A EXPOSIÇÃO SOLAR COMO FATOR DE RISCO AO DESENVOLVIMENTO DO CARCINOMA ESPINOCELULAR DE LÁBIO: uma revisão de literatura

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1 1º Ten AI SAMANTHA JANNONE CARRION A EXPOSIÇÃO SOLAR COMO FATOR DE RISCO AO DESENVOLVIMENTO DO CARCINOMA ESPINOCELULAR DE LÁBIO: uma revisão de literatura RIO DE JANEIRO 2008

2 M237p Carrion, Samantha Jannone. A exposição solar como fator de risco ao desenvolvimento do Carcinoma espinocelular de lábio: uma revisão de literatura /. Samantha Jannone Carrion. - Rio de Janeiro, f.; 30 cm. Orientador: Fábio Rodrigues Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) Escola de Saúde do Exército, Programa de Pós-Graduação em Aplicações Complementares às Ciências Militares. Referências: f

3 1º TEN SAMANTHA JANNONE CARRION A EXPOSIÇÃO SOLAR COMO FATOR DE RISCO AO DESENVOLVIMENTO DO CARCINOMA ESPINOCELULAR DE LÁBIO: uma revisão Trabalho de conclusão de curso da Escola de Saúde do Exército, como requisito parcial para aprovação no Curso de Formação de Oficiais do Serviço de Saúde, especialização em Aplicações Complementares às Ciências Militares. Orientador: Fábio Rodrigues RIO DE JANEIRO º TEN SAMANTHA JANNONE CARRION

4 A EXPOSIÇÃO SOLAR COMO FATOR DE RISCO AO DESENVOLVIMENTO DO CARCINOMA ESPINOCELULAR DE LÁBIO: uma revisão Trabalho apresentado à Escola de Saúde do Exército, como requisito para aprovação no Curso de Formação de Oficiais do Serviço de Saúde, especialização em Aplicações Complementares às Ciências Militares. Orientador: Fábio Rodrigues Data de aprovação:... Banca... examinadora:......

5 RIO DE JANEIRO 2008 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho a todas as pessoas que direta ou indiretamente ajudaram na sua elaboração e conclusão.

6 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus por sua sabedoria e amor supremos que sempre iluminaram os caminhos mais difíceis mesmo quando eu não percebia Sua valiosa presença. Aos meus pais e irmãos por toda a felicidade que sempre me proporcionaram. Ao meu orientador pela dedicação e disponibilidade. Aos meus colegas e instrutores pela convivência nesta nova etapa e aprendizado. Aos novos amigos.

7 EPÍGRAFE Não percas a tua fé entre as sombras do mundo. Ainda que os teus pés estejam sangrando, segue em frente, erguendo-a por luz celeste, acima de ti mesmo. Crê e trabalha. Esforça-te no bem e espera com paciência. Tudo passa e tudo se renova na terra, mas o que vem do céu permanecerá. De todos os infelizes os mais desditosos são os que perderam a confiança em Deus e em si mesmo, porque o maior infortúnio é sofrer a privação da fé e prosseguir vivendo. Eleva, pois, o teu olhar e caminha. Luta e serve. Aprende e adianta-te. Brilha a alvorada além da noite. Hoje, é possível que a tempestade te amarfanhe o coração e te atormente o ideal, aguilhoando-te com a aflição ou ameaçando-te com a morte. Não te esqueças, porém, de que amanhã será outro dia. (Chico Xavier)

8 RESUMO O objetivo principal deste trabalho é fazer uma revisão de literatura sobre o Carcinoma espinocelular (CEC) do lábio, sua etiologia, desenvolvimento, grupos de risco, formas de tratamento e prevenção. Os militares por realizarem atividades em que ficam expostos à radiação solar enquadram-se dentro do grupo de risco de desenvolvimento do CEC do lábio. Este tipo de neoplasia maligna tem como característica o crescimento lento, sendo assintomático em seu estágio inicial, o que pode levar o paciente a procurar assistência tardia. Medidas profiláticas de fácil acesso a todos podem prevenir e muitas vezes evitar o desenvolvimento do Carcinoma espinocelular do lábio, que poderá mutilar e até levar ao óbito se não controlado e tratado precocemente. Mesmo depois da doença já instalada, o diagnóstico precoce e a remoção da lesão em estágio inicial reabilitará o paciente em 100% dos casos, reintroduzindo o mesmo na sociedade sem qualquer tipo de seqüela funcional ou estética. Palavras chaves: Carcinoma espinocelular. Lábio. Radiação solar.

9 ABSTRACT The purpose of this work is doing a literature review of the Squamous cell carcinoma of the lip, its etiology, development, risk groups, forms of treatment and prevention. The military in carrying out activities in which are exposed to sunlight to fall within the group at risk of developing Squamous cell carcinoma of the lip. This type of tumor is slow growing and asymptomatic in its early stage, which can lead the patient to seek assistance late. Prophylactic measures within easy reach of all can prevent and avoid the development of Squamous cell carcinoma of the lip, which can maim or lead to death if not treated early. Early detection and removal of the initial injury will heal the patient in 100% of the cases, without any sequela functional or aesthetic. Key words: Squamous cell carcinoma. Lip. Sunlight.

10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO DESENVOLVIMENTO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...18 ANEXO...20

11 1 INTRODUÇÃO A cavidade bucal está sujeita a ser sede de vários tumores malignos ou benignos. A exposição a determinados agentes químicos, físicos e biológicos pode levar ao desenvolvimento da doença em um paciente geneticamente predisposto, ao promover mutações genéticas que desencadearão a formação do tumor maligno. Esse tumor se apresenta como uma massa de células com mutações que as diferem das células normais, possuem replicação celular acelerada e a capacidade de implantar-se em outros sítios, formando novos tumores chamados metástases. Os fatores ambientais ou externos envolvidos na carcinogênese possuem ação direta sobre as células que se encontram na mucosa oral, sendo o tabaco, o álcool e a radiação solar os principais agentes associados. Das neoplasias malignas, aproximadamente 95% são representadas pelo Carcinoma epidermóide (CEC), e os outros 5%, por neoplasias de glândulas salivares, linfomas, doenças metastáticas e uma variedade de sarcomas raros. As regiões anatômicas de alto risco de desenvolvimento de carcinomas são: lábio inferior, mucosa jugal, região retromolar, palato mole, bordas laterais de língua e assoalho bucal. O câncer do lábio corresponde a aproximadamente 30% dos tumores malignos da boca nas regiões do mundo de maior ação da radiação solar (países tropicais), incluindo neste caso o Brasil. São considerados pacientes pertencentes ao grupo de alto risco de desenvolvimento do câncer bucal aqueles com mais de 40 anos de idade, sexo masculino, tabagistas, etilistas, com histórico de câncer, com infecções virais e que trabalham sob radiação solar direta. Sobre este último prisma podemos considerar os militares dentro do grupo de risco devido as suas atividades de campanha. NEVILLE, et al., (1998) descrevem o carcinoma do lábio inferior com uma ampla variabilidade clínica, desde uma grande massa tumoral exofítica sobre um profundo processo proliferativo, até uma tumefação pouco elevada do vermelhão do lábio com uma indiscernível lesão crostosa.

12 Em geral a neoplasia maligna do lábio cresce lentamente e é assintomática em seu estágio inicial, o que pode levar o paciente a procurar assistência tardia com conseqüente tratamento mais agressivo. A melhor política para otimizar os resultados do controle e tratamento desta doença é o investimento em ações que promovam a prevenção e o diagnóstico precoce. Isso significa a capacitação dos profissionais da área da saúde civis e militares, que terão o primeiro contato com esses pacientes, instruindo-os sobre os fatores predisponentes e as diversas formas de prevenção, a importância do diagnóstico precoce, a melhoria da infra-estrutura hospitalar especializada e do sistema de saúde, o que agilizaria o diagnóstico, o encaminhamento e o tratamento destes pacientes. Assim versa a importância do entendimento desta malignidade pela população (em especial aqueles mais expostos à radiação solar) o acesso à informação, como também tomar as providências necessárias para a sua prevenção e tratamento.

13 2 DESENVOLVIMENTO O câncer bucal é uma denominação que abrange as neoplasias malignas da cavidade oral mucosa bucal, gengivas, palato duro, língua, assoalho de boca e lábios, cujo índice de mortalidade vem aumentando consideravelmente no Brasil, e está entre os dez cânceres de maior incidência no mundo. É mais freqüente em pessoas brancas, do sexo masculino, idade acima dos 40 anos, etilistas, tabagistas e que se expõe cronicamente à radiação solar. Segundo HIROTA, et al.,(2006) a radiação solar é capaz, em longo prazo, de produzir lesões de significativa importância biológica. Sendo assim, a exposição crônica à luz solar representa um fator de risco importante para o Carcinoma espinocelular (CEC) do lábio inferior. Este tipo de lesão é comum entre militares, pescadores e agricultores. O risco dependa da intensidade e do tempo de exposição, além da quantidade de pigmentação dos tecidos. O Instituto Nacional do Câncer (INCA) coloca que em 2006 ocorreram no Brasil novos casos de CEC de cavidade oral em homens e em mulheres, totalizando casos, aproximadamente 3% de todos os novos casos de neoplasia maligna. Esse cenário leva à taxa global de mortalidade pelo câncer de boca de 2,7 por homens e de 0,7 por mulheres na população brasileira, com variações entre as regiões do Brasil. SALLES (2007) salienta que a exposição à radiação solar pode levar ao desenvolvimento da doença em um paciente geneticamente predisposto, ao promover mutações genéticas que desencadearão a formação tumoral. Essa formação se apresenta como uma massa de células com mutações que as diferem das células normais, possuem replicação celular acelerada e capacidade de invadirem outras áreas do organismo através das metástases. FRANCO, et al.,(1993) relatam que a exposição aos agentes carcinogênicos leva a altas taxas de mutações específicas no P-53, um gene supressor de tumor. Ainda ocorre associação com a super-expressão do protooncogene bcl-2, relacionado à inibição da apoptose. A associação entre a

14 suscetibilidade ao câncer de boca e polimorfos genotípicos no citocromo P-450 e glutationa-s-transferase indicam uma diminuição na habilidade do indivíduo com essa variação de metabolizar os carcinógenos ambientais. A primeira alteração somática resultante da exposição da luz solar é o eritema, caracterizando a lesão denominada de queilite actínica que CATALDO & DOKU (1981) classificam como uma lesão pré-maligna que afeta principalmente homens brancos com história de exposição crônica ao sol como militares, agricultores e marinheiros. O potencial de transformação desta lesão em CEC varia de 10 a 20%. De acordo com TEIXEIRA (1997), a queilite actínica crônica é o processo inflamatório dos lábios causado pela radiação solar, sendo considerada uma lesão pré-cancerosa do Carcinoma espinocelular do lábio. Esse processo inflamatório intenso no cório na queilite actínica crônica pode ser considerado um sinal de alerta para a possibilidade de um carcinoma invasivo no tecido adjacente. Ainda CAUBI (2004) conceitua a queilite actínica como uma alteração comum, podendo se apresentar como ressecamento, atrofia ou ulceração da semimucosa labial. Representa uma condição degenerativa do epitélio de revestimento, causada pela ação da radiação solar sobre o lábio inferior, acometendo mais homens de pele clara nos quais a pigmentação melânica é menor que nos indivíduos de pele mais escura ou negra. Segundo BARBOSA (1968), o Carcinoma epidermóide do lábio inferior corresponde de 15 a 20% de todos os tumores epiteliais da cavidade bucal. Entretanto KORNEVS, et al.,(2005) afirmam que o câncer do lábio corresponde a 30% dos tumores malignos da boca nas regiões tropicais. Sua etiologia e comportamento são semelhantes aos carcinomas de pele. É mais freqüente no lábio inferior e apenas 7% deles acometem o lábio superior. Habitualmente manifesta-se como uma lesão ulcerada ou exofítica no vermelhão, com graus variados de infiltração da pele e da mucosa labial. Assim observa-se no diagnóstico desde tumores iniciais que envolvem uma pequena extensão do lábio até o comprometimento total deste, comissura labial, arco anterior da mandíbula e estruturas adjacentes. TOMMASI (1990) relata que o câncer bucal manifesta-se principalmente pelo aparecimento de feridas na boca que não cicatrizam após

15 alguns dias. Podem surgir ulcerações superficiais com menos de 2 cm de diâmetro, indolores, muitas vezes com sangramento e também manchas esbranquiçadas e/ou avermelhadas nos lábios ou na mucosa bucal. O estágio avançado da doença caracteriza-se pela dificuldade para falar, mastigar e engolir, além de emagrecimento acentuado, dor e presença de linfadenopatia cervical. Já FRANSCHSECHI et al., (2000) caracterizam o CEC como uma lesão agressiva que se apresenta mais comumente como uma úlcera ou massa esbranquiçada, endurecida, irregular, aderida aos planos profundos e mal delimitada, com dor, sangramento, disfagia, odinofagia, trismo, perda de peso e linfadenopatia cervical. SILVA, et al.,(2006) avaliaram a prevalência de alterações labiais em pescadores da ilha de Santa Catarina e apontaram diversas lesões pela exposição labial continuada e desprotegida à radiação ultra-violeta, com destaque para a queilite actínica e o Carcinoma epidermóide. O diagnóstico precoce das alterações labiais, bem como a conscientização da população sobre os prejuízos da radiação ultra-violeta são fundamentais neste grupo de risco para a prevenção e o tratamento bem sucedido desta patologia. MASHBERG & SAMIT (1995) caracterizaram microscopicamente o CEC como proliferações de células epiteliais dispostas em ninhos, trabéculas, cordões ou faixas que infiltram o córion e determinam fibrose, hialinose, infiltrado inflamatório linfocitário e desmoplasia. São classificados como bem, moderadamente e pouco diferenciados ou indiferenciados (graus I, II, III e IV respectivamente). Os bem diferenciados ou grau I mostram células escamosas com características citológicas semelhantes às células normais. São células grandes com núcleos vesiculosos discretamente atípicos, raras mitoses, e pérolas córneas freqüentes. À medida que vão ficando menos diferenciadas, as pérolas córneas tendem a diminuir ou mesmo desaparecer e as atipias nucleares e as mitoses tornam-se mais freqüentes. Os tumores indiferenciados são, às vezes, difíceis de serem diagnosticados e técnicas de imunohistoquímica devem ser usadas para confirmação diagnóstica. BSOUL, et al.,(2005) atribuem os principais sítios de disseminação metastática regional como sendo as regiões submandibulares e submentoniana (nível I) e a cadeia linfática jugulo-carotídea alta e média (níveis II e III).

16 Metástases à distância não são comuns em casos iniciais e os sítios normalmente envolvidos nos casos avançados são pulmões, fígado e ossos. DEDIVITIS, et al., (2004) arrolaram 43 casos de carcinoma espinocelular de boca e 25 de oro faringe do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Santa Casa de Misericórdia de Santos e do Hospital Ana Costa entre os anos e verificaram que o grau de diferenciação histológica mais encontrado nos pacientes com CEC de boca foi o grau II, ou seja, moderadamente diferenciado (72%). SHAFER, et al.,(1985) recomenda as pessoas com mais de 40 anos, tabagistas, etilistas, com exposição crônica à radiação solar, prótese maladaptadas, dentes fraturados e higiene oral deficiente, procurar o cirurgiãodentista para uma consulta odontológica de controle. O Instituto Nacional do Câncer (INCA) recomenda que todas as medidas de proteção sejam adotadas quando houver exposição ao sol: uso de chapéus, camisetas e protetores solares. Deve ser evitada exposição solar entre 10h e 16h (horário de verão), ressaltando que as barracas na praia devem ser feitas de algodão ou lona, que absorvem 50% da radiação ultra-violeta. Para o uso dos filtros solares, é sugerida a reaplicação a cada duas horas com fator de proteção solar (FPS) 15 no mínimo. O mesmo vale para os protetores labiais. ALMEIDA (2004) relaciona os métodos terapêuticos aplicáveis ao Carcinoma epidermóide bucal: cirurgia, radioterapia e quimioterapia. As lesões iniciais são tratadas através de cirurgia ou radioterapia cura pode ser obtida na maioria dos casos enfatizando assim a importância do diagnóstico precoce. BIER-LANING & ADANS (1995) resumem o tratamento cirúrgico através da ressecção do tumor e reconstrução do leito cirúrgico, por sutura direta ou rotação de retalho dos tecidos adjacentes, posto que os tumores iniciais raramente apresentam metástases. A ressecção é feita com margens cirúrgicas de 1 a 2 cm de tecido macroscopicamente sadio, tridimensionalmente. As margens devem ser obrigatoriamente submetidas a exame anatomopatológico trans-operatoriamente. Defeitos cirúrgicos de 1/3 a 1/2 da largura do lábio freqüentemente são reconstruídos com o simples fechamento primário da ferida. Defeitos maiores requerem técnicas mais elaboradas e os resultados estéticos e funcionais serão mais limitados. Defeitos cirúrgicos que se estendem de um dos lábios às regiões adjacentes irão requerer retalhos regionais ou enxertos livres

17 vascularizados. A importância do diagnóstico precoce é reconhecida universalmente, pois permite uma abordagem terapêutica mais conservadora, menos agressiva e debilitante, com melhor recuperação do paciente e prognóstico mais favorável, logo, com mais altas taxas de sobrevida. O mais importante é a necessidade da consciência de se tornar rotineiro o exame para se prevenir ou diagnosticar o câncer bucal, realizando-se esforços para informar a população dos agentes carcinogênicos, como evitá-los e preveni-los, dada a atenção especial aos protetores e bloqueadores solares, atenção aos horários contra-indicados à exposição solar e o uso de protetores físicos como chapéus, bonés, gorros e etc.

18 3 CONCLUSÃO Das neoplasias malignas, aproximadamente 95% são representadas pelo Carcinoma epidermóide (CEC), e os outros 5%, por neoplasias de glândulas salivares, linfomas, doenças metastáticas e uma variedade de sarcomas raros. O câncer do lábio corresponde a aproximadamente 30% dos tumores malignos da boca nas regiões do mundo de maior ação da radiação solar (países tropicais), incluindo neste caso o Brasil. São considerados pacientes pertencentes ao grupo de alto risco de desenvolvimento do câncer bucal aqueles com mais de 40 anos de idade, sexo masculino, tabagistas, etilistas, com histórico de câncer, com infecções virais e que trabalham sob radiação solar direta, incluindo-se neste último grupo os militares. A primeira alteração somática resultante da exposição da luz solar é o eritema, caracterizando a lesão denominada de queilite actínica, que corresponde a uma lesão pré-maligna com potencial de transformação desta lesão em carcinoma de 10 a 20%. O CEC do lábio cresce lentamente e é assintomático em seu estágio inicial, o que pode levar o paciente a procurar assistência tardia com conseqüente tratamento mais agressivo. Recomenda-se que todas as medidas de proteção sejam adotadas quando houver exposição ao sol: uso de chapéus, camisetas e protetores solares. Deve ser evitada exposição solar entre 10h e 16h (horário de verão) e no uso dos filtros solares e protetores labiais deve-se reaplicá-los a cada duas horas com fator de proteção solar (FPS) 15 no mínimo. Os métodos terapêuticos aplicáveis ao Carcinoma epidermóide do lábio são a cirurgia, a radioterapia e a quimioterapia. As lesões iniciais são tratadas através de cirurgia com índice de cura aproximando-se de 100%. Em casos avançados pode-se utilizar a associação da cirurgia, radioterapia e quimioterapia com prognóstico pior quando comparado às lesões iniciais. A importância do diagnóstico precoce é reconhecida

19 universalmente, pois permite uma abordagem terapêutica mais conservadora, menos agressiva e debilitante, com melhor recuperação do paciente e prognóstico mais favorável, logo, com altas taxas de sobrevida.

20 REFERÊNCIAS ALMEIDA, F.C.S. Radioterapia em cabeça e pescoço: efeitos colaterais agudos e crônicos bucais. Revista Brasileira de Patologia Oral, maio BARBOSA, J. F. Câncer da boca. São Paulo: Savier, BIER-LANING, C., ADANS, G. L. Patterns of recurrence after carbon dioxide laser excision of intraoral squamous cell carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, v.121, , BSOUL, S. A., HUBER, M. A., TEREZHALMY, G. T. Squamous cell carcinoma of the oral tissues: a comprehensive review for oral healthcare providers. J Contemp Dent Pract, v.15, 1-16, CATALDO, E., DOKU, H. C. Solar cheilitis. J Dermatol Surg Oncol, v.7, , CAUBI, A. F. Biópsia. Revista de Cirurgia e Traumatologia Buco- Maxilo-Facial, v.4, n.1, jan/mar DEDIVITIS, A. R., FRANÇA, C. M., MAFRA, A. B., GUIMARÃES, F. T., GUIMARÃES, A. V. Características clínico-epidemiológicas no carcinoma espinocelular de boca e orofaringe. Rev. Bras. Otorrinolaringol. vol.70, n.1, jan./fev FRANSCHSECHI, S., BIDOLI, E., HERRERA, R., MUNOZ, N. Comparison of cancer of the oral cavity and pharynx worldwide: etiological clues. Oral Oncol, v.36, , HIROTA, S. K.; MIGLIARI, D. A.; SUGAYA, N. N. Carcinoma epidermóide oral em paciente jovem Relato de caso e revisão de literatura. Anais Brasileiros de Dermatologia, v. 81, n INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER. Estimativas 2005 Incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro, Disponível em: INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER. Estimativas 2006 Incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro, Disponível em:

21 FRANCO, E. L., DIB, L. L., PINTO, D. S., LOMBARDI, V., CONTESINI, H. Race and gender influences on te survival of patients with mouth cancer. Journal of Clin Epidemiology, v. 46, 37-46, KORNEVS, E., SKAGERS, A., TARS, J., BIGESTANS, A., LAUSKIS, G., LIBERMANIS, O. Five years experience with lower lip cancer. Stomatologija, v.7, 95-98, MASHBERG, A., SAMIT, A. Early diagnosis of assimptomatic oral and oropharyngeal squamous cancer. CA Cancer J Clin, v.45, , NEVILLE, B. W.; DAMM, D. D.; ALLEN, C. M.; BOUQUOT, J. E. Patologia oral & maxilofacial. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, SHAFER, W. A.; HINE, M. K.; LEVY, B. M. Tratado de patologia bucal. Rio de Janeiro: Interamericana, SALLES, J. M. P. Câncer de boca: uma visão multidisciplinar. Belo Horizonte: Coopmed, SILVA, F. D.; DANIEL, F. I.; GRANDO, L. J.; CALVO, M. C.; RATH, I. B. S.; FABRO, S. M. L. Estudo da prevalência de alterações labiais em pescadores da ilha de Santa Catarina. Revista Odonto Ciência, v. 21, n.51, jan/mar TEIXEIRA, A. C. B. Câncer de boca: noções básicas para prevenção e diagnóstico. São Paulo: Fundação Petrópolis, TOMMASI, A. F. Diagnóstico em patologia bucal. São Paulo:Pancast, 1990.

22 ANEXO Queilite actínica fonte: http//: Queilite actínica fonte: http//: Carcinoma espinocelular fonte: http//:

23 Carcinoma espinocelular fonte: http//: Carcinoma espinocelular fonte: http//: Carcinoma espinocelular fonte: http//:

24 Tratamento Carcinoma espinocelular do lábio Fonte: http//: