência diminuída com o passar do tempo, é normal o decréscimo dos valores dos halos de inibição. Uma vez que os valores atinjam pontos muito próximos ou inferiores aos limites mínimos preconizados, recomenda-se que os discos sejam desprezados. Resultados alterados no controle de qualidade implicam em revisão completa de todos os componentes do sistema analítico. Nestas circunstâncias não se recomenda a liberação dos resultados até que sejam investigadas as causas do desvio de controle. Não é recomendado o uso de cepas clínicas para controle de qualidade, uma vez que na maior parte dos casos estas cepas já passaram por diversos estágios de adaptação ao meio ambiente, exposição a antibióticos e outras drogas que determinam a modificação de seu comportamento. As cepas ATCC podem ser utilizadas apenas até o quinto repique, o que garante sua integridade de resposta para controle de qualidade. 9. SUGESTÕES DO CLSI PARA ESCOLHA DE DISCOS PARA ANTIBIOGRAMA As sugestões referem-se a padrões adotados nos Estados Unidos, e indicados pela ANVISA. São referenciados no grupo A as drogas de primeira escolha para o antibiograma, no grupo B as de segunda escolha e no grupo C as drogas suplementares, testadas quando o primeiro e segundo grupos não se mostrarem eficazes. Para amostras de urina, recomenda-se a adição das drogas que estão descritas no grupo Urinário. Como o próprio nome indica, sugestões para uma escolha mais racional de antibióticos. A recomendação original é a de que se o micro-organismo testado for sensível aos antibióticos do grupo A apenas estes resultados sejam liberados, assim, as drogas do grupo B são testadas apenas quando se verificar alto índice de resistência ao grupo A, o mesmo raciocínio aplicado ao grupo C em relação ao grupo B. Página 5 de 29

6 Tabela 1: Sugestão do FDA Clinical Indications para grupos de agentes antimicrobianos Enterobacteriaceae P. aeruginosa Staphylococcus spp. Enterococcus spp. GRUPO A (escolha primária - reportar) Ampicilina (d) *Cefazolina Gentamicina ou Tobramicina Ceftazidima Gentamicina Tobramicina Piperacilina Azitromicina (c) ou Claritromicina (c) ou Eritromicina (c) Clidamicina (c) Oxacilina Penicilina Sulfazotrim Ampicilina Penicilina GRUPO B (escolha primária reportar seletivamente) Amicacina Amoxacilina-clavulanato Ampicilina-sulbactam Piperacilina-tazobactam Ticarcilina-clavulanato Cefuroxima Cefepime Cefotetam Cefoxitina Cefotaxima (d) ou Ceftriaxona (d) Ciprofloxacin (d) Levofloxacin (d) Ertapenem Imipenem Meropenem Doripenem Piperacilina Sulfazotrim Amicacina * Daptomicina * Daptomicina Aztreonam Linezolida Linezolida Cefepime Ciprofloxacina Levofloxacina Imipenem Meropenem Piperacilina- Tazobactam Ticarcilina Telitromicina (c) Doxacilina Minociclina Tetraciclina (a) Vancomicina Rifampina Quinupristina-dalfopristina Vancomicina GRUPO C (reportar seletivamente) Aztreonam Ceftazidima Cloranfenicol (c,d) Tetraciclina (a) Cloranfenicol (c) Ciprofloxacina ou Levofloxacina ou Ofloxacina Moxifloxacina Gentamicina Quinupristina-dalfopristina Gentamicina (alto grau de resistência somente screen) Estreptomicina (alto grau de resistência somente screen) GRUPO U (teste suplementar para urina) Cefalotina (b) Lomefloxacina ou Ofloxacian Lomefloxacina ou Ofloxacin Lomefloxacina Nofloxacin Nitrofurantoína Norfloxacina Nofloxacin Nitrofurantoína Sulfisoxazole Sulfisoxazole Trimetropim Trimetropim * somente para MIC, para teste de disco difusão não está disponível Ciprofloxacina Levofloxacina Norfloxacina Nitrofurantoína Tetraciclina (a) Página 6 de 29

7 Tabela 1: Sugestão do FDA Clinical Indications para grupos de agentes antimicrobianos (continuação) Acinetobacter spp. Burkholderia cepacia Stenotrophomonas maltophilia * outras não-enterobactérias (e) GRUPO A (escolha primária - reportar) Ampicilina-sulbactam Ceftazidima Ciprofloxacin Levofloxacin Imipenem Meropenem Gentamicina Tobramicina Sulfazotrim Sulfazotrim Ceftazidima Gentamicina Tobramicina Piperacilina GRUPO B (escolha primária reportar seletivamente) GRUPO C (reportar seletivamente) Amicacina Piperacilina-tazobactam Ticarcilina-clavulanato Cefepime Cefotaxima Ceftriaxona Doxiciclina Minociclina Tetraciclina (a) Piperacilina Sufazotrim Ceftazidima * Cloranfenicol (c) * Ceftazidima Amicacina * Levofloxacin Meropenem Minociclina * Ticarcilinaclavulanato * Cloranfenicol (c) Aztreonam Levofloxacin Minociclina * Ticarcilina-clavulanato Cefepime Ciprofloxacin Levofloxacin Imipenem Meropenem Doripenem Piperacilina-tazobactam Ticarcilina-clavulanato Sufazotrim Cefotaxima Ceftriaxona Cloranfenicol (c) GRUPO U (teste suplementar para urina) Lomefloxacin ou Ofloxacin Norfloxacin Sulfosoxazol Tetraciclina (a) * somente para MIC, para teste de disco difusão não está disponível Comentários a- Organismos sensíveis a tetraciclina podem ser também considerados sensíveis a doxiciclina e moniciclina, porém se foram intermediários ou resistentes a tetraciclina podem, ou não, ser sensíveis a doxiciclina e moniciclina. b. O critério de interpretação para cefalotina pode ser usado somente para resultados preditivos em agentes orais, como cefadroxil, cefpodoxima e cefalexima. c- Não utilizado rotineiramente para organismos isolados em infecção urinária. d- Quando isoladas cepas de Shigella e Salmonella testar preferencialmente ampicilina, uma quinolona e sulfazotrim, adicionando cloranfenicol e cefalosporina de terceira geração para cepas isoladas de amostras não-fecais. Página 7 de 29

8 e. Outras não-enterobactérias incluem Pseudomonas spp e organismos fastidiosos, não-fermentadores da glicose, bacilos gram-negativos, exceto Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Burkolderia cepacia e Stenotrophomonas maltophilia, pois para estes micro-organismos os antimicrobianos constam em listas específicas. - A seleção mais apropriada dos agentes microbianos deve ser realizada em conjunto pelo corpo clínico, laboratório e farmácia, juntamente com a Comissão de Infecção hospitalar. As decisões devem considerar eficácia, prevalência de resistência para minimizar a emergência de resistências. Tabela 1A: Sugestão do FDA Clinical Indications para Micro-organismos Fastidiosos. Haemophillus spp Neisseria gonorrhoeae Streptococcus pneumoniae Strptococcus ß- hemolitico Streptococcus spp Grupo Viridans GRUPO A (escolha primária - reportar) Ampicilina Trimetropinsulfametoxazol Eritromicina Penicilina (disco de oxacilina) Trimetropinsulfametoxazol Clindamicina Eritromicina Penicilina ou Ampicilina Penicilina * Ampicilina * GRUPO B (escolha primária reportar seletivamente) Ampicilina-sulbactam Cefuroxima (parenteral) Cefotaxima ou Ceftazidima ou Ceftriaxona Cloranfenicol * Meropenem Cefepime Cefotaxima Ceftriaxona Clindamicina Gemifloxacin Levofloxacin Moxifloxacin Ofloxacin Meropenem Tetraciclina Vancomicina Cefepime ou Cefotaxima ou Ceftriaxona Vancomicina Cefepime Cefotaxima Cetriaxona Vancomicina GRUPO C (reportar seletivamente) Azitromicina Claritromicina Aztreonan Amoxaclinina - ácido clavulânico Cefaclor Cefprozil Cefepime ou Cefpodoxima ou Cefdinir Cefuroxima Ciprofloxacina ou Levofloxacina ou Moxifloxacina ou Ofloxacina ou Gemifloxacina Ertapenem ou Imipenem Rifampicina Tetraciclina Telitromicina Cefixime ou Cefpodoxima Cefotaxima ou Ceftriaxona Cefoxitina Cefuroxima Amoxacilina Amoxaclinina - ácido clavulânico Cefuroxima * Cloranfenicol Cloranfenicol Daptomicina Levofloxacina Ofloxacina Cloranfenicol Clindamicina Ciprofloxacina ou Ofloxacina Ertapenem * Imipenem * Linezolida Penicilina Linezolida Eritromicina Espectinomicina Tetraciclina Rifampicina Linezolida * somente para MIC, para teste de disco difusão não está disponível Página 8 de 29

9 Tabela 2: Controle de Qualidade por teste de Disco Difusão. Valores de halos inibitórios esperados para Controle de Qualidade (mm) Agente Código Concentração E. coli ATCC S. aureus ATCC P. aeruginosa ATCC E. coli ATCC Observações Amicacina AMI 30 µg Amoxicilina + AMC 20/10 µg clavulanato Ampicilina AMP 10 µg Ampicilina + ASB 10/10 µg Sulbactam Azitromicina AZI 15 µg Aztreonam ATM 30 µg Carbenicilina µg Cefaclor CFC 30 µg Cefazolina CFZ 30 µg Cefepime CPM 30 µg Cefixime CFM 5 µg Cefmetazole - 30 µg Cefalexina CFX 30 µg Cefamandole - 30 µg Cefadroxil CFD 30 µg Cefetamet CFT 10 µg Cefonicid - 30 µg Cefoperazona - 75 µg Cefotaxima CTX 30 µg Cefotetan - 30 µg Cefoxitina CFO 30 µg Cefpodoxima - 10 µg Cefprozil CEZ 30 µg Ceftazidima CAZ 30 µg Ceftriaxona CRO 30 µg Cefuroxima CRX 30 µg axetil (oral) Cefuroxima CRX 30 µg sódica Ciprofloxacina CIP 5 µg Claritromicina CLA 15 µg Clindamicina CLI 2 µg Cloranfenicol CLO 30 µg Daptomicina - 30 µg Doripenem - 10 µg Doxiciclina DOX 30 µg Ertapenem - 10 µg Estreptomicina EST 300 µg E. faecalis 29212: Eritromicina ERI 15 µg Página 9 de 29

10 Valores de halos inibitórios esperados para Controle de Qualidade (continuação) Agente Código Concentração E. coli ATCC S. aureus ATCC P. aeruginosa ATCC E. coli ATCC Observações Gatifloxacin GTF 5 µg Gentamicina GEN 10 µg Gentamicina GEN 120 µg E. faecalis 29212: mm Imipenem IPM 10 µg Levofloxacin LVX 5 µg Lomefloxacin LMX 10 µg Moxifloxacin MFX 5 µg Meropenem MER 10 µg Netilmicina - 30 µg Nitrofurantoína NIT 300 µg Norfloxacin NOR 10 µg Oxacilina OXA 1 µg Ofloxacin OFX 5 µg Penicilina G PEN 10 un Piperacilina µg Piperacilina + PPT 100/ Tazobactam µg Rifampicina RIF 5 µg Streptomicina - 10 µg Sulfametoxazol SUT 23,75 / Trimetoprim 1,25µg Sulfonamidas SUL 250 ou µg Ticarcilina - 75 µg Ticarcilina + TIC 75/10 µg clavulanato Tetraciclina TET 30 µg Tobramicina TOB 10 µg Trimetoprim TRI 5 µg Vancomicina VAN 30 µg Página 10 de 29

11 Tabela 3: Valores de halos inibitórios esperados para Enterobacteriaceae. Agente Código Discos Halos de inibição (mm) R I S Observação Ácido Nalidíxico NAL 10 µg Uso indicado para Urina Amicacina AMI 30 µg Para Salmonella e Shigella pode ocorrer resistência in vivo. Amoxicilina + AMC 20/10 µg Clavulanato Ampicilina AMP 10 µg Representa também amoxicilina Ampicilina + Sulbactam ASB 10/10 µg Aztreonam ATM 30 µg Cefaclor CFC 30 µg Ver cefalotina Cefalotina CFL 30 µg Pode predizer resultados para cefapirina, cefradina, cefalexina, cefaclor e cefadroxil. Cefamandole - 30 µg Cefazolina CFZ 30 µg Cefepime CPM 30 µg Cefetamet CFT 10 µg Não aplicável em Morganella spp Cefixime CFM 5 µg Não aplicável em Morganella spp Cefmetazole - 30 µg Cefonicid - 30 µg Cefoperazona - 75 µg Cefotaxima CTX 30 µg Em amostras de LCR testar em lugar da cefalotina e cefazolina Cefotetan - 30 µg Cefoxitina CFO 30 µg Cefpodoxima - 10 µg Não aplicável em Morganella spp Cefprozil - 30 µg Foram relatados casos de falsa sensibilidade em cepas de Providencia spp. Não usar para esta bactéria. Ceftazidima CAZ 30 µg Ceftriaxona CRO 30 µg ídem cefotaxima Cefuroxima axetil (oral) CRX 30 µg Cefuroxima sódica CRX 30 µg (parenteral) Ciprofloxacina CIP 5 µg Cloranfenicol CLO 30 µg Uso não indicado na rotina de urina Doripenem - 10 µg Ver item 9 Doxiciclina DOX 30 µg Ver tetraciclina Ertapenem - 10 µg Ver item 9 Gatifloxacin - 5 µg Gentamicina GEN 10 µg Ver amicacina Imipenem IPM 10 µg Ver item 9 Kanamicina - 30 µg Ver amicacina Levofloxacin LVX 5 µg Página 11 de 29

12 Tabela 3: Valores de halos inibitórios esperados para Enterobacteriaceae (continuação) Agente Código Discos Halos de inibição (mm) R I S Observação Tobramicina - 10 µg Lomefloxacin LMX 10 µg Meropenem MER 10 µg Ver item 9 Netilmicina NET 30 µg Ver amicacina Nitrofurantoína NIT 300 µg Uso indicado para urina Norfloxacin NOR 10 µg Piperacilina + Tazobactam PPT 100/10 µg Ofloxacin OFX 5 µg Sulfametoxazol + Trimetoprim SUT 23,75/1,25 µg Sulfonamidas SUL 250 ou 300 µg Ticarcilina + clavulanato TIC 75/10 µg O disco de sulfsoxazol pode representar este grupo Tetraciclina TET 30 µg Sensibilidade presumida para doxiciclina e minociclina. Quando intermediários à tetraciclina podem ser sensíveis aos demais. Tobramicina TOB 10 µg Ver amicacina Trimetoprim TRI 5 µg Observações e comentários: 1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 C +/- 2 por 16-18h em ar ambiente; 2. Para cepas de Salmonella sp e Shigella sp isoladas de amostras fecais, testar e relatar rotineiramente apenas quinolonas, ampicilina e sulfazotrim. Nas cepas isoladas de materiais extraintestinais, testar e relatar adicionalmente cefalosporinas de terceira geração, e cloranfenicol. As cefalosporinas de primeira e Segunda gerações são ativas apenas in vitro. 3. Enterobacter, Citrobacter e Serratia desenvolvem resistência durante tratamentos prolongados com cefalosporinas de terceira geração, apesar de resultados favoráveis de sensibilidade quando do antibiograma inicial; 4. Cefalotina pode ser usada para predizer a atividade da cefapirina, cefradina, cefalexina, cefaclor e cefadroxil. Cefazolina, cefuroxima, cefpodoxima, cefprozil e loracarbef, quando em espécimes urinários, devem ser testados isoladamente pois algumas cepas podem ser susceptíveis a estes agentes mesmo resistentes à cefalotina. 5. Cepas de Klebsiella spp e E. coli quando produzem beta-lactamases de espectro estendido (ESBL) podem ser clinicamente resistentes à terapia com penicilinas, cefalosporinas ou aztreonam, a despeito de sensibilidade aparente nos testes in vitro. Considerar estas cepas potencialmente produtoras de ESBL. 6. Através dos estudos das propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas existem NOVOS critérios de interpretação para as cefalosporinas e aztreonam, estabelecidos na tabela. Cefepime e Cefuroxima também foram reanalisados, porém não houveram mudanças em seus parâmetros de avaliação. Quando utilizados estes novos critérios na interpretação dos halos não é necessário a realização dos testes confirmatórios para a detecção de ESBL. Os testes confirmatórios para ESBL podem ser utilizados para controles de infecção e epidemiologia. Página 12 de 29

13 7. Screening para pesquisa de ESBL - Para cepas de E. coli, K. pneumoniae e K. oxytoca. Antibiótico Cefpodoxima Ceftazidima Aztreonam Cefotaxima Ceftriaxona Halo [ 17 mm [ 22 mm [ 27 mm [ 27 mm [ 25 mm - Para Proteus mirabilis Antibiótico Cefpodoxima Ceftazidima Cefotaxima Halo [ 22 mm [ 22 mm [ 27 mm 8. Teste confirmatório para produção de ESBL: - Método de duplo disco difusão: testar a cepa frente a dois discos, um contendo a cefalosporina de terceira geração e o outro, disposto a 20 mm de distância, contendo o inibidor de beta-lactamase (amoxacilina + ácido clavilânico). O aparecimento de uma zona fantasma ou o alargamento do halo de inibição da cefalosporina, confirma a produção de ESBL. - As setas mostram a formação da zona fantasma e alargamento da zona de inibição. - Resultados: A pesquisa de ESBL é indicada para confirmação da presença das enzimas para fim de controle epidemiológico. Não é indicado que qualquer resultado das cefalosporinas sejam editados. - Controle de Qualidade: Escherichia coli ATCC 25922: controle negativo Klebsiella pneumoniae ATCC : controle positivo Antimicrobiano Cefpodoxima Ceftazidima Aztreonam Cefotaxima Ceftriaxona Halo esperado 9-16 mm mm 9-17 mm mm mm Página 13 de 29

14 9. Teste Fenotípico Confirmatório para pesquisa de KPC Quando utilizados estes novos critérios de interpretação, os laboratórios clínicos não necessitam realizar o Teste de Hodge Modificado, exceto em casos de controles epidemiológicos e de infecção. - TESTE DE HODGE MODIFICADO: Para as amostras nas quais o teste de triagem for positivo para produção de KPC, pode ser realizado o Teste de Hodge Modificado como teste confirmatório fenotípico. - Preparar uma suspensão de Escherichia coli ATCC em soro fisiológico estéril (NaCl 0,9%), a partir de colônias isoladas em placa de ágar não seletivo, ajustada para a escala 0,5 de McFarland. - Realizar uma diluição 1:10 em soro fisiológico estéril. Em seguida com auxílio de um swab inocular esta diluição na superfície de uma placa de ágar Mueller Hinton. - Colocar um disco de imipenem no centro da placa. - Ao redor deste disco fazer estrias com as amostras suspeitas. - Incubadas a 37 C por 18 a 24 horas. O teste de Hodge é considerado positivo quando houver um alargamento da área de crescimento bacteriano na inserção com o limite externo do halo de inibição. (Fonte: Metodologia descrita no Consenso em Detecção de Resistência Bacteriana, 2008). FONTE: CLSI, Página 14 de 29

15 Tabela 4: Valores de halos inibitórios esperados para Pseudomonas aeruginosa Agente Código Discos Halos de inibição (mm) R I S Observação Ácido Nalidíxico NAL 10 µg Uso indicado para Urina Ceftazidima CAZ 30 µg Cefepime CPM 30 µg Cefoperazona - 75 µg Cefotaxima CTX 30 µg Ceftriaxona CRO 30 µg Ciprofloxacin CIP 5 µg Gentamicina GEN 10 µg Imipenem IM 10 µg Meropenem MER 10 µg Lomefloxacin LMX 10 µg Levofloxacin LVX 5 µg Norfloxacin NOR 10 µg Ofloxacin OFX 5 µg Piperacilina + PPT 100/10 µg tazobactam Polimixina B U Ticarcilina + TIC 75/10 µg clavulanato Tobramicina - 10 µg Observações: 1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 C +/- 2, por 16-18h em ar ambiente; 2. Em cepas isoladas de pacientes portadores de fibrose cística recomenda-se prolongar a incubação até 24h antes de se reportar a sensibilidade; 3. A P. aeruginosa pode desenvolver resistência durante terapia prolongada com qualquer antibiótico. Pode-se reavaliar periodicamente; Página 15 de 29

16 Tabela 5: Valores de halos inibitórios esperados para Burkholderia cepacia Agente Código Discos Halos de inibição (mm) R I S Observação Observações: Ceftazidima CTX 30 µg Cloranfenicol CLO Só existem valores definidos pata MIC Levofloxacin LEV 5 µg Só existem valores definidos pata MIC Meropenam MER 10 µg Minociclina - 30 µg Sulfazotrim SUT 1,25/ 23,75 µg Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 C +/- 2 por 20-24h; 2. Apesar de outros antibióticos poderem ser aprovados para terapia, não existem estudos suficientes que permitam estabelecer os pontos de corte para difusão por discos; Página 16 de 29

17 Tabela 6: Valores de halos inibitórios esperados para Acinetobacter spp Agente Código Discos Halos de inibição (mm) R I S Observação Observações: Ampicilina+Sulbactam ASB 10/10 µg Amicacina AMI 30 µg Ceftazidima CAZ 30 µg Cefepime CPM 30 µg Cefotaxima CTX 30 µg Ceftriaxona CRO 30 µg Ciprofloxacin CIP 5 µg Doxiciclina DOX 30 µg * Ver tetraciclina Gentamicina GEN 10 µg Imipenem IPM 10 µg Levofloxacin LEV 5µg Meropenem MER 10µg Piperacilina - 100µg Piperacilina+tazobactam PPT 100/10µg Sulfazotrim SUL 1,25/ ,75µg Tetraciclina TET 30µg A sensibilidade a tetracilcina permite deduzir a sensibilidade a doxiciclina e minociclina Ticarcilina - 75µg Ticarcilina+clavulanato TIC 75/10µg Tobramicina TOB 10µg Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 C +/- 2 por 20-24h; Página 17 de 29

18 Tabela 7: Valores de halos inibitórios esperados para Stenotrophomonas maltophilia Agente Código Discos Halos de inibição (mm) R I S Observação Observações: Miociclina - 30 µg Levofloxacin LEV 5 µg Sulfazotrim SUT 1,25/23,75 µg Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 C +/- 2 por 20-24h em ar ambiente; Página 18 de 29

19 Tabela 8: Valores de halos inibitórios esperados para Staphylococcus spp Agente Código Discos Halos de inibição (mm) R I S Observação Ampicilina AMP 10 µg Ampicilina + sulbactam ASB 10/10 µg Amoxicilina + clavulanato AMC 20/10 µg Amicacina AMI 30 µg Azitromicina AZI 15 µg Não testado rotineiramente em urina Cefazolina CFZ 30 µg Cefepime CPM 30 µg Cefmetazol - 30 µg Cefonicid - 30 µg Cefoperazona - 75 µg Cefotaxima CTX 30 µg Cefotetan - 30 µg Ceftazidima CAZ 30 µg Ceftriaxona CRO 30 µg Cefuroxima (parenteral) CRX 30 µg Oral: R 14 mm / I mm / R23 mm Cefalotina CFL 30 µg Cefaclor CFC 30 µg Cefpodoxima - 10 µg Cloranfenicol CLO 30 µg Clindamicina CLI 2 µg Ciprofloxacin CIP 5 µg Claritromicina CLA 15 µg Não testado rotineiramente em urina Cefoxitina CFO 30 µg S. aureus e S. lugdunensis ENPC exceto S. lugdunensis Doxiciclina DOX 30 µg Enrofloxacin - 10 µg aprovado pela FDA p/ ENPC (não para S. aureus) Ertapenem ETP 10 µg Página 19 de 29

20 Tabela 8: Valores de halos inibitórios esperados para Staphylococcus spp (continuação) Agente Código Discos Halos de inibição (mm) R I S Observação Gentamicina GEN 10 µg Imipenem IPM 10 µg Loracarbef - 30 µg Levofloxacin LEV 5 µg Lomefloxacin LMX 10 µg Moxifloxacin MFX 5 µg Meropenem MER 10 µg Nitrofurantoína NIT 300 µg Norfloxacin NOR 10 µg Ofloxacin OFX 5 µg Oxacilina OXA 1 µg S. aureus e S. lugdunensis ENPC exceto S. lugdunensis Piperacilina + tazobactam PPT 100/10 µg Penicilina G PEN 10 un Ver observações Rifampicina RIF 5 µg Sulfazotrim SUT 23,75/1, µg Sulfonamida SUL 250/300 µg Trimetoprim TRI 5 µg Tetraciclina TET 30 µg Vancomicina VAN 30 µg O sulfisoxazol é a droga representativa deste grupo Este teste não é mais recomendado pelo CLSI, para verificação da sensibilidade do S. aureus, por não apresentar resultados confiáveis pelo método de difusão em disco. Deve ser realizada a MIC. Os MICs esperados são: Sensível: 2 µg/ml Intermediário: 4-8 µg/ml Resistente: 16 µg/ml 1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 C +/- 2 por 16-18h (e 24h para oxacilina, meticilina e vancomicina) em ar ambiente; 2. Cepas de S. aureus e ENPC (estafilococos não produtores de coagulase) resistentes a macrolídeos podem apresentar resistência constitutiva ou induzida a Clindamicina ou podem ser resistentes apenas aos macrolídeos dependendo do mecanismo envolvido. A resistência induzida à clindamicina pode ser detectada através do D-teste, em que são colocados um disco de clindamicina e um disco de eritromicina afastados a uma distância de 20 mm, e após a incubação, caso não se apresente o achatamento do halo inibitório da clindamicina reporta-se a cepa como sensível a esta. Página 20 de 29

21 Caso seja visualizado o achatamento do halo de inibição entre os discos, deve ser reportado resistência a clindamicina, mesmo que o teste in vitro tenha dado sensível. CLINDAMICINA SENSÍVEL CLINDAMICINA RESISTENTE Cli Eri Cli Eri 20 mm 20 mm Cepas que apresentem crescimento enevoado no halo inibitório da clindamicina é considerada resistente independente do teste de resistência induzida. 3. Historicamente a resistência dos estafilococos às penicilinas penicilinase - estáveis é referida como resistência à meticilina, desta forma o acrônimo MRSA (para S. aureus meticilina-resistente) ou MRS (Staphylococcus meticilinaresistente), neste trabalho os termos são expressos como resistência a determinada droga (oxacilina resistente, meticilina-resistente etc.); 4. Para S. aureus e ENPC (Staphylococcus não produtores de coagulase), resultados para cefens, parenterais e orais, combinações com inibidores de beta-lactamase e carbapenems, se testados, são reportados de acordo com os resultados usando-se os critérios de interpretação; 5. Para S. aureus resistentes à oxacilina e ENPC meticilina-resistentes, outros agentes beta-lactâmicos como penicilinas e combinações com inibidores de beta-lactamase, cefens e carbapenems, pode surgir sensibilidade a estes agentes in vitro, porém sem eficácia clínica. Resultados destas drogas devem ser reportados como resistentes ou não reportados. Isto deve-se a casos documentados de infecções por MRS com respostas fracas à terapia por betalactâmicos, ou ainda em base de dados clínicos de tratamento; 6. Detecção de resistência à oxacilina: testes para mec-a (determinante genético do MRSA) ou para proteína expressa por mec-a, a penicilina-binding protein 2a (PBP 2a) são os métodos mais acurados para predizer a resistência à oxacilina podendo ser usados para confirmar os resultados dos testes de difusão por disco para estafilococos isolados de materiais provenientes de infecções severas. As cepas que não carregam mec-a ou não produzem PBP 2a são reportadas como oxacilina sensíveis. Devido à rara ocorrência de outros mecanismos de resistência, se o MIC (concentração inibitória mínima) for executado em conjunto com o teste por difusão para oxacilina m 4 µg/ml e a cepa for mec-a ou PBP 2 a negativa, reportar como oxacilina resistente; 7. Teste fenotípico primário para resistência mediada por mec-a em estafilococos: usar disco de cefoxitina (30 µg) na presença da cefoxitina o mec-a é expresso em níveis mais elevados que a oxacilina: S. aureus/s. lugdunensis: m 22 mm (Oxacilina Sensível) ou [ 21 mm (Oxacilina resistente) ENPC: m 25 mm (Oxacilina Sensível) ou [ 24 mm (Oxacilina resistente) Reportar os resultados do disco de cefoxitina como oxacilina resistente ou sensível; - Ler a Cefoxitina com luz refletida; Página 21 de 29

22 8. Drogas de escolha nos casos de resistência ou sensibilidade à oxacilina: Perfil da Oxacilina SENSÍVEL RESISTENTE Primeira escolha Oxacilina Nafcilina Vancomicina Teicoplamina Segunda escolha Cefalosporinas, vancomicina, combinações com inibidores, carbapenems, macrolídeos, clindamicina, fluoroquinona Linezolida, sulfazotrim 9. Os estafilococos sensíveis a penicilina são também sensíveis a outras penicilinas (combinações com inibidores de beta-lactamase, cefens e carbapenems. Cepas penicilina-resistentes, oxacilina-sensíveis são consideradas resistentes às penicilinas lábeis porém sensíveis a outras penicilinas penicilinase estáveis, combinações com inibidores de betalactamase, cefens e carbapenems. Estafilococos oxacilina-resistentes são resistentes todos os antibióticos betalactâmicos. Desta forma sensibilidade ou resistência antibióticos beta-lactâmicos de largo espectro é deduzida partindose do teste com penicilina e oxacilina; 10. Desde o ano de 2009, o CLSI não recomenda que o teste de susceptibilidade a vancomicina seja realizado pelo método de disco difusão, e sim pelo método de determinação da concentração inibitória mínima (CIM), pelo aumento do número de casos de S. aureus vancomicina intermediário (VISA) e vancomicina resistente (VRSA). O grande problema do método de disco difusão é que este teste não detecta com eficiência os VISA, principalmente as amostras heterogenias. Os critérios de interpretação para o S. aureus é de até 2 µg/ml para as amostras sensíveis, de 4 a 8 µg/ml para as intermediárias e para as resistentes acima de 16 µg/ml. Por este motivos, os testes de sensibilidade a vancomicina podem ser realizados em placas prontas de BHI contendo 2 µg/ml de vancomicina, o que representa uma etapa do CIM, assim as cepas que não crescerem podem ser consideradas sensíveis, com eficiência. Caso haja a formação de um filme bacteriano ou de apenas uma colônia caracteriza resistência heterogenia a vancomicina, sendo necessário o encaminhamento destas amostras para laboratórios de referência para a detecção do gene VanA. Página 22 de 29

23 Tabela 9: Valores de halos inibitórios esperados para Enterococcus spp Agente Código Discos Halos de inibição (mm) R I S Observação Observações: Ampicilina AMP 10 µg Cloranfenicol CLO 30 µg Ciprofloxacin CIP 5 µg Doxiciclina DOX 30 µg Eitromicina ERI 15 µg Levofloxacin LEV 5 µg Linezolid LNZ 30 µg Norfloxacin NOR 10 µg Penicilina G PEN 10 un Rifampicina RIF 5 µg Tetraciclina TET 30 µg Teicoplamina TEC 30 µg Vancomicina VAN 30 µg Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 C +/- 2 por 16-18h (24h para vancomicina) em ar ambiente; 2. Para Enterococcus spp, cefalosporinas, aminoglicosídeos (exceto para screening de altos níveis de resistência a aminoglicosídeos), clindamicina e SX+T são ativos in vitro, mas clinicamente desenvolvem resistência; 3. Sinergismo entre ampicilina, penicilina ou vancomicina e os aminoglicosídeos ( gentamicina ou estreptomicina para testes de resistências a altos níveis de aminoglicosídeos) pode ser previsto por meio dos testes de triagem (screening para altos níveis de resistência); 4. Dadas as poucas alternativas, cloranfenicol, eritromicina, tetraciclinas e rifampicinas podem ser usados para enterococos vancomicina-resistentes (VRE), porém recomenda-se consulta ao médico assistente; 5. Sreening para Resistência a Altos Níveis de Aminoglicosídeos (HLAR) Antibiótico Potência Resistente Intermediário Sensível Gentamicina 120 mg Estreptomicina 300 mg Obs. Para controle destes discos recomenda-se cepa de E. faecalis ATCC Zonas entre 7-9 mm fornecem resultados inconclusivos, indicando-se testes em diluição ou MIC; Página 23 de 29

24 Tabela 10: Valores de halos inibitórios esperados para Streptococcus spp Agente Código Discos Halos de inibição (mm) R I S Ampicilina AMP 10 µg Azitromicina AZI 15 µg Cefepime CPM 30 µg Cefotaxima CTX 30 µg Ceftriaxona CRO 30 µg Cloranfenicol CLO 30 µg Clindamicina CLI 2 µg Claritromicina CLA 15 µg Eritromicina ERI 15 µg Levofloxacin LEV 5 µg Ofloxacin OFX 5 µg Penicilina G PEN 10 un Tetraciclina TET 30 µg Vancomicina VAN 30 µg Observação Observações: 1. Testar usando Mueller Hinton Agar com 5% de sangue de carneiro, incubando por 20-24h a C com atmosfera de 5% de CO 2 ; 2. O grupo beta-hemolítico cujo termo é empregado na tabela, inclui os grupos formadores de colônias grandes A (S. pyogenes), B (S. agalactiae), C ou G. Cepas beta-hemolíticas formadoras de colônias pequenas como grupo A, C, F ou G (S. anginosus) são consideradas pertencentes ao grupo viridans, que inclui também S. mitis, S. oralis, S. salivarius, S. bovis etc.; 3. Estreptococos do grupo viridans isolados de sítios corporais estéreis (sangue, ossos, LCR) devem ser testados em relação à penicilina usando a técnica por MIC; 4. Quando o estreptococo isolado é sensível à penicilina, deve ser considerado igualmente sensível à ampicilina, amoxicilina, combinações de ampicilina e amoxicilina com inibidores de beta-lactamase, cefaclor, cefazolina, cefotaxima, ceftriaxona, cefuroxima, cefpodoxima, cefalotina, cefapirina, imipenem, e meropenem; 5. Estreptococos beta-hemolíticos resistentes aos macrolídeos podem apresentar resistência constitutiva ou induzida à clindamicina (metilação do 23s rrna codificado por gene erm (também referido como MLSb macrolídeo, lincomicina e estreptogramina). Para testar, coloca-se um disco de eritromicina (15 mg) distante 12 mm de um disco de clindamicina (2 mg) e correr o antibiograma conforme determinado para o gênero. Observar que a indução caracteriza-se pela deformação de halo da clindamicina em D NÃO INDUÇÃO INDUÇÃO Cli Eri Cli Eri 12mm Página 24 de 29

25 Tabela 11: Resistência Intrínseca para Enterobacteriaceae. Organismo Agente antimicrobiano Ampicilina Amoxacilinaclavulonato Ampicilinasulbactam Piperacilina Ticarcilina Cefalosporina I: Cefazolina, Cefalotina Cefamicinas: Cefalotina, Cefotetan Cefalosporinas II: Cefuroxima Tetraciclina Nitrofurantoína Polimixina B e Colistina Citrobacter freundii R R R R R R Citrobacter koseri R R R R R Enterobacter aerogenes R R R R R R Enterobacter cloaceae R R R R R R Escherichia coli Não há resistência intrínseca para beta-lactâmicos neste micro-organismo Escherichia hermannii R R Hafnia alvei R R R R R Klebsiella pneumoniae R R Morganella morganii R R R R R R R Proteus mirabilis Não há resistência intrínseca para beta-lactâmicos neste micro-organismo R R R Proteus penneri R R R R R R Proteus vulgaris R R R R R R Providencia rettgeri R R R R R R Providencia Stuart R R R R R R Salmonella e Shigella spp. Não há resistência intrínseca para beta-lactâmicos neste micro-organismo Serratia marscens R R R R R R R R Yersinia enterocolitica R R R R Observação: Cefalosporinas III (3º geração), cefepime, aztreonam, ticarcilina-clavulonato, piperacilina-tazobactam e carbapenêmicos não estão listados pois não apresentam resistência intrínseca em Enterobacteriaceae. Página 25 de 29

26 10. QUESTÕES REFERENTES À LEITURA E INTERPRETAÇÃO DOS HALOS INIBITÓRIOS E CRESCIMENTO 1. Luz Refletida x Luz Transmitida Na maioria dos casos recomenda-se o uso da luz refletida, ou seja, a placa é posicionada abaixo da fonte de luz tendo como fundo um anteparo escuro. Nos casos em que se observe halos inibitórios tênues, como verificados em estafilococos com a oxacilina ou nos enterococos com a vancomicina, recomenda-se o uso de luz transmitida, ou seja, a placa deve ser posicionada contra a fonte luminosa. De qualquer forma, o observador deve determinar o melhor ângulo de leitura em qualquer que seja o tipo de fonte ou de iluminação utilizado (posiciona-se em vários ângulos). 2. Halos inibitórios anormais Há casos em que os halos inibitórios apresentam anormalidades, como crescimento de algumas colônias ou mesmo crescimento irregular. Muitas situações são atribuídas a fatores característicos de certas bactérias e antibióticos, cabendo ao laboratório padronizar sua forma de tratamento. 2.1 Halo duplo Observa-se na zona de inibição uma diferença de densidade no halo. Considera-se a leitura da zona mais clara; 2.2 Crescimento de colônias dentro da zona inibitória Esta situação pode ser devida a sub-populações resistentes dentro da amostra, ou a algum contaminante presente. A tomada de ação nestes casos é cuidadosa, pois em ambos os casos podem haver reflexos negativos em qualquer decisão tomada sem maiores avaliações. Inicialmente recomenda-se o reisolamento da(s) colônia(s) e sua Página 26 de 29

27 identificação. Tratando-se de espécie diferente, caracteriza-se a contaminação da amostra, recomendando-se purificar o inoculo original por repiques. Tratando-se da mesma espécie, é feito novo antibiograma, se na repetição não foi verificado o crescimento de colônias dentro da zona de inibição o resultado é validado, do contrário, considera-se como halo inibitório a zona livre de colônias conforme na figura acima. 2.3 Bordos difusos Neste caso há dificuldade em se estabelecer o halo em função de crescimento fraco muito próximo a zona de inibição propriamente dita. Neste caso, procurar observar qual a exata delimitação entre a zona aonde o crescimento está bem definido, ignorando o crescimento pobre. 2.4 Proteus As cepas de Proteus costumam produzir o véu ou swarming em meios considerados não-pobres em eletrólitos, como o caso do Mueller Hinton. Assim, é normal que o véu possa encobrir a zona de inibição de crescimento, dificultando a sua visualização. Deve-se procurar um posicionamento mais eficaz da placa ante a fonte luminosa e considerar a area aonde a demarcação é evidente. Página 27 de 29

28 2.5 Sulfazotrim O Sulfametoxazol + Trimetoprim apresenta particularidades no desenvolvimento de zonas de inibição em Mueller Hinton Agar devido a sua interação com antagonistas presentes no meio. Com isto a zona de inibição pode apresentar uma diminuição gradual de crescimento até indicar a completa inibição. A medida do halo deve considerar a região aonde se observou uma redução de cerca de 80% do crescimento. 2.6 Resistência homogênea e heterogênea em S. aureus Caso num antibiograma de S. aureus verifique-se no disco de oxacilina um fenômeno semelhante ao swarming do Proteus, este fato é significativo e significa resistência heterogênea. Na resistência homogênea o crescimento é confluente até o disco. Página 28 de 29

29 11. REFERÊNCIAS CLSI publication M100-S21 Suggested Grouping of US-FDA Approved Antimicrobial Agents That Should Be Considered for Routine Testing and Reporting on Nonfastidious Organisms by Clinical Laboratories, OLPLUSTIL, C. P. et al. Procedimentos Básicos em Microbiologia Clínica. 3.ed. Sarvier: São Paulo, Página 29 de 29