Factores de risco cardiovasculares

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1 Factores de risco cardiovasculares e a sua prevenção no doente idoso Os idosos constituem o grupo populacional com crescimento mais rápido. O número de indivíduos com idade igual ou superior a 60 anos triplicou ao longo dos últimos 50 anos e irá provavelmente triplicar durante os próximos 50 anos (1,2). Este facto está invariavelmente relacionado com a diminuição da taxa de natalidade, e com as intervenções médicas que permitem o aumento da esperança média de vida. Dora Sargento Licenciada em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Especialista em Medicina Interna pela Ordem dos Médicos; Assistente Hospitalar do CHLN - Hospital de Pulido Valente; Membro da equipa coordenadora de Gestão de altas do Hospital Pulido Valente- CHLN; Assistente da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa da cadeira de Introdução às doenças do envelhecimento ; Membro do Conselho Regional do Sul da Ordem dos Médicos. Nações Unidas, relatório 2006 Figura 1 Idade da população mundial em 2005 À medida que a idade avança, o alargamento da esperança média de vida leva a um aumento das doenças típicas do idoso, à pluripatolgia e ao aparecimento de doenças crónicas e/ou incapacitantes. Olhar para os idosos é olhar para este grupo populacional e revê-los com um potencial altamente incapacitante mas também com uma problemática própria e com uma solução também ela própria. O envelhecimento da população com o crescimento da esperança média de vida, que ultrapassa actualmente os 80 anos de idade, permitiu o aparecimento de situações clínicas até há poucos anos não conhecidas. Figura 2 Estabilidade 70 Recebido para publicação: Setembro de 2011 Aceite para publicação: Setembro de 2011

2 Revista Factores de Risco, Nº22 JUL-SET 2011 Pág «A forma de hipertensão mais frequente no doente idoso, e que confere maior risco cardiovascular, é a Hipertensão Sistólica Isolada» Ser um idoso frágil, é ser fraco, vulnerável e com características clínicas e fisiológicas específicas condicionantes de um pior prognóstico. Para atingir o equilíbrio há que ter em linha de conta todos estes factores, sendo que este equilíbrio não é fácil e implica a intervenção médica na maior parte das vezes. Esta intervenção deve ser realizada quer na prevenção primária quer na prevenção secundária. Os idosos apresentam, à semelhança do que acontece com os adultos, um risco cardiovascular aumentado. Isto confere-lhes um elevado potencial de ocorrência de Enfarte Agudo do Miocárdio (EAM) e Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC). Como factores de risco descrevem-se: 1 Hipertensão Arterial (HTA); 2 Diabetes (DM); 3 Dislipidemia; 4 Obesidade; 5 Sedentarismo; 6 Hábitos tabágicos. Factores, estes, que contribuem para a formação da aterosclerose. O processo de aterosclerose é de carácter progressivo e condiciona todo um conjunto eventos deletérios que podem ocorrer à medida que a idade avança. O alargamento da esperança média de vida leva a um aumento das doenças características do idoso, à pluripatolgia e ao aparecimento de doenças crónicas e/ou incapacitantes. Figura 3 Ateroesclerose 1- HIPERTENSÃO ARTERIAL (HTA) A HTA é uma patologia muito prevalente neste grupo etário. Por outro lado a idade é um factor de risco muito importante para a morte, morte cardiovascular e para a HTA. A HTA tem uma grande implicação na lesão de órgão alvo tal como o rim, coração, retina, sistema nervoso e vasos periféricos. Se num doente à HTA se associar a DM estas lesões agravam-se exponencialmente. No estudo de Frahmingham, constatou-se que a prevalência da hipertensão aumentou em 27% nos doentes com idade inferior aos 60 anos e nos doentes com mais de 80 anos este valor rondou os 74%. Nos doentes com idade igual ou superior a 80 anos, menos de 10% apresentaram valores de TA inferior a 140/90 mmhg (ou seja valores elevados de TA) (3). A forma de hipertensão mais frequente no doente idoso, e que confere maior risco cardiovascular, é a Hipertensão Sistólica Isolada (HTSI). Considera-se que um indivíduo tem HTSI, quando os valores de TAS são superiores a 140 mmhg e os valores de TAD são inferiores a 90 mmhg. Pelo contrário a pressão arterial diastólica atinge o seu pico por volta dos 50 anos de idade, sendo que, a partir desta altura desce progressivamente numa fase em que o risco cardiovascular vai aumentando (4). De acordo com estes elementos, coloca-se a questão: Devemos tratar os doentes idosos com HTA? Se sim, quais? E até que valores? Estas respostas não são igualmente fáceis de responder, tanto mais que os estudos existentes não são consensuais. Uma metanálise de vários estudos (SHEP; SYST-EUR; SYST- CHINA), que incluíram um total de doentes, veio permitir concluir que o tratamento de TA reduz em: 30% o risco de AVC, 26% os eventos cardiovasculares, 23% o risco de EAM e 13% o risco de todas as causas de morte (5). Estes estudos permitem concluir o que fazer nos doentes idosos mas deixam a dúvida: E nos muito idosos? O que fazer quando a idade do doente é superior a 80 anos? Nos doentes muito idosos há poucos ensaios e os que existem têm poucos doentes incluídos e curta duração. Numa população de 835 indivíduos com idade igual ou superior a 85 anos, seguidos durante 5 a 7 anos, verificou- -se relação inversa entre os valores da TA e a mortalidade por todas as causas (6). Aos 5 anos para valores de TAS <125 mmhg a mortalidade foi de 85% e para indivíduos com TAS> 200 mmhg a mortalidade foi de 59% (6). 71

3 Factores de risco cardiovasculares e a sua prevenção no doente idoso O que dizem as Guidlines? As Guidelines da «British Hypertension Society», de 2004, referem que para os doentes com mais de 80 anos de idade não existem guidelines claras quanto ao tratamento e objectivos a atingir na altura do diagnóstico da HTA. Da mesma forma as orientações da ESH/ESC publicadas em 2007 dizem que em doentes com idade superior aos 80 anos a evidência clínica do tratamento da HTA é ainda inconclusivo. Desta forma o que deve ser feito aos doentes que surgem com HTA e que tem idade superior aos 80 anos? Os resultados recentes obtidos com o estudo Hypertension in Very Erderly Trial (HYVET), vieram trazer uma luz ao fundo do túnel e uma orientação dos clínicos para o controlo desta forma de HTA nos doentes muito idosos. Este estudo permitiu concluir que nos doentes com mais de 80 anos de idade, o tratamento anti-hipertensor não só reduz a taxa de AVC em 34% e a taxa de morte por AVC em 45%, como também reduz a taxa de Insuficiência Cardíaca em 72%, a taxa de mortalidade devido a causas cardiovasculares em 27% e a taxa de mortalidade por qualquer causa em 28% (7). Na tentativa de estabelecer mais orientações no tratamento da HTA no doente idoso, também o Joint National Commitee on Prevention, Detection, Evaluation, and Tratment of High Blood Pressure (JNC7) estabeleceu algumas normas e orientações. De acordo com o JNC7 a terapêutica da TA deve ser iniciada quando os valores se encontram acima de 149/90 mmhg e acima dos 130/80 mmhg nos doentes com diabetes, insuficiência renal crónica ou uma doença cardiovascular pela redução do risco cerebrovascular que se obtém com a terapêutica (8). O estudo Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) permitiu concluir que uma pressão arterial diastólica baixa, com terapêutica activa conduz a um risco aumentado de eventos cardiovasculares, apenas nos doentes com doença coronária de base, o mesmo não acontecia com doentes sem esta patologia (9). Desta forma justifica-se uma abordagem mais prudente nos doentes com doença coronária devido à denominada curva J na relação da pressão arterial diastólica e os eventos cardiovasculares (9). O estudo Hypertension Optimal treatment Study (HOT STUDY), realizado com um total de doentes hipertensos com idade média de 61,5 anos (idades recrutadas entre os 50 e os 80 anos), demonstrou que a incidência de eventos cardiovasculares major decorrer com uma pressão arterial diastólica média de 82,6%, tendo o risco mais baixo de mortalidade cardiovascular se verificado para valores de 86,5 mmhg. Para valores inferiores de TA diastólica a frequência de complicações cardiovasculares aumentou (10). Hipertensão Arterial Resistente O doente idoso, à semelhança do que acontece com o doente não idoso pode apresentar Hipertensão Arterial Resistente. Esta entidade existe quando a TA não se encontra controlada (permanece acima dos valores alvo) apesar da terapêutica instituída com três fármacos antihipertensores de diferentes classes farmacológicas. Nesta faixa etária é muito importante, e contribui fortemente para a HTA resistente, a interacção farmacológica tal como: os anti-inflamatórios não esteróides (aspirina), inibidores selectivos da ciclo-oxigenase, agentes simpáticomimético (descongestionantes, cocaína), estimulantes (anfetaminas, metamfetaminas), ciclosporina, eritropoetina entre outros (11). Para além dos efeitos secundários inerentes à toma destes fármacos, existem também outras situações que podem ser potencialmente reversíveis e que são as responsáveis pela HTA resistente, tais como a apneia obstrutiva do sono, hiperaldostronismo primário e a estenose da artéria renal. Terapêutica da HTA do idoso A terapêutica da HTA no doente idoso reveste-se de algumas particularidades. A todos os doentes devem-se instituir: 1 Alterações do estilo de vida; 2 Terapêutica farmacológica - diuréticos, inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores da angiotensina «... contribui fortemente para a HTA resistente, a interacção farmacológica tal como: os anti-inflamatórios não esteróides (aspirina), inibidores selectivos da ciclo-oxigenase, agentes simpáticomimético (descongestionantes, cocaína), estimulantes (anfetaminas, metamfetaminas), ciclosporina, eritropoetina...» 72

4 Revista Factores de Risco, Nº22 JUL-SET 2011 Pág «Nos doentes idosos deveremos ser mais permissivos com os valores alvo a atingir (de glicemia) do que nos doentes jovens, independentemente de usarmos as mesmas armas terapêuticas.» (IECA S), bloqueadores do sistema renina-angiotensinaaldosterona (ARA S) antagonistas dos canais de cálcio (ACC) e beta-bloqueantes; 3 Administrar diuréticos tiazídicos como terapêutica de primeira linha (OMS). No entanto a terapêutica da HTA de primeira linha, deve ser seleccionada em função da realidade de cada doente, atendendo às co-morbilidades, função renal, reserva cardíaca entre outras; 4 Considerar diuréticos e ACC de primeira linha nos idosos de raça negra; 5 Monitorizar a TA, adesão à terapêutica e efeitos secundários da medicação de forma regular, pelo menos uma vez mês, e depois em todas as consultas; 6 Iniciar o tratamento com doses baixas do fármaco (12, 13, 8, 14, 15). e depois aumentar progressivamente A intervenção no estilo de vida no doente idoso pode estar dificultada pelas co-morbilidades nomeadamente no que diz respeito ao exercício físico. Em ensaios clínicos aleatorizados controlados constatou-se que a redução da TA é estatisticamente significativa com medidas tais como: dieta, exercício físico, abstinência tabágica; restrição de álcool ( 20 g/dia), restrição de sal na dieta ( 6 g/dia) e com a suplementação de óleo de peixe (16). Apesar de pequenas reduções da pressão arterial atingidas com a modificação dos estilos de vida (redução de 2 a 5 mmhg), é sempre importante incentivar estas medidas. A redução de peso em sensivelmente 3,5 kg nos idosos permite a redução da terapêutica farmacológica em cerca de 30% (17), sendo obviamente uma mais-valia na medida em que reduz desta forma as interacções farmacológicas, os efeitos secundários da medicação e a necessidade de toma de mais do que um fármaco. 2- DIABETES MELLITUS A Diabetes Mellitus (DM) é uma patologia com uma elevada prevalência no nosso país, estima-se que em Portugal cerca de 12% dos doentes tem o diagnóstico de DM tipo 2. A Pré-Diabetes, (cuja incidência conhecida devera ser muito inferior à real) afecta cerca de 23% da população portuguesa. Figura 4 Estudo de Prevalência de Diabetes em Portugal Esta é uma patologia subdiagnosticada na nossa sociedade, tendo em conta que os seus valores de diagnóstico são muitas vezes desconhecidos. Os clínicos deviam ser alertados para o facto de que valores de glicémia de jejum (GJ) acima de 110 mg/dl e valores, na Prova de Tolerância Oral à Glicose (PTGO) às 2 h, superiores a 140 mg/dl, são considerados anormais e entram em critérios de Pré- Diabetes (valores de GJ de 100 foi proposto, mas não esta aprovado) (18). A elevada prevalência da DM e a sua tendência a aumentar é efectivamente uma preocupação dos clínicos, na medida em que esta patologia implica uma maior incidência de patologia cardiovascular. Os riscos associados a esta patologia apresentam uma elevada taxa de morbilidade e mortalidade, pelo que é importante o bom controlo glicémico (glicémia de jejum, pós-prandial e HbA1C). As complicações da Diabetes representam grandes gastos económicos e morbilidade/mortalidade acrescidas para o doente. As complicações da DM: macrovasculares (enfarte agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, doença arterial periférica) e microvasculares (retinopatia, nefropatia, neuropatia) são as mais temíveis e devem ser atempadamente prevenidas com diagnóstico precoce, tratamento adequado, controlo adequado e apertado (evitando as hipoglicémias). 73

5 Factores de risco cardiovasculares e a sua prevenção no doente idoso 3- DISLIPIDÉMIA, SEDENTARISMO, OBESIDADE E HÁBITOS TABÁGICOS Figura 5 Complicação macro e microvasculares da diabetes A necessidade de controlar a Diabetes leva a adoptar diversas intervenções terapêuticas desde modificações de estilo de vida, que é a única intervenção sem efeitos secundários mas com uma baixa adesão dos doentes. A escolha da terapêutica anti-hiperglicemiante passa não só pela sua eficácia, efeitos secundários, mecanismo de acção, segurança, tolerância, facilidade, comodidade posológica, preço e claro a esperança e expectativa colocada na terapêutica, sobretudo nesta área que se reveste de uma grande importância (19), tendo em conta o risco cardiovascular associado à diabetes e as complicações micro e macrovasculares a médio e longo prazo. Para tratar a DM temos de o fazer com objectivos muito próprios, estabelecidos logo desde o início, com segurança e o mais precocemente possível com associações terapêuticas (com ou sem insulina) para atingir os objectivos a que nos propomos. No entanto temos de acautelar que uma das complicações mais temíveis, a hipoglicémia que advém da terapêutica, deve ser evitada pelos riscos graves que daí podem surgir. A hipoglicémia está associada à terapêutica com sulfonilureias e insulina sendo estes os fármacos mais temíveis pelos clínicos. Com os novos fármacos (como os inibidores da DPP-IV) vieram novas esperanças terapêuticas pela boa eficácia terapêutica, baixo risco de hipoglicémia, aumento de peso reduzido e boa tolerabilidade (20). Os objectivos a atingir com o controlo da glicemia são também eles diferentes consoante a idade do doente e o risco que lhe está associado de morte. Nos doentes idosos deveremos ser mais permissivos com os valores alvo a atingir do que nos doentes jovens, independentemente de usarmos as mesmas armas terapêuticas. Não podemos no entanto esquecer que nesta faixa etária as limitações inerentes à modificação dos estilos de vida existem (dieta, exercício físico), assim como no uso de fármacos e sua dose. Estes factores de riscos cardiovasculares são de extrema importância nos doentes idosos, tal como nos não idosos. A dislipidémia deve ser abordada no doente idoso de acordo com os factores de risco associados e, estratificada da mesma forma do que no doente não idoso. Deve ser feita a avaliação do colesterol total, HDL, LDL e triglicéridos (TG). Todos eles com potencial aterogénico diferente. Como é do conhecimento geral o potencial aterogénico é conferido pelo colesterol das LDL e pelos TG, sendo que o potencial protector é conferido pelo colesterol das HDL. Neste sentido todas as modificações do estilo de vida (exercício físico, dieta) e utilização de terapêutica devem ser usadas com o objectivo de atingir os níveis estabelecidos de acordo com as coo morbilidades (diabetes, status pós EAM, doença coronária entre outras) de cada doente, independentemente do facto de se tratar de um doente idoso (21). O sedentarismo, tão frequente nesta faixa etária, contribui muito para o risco cardiovascular do doente idoso. Favorece a obesidade, favorece a insulino-resistência, diminui a estimulação da contractilidade muscular sobre os territórios vasculares, altera a mobilidade articular e reduz a resistência ao esforço. A actividade física é condicionada pela capacidade de mobilização e performance que obviamente à medida que a idade avança vai ficando cada vez mais limitada. A isto, se associa o excesso de peso que agrava substancialmente o sedentarismo e contribui para a conhecida Síndrome Metabólica. A Síndrome Metabólica não é uma doença mas um conjunto de alterações a nível do metabolismo que incluem: Elevação da TA; Elevação dos níveis de insulina; Aumento do peso corporal; Alteração do perfil lipídico. A prevalência desta síndrome aumenta com a idade, sendo que a partir dos 60 anos esta ronde os 40%. Ser idoso é pertencer a um grupo etário privilegiado. Mas nalguns idosos o alargamento da esperança média de vida contribui para o aparecimento de doenças e síndromes típicas do doente idoso, doenças crónicas e incapacitantes. Tais factos condicionam as nossas atitudes terapêuticas e preventivas. Dora Sargento 74

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