Leucemias Agudas. Etiopatogenia. Proliferação de células hematopoéticas imaturas (blastos) que perderam a sua capacidade de maturação normal

Transcrição

1 Dra. Mariana Serpa

2 Leucemias Agudas

3 Leucemias Agudas Etiopatogenia Proliferação de células hematopoéticas imaturas (blastos) que perderam a sua capacidade de maturação normal Resultando em: Inibição da hematopoese normal Expansão do Clone Maligno

4 Leucemias Agudas Mieloblastos com bastões de Auer Linfoblastos

5 Neoplasia mais comum em < 15 anos (pico de incidência 3-4 anos) M > F Epidemiologia LLA Curável em 80% das crianças Curável em uma minoria dos adultos (30%-40%) Leucemias Agudas LMA Principalmente adultos M > F Curável em uma minoria dos adultos: < 60 anos: 30% > 60 anos: 5%-15%

6 Leucemias Agudas Quadro Clínico As manifestações clínicas estão diretamente ligadas a falência medular e podem ser insidiosas ou agudas Anemia Neutropenia Trombocitopenia Sinais e Sintomas Inespecíficos Infecções por Gram S. aureus Fungos CMV Petéquias Equimoses Sangramento

7 Leucemias Incidência Relativa Leucemia Linfocítica Aguda 11% Leucemia Linfocítica Crônica 29% Leucemia Mieloide Aguda 46% Leucemia Mieloide Crônica 14% Leucemia de Células Pilosas 2%

8 Leucemia Mieloide Aguda

9 Maturação mieloide mieloblas to promielócito mielócito metamielócito bastonete neutrófilo Proliferação Maturação

10 Leucemia Mieloide Aguda Classificação FAB (French American British) M0 Indiferenciada M1 Sem maturação M2 Com maturação granulocítica M3 Promielocítica M4 Mielomonocítica M5 Monocítica M6 Eritroleucemia M7 Megacarioblástica

11 LMA M3 t (15;17) Leucemia Mieloide Aguda

12 Quadro Clínico Leucemia Mieloide Aguda Falência medular Anemia Neutropenia (Infecções) Plaquetopenia (Sangramentos) CIVD: M3 Infiltração Tecidual * + M4/ M5/ t (8;21) Gengiva e SNC Sarcoma Granulocítico (cloroma) Linfonodomegalias (rara) Esplenomegalia Infiltração testicular (rara) Leucostase Infiltrado Pulmonar Hipóxia AVC

13 Quadro Clínico Leucemia Aguda Síndrome de Leucostase Acúmulo de blastos na microcirculação, com comprometimento da perfusão Observada em grande número de leucócitos Expressão Clínica - Insuficiência respiratória aguda - Edema agudo de Pulmão - Manifestações neurológicas centrais * Leucoaférese

14

15 Leucemia Mieloide Aguda Cloroma em criança de 12 anos de idade com subtipo M2

16 Leucemia Mieloide Aguda Infiltração com hipertrofia de gengiva na Leucemia Mieloide Aguda do Tipo M4/M5

17 Leucemia Mieloide Aguda Diagnóstico Laboratorial Anemia normocrômica normocítica Leucopenia Neutropenia Plaquetopenia Leucocitose: blastos no sangue periférico

18 Avaliação Laboratorial Hemograma completo Leucemia Mieloide Aguda Coagulograma (TP, TTPa, fibrinogênio) * Atenção para LMA M3 Mielograma (*Aspirado seco: M7- fibrose medular) Imunofenotipagem- Blastos ( CD34, HLA-DR ) + Mieloide (CD 13, CD 33, MPO - Mieloperoxidase) Outros: CD14 E CD64 ( Monócito )/ CD41/CD61 ( Megacariócito ) Cariótipo Principal indicador prognóstico Pesquisa molecular ex: PML/RARA (t 15;17), BRC/ABL (t 9;22) * Funções renal e hepática, dosagem de eletrólitos, DHL, ácido úrico e raio X de tórax, ecocardiograma, eletrocardiograna, PPF, sorologias

19 CD13 PE CD45 ECD CD117 PE CD19 ECD CD33 PE CD34 PC5 Métodos Diagnósticos em Hematologia Oncólica Viable cells Myeloid blasts Myeloid blasts Imunofenotipagem Viable cells HLA-DR FITC CD15 FITC Myeloid blasts Myeloid blasts Myeloid blasts CD7 FITC CD38 FITC CD560 PE

20 Leucemia Mieloide Aguda Tratamento de LMA: Quimioterapia 1- Indução Ex: D3A7 2- Consolidação (terapia pós-remissão) * Citarabina em altas doses 3- Manutenção (LMA M3) TMO alogênico : CTG alto risco, refratários, recidivas * Ácido transretinoico (ATRA) para LMA M3

21 Leucemia Mieloide Aguda Alterações citogenéticas/moleculares de BOM prognóstico: Inversão do 16 (LMA M4 variante eosinofílica) t(16;16) (LMA M4 variante eosinofílica):cbfb-myh11 t(8;21) (LMA M2):RUNX1 RUNX1T1 (AML-ETO) t(15;17) (LMA M3): PML-RARA Gene NMP 1 (na ausência de FLT-3 mutado)

22 Métodos Diagnósticos em Hematologia Oncólica

23 Leucemia Linfoide Aguda

24 Leucemia Linfoide Aguda Quadro Clínico Falência medular Infiltração Tecidual Leucostase Anemia Neutropenia (Infecções) Plaquetopenia (Sangramentos) SNC e pares cranianos Dor óssea Linfonodomegalias Esplenomegalia Hepatomegalia Infiltração testicular Infiltrado Pulmonar Hipóxia AVC

25 Leucemia Linfoide Aguda

26 Leucemia Linfoide Aguda * Síndrome de Down: LLA (B), LMA (M7)

27 Leucemia Linfoide Aguda Diagnóstico Laboratorial Anemia normocrômica normocítica Leucopenia Neutropenia Plaquetopenia Leucocitose: blastos no sangue periférico

28 Leucemia Linfoide Aguda Citogenética e Biologia Molecular Cromossoma Philadelphia (Ph) [t(9;22)] BCR/ABL Ocorrência de 20% na LLA do adulto Ocorrência de 5% na LLA da criança Associa-se a prognóstico desfavorável Fenótipo B mais comum que T

29 Avaliação Laboratorial Hemograma completo /Coagulograma Mielograma Imunofenotipagem: Blastos ( CD34 ) OU TdT ( Blastos linfoides ) (Linfócitos T:CD 2, CD 3, CD5, CD7, CD8) (Linfócitos B: CD19, CD22, CD 79) Cariótipo Pesquisa molecular (PCR): BRC/ABL Leucemia Linfoide Aguda * Funções renal e hepática, dosagem de eletrólitos, DHL, ácido úrico e raio X de tórax, ecocardiograma, eletrocardiograna, PPF, sorologias

30 Tratamento Quimioterapia Leucemia Linfoide Aguda * Corticoide/L asparaginase/ Metotrexate * Quimioterapia intratecal Imatinibe/ Dasatinibe se BCR/ABL positivo TMO alogênico para os pacientes de alto risco Ex: t (9;22), t (4;11)

31 Neoplasias Mieloproliferativas

32 Neoplasias Mieloproliferativas Leucemia Mieloide Crônica Policitemia Vera Mielofibrose Primária Trombocitemia Essencial

33 Síndromes Mieloproliferativas Achados comuns Vitamina B12, DHL, ácido úrico Esplenomegalia Fenômenos vasculares na PV, MF e TE

34 Leucemia Mieloide Crônica

35 Maturação Mieloide mieloblas to promielócito mielócito metamielócito bastonete neutrófilo Proliferação Maturação

36 ABL BCR/ ABL q11) BCR

37 Leucemia Mieloide Crônica -Proliferação predominantemente do setor granulocítico -Leucocitose com desvio escalonado para a esquerda (BASOFILIA CARACTERÍSTICA). -Esplenomegalia/ Hepatomegalia - t(9;22)(cromossomo Philadelphia) Gene BCR/ABL

38 Leucemia Mieloide Crônica Quadro Clínico 1-Fase crônica (sem tratamento: duração média de 3 anos) 2-Fase acelerada (sem tto: duração de 1 a 1,5 ano) 3- Crise blástica - LMA (70%) - LLA (30%)

39 Leucemia Mieloide Crônica Fase Crônica - Esplenomegalia que regride com o tratamento - Leucocitose com desvio escalonado - Basofilia < 20% - Blastos < 10% - Trombocitose controlada com o tratamento

40 Leucemia Mieloide Crônica Critérios Clínicos e Laboratoriais de LMC Fase Acelerada da WHO -Plaquetas < não relacionada ao tratamento -Plaquetas > não responsiva ao tratamento - Blastos >10% e < 20% no sangue ou medula óssea - Basófilos >= 20% no sangue periférico - Aumento do baço e da leucocitose a despeito da terapia - Anormalidade citogenética clonal adicional à presença do cromossomo Ph *A presença de qualquer um dos achados indicados é suficiente para a caracterização da fase acelerada.

41 Leucemia Mieloide Crônica Diagnóstico Critérios de LMC Fase Blástica Blastos >= 20% no sangue periférico e/ou M.O Proliferação extramedular de blastos

42 Leucemia Mieloide Crônica Achados laboratoriais -Fosfatase alcalina de neutrófilos reduzida ou ausente -Vitamina B12 sérica elevada -LDH elevada -Hiperuricemia

43 LEUCEMIA MIELOIDE CRÔNICA Normal Ausente Elevada Fosfatase Alcalina Leucocitária (FAL)

44 Leucemia Mieloide Crônica Escore de Fosfatase Alcalina dos Neutrófilos; o Escore Normal é Infecções Gravidez Alta em Policitemia (rubra) vera Mielofibrose Reação leucemoide Baixa em Leucemia mieloide crônica

45 Leucemia Mieloide Crônica Diagnóstico - Hemograma - Citogenética de medula óssea - t(9;22) - Biologia molecular BCR/ABL +

46 Leucemia Mieloide Crônica Tratamento (Inibidores de Tirosinoquinases) 1- Fase crônica 1ª Linha (SUS): Imatinib 400mg/d 2- Fase Acelerada : Imatinibe 600mg *Quimioterapia *TMO alogênico

47 Leucemia Mieloide Crônica Tratamento 3- Crise blástica: - Quimioterapia (semelhante à da LMA ou LLA) + Imatinibe ou Dasatinibe - TMO alogênico 4- Intolerantes ou Resistentes ao Imatinibe: Dasatinibe 100 mg/dia (FC) ou 140 mg/dia (FA) ou Nilotinibe 400 mg 2x/dia

48 Avaliação do Tratamento Leucemia Mieloide Crônica Fazer citogenética e PCR para BCR/ABL aos 3, 6 e 12 meses do tto. Depois manter PCR trimestralmente. Na falha trocar o inibidor. Falha 3 meses Sem RHC e/ou Ph + > 95% 6 meses BCR/ABL > 10% e/ou Ph+ > 35% 12 meses BCR/ABL > 1% e/ou Ph+ > 0 Resposta Ótima BCR/ABL 10% e/ou Ph + 35% BCR/ABL < 1% e/ou Ph+ 0 BCR/ABL 0.1%

49 Policitemia Vera

50 Janus Cell membrane Receptor EpoR Ligand (Epo) JAK STAT5 Cytosol Nudeus gene

51 Alteração na stem-cell Policitemia Vera Proliferação dos 3 setores: granulocítico, eritrocítico e megacariocítico Eritrocitose Leucocitose Trombocitose Esplenomegalia Etiologia desconhecida Mutação na Jak-2

52 Policitemia Vera Quadro Clínico - Síndromes Hemorrágicas (25% dos casos) - Prurido após o banho - Úlcera péptica - HAS - Eritromelalgia

53 Policitemia Vera Síndrome de Hiperviscosidade - Cefaleia - Tontura - Parestesias - Distúrbios visuais - Zumbido Fenômenos Tromboembólicos (> 50% dos pacientes) 10% Síndrome de Budd-Chiari 1/3 AVE

54 Policitemia Vera Quadro Clínico Mulher de 68 anos de idade com Hb 18g/d Fácies pletórica

55 Critérios da OMS Critérios maiores: 1- Hb> 18,5 (H) ou >16,5 (M) ou aumento da massa eritrocitária 2- Mutação JaK 2 V617F Critérios menores: 1- Biópsia de medula óssea compatível 2- Eritropoietina baixa 3- Formação de colônia eritroide endógena in vitro Diagnóstico: 2 maiores + 1 menor 1 maior + 2 menores

56 Policitemia Vera Tratamento Objetivo: manter Ht < 45% para homens e < 43% para mulheres: sobrevida global em 7 anos acima de 80% 1 - Baixo risco: flebotomia (máximo 10% da volemia) + AAS 100 mg/d volemia: 0,7 ml/kg (H) 0,6 ml/kg (M) 2 - Intermediário: hidroxiureia + AAS 100mg/d ou INFa + AAS 100mg/d 3 - Alto risco: hidroxiureia + AAS 100mg/d

57 Mielofibrose Primária

58 Mielofibrose Primária Proliferação de megacariócitos e de granulócitos na medula óssea Proliferação de fibroblastos e secreção colágena (fibrose reacional) Hematopoese extramedular Esplenomegalia Hepatomegalia Leucoeritroblastose He em lágrima

59 Mielofibrose Dacriócitos Leucoblastose

60 Quadro Clínico Mielofibrose Primária - Anemia (60% dos casos) - Esplenomegalia (95% dos casos) - Hepatomegalia (65% dos casos) - Hipertensão porta e Síndrome de Budd- Chiari - Fenômenos hemorrágicos (16%) - 25% assintomáticos

61 Quadro Clínico Mielofibrose Esplenomegalia volumosa em paciente com mielofibrose

62 Achados laboratoriais Mielofibrose - Aspiração de medula óssea com frequência é seca (dry tap) - Biópsia de medula óssea: fibrose -JAK 2 + em 50% casos -Nos casos de Jak 2 negativos, 80% tem mutação na calreticulina (CALR) - Leucoeritroblastose + Hemácias em lágrimas

63 Trombocitemia Essencial

64 Trombocitemia Essencial - Doença mieloproliferativa clonal que envolve primariamente a linhagem megacariocítica - Trombocitose crônica - Fenômenos hemorrágicos e/ou trombóticos - Pacientes idosos (6-7 décadas de vida) - Jak 2 + em 50% dos casos

65 Trombocitemia Essencial Classificação de Trombocitose Trombocitose reativa -Doenças infecciosas ou inflamatórias -Neoplasias -Anemia ferropriva, anemia hemolítica, hemorragia aguda -Esplenectomia Trombocitose clonal -Trombocitemia essencial -Policitemia vera -Mielofibrose Primária -Leucemia mieloide crônica -Síndromes mielodisplásicas: sindrome 5q-

66 Trombocitemia Essencial Quadro Clínico -Mais de 50% dos pacientes são assintomáticos -Sintomas microcirculatórios (cefaleia, distúrbios visuais, auditivos, Raynaud, eritromelalgia) -Fenômenos trombóticos (AIT, isquemia digital) -Fenômenos hemorrágicos (mucosas, TGI) -Esplenomegalia em 50% dos casos -Hepatomegalia em 15% a 20%

67 Questões

68 SUS-SP Clínica Médica 2010 Em um paciente com elevação significativa de hemoglobina e hematócrito o diagnóstico de policitemia vera será mais provável na presença de achados clínicos e laboratoriais relacionados à doença, tais como os citados abaixo, EXCETO a) eritropoietina normal ou elevada b) esplenomegalia c) disestesia e eritema de extremidades d) trombocitose persistente e) elevação de fosfatase alcalina de leucócitos

69 PUC-RS - Clínica Médica Homem, 65 anos, queixa-se de desconforto abdominal, astenia, febrícula e sudorese noturna iniciados há três meses. Ao exame fisico, o baço é palpável na cicatriz umbilical, endurecido e de superficie irregular. Hemograma: Hemoglobina 8g/dL, VCM 100, presença de hemácias em gota, anisocitose, poiquilocitose, leucócitos/mm³, blastos 2%, promielócitos 2%, mielócitos 3%, metamielócitos 6%, bastonados 10%, segmentados 40%, eosinófilos 1%, basófilos 0, monócitos 3%, linfócitos 33%. Eritroblastos 1/100 leucócitos. Plaquetas /mm³. Qual o diagnóstico mais provável? a) mielofibrose b) trombocitemia essencial c) leucemia mieloide aguda d) leucemia linfocítica aguda e) neoplasia metastática em medula óssea

70 UFPR 2013 Paciente do sexo masculino, 50 anos, foi submetido a exame periódico na empresa onde trabalha e o hemograma evidenciava: Hb 11,0 g/dl, leucócitos /mm³ (basófilos 5%, eosinófilos 2%, blastos 2%, mielócitos 5%, metamielócitos 15%, bastões 10%, segmentados 61%) e plaquetas /mm³. Ao exame físico, o paciente apresentava esplenomegalia a 10 cm do rebordo costal esquerdo. Considerando o diagnóstico mais provável, assinale a alternativa correta. a) O transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas é o tratamento de escolha para esse paciente. b) A doença em questão encontra-se em fase acelerada. c) Imunofenotipagem de medula óssea deve ser realizada em todos os pacientes. d) A fosfatase alcalina dos leucócitos deve estar alta. e) Os inibidores de tirosinoquinase devem ser utilizados no tratamento inicial desse paciente, e a monitoração dos exames de cariótipo e moleculares levará à definição se este será o tratamento definitivo.

71 Paciente de 50 anos vai ao ambulatório de clínica médica por uma história recente de prurido quando toma banho. Ele tem história prévia de saúde excelente, fumante ocasional, não faz uso de medicamentos e ingere dieta saudável. No exame físico, tem face pletórica, baço palpável e satura em ar ambiente 99%. Apresenta hematócrito de 61% (sendo que há 5 anos era de 44,5%), vcm = 79 fl, leucócitos /mL, plaquetas /mL, sangue oculto nas fezes negativo. Os estudos bioquímicos eram normais exceto pela concentração de ferritina baixa. O diagnóstico mais provável é a) síndrome de Kastelman b) policitemia vera c) eritrocitose secundária ao tabagismo d) eritrocitose relativa e) síndrome mielodisplásica UNIFESP R1 2011

72 ALBERT EINSTEIN 2013 Homem de 35 anos é internado por astenia associada a esplenomegalia. O hematócrito é de 18%, plaquetas de /mL e há a presença do cromossoma Philadelphia, É provável que o número de leucócitos, o nível sérico de vitamina B12 e a fosfatase alcalina leucocitária estejam, respectivamente, a) aumentado, aumentado e aumentada b) diminuído, diminuído e aumentada c) aumentado, diminuído e aumentada d) diminuído, aumentado e diminuída e) aumentado, aumentado e diminuída

73 Hemostasia

74 Hemostasia Endotélio vascular Plaquetas Cascata da Coagulação Fibrinólise Atividade anticoagulante Atividade pró-coagulante

75 Etapas: 1-Formação do trombo plaquetário 2-Propagação da cascata da coagulação 3-Finalização por mecanismos antitrombóticos 4-Remoção do coágulo por fibrinólise

76 Lesão vascular Exposição do colágeno Reação de liberação de plaquetas Fator tissular Vasocontrição Serotonina Tromboxane A2, ADP Agregação plaquetária Fosfolípide plaquetário Cascata da coagulação Redução do fluxo sanguíneo Tampão hemostático primário Trombina Fusão plaquetária Fibrina Tampão hemostático estável

77 Hemostasia Primária Plaquetas Von Willebrand

78 Plaquetas Hemostasia primária: Plaquetas Granulação citoplasmática Plaquetas Replicação nuclear sincronizada endomitótica

79 Plaquetas Glicogênio Glicocálix Grânulo denso elêtrônico: nucleotídeos (adp), Ca++ serotonina Membrana Plasmática Grânulo alfa específico: fator de crescimento, fribrinogênio, fator V, VWF, fibronectina, (PF4), trombospondina Mitocôndria Sistema tubular denso Sistema canalicular aberto Filamenos submembranosos (proteína contrátil plaquetária) Fosfolipídeo plaquetário

80 Microtúbulos Glândula Alfa Glicogênio Glândula Denso Mitocôndria Ativação Trombo Plaquetário Plaqueta Plaqueta Adesão Plaqueta Agregação

81 Manifestações Clínicas das Anormalidades Plaquetárias e Fator de Von Willebrand Petéquias Púrpura Distúrbios da Hemostasia Primária Sangramentos suaves a moderados pelas mucosas - Gastrointestinais - Geniturinárias - Pulmonares - Epistaxe História de equimoses facilmente provocadas/espontâneas Sangramento gengival frequente à escovação dos dentes

82

83 Hemostasia Secundária Cascata da Coagulação

84 PRIMARY HEMOSTASIS SECONDARY HEMOSTASIS THE COAGULATION SYSTEM INTRINSIC SYSTEM Surface contact EXTRINSIC SYSTEM Tissue factor Xll Xlla VII Vlla Xl Xla IX lxa PF-3 PF-3 Ca++ VIII Ca++ X Xa PF-3 Ca++ V II Lla (Thrombin) XIII Xllla I la (Fribrin)

85 Hemostasia Hemostasia secundária: Sistema de Coagulação Via intrínseca (Fatores XII, XI, IX e VIII) - TTPA Cininogênio de alto peso molecular, Pré-calicreína Via extrínseca (fatores VII e Fator Tecidual) - TP Via comum (X, V, II, I e XIII) * Fatores Vitamina K dependentes: II, VII, IX, X Proteínas C e S

86 Modelo fisiológico da cascata de coagulação X PAt Xa II VIIIa VIII:C / vwf + vwf FT VIIa Xa Va IIa V Fibroblastos ou monócitos Va FT VIIa IX Plaqueta Fibrinogênio II X PAt IXa XI IIa Va Xa IXa VIIIa XIa Fibrina Plaqueta ativada F XIII

87 VIAS INIBITÓRIAS TFPI TFPI II VIII:C / vwf VIIIa + vwf Endotélio TM IIa FT VIIa Xai Xa Fibroblastos ou monócitos Xa Va IIa V Va PS PCa PC PAt PCa Endotélio Hep AT Fibrinogênio II X IX XI Fibrina IIa Va VIIIa IXa Xa Plaqueta ativada XIa TFPI PC PS APC-FV Leiden AT

88 Novos anticoagulantes Rivaroxaban (xarelto - VO): inibidor direto do fator Xa TEP/TVP/Profilaxia pós operatório ortopédico/ FA Dabigatran (pradaxa VO): inibe trombina Profilaxia de AVC na FA/ Profilaxia pós operatório ortopédico Fondaparinux (arixtra- SC): inibidor do fator Xa via ATIII Profilaxia pós operatório ortopédico

89 Plasmina AT PC/PS TFPI

90 Hemostasia Avaliação Laboratorial Plaquetometria Tempo de sangramento ou teste de Duck/ PFA-100 TTPA Tempo de protrombina (TP) e atividade - INR Tempo de Trombina (TT) Dosagem de fibrinogênio plasmático D-dímero

91

92

93

94 Inibidor Adquirido do FVIII

95 Plaquetopenias

96 Hiperesplenismo

97 Esplenomegalia Hiperesplenismo Citopenia periférica Reticulocitose M.O hipercelular Cura pela esplenectomia

98 Trombocitopenia Induzida por Drogas

99 Trombocitopenia Induzida por Drogas

100 Trombocitopenia Induzida por Drogas Drogas que podem causar Trombocitopenia Abiximab Etanol Acetaminofeno Furosemida Ácido valpróico Heparina Alfa metildopa Heroína Antibióticos betalactâmicos Ibuprofeno Carbamazepina Indometacina Cimetidina Interferons Cloroquina Noraminopìrina Clortalidona Penicilamina Clortiazina Penicilinas Clozapina Quìnidina/Quinino Cocaína Ranitidina Difenil-hidantoína Sais de ouro Digítoxina Sulfas

101 HIT: Trombocitopenia Induzida pela Heparina (Síndrome do trombo branco) Produção de anticorpos contra o complexo Heparinafator plaquetátio 4 (FP4) IgG-heparina-FP4-receptor FC plaquetário Ativação plaquetária trombocitopenia Hipercoabilidade- Trombose venosa e arterial

102 HIT Ocorre entre 5 a 14 dias do uso da heparina Mais comum com uso de heparina não fracionada Tratamento: suspender heparina; na vigência de trombose: inibidores diretos da trombina (ex: argatroban, lepirudina), fondaparinux Resolução da plaquetopenia em 3 a 7 dias da suspensão da heparina

103 Púrpura Trombocitopênica Idiopática (PTI)

104 Púrpura Trombocitopênica Idiopática

105 Púrpura Trombocitopênica Idiopática Doença autoimune (Ac IgG e IgM) Remoção prematura pelo baço e fígado Formas clínicas: Aguda e Crônica

106 Púrpura Trombocitopênica Idiopática PTI Aguda Pico de incidência: 2-6 anos de idade Exposição a agentes infecciosos e pós-vacinação Trombocitopenia < 6 meses Quadro clínico benigno Resolução espontânea em 80% dos casos

107 Púrpura Trombocitopênica Idiopática PTI Crônica Adultos, predominância feminina Não há associações com agentes infecciosos Início insidioso, evolução mais grave Remissão espontânea incomum Episódios recorrentes de sangramento

108 Púrpura Trombocitopênica Idiopática PTI - Diagnóstico Complementar -Plaquetopenia -Macroplaquetas -M.O : Hiperplasia megacariocítica OBS: Normo ou Hipoplasia se anticorpos antimegacariócitos estiverem presentes -Identificação de anticorpos não é fundamental

109 Púrpura Trombocitopênica Idiopática Na vigência de sangramento por plaquetopenia -Transfusão de Plaquetas: 1 unidade/10kg de peso -Metilprednisolona (1g/d por 1 a 3 dias) -Imunoglobulina Humana (1g/Kd/d por 2 a 3 dias) -Vincristina -Fator VIIa Tratamento -1ª linha: corticoide (prednisona 1mg/kg/dia) -Refratários a CE: esplenectomia, rituximab, colchicina, ciclofosfamida, danazol, vincristina

110 Plaquetopenia Microangiopática

111 Síndromes Plaquetopênicas Microangiopáticas - Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) - Síndrome hemoliticourêmica (SHU) - Síndrome HELLP

112 Púrpura Trombocitopênica Trombótica

113 Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) Deficiência de ADAMTS 13 Multímeros de Von Willebrand de alto peso molecular Ativação e agregação plaquetária na microcirculação Trombo plaquetário Plaquetopenia Rim Isquemia tecidual SNC Anemia hemolítica microangiopática Esquizócitos

114 Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) NORMAL ADAMTS13 Platelet Von Willebrand Factor Blood flow ADAMTS13 DEFICIENCY Blood flow

115 Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) Características: 1 Plaquetopenia 2 - Anemia Hemolítica Microangiopática (esquizócitos) 3 - Alterações neurológicas 4 - Função Renal diminuída 5 Febre

116 Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) Condições associadas ou Predisponentes: Doenças virais prévias HIV Drogas Gravidez Doenças Autoimunes * Familiar

117 Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) Achados laboratoriais Trombocitopenia Anemia hemolítica com esquizócitos (Coombs negativo) Elevação de escórias nitrogenadas TP e TTPA normais

118 Não transfundir plaquetas

119 Síndrome Hemolítica Urêmica

120 Síndrome Hemolítica Urêmica (SHU) Lesão endotelial por toxinas Ativação e agregação plaquetária, ativação da coagulação na microcirculação Trombo plaquetário e de fibrina Plaquetopenia Isquemia tecidual Anemia hemolítica microangiopática SNC RIM Esquizócitos TP e TTPA normais ou pouco elevados

121 Síndrome Hemolítica Urêmica (SHU) Etiologias: E. coli produtora de verotoxina (0157:H7) Shigella ( toxina Shiga) S. Aureus Infecções virais Ciclosporina A Tracolimus Cocaína

122 Características da Púrpura Trombocitopênica Trombótica e da Síndrome Hemolítico-Urêmica Epidemiologia Quadro clínico Fisiopatologia Tratamento PTT Terceira década Mulheres > homens Sem pródromos Recorrência freqüente Neurológico Trombocitopenia Anemia hemolítica Alteração renal Febre Deficiência metalo-protease (ADAMTS 13) Plasmaférese Corticóide SHU Crianças < 3 anos Mulheres = homens Pródromos presentes Recorrência rara Insuficiência renal aguda trombocitopenia Anemia hemolítica Neurológico raro Febre rara Verotoxina Drogas ADAMTS 13 normal Diálise Suporte clínico

123 Síndrome HELLP

124 Síndrome HELLP Anemia hemolítica microangiopática Elevação das enzimas hepáticas Plaquetopenia Fim no segundo ou no terceiro trimestre Sinais de pré-eclâmpsia (HAS, Proteinúria, Edema) * O tratamento desta condição constitui o uso de corticóides e interrupção da gravidez.

125 Questões

126 Uma paciente de 42 anos é admitida em um hospital, em função de estado confusional agudo e febre. Cerca de 30 minutos após, a paciente evolui com crises convulsivas tonicoclônicas generalizadas, recuperando o nível de consciência após cerca de três minutos do término das convulsões. À investigação laboratorial, a paciente apresenta evidências de hemólise microangiopática, trombocitopenia e leve disfunção renal (creatinina = 2,3 mg/dl). É solicitada a dosagem do nível de atividade sanguínea de ADAMTS13, bem como a pesquisa de anticorpos contra essa metaloprotease, considerando-se como provável o diagnóstico de: a) coagulação intravascular disseminada b) púrpura trombótico-trombocitopênica c) síndrome hemolítico-urêmica d) trombocitemia essencial UERJ Clínica Médica 2015

127 UNIFESP 2010 Mulher de 42 anos deverá ser submetida a cirurgia eletiva de colecistectomia. Nega história pessoal e familiar de sangramento. Os exames pré-operatórios mostraram: RNI = 1,02 (normal até 1,2); TTPA = 2,59 (normal até 1,25); TTPA com adição de plasma normal = 1,05. Assinale o teste que permite prosseguir de forma correta a investigação. a) dosagem de fator II da coagulação b) dosagem de fator XII da coagulação c) dosagem de fator XIII da coagulação d) pesquisa de inibidor da coagulação dependente de fosfolípide e) dosagem de fator V da coagulação

128 SES-CE 2009 Paciente de 50 anos, previamente sadia, é internada por febre e aparecimento de equimoses em todo o corpo há 2 dias. Os exames de admissão evidenciam Hb = 9,1, discreta leucocitose, plaquetas , presença de numerosos esquizócitos no esfregaço periférico, LDH = e creatinina = 2,3 mg/dl. Considerando o provável diagnóstico desta paciente, assinale a opção que representa a terapia mais apropriada para este caso. a) plasmaférese com infusão de albumina b) infusão de plasma fresco congelado c) plasmaférese com infusão de colóide sintético d) infusão de corticóide em dose imunossupressora e) plasmaférese com infusão de plasma fresco congelado

129 UFSC R Pré-escolar, 6 anos de idade, feminina, apresenta manchas na pele há 5 dias. Nega outros sintomas. Teve diarreia por 5 dias, há 15 dias. Ao exame físico, está afebril, o estado geral é bom e se observam pequenas áreas de hemorragia gengival, petéquias e equimoses principalmente nos membros inferiores, porém distribuídas por todo o corpo. O hemograma mostra plaquetas, série branca normal e Hb 12 g/dl. Assinale a alternativa que apresenta a hipótese diagnóstica MAIS PROVÁVEL para o caso. a) síndrome hemoliticourêmico b) púrpura trombocitopênica idiopática c) púrpura anafilactoide d) leucemia linfocítica aguda e) síndrome de Stevens-Johnsons

130 ALBERT EINSTEIN 2013 Um menino com 3 anos de idade é internado na Unidade de Terapia Intensiva em insuficiência renal aguda, após início de palidez, irritabilidade e fraqueza. Entre as alterações de exames laboratoriais observavam-se anemia intensa, com Hb de 6 g/dl, com presença de hemácias fragmentadas e trombocitopenia e leucocitose. Apresentara quadro de diarreia há 8 dias. A principal hipótese para esta criança e o principal agente infeccioso envolvido são: a) síndrome hemolítico-urêmica Escherichia coli O157:H7 b) púrpura trombocitopênica trombótica Shigella dysenteriae c) síndrome hemolítico-urêmica Salmonella enterica d) púrpura trombocitopênica trombótica Escherichia coli O55:H7 e) púrpura trombocitopênica trombótica Salmonella enterica

131 Questão Sabendo que o denominador comum dos casos abaixo é a existência de plaquetopenia abaixo de , cite a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta em cada caso: I Homem, 32 anos, com confusão mental, hemiparesia e esquizócitos em sangue periférico II Mulher, 26 anos, com equimoses e epistaxe, exame físico inalterado e restante do hemograma normal III Mulher, 56 anos, com febre, queda do estado geral e hemograma com blastos e coagulopatia IV Homem, 22 anos, com equimoses e pancitopenia sem células anômalas, sem organomelia e DHL normal