Tratamento fisioterápico com ultrassom melhora o quadro inflamatório de pacientes portadores de artrite reumatóide.

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1 Tratamento fisioterápico com ultrassom melhora o quadro inflamatório de pacientes portadores de artrite reumatóide. Juliana Pires Pereira 1 ; Mariana Alves, Vivane Lemos Silva Fernandes 1 ; Tânia Cristina 3, Luciana Caetano Fernandes 3 1 Graduando do Curso de Fisioterapia, UnU Eseffego - UEG. 2 Graduanda do curso de Farmácai, Unievangélica 2 Docente do curso de Fisioterapia, Unievangélica 3 Orientador, docente do Curso de Fisioterapia, UnU Eseffego UEG. A Artrite reumatóide (AR) é uma doença auto-imune crônica onde há comprometimento das articulações. É caracterizada por poliartrite simétrica, associada à rigidez matinal e fadiga. Cerca de metade dos pacientes apresentam incapacidade para o trabalho após dez anos de doença. O reconhecimento precoce do diagnóstico associado a recentes avanços no tratamento pode impedir a incapacidade na maioria dos casos. Cerca de 80% dos pacientes com AR tem fator reumatóide (FR) positivo. Esse FR é um auto-anticorpo que promove a inflamação na sinóvia ou em outros locais do corpo. A Fisioterapia é indicada para o tratamento da AR, pois é necessário que o paciente realize exercícios para preservação de tônus muscular e manutenção da amplitude e função articular. Esses exercícios são importantes para diminuir a inflamação prolongada. Também há utilização de recursos físicos que minimizam o quadro álgico, e promovem a diminuição do processo inflamatório, como por exemplo, o ultra-som, a crioterapia, o laser, dentre outros. Neste estudo investigamos bioquimicamente se o tratamento fisioterápico com ultrassom mais ibuprofeno (fonoforese) é eficiente para diminuir a inflamação nos portadores de AR, que é uma doença incurável. Tratamos 8 pacientes com AR nas mãos utilizando a técnica de fonoforese por 10 sessões. Essas pessoas tiveram seu sangue coletado antes e após o tratamento para dosagem de marcadores de inflamação (PCR, Mucoproteína). Observou-se uma diminuição significativa destes marcadores de inflamação tanto no grupo com ibuprofeno quanto no grupo placebo que recebeu apenas ultrassom sem medicamento. Porém o grupo com ibuprofeno teve uma diminuição maior da PCR (proteína C reativa). Ambos participantes dos dois grupos observaram melhora no quadro álgico e inflamatório. O ultrassom por si só tem atividade anti-inflamatória, e a aplicação de medicamentos com o uso de ultrassom facilita a chegada do medicamento no local, acelerando o processo de diminuição da inflamação, que no caso da AR é responsável por gerar deformidades e dores nas articulações dos pacientes. Palavras-chave: inflamação, artrite, fonoforese, fisioterapia, ultrassom

2 INTRODUÇÃO No Brasil, a artrite reumatóide representa cerca de 7 a 10% de todos os reumatismos. Nos Estados Unidos e em alguns países europeus, sua freqüência é mais elevada. Ocorre mais em mulheres, na proporção de 2 a 3 para cada homem. Pode iniciar em qualquer idade, preferencialmente entre 20 e 50 anos.( LYNN AH, 1995). Essa enfermidade é um distúrbio do sistema imune que atca antígenos próprios presente nas articulações e também em outros tecidos do corpo. Cerca de 80% dos pacientes com AR tem fator reumatóide (FR) positivo. Esse FR é um auto-anticorpo que promove a inflamação na sinóvia ou em outros locais do corpo. Cerca de metade dos pacientes apresentam incapacidade para o trabalho após dez anos de doença. O reconhecimento precoce do diagnóstico associado a recentes avanços no tratamento pode impedir a incapacidade na maioria dos casos. Nessa doença foram detectados altos índices de citocinas pró-inflamatórias (fator de necrose tumoral, interleucina-2...) bem como aumento de proteínas de fase aguda (Proteína C reativa PCR). A Fisioterapia é indicada para o tratamento da AR, pois é necessário que o paciente realize exercícios para preservação de tônus muscular e manutenção da amplitude e função articular. Esses exercícios são importantes para diminuir a inflamação prolongada. Também há utilização de recursos físicos que minimizam o quadro álgico, e promovem a diminuição do processo inflamatório, como por exemplo, o ultra-som, a crioterapia, o laser, dentre outros. Os objetivos principais do tratamento do paciente com AR são: prevenir ou controlar a lesão articular, prevenir a perda de função e diminuir a dor, tentando maximizar a qualidade de vida destes pacientes. (Laurindo et al., 2002 apud MINERVI, 2006, p.14,). Para a Sociedade Brasileira de Reumatologia (2002) a fisioterapia contribui para que o paciente possa continuar a exercer suas atividades de vida diária. Neste trabalho avaliamos o uso de fonoforese com ibuprofeno no tratamento de um grupo de pacientes com AR. Material e Métodos 1. Levantamento dos pacientes com artrite reumatóide e aplicação de ultrassom Através de uma busca nos prontuários da clinica escola de Fisioterapia da Eseffego e também da clínica UniFisio da Unievangélica, levantamos os casos de AR dos últimos 2 anos. Achamos ao todo 17 casos, entramos em contato por telefone, porém só localizamos 13 pacientes. Muitos o telefone não era mais o mesmo. Apenas 8 pessoas interessaram em participar do projeto e estavam aptas a participar, pois nenhum deles poderia apresentar outra enfermidade além da artrite reumatóide, inclusive gripe. Esses pacientes, todas do sexo feminino, foram divididos em 2 grupos: um que receberia apenas ultrassom sem ibuprofeno e outro grupo que receberia ultrassom mais ibuprofeno (Fonoforese). Cada paciente recebeu 10 sessões de tratamento, sendo que houve interrupção de um final de semana (sábado e domingo). Antes de iniciar o tratamento fisioterápico e após o seu término, os participantes tiveram seu sangue coletado para realização de dosagens de marcadores de

3 inflamação (PCR e mucoproteína). O Ultrassom foi aplicado nas articulações das mãos nas seguintes condições: UST de 1Mhz, pulsátil, com intensidade de 0,5 W/cm2, e curta duração (5 minutos) com creme-gel contendo ibuprofeno a 5%, no Grupo placebo, foi utilizado os mesmos parâmetros do UST com creme-gel a base de água sem ibuprofeno. Os pacientes não souberam em qual grupo havia o antiinflamatório. O projeto está de acordo com a Resolução 196/96 do CNS e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UniEVANGÉLICA. 2. Provas inflamatórias O sangue coletado antes e depois do tratamento fisioterápico foi centrifugado e o soro obtido foi utilizado para a dosagem de marcadores de inflamação: PCR, mucoproteína e ASO e também de fator reumatóide (MILLER, O et al, 1995). Os exames foram feitos no Laboratório de Bioquímica Clínica da Unievangélica. a) PROTEÍNA C REATIVA (PCR): Proteína imunologicamente anômala, caracterizada pela capacidade de precipitar-se frente ao polissacarídeo C somático isolado de pneumococo. Costuma surgir no soro durante a evolução de numerosos processos inflamatórios, especialmente nos de caráter agudo, donde a denominação de proteína de fase aguda. Representa um indicador extremamente sensível de inflamação, sendo sua presença um sinal muito significativo de processo patológico. Costumam subir rapidamente desde o início da doença (12-36h), podendo chegar a 33 mg/dl e desaparecem com a regressão do processo, estando presente apenas na fase ativa. Sua formação diminui com a terapêutica anti-inflamatória. Além disso, não sofre alteração pelas variações de frações protéicas no soro (ex: gravidez, anemia...).foi detectada pela técnica da aglutinação com látex PCR de coelho, sendo qualitativo (positivo/negativo) ou semi-quantitativo (diluição progressiva), com transformação em mg/dl. No adulto, 0,5 mg/dl já é um valor considerado anormal. b) MUCOPROTEÍNAS: Mucoproteínas são glicoproteínas típicas das secreções mucosas, conhecidas por mucinas e mucóides, que são soluções viscosas e aderentes. Seromucóides são mucinas encontradas no soro. Atualmente, essas proteínas adquiriram importância para o diagnóstico diferencial das icterícias e sobretudo, como sinal de atividade inflamatória. A despeito de sua inespecificidade, constituem um bom índice de atividade reumática, mostrando-se elevadas em 95% dos pacientes com febre reumática. Oscilam de acordo com as flutuações das doenças, não sofrendo influência dos medicamentos (salicilatos, corticóides), de fatores circunstanciais (desproteínemias) e tendem a se normalizar na fase inativa da doença.

4 c)antiestreptolisina O (ASO OU ASL-O): A estreptolisina O é uma das várias toxinas extracelulares elaboradas por amostras patogênicas do Streptococcus. Por ser imunogênica, produz anticorpos específicos em 85% dos pacientes, o que começa a ocorrer 2 a 4 semanas após o início da infecção estreptocóccica. Títulos atingem o auge entre a 3ª e a 5ª semana, voltando a valores normais entre a 8ª e a 10ª semana. Nos casos em que acontecem complicações de natureza imune (febre reumática e glomerulonefrite), a queda a valores normais pode levar 6 a 8 meses. A determinação dos títulos é de grande importância no diagnóstico da febre reumática, com menos utilidade na glomerulonefrite. Os valores variam com a idade, número de exposições prévias, gravidade da infecção, imunocompetência. Títulos elevados não deixam dúvidas do diagnóstico; títulos próximos a normalidade devem ser repetidos com duas semanas, sendo significativas elevações de 30% do valor inicial. d) FATOR REUMATÓIDE (FR): Autoanticorpos contra a porção Fc da IgG, são encontrados em mais de 66% dos adultos com AR. A maioria dos testes detectam fator reumatóide IgM (mas eles também podem ser IgG e IgA). Sua presença não é específica para AR, sendo encontrados em 5% das pessoas normais, freqüência crescendo com a idade (detectada em 10 a 20% dos indivíduos com mais de 60 anos). RESULTADOS E DISCUSSÃO Os exames realizados antes de iniciar o tratamento mostraram que todas as senhoras apresentaram fator reumatóide, sendo que uma delas apresentou um título de 512UI/ml, cinco tinham um título de 32UI/ml e duas de 8 UI/ml. A senhora de maior título apresentava deformidade física em suas mãos e era quem mais reclamava de dor nas articulações. (Tabela 1). Tabela 1- Resultados dos exames de pacientes com AR antes do tratamento fisioterápico PACIENTE FR MUCOPROTEÍNA ASO PCR Em tirosina GRUPO 1 Com Ibuprofeno VL 512 UI/ml 8,3mg/dl Negativo 48mg/dl TB 32 UI/ml 2,2 mg/dl Negativo 12mg/dl TF 32 UI/ml 2,9 mg/dl Negativo negativo IM 32 UI/ml 6,2 mg/dl Negativo 24mg/dl Grupo 2 Sem ibuprofeno JA 32 UI/ml 5,5 mg/dl Negativo 12mg/dl LC 32 UI/ml 6,2 mg/dl Negativo 24mg/dl MJ 8 UI/ml 3,7 mg/dl Negativo Negativo MS 8 UI/ml 3,2 mg/dl Negativo 12mg/dl

5 Nenhuma das senhoras apresentou ASO positivo, o que significa que nenhuma delas estava com algum processo infeccioso por Streptococcus, que poderia interferir nos marcadores de inflamação PCR e mucoproteínas. Esses 2 marcadores de inflamação são inespecíficos podendo estar aumentados em qualquer tipo de inflamação séptica ou asséptica. No grupo 1 (que recebeu fonoforese com ibuprofeno) duas pacientes apresentavam tanto PCR quanto mucoproteínas aumentadas. No grupo 2 (placebo), uma única paciente (LC) apresentou PCR e mucoproteína aumentada Após as 10 sessões de fisioterapia, novamente o sangue desta pacientes foram coletadas e observamos as seguintes dosagens na tabela 2. Tabela 2- Resultados dos exames de pacientes com AR após tratamento fisioterápico PACIENTE FR MUCOPROTEÍNA ASO PCR Em tirosina GRUPO 1 Com Ibuprofeno VL 512 UI/ml 6,4mg/dl Negativo 12 mg/dl TB 16 UI/ml 2,7 mg/dl Negativo 12 mg/dl TF 32 UI/ml 2,9 mg/dl Negativo negativo IM 32 UI/ml 3,8 mg/dl Negativo 24 mg/dl Grupo 2 Sem ibuprofeno JA 32 UI/ml 3,8 mg/dl Negativo negativo LC 32 UI/ml 4,3 mg/dl Negativo 24mg/dl MJ 8 UI/ml 3,7 mg/dl Negativo Negativo MS 8 UI/ml 3,2 mg/dl Negativo negativo Pode-se observar que tanto no grupo que recebeu ibuprofeno quanto placebo houve uma diminuição dos marcadores de inflamação PCR e mucoproteína. O paciente do grupo VL teve uma redução significativa tanto de mucoproteína quanto de PCR. Essa paciente relata que melhorou muito o quadro álgico, mesmo ela tendo perdido o movimento de 2 dedos da sua mão direita. A paciente IM teve uma diminuição da mucooteína porém não teve alteração da proteína C reativa. Todas as pacientes do grupo 1 relatam que melhorou o movimento das articulações. Em relação ao grupo 2 também houve diminuição dos marcadores de inflamação (PCR e mucoproteína), apesar de não receberem medicamento. Isso é possível devido a ação anti-inflamatória que o calor gerado por ultrassom promoveu no local de aplicação. Portanto ambos os grupos tiveram a inflamação diminuída, e todos os pacientes, sem exceção, relatam ter visto uma melhora em suas articulações que estavam bastante doloridas no início do tratamento.

6 Conclusão Tanto o grupo placebo quanto o grupo que recebeu o ibuprofeno relataram sentir melhora no quadro álgico e consequentemente na diminuição da inflamação. Todos os pacientes sentiram melhora com a fisioterapia. È necessário que se faça novas intervenções com um maior número de pacientes visto que 8 pacientes divididos em 2 grupos é um n muito pequeno, o que dificulta afirmarmos que não houve diferença significativa entre os 2 grupos de tratamento. Essa dificuldade foi devido a AR ser uma doença rara e devido a dificuldade de tempo dos pacientes para participarem do projeto pois teriam que ir a clinica escola 5 vezes por semana. Apesar do número pequeno de pacientes podemos afirmar que a intervenção fisioterápica diminuiu a inflamação em todos os pacientes, diminuindo desta forma a dor e o desconforto que esses pacientes sentem. Pretendemos continuar nossas investigações para podermos ampliar o número da amostra e ter resultados mais fidedignos da realidade de pacientes com AR. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS COSSERMELLI, Wilson. Doença Reumatóide/ Artrite Reumatóide. Revista Prática Hospitalar. Disponível em: < > Acesso em: 06/08/2008 CARVALHO, Marco Antonio P; XAVIER, Antonio José Daniel. Artrite Reumatóide. In: MOREIRA, Caio; CARVALHO, Marco Antonio P. Reumatologia: Diagnóstico e Tratamento. 2.ed. Rio de Janeiro, RJ. Guanabara Koogan, COTRAN, R.S.; KUMAR, V.; ROBBINS, S.L.: Patologia Estrutural e Funcional, 5ª edição. Rio dejaneiro, Ed. Guanabara Koogan; GOLDBACH-MANSKY R, LEE J, MCCOY A, et al. Rheumatoid arthritis associated autoantibodies in patients with synovitis of recent onset. Arthritis Research 2000; 2:236. HARRIS ED, JR. Clinical features of rheumatoid arthritis. In: Kelley WN, Harris JED, Ruddy S, et al (eds). Textbook of Rheumatology, 4th ed. Philadelphia: WB Saunders 1993; pp MILLER, O.; Gonçalves, RR.: Laboratório para o clínico, 8ª edição. São Paulo, Editora Ateneu; MINERVI, Elisangela. Avaliação da Fonoforese em Pacientes com Artrite Reumatóide. Dissertaçao de Mestrado. Universidade Tecnológica do Paraná. Curitiba, Disponível em: < > Acesso em: 15/07/2008 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA. Artrite Reumatóide: Diagnóstico e Tratamento. Disponível em: < > Acesso em: 06/08/2008