Terapia Nutricional. Atualidades em Terapia Nutricional. Atualidades em TN. Terapia Nutricional Enteral. Níveis de Evidência 25/05/2011

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1 Terapia Nutricional Atualidades em Terapia Nutricional Administração de produtos não orais para substituir ou suplementar. (August et al, 2005) Terapia Nutricional Enteral Terapia Nutricional Parenteral Ana Lúcia Ribeiro Salomon Zaban Atualidades em TN ESPEN, 2006 e ASPEN, 2009 e SBNPE DITEN Níveis de Evidência Terapia Nutricional Enteral Nível Evidência Requerimento Graus Recomendação ASPEN ESPEN Ia I Meta-análise de ECR/ > 2 ECR α β A A Ib Ao menos 1 ECR / 1 ECR α β B IIa II 1 EC bem delineado s/r / α β C IIb Outro QExp bem delineado III Descritivos ñ Exp bem delineado / contemporâneos ñ R IV Op. Espec, exp Clín / históricos ñ R E C V Série de casos, estudos ñ C e Op. Esp. D B Conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio de nutrição enteral (NE). NE alimentos para fins especiais, para uso por sondas ou via oral, utilizado para substituir ou complementar VO. (ANVISA, 2000 Resolução RDC 63) 1

2 Terapia de Nutrição Enteral Vias de Administração Todas as formas de suporte nutricional que implicam o uso de alimentos para fins especiais com finalidade terapêutica, independentemente da via de administração. VO S.O. Sondas - Estomias - SNG SNE GT PEG JT PEJ Fórmulas Nutrição Parenteral Nutricionalmente completas Incompletas Padrão fibras, glúten, lactose Especializadas - Imunomod HC HP hidrol / AAL HL Consiste na administração de todos os nutrientes necessários para a sobrevida por outras vias que não o trato gastrintestinal. Solução ou emulsão, composta basicamente de CHO, AA, LIP, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas. Portaria SVS 272/98 Vias de Administração Estado Nutricional NPP NPC ou NPT 1º passo na prescrição de TN (Port 272/98 e RDC 63/00) ESPEN - PPR > 10-15% - 6m (<90% PI) * SAC ASG = C / NRS 3 - PPR Ingestão CF AVD Injúria Alb < 3.0 g/dl 2

3 Desnutrição Indicações TNE QOL, CF PALIAÇÃO (EN) reações adv. / resposta tto. morbimortalidade, TPH, custos DESFECHOS + Mortalidade 6m, VM. (Gassul et al,1984; Detsky et al,1987; Buzby et al, 1988; Arnaud- Battandier et al,1999; Planas et al,2007; Russell, 2007) RN na comunidade: demanda recursos. (Russell, 2007) NE preferencial NP (B) - TPH, custo, inf. Evitar NP qdo tolerância NE (meta) (A); Início precoce Pancreatite - íleo (D) (C). Incapacidade VO 7d (3d) VO < 60% 10d supl. (C)(E) DNG NP (C) Contra Indicações TNE Contra Indicações TNP Obstrução intestinal / íleo; Má absorção; Múltiplas fístulas débito Choque; Isquemia intestinal. Hipovolemia Choque Séptico Edema agudo de pulmão Anúria sem diálise Distúrbios eletrolíticos Pacientes terminais Diretrizes Gerais Diretrizes Gerais VO insuficiente S.O. (A) SNG (C) SNE (C) Via acesso: Gástrica baixa > 4 sem: PEG (C) Req ε E.N. e doença Hiperalim.!!! ε = kcal/kg ε = kcal/kg (C) ε = kcal/kg (E) Req PTN DN = 1,2 1,5 g/kg (C) 1,2 2,0 g/kg OB 2,0 g/kg (E) Demais: 1,0 g/kg ASPEN/10 Não fazer restrição PTN para evitar ou retardar diálise (C) - AVALIAR 3

4 Jejuns Prolongados Pós-operatório Programa para Melhor Recuperação após Cirurgia dor, anestesia, CHO Jejum pré-op 24 desnecessário > pctes. Sem risco asp líqs claros 2h pré, sól 6h (A) Carga pré-op CHO (12,5%) > pctes: RPI, preserva MM (B) Em geral, interrupção ingestão desnecessária (A) tolerância e tipo CG (C); Ingestão líqs claros pode ser iniciada horas PO > pctes ressecção cólon (A); Ingestão inadequada > 14 d mortalidade (Ib) Previsão jj > 7d periop NE. VO <60% 10d (C) Req < 60% + NP (C) DNG: TNE periop, mesmo adiam. CG (A). Pref. NE (A) Pós-operatório Volume Residual Gástrico PO CgGI VO ou NE precoce (A) Anastomose proximal NE distal (B) NE precoce qdo VO inviável: - CA cab/pesc ou GI (A) cicatriz e sepse; - Trauma severo (A) FMO; - DN evidente no periop (A); - Ingestão oral < 60% + 10 d. RG < 500 ml s/ sinais manter NE (B) Tolerância: dor abd; distensão; exame físico; flatos/eliminações; Rx abd (E) Diarréia Diretrizes Gerais Não suspender NE (E) Avaliar etiologia: - Medicamentos hiperosmolares; - Ab amplo espectro; - Colite pseudomembranosa; - Outra infecção. (E) UTI sem necessidade RHA+ ou evidência passagem flatos/elim para NE (B) Eforços para 1ª sem 50-65% req (C) Protocolos TN aumentam alcance Req (C) NE precoce: infecção NP (C) Def. NP antes 7d só DNG (C) 4

5 Fórmulas Imunomoduladores Padrão: > pctes (C/E), exceto Complicações he-, EH (C/E): +AACR, ñ hp (A/C) Fibras: Solúveis diarréia PO, UTI (C) Insolúveis / Mix evitar UTI (C) Obstrução intestinal Modulação nutricional: - Nutrição precoce; - Oferta adequada nutrientes; - Controle glicêmico. NE precoce: severidade doença complicações e TPH Melhora prognóstico Imunomoduladores CA pré-op CgAbd 5-7 indep RN (A) S.O. 3x/d - morbimortalidade, TPH; CG eletivas TGI (A/A) RNG, Trauma, Queimadura (A): sempre que possível iniciar pré-op (A) e manter 5-7 d PO (C) Sepse Leve x Grave (B) APACHE II Transplante Sem evidência!!! Arginina Nucleotídeos Supressores mielóides disp. Arg Arg céls rápida replicação céls T Arg ON - síntese PTN hepática tônus muscular vasodilatação cresc. Bact. e Tu RNA e DNA; Proliferação linfocitária; Função do Timo. CLT 5

6 EPA e DHA Glutamina Modulação Membrana alternativos biológicos menos ativos Pg e Lt Regulação expressão - NFκB ICAM-1 E-selectina Estabilização miocárdio, arritmias, ARDS (VM, TPH e FMO) e sepse GSH Função imune GALT, MALT Retenção N Considerar Queim, Trauma e UTI (B) - TPH. Se fórmula +, não adicionar Imunomoduladores Terapia Adjuvante Ótimo benefício terapêutico 50-65% Req Dose-dependente Pctes Críticos intol. > 700 ml NE/d Não (B) Benefício > 2500 ml / 3 d Probióticos crescimento patógenos; adesão invasivos; toxinas patogênicas; barreira mucosa; modulação + RI hospedeiro. Probióticos Antioxidantes Melhor resposta clínica ( infecções): - transplante; - CG Abdominal; - Trauma. (C) Combinação de Vits e Elem Traço (Se, Cu, Zn) deve ser dada pctes UTI em TN (B) Queimados, Trauma e VM - mort. (f rim) - Demais: sem recomendações 6

7 Diretrizes em Nutrição Parenteral Acessos em NP Pctes ñ VO 3 d NP h s/ tol NE (C) NE ñ Req 2 d + NP (C) Infecção HiperGli quimiotaxia neutrófilos e fagocitose Evitar para prevenir infecções (B) (E) Maior Inc HipoGli severa controle restrito (A) Central: requerido para Osm Neces. (C) NPP: Osm 850 mosm/l (C) 7-10 d NPP ñ Req NPC (C) Osm = g AA x 10 = kcal Gli x 1,5 = Σ / VF kcal Lip x 0,15= Eletrólitos = 200 Fórmulas Nutrientes - Glicose NP deve ser administrada como 3:1 (B) N poupado qdo todos os componentes adm simultaneamente 24 h (A) ε calorimetria indireta (B) 25 kcal/kg e evoluir Req 2-3 d(c) ASPEN: meta inicial 80% (B) 100% (E) RI, VM, TPH, morbidade Gli Monoidratada x Anidra Mín CHO: 2,0 g/kg/d ( g/d) (B) Por que é comum HiperGli em trauma? Tx máx Ox: 4-7 mg/kg/min < 5 TIG = g Gli x 1000 = x / Peso (kg) Nutrientes - Lipídios Nutrientes - Aminoácidos LIP devem fazer parte NPT AGE (B) 1,0-2,0 g/kg/d 0,7 1,5 g/kg/d em 12-24h (B) 1ª sem. UTI se NPT s/ óleo soja (D) inf, VM e TPH CHO!! ω - 3: + sobrevida, tx infecções, req Ab, TPH 0,1 0,2 g/kg/d e status Aox (Antebi et al, 2004; Heller et al,2006) 1,3 1,5 g/kg PI/d em conjunto com fornecimento adequado ε Em UTI a solução deve conter 0,2-0,4 g/kg de L-Gln x Ala-Gln (A). ASPEN: 0,5 g/kg - infecções, TPH e mortalidade (C) MM AF 7

8 25/05/2011 Vitaminas e minerais Oligoelementos Todas as prescrições devem incluir uma dose diária de vitaminas e elementos traço (C) Prescrição separada Eletrólitos: monitoramento plasmático UTI, QUEIM, TRS Recomendação diária* Produto 1 (1 amp-2 ml) Cromo mcg 20 mcg Cobre 0,3-0,5 mg 1,6 mg Zinco 2,5-5 mg 5 mg mcg Não contém Molibdênio 20 mcg Não contém Manganês 0,2 0,3 mg 800 mcg Iodo 100 mcg Não contém Fluor 1 mg Não contém Selênio Produto 2 Ferro 1 1,2 mg/dia Ampola 5 ml- 100mg *FDA, 2000 Recomendações finais Pacientes estáveis em NPT esforços para NE proporcional. Não retirar NP até 60% Req NE (E) É desnecessário o desmame da NPT (A) O conhecimento é o inimigo da doença. ana.salomon@gmail.com 8