UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA ELIAS RICARDO SALVADOR

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1 UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA ELIAS RICARDO SALVADOR EMPREGO DO MIDAZOLAM VIA ORAL PARA CIRURGIAS AMBULATORIAIS ODONTOLÓGICAS PASSO FUNDO 2011

2 1 ELIAS RICARDO SALVADOR EMPREGO DO MIDAZOLAM VIA ORAL PARA CIRURGIAS AMBULATORIAIS ODONTOLÓGICAS Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Implantodontia. Orientador: Prof. Ms. Alexandre Basualdo PASSO FUNDO 2011

3 2 ELIAS RICARDO SALVADOR EMPREGO DO MIDAZOLAM VIA ORAL PARA CIRURGIAS AMBULATORIAIS ODONTOLÓGICAS Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo- RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Implantodontia. Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA: Prof. Ms. Alexandre Basualdo Prof. Ms. ou Dr. (nome) Prof. Ms. ou Dr. (nome)

4 3 Dedicatória Aos meus pais, Zeca e Branca, que me incentivaram a buscar sempre o caminho dos estudos e do aprendizado. A minha noiva Carine, amor da minha vida, pela paciência e compreensão nos momentos difíceis, sempre com uma palavra de apoio. A minha irmã Adriana, por seu amor incondicional e apoio sempre que precisei. A tia Leocirce, minha segunda mãe que sempre me deu suporte e ajuda quando necessitei. A Eni Agostini sempre prestativa e incentivadora. Dedico este trabalho.

5 4 Agradecimentos Ao professor Ms Alexandre Basualdo, orientador deste trabalho. A professora Lílian Rigo, por suas aulas sobre projeto e monografia que foram muito úteis para a confecção deste trabalho. Há todos colegas de turma, principalmente, Dr. Samuel e Dr. Guilherme, parceiros de cirurgia. E a Deus, fonte de vida, de fé, sempre presente na minha vida.

6 5 O importante é não parar de questionar Albert Einstein

7 6 Resumo A associação do tratamento odontológico com medo e ansiedade podem proporcionar aos pacientes, respostas fisiológicas, comportamentais, motoras e cognitivas negativas. Em cirurgias ambulatoriais, como instalação de implantes dentários, essas respostas podem levar o paciente a um alto nível de estresse e ansiedade. Recurso de terapia medicamentosa ansiolítica ou sedativa podem auxiliar no controle destas condições. O objetivo desta revisão de literatura foi apontar como e quando o midazolam via oral está sendo utilizado para o controle da ansiedade no atendimento odontológico. Concluiu-se que o midazolam via oral é uma alternativa para o controle da ansiedade ao tratamento odontológico em qualquer faixa etária, desde que, o cirurgião dentista tenha conhecimento dos seus efeitos, dosagens e contra-indicações. Palavras-chave: Ansiedade ao tratamento odontológico. Controle. Midazolam.

8 7 Abstract The association of dental fear and anxiety can provide to patients, physiological, behavioral, motor and cognitive negative. In outpatient surgery, such as installing dental implants, these responses can lead the patient to a high level of stress and anxiety. Feature sedative or anxiolytic drug therapy can help control these conditions. The purpose of this review was to identify how and when oral midazolam is used to control anxiety in dental care. It was concluded that oral midazolam is an alternative for the management of anxiety during dental treatment at any age, provided that the dentist is aware of its effects, dosages and contraindications. Keywords: Dental anxiety - Control - Midazolam.

9 8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA CONCLUSÃO...24 REFERÊNCIAS...25 ANEXO...29.

10 9 1 Introdução A associação do tratamento odontológico, como o medo e a ansiedade podem proporcionar aos pacientes, respostas fisiológicas, comportamentais, motoras e cognitivas. Sua variabilidade pode dificultar a determinação do grau de risco que possam provocar, uma vez que o fator individual, dificilmente poderá ser precisamente avaliado. (ROMANO, 2006). A ansiedade pode ser descrita como uma resposta de estresse a uma situação mal definida com reação autônoma, acompanhada de medo ou sensação de ameaça. A fobia e a intranqüilidade são fatores preocupantes e comuns dentro da odontologia e a sua intensidade é variável de uma pessoa para outra. (BARRETO et al, 2003). O medo pode significar um sentimento de viva inquietação ante a noção de perigo real ou imaginário de ameaça, pavor ou temor. Da psicologia existe também o conceito do medo condicional: medo que por processo de condicionamento é associado a um estímulo do meio e que, a partir de então é suscitado por este estímulo causando hesitação. (QUESADA; TEIXEIRA, 2004). Ir ao dentista foi considerado o segundo entre os medos e temores mais freqüentes da população. O motivo do medo pode estar associado a vários fatores, dentre eles: tratamento doloroso, broca, ignorância sobre o que irá acontecer, injeção, etc. (MALAMED, 1996). A ansiedade e o medo perante os procedimentos cirúrgicos e odontológicos podem constituir um obstáculo para a manutenção da saúde oral a qual, tornando se inadequada, pode levar ao acontecimento de problemas mais graves, tratados em serviços de emergência. Esse fato significa um problema sério e justifica a abordagem ansiolítica medicamentosa. (CRUVINEL, 2006). A sedação consciente se constitui num método efetivo de controle de ansiedade, por produzir depressão mínima do nível de consciência do paciente, não

11 10 afetando sua capacidade de respirar de forma automática e independente de responder a estimulação física e ao comando verbal. A sedação consciente pode ser obtida por meios farmacológicos e não farmacológicos. O uso de fármacos para essa finalidade deve ser considerado pelo clinico quando a iatrosedação (tranquilização verbal) não for suficiente o bastante para condicionar o paciente. Entretanto, procedimentos mais invasivos ou de longa duração, como traumatismos dentais e cirurgias de implantes, podem requerer o uso de sedação por meios farmacológicos, mesmo no caso de pacientes tranqüilos e cooperativos. (COGO et al 2006). Os principais fármacos utilizados no tratamento da ansiedade incluem benzodiazepínicos, buspirona, antidepressivos, inibidores de monoamino oxidase (MAO) e bloqueadores beta adrenérgicos. No consultório dentário, benzodiazepínicos constituem o grupo farmacológico de maior efetividade, por serem ansiolíticos eficazes e terem larga margem de segurança. (FERREIRA E WANNMACHER 1999). Os benzodiazepínicos mais comumente empregados na clinica odontológica são: diazepam, lorazepam, alprazolam, midazolam e triazolam. (COGO et al, 2006). Esta revisão de literatura irá abordar o emprego do midazolam via oral, como ele pode ser empregado na odontologia, se todos pacientes que buscam atendimento odontológico são aptos a utilizá-lo, quais são os seus efeitos no organismo humano e quais são as dosagens seguras para os pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos ambulatoriais na odontologia.

12 11 2 Revisão de Literatura Submeter-se a tratamento odontológico tem sido relatado, por pacientes, como condição geradora de estresse, pois acredita-se experimentar algum desconforto levando-os a adiar suas idas aos consultórios odontológicos em situações limítrofes como a dor. Identificar tais condições é mais um desafio que os cirurgiões-dentistas devem incluir aos seus atendimentos, com objetivo de modificar esta visão pessimista onde o foco principal (saúde bucal) possa ser atingido. Dos 54 pacientes entrevistados, 14,85% afirmaram que ir ao consultório odontológico é estressante, 83,3% relataram que o cirurgião-dentista conseguiu lidar com situações de medo e ansiedade durante o tratamento odontológico e 22,0% já solicitaram interromper a consulta por não conseguir manter o autocontrole. Os sintomas mais freqüentes relatados foram: palpitações, mãos frias, pânico e sudorese aumentada. (SILVA et al, 2009). Algumas evidências indicam que o medo ao tratamento odontológico começa na infância, mas, pouco se conhece como esses medos (e os comportamentos de esquiva subseqüentes) se desenvolvem. A ansiedade, por outro lado, é entendida como uma resposta a situações as quais, a fonte de ameaça ao indivíduo não está bem definida, é ambígua ou não está objetivamente presente. (SINGH; MORAES; AMBROSANO, 2000). A dor e a ansiedade estão diretamente relacionadas. Diante de um quadro de ansiedade a dor é muito mais difícil de ser controlada, porque seu limiar está diminuído, podendo daí surgir o estresse. Vários meios estão disponíveis para controlar a ansiedade durante a visita ao dentista. Temos os meios farmacológicos e os não farmacológicos. Fazendo uso desses meios o cirurgião-dentista aumenta o limiar de dor do paciente, além de, prevenir desmaios, aumento da pressão arterial, glicemia, dentre outras. (GAUDERETO; COSTA, 2008).

13 12 O medo pode ser considerado como estando em um nível acima da intensidade de ansiedade. Esse medo ao longo do tempo se interioriza, passando a ser chamado então de ansiedade. (ROSA; FERREIRA, 1997). O medo está fortemente relacionado com a imagem do dentista, aparecendo em diversas faixas etárias com predomínio em mulheres e crianças. Esse medo geralmente está relacionado com o instrumental e o tratamento, por serem, muitas vezes, desconhecidos e aparece como um sentimento comum entre as pessoas, sendo resultado de experiências próprias ou relatadas de terceiros ou ainda por associação de idéias, mexendo com a imaginação do indivíduo. Quando esse medo não é avaliado precocemente, isso pode levar o adulto a não visitar o dentista e, ao mesmo tempo, transmitir tal medo aos seus familiares, o que acaba por influenciálos negativamente. O medo do desconhecido e a perda do controle em uma situação podem desencadear um processo de ansiedade esperada e natural, mas, uma vez ultrapassados os limites normais, podem causar comportamentos inadequados. Por isso o dentista deve identificar e entender as causas do medo e ansiedade frente aos tratamentos odontológicos para que possa minimizá-los e proporcionar um tratamento mais agradável aos pacientes (WUO ET al, 2005). Uma das dificuldades encontradas pelo clínico durante o atendimento odontológico é o medo que alguns pacientes manifestam ter em relação aos procedimentos que terão curso durante a sessão. O comparecimento para tratamento odontológico pode representar um grande problema para esses pacientes. O medo é uma emoção primária e poderosa que nos alerta sobre o perigo eminente, em relação a um objeto ou situação. Quando o perigo é reconhecido, o indivíduo reage com um conjunto de repostas comportamentais e neurovegetativas acompanhadas de uma experiência desagradável. Quando o perigo não é evidente, mas se apresenta de maneira vaga e persistente, ou até mesmo quando os sinais de um dano eminente não são conscientemente percebidos, denomina-se o estado de apreensão, verificando-se então a ansiedade (KANEGANE et al 2003).

14 13 Para identificar o percentual de estudantes com ansiedade ao tratamento odontológico foi desenvolvido um estudo exploratório do tipo transversal, envolvendo 976 escolares de 9 a 17 anos, de três escolas públicas situadas no perímetro urbano do município de Campos Novos (SC). O instrumento para coleta de dados foram os questionários adaptados da escala Dental Anxiety Scale (DAS) e Dental Fear Survey (DFS). Os resultados demonstraram que 84% dos sujeitos manifestaram ansiedade; a maioria foi classificada com baixa ansiedade. As meninas são um pouco mais ansiosas (87%) do que os meninos (81%). A relação entre faixa etária e percentual de sujeitos com ansiedade indica uma redução da freqüência para aqueles com mais idade. As respostas fisiológicas mais citadas foram aceleração dos batimentos cardíacos e tremores. Os fatores desencadeadores foram ver ou ouvir a broca e a anestesia. A maioria (84,5%) afirmou ter consultado o dentista nos dois últimos anos e 63,5% apontou como causas da consulta às situações de ordem curativa. Concluiu-se então que a ansiedade ao tratamento odontológico se apresenta em grande percentual (BOTTAN; OGLIO; ARAÚJO, 2007). No sentido de controlar a ansiedade é que em 1960, surgiram as drogas ansiolíticas, cujos principais compostos são os derivados benzodiazepínicos, que deram um grande impulso no tratamento da mesma. (FINDER; MOORE, 1993). Mas, os benzodiazepínicos já haviam sido sintetizados na década de (GUIMARÃES, 2006). No Brasil, o cirurgião dentista ainda não tem o hábito de utilizar à sedação com freqüência na clínica, principalmente, devido à deficiência na sua formação com relação a esses medicamentos. (ABREU et al., 2000; RANALI et al., 2005). O mecanismo de ação de cada benzodiazepínico ainda não está totalmente elucidado. Este medicamento tem ação no sistema nervoso central (SNC), ligandose a unidades específicas dos receptores para o ácido gama-aminobutírico (GABA), potencializando os efeitos do GABA, resultando numa hiperpolarização neuronal prolongada com rápida inibição ou atenuação da transmissão dos impulsos nervosos causando o efeito sedativo. (OLIVEIRA; ALEIXO; RODRIGUES, 2010).

15 14 Os benzodiazepínicos parecem facilitar a ação do ácido gamaaminobutírico (GABA) ou interferirem na atividade da serotonina, em determinados locais do sistema nervoso central, indicando que, o GABA, seja o principal medidor da regulação da ansiedade. Ele está presente em quase todas as regiões do cérebro e varia sua concentração conforme a região. Cerca de 30% dos neurônios são liberadores de GABA. O bloqueio da sua atividade ou a inibição de sua produção pode provocar intensa estimulação do sistema nervoso central, causando sérias convulsões. O efeito ansiolítico então ocorre devido ao aumento da atividade do GABA em locais que compõem o sistema límbico que, junto com o hipotálamo são responsáveis pelas emoções dos indivíduos. (ARMONIA et al, 2001). (Figura 1). Figura1. Mecanismo de ação do GABA.

16 15 As moléculas de benzodiazepínicos ligam-se a subunidades específicas dos receptores GABA inibitório que encontramos no SNC. Quando o receptor GABA é ativado, aumenta a freqüência de abertura dos canais de cloreto, aumentando a entrada deste íon na célula nervosa, gerando, assim, um estado de hiperpolarização na membrana celular que reduz a transmissão de impulsos, em conseqüência, diminuindo a ansiedade. (RANALI et al., 2005). Devido à sua ampla variação de velocidade de início e duração e de ação, cada benzodiazepínico tem uma farmacocinética diferente. Depois de ingeridos, a maioria dos benzodiazepínicos é absorvida e liga-se altamente às proteínas plasmáticas, o que pode potencializar interações medicamentosas (FRANCO et al., 2007). Concomitantemente, empregar benzodiazepínicos com outros fármacos como cimetidina, eritromicina, contraceptivos orais, antifúngicos azoles, podem ocorrer inibições na biotransformação, pois ambos são metabolizados pelo sistema de oxidases do citocromo, resultando em concentrações plasmáticas aumentadas e, consequentemente, sedação excessiva (RANG et al., 2004; RANALI et al., 2005). À lipossolibilidade dos benzodiazepínicos interfere na sua absorção, tornando ela mais lenta ou mais rápida. Quanto mais lipossolúvel, mais rápida será sua absorção. A excreção ocorre em diferentes tecidos e órgãos, mas, os rins são os principais representantes deste processo. O sistema renal desempenha funções importantes no organismo como: controle do ph dos fluidos corporais e controle da concentração de vários íons no organismo. Assim, pacientes que apresentam disfunções renais podem sofrer alterações no processo de eliminação do fármaco, diminuindo a excreção e aumentando a concentração do fármaco no plasma. Por isso, torna-se inviável o uso de benzodiazepínicos de longa duração (ex: Lorazepan) nesses casos (FRANCO et al., 2007). Idosos apresentam alterações nas vias de absorção e excreção devido a alterações no ph provocadas pela menor produção do ácido gástrico (FRANCO et al., 2007). Por eventual diminuição do metabolismo hepático e maior sensibilidade a

17 16 efeitos centrais, as doses devem ser menores do que as habituais nesses pacientes (QUESADA; TEIXEIRA, 2004). Em obesos, não há modificações quanto à absorção do fármaco, entretanto ocorrem alterações na via de eliminação. Por isso, benzodiazepínicos, que são altamente lipossolúveis, acumulam-se nos tecidos adiposos e podem ser lançados novamente à corrente sanguínea causando efeitos de ressaca (ressedação do paciente) (FRANCO et al., 2007). Para fumantes, são necessários cuidados maiores com a dosagem desses medicamentos, porque fumantes ativos se mostram mais resistentes às propriedades farmacológicas dos benzodiazepínicos (QUESADA; TEIXEIRA, 2004; FRANCO et al., 2007). Os benzodiazepínicos não devem ser prescritos para lactantes bem como em gestantes no primeiro e no último trimestre de gravidez. Suspeita-se que estas drogas tenham um poder teratogênico razoável e possam produzir lesões e defeitos físicos na criança como, por exemplo, lábio leporino e fenda palatina. Outras situações onde os benzodiazepínicos são contra-indicados: portadores de glaucoma e miastenia grave, pacientes que utilizam outras drogas depressoras do SNC como antidepressivos, analgésicos opióides, anticonvulsivantes, hipnóticos, barbitúricos e anti-histamínicos, e ainda crianças com deficiência mental, onde a reação paroxística pode ser acentuada (QUESADA; TEIXEIRA, 2004). Indivíduos que usam regularmente etanol devem ser cautelosamente analisados, uma vez que o etanol produz efeitos aditivos aos benzodiazepínicos no SNC e acelera o metabolismo hepático destes fármacos. Por isso, no caso da utilização dos benzodiazepínicos de curta duração, podem não ser produzidos os efeitos desejados, pela rápida redução na concentração da droga (FRANCO et al., 2007). Os benzodiazepínicos podem ser utilizados em qualquer faixa etária, porém com algumas preocupações quanto ao risco de interações medicamentosas. (ANDRADE, 2003).

18 17 Os benzodiazepínicos têm como efeitos característicos: redução da ansiedade, sedação e indução do sono, redução do tônus muscular e da coordenação motora e efeitos anticonvulsivantes, efeitos hipnóticos e amnésia anterógrada, caracterizada pelo esquecimento de fatos ocorridos durante o tratamento odontológico. Além disso, podem causar os chamados efeitos paradoxais, que consiste em o paciente apresentar-se excessivamente excitado, desinibido e desorientado ao invés da tranquilização e sedação esperada (RANALI et al., 2005; RANG et al., 2004). Os efeitos colaterais dessas drogas são de baixa ocorrência, entre eles estão à sonolência, sedação excessiva, perturbação da coordenação motora, confusão e perda transitória de memória. Embora para a maioria dos pacientes esses sintomas sejam suaves, estes devem ser alertados para não se envolverem em tarefas que gerem riscos como, por exemplo, dirigir ou operar máquinas (QUESADA; TEIXEIRA, 2004). Existem quatro estágios de depressão do Sistema Nervoso Central (SNC), são eles: a ansiólise, estado farmacológico induzido no qual o paciente responde normalmente a comandos verbais, embora a função cognitiva e a coordenação motora possam estar afetadas, a ventilatória e a cardíaca permanece inalterada; a sedação consciente, estado controlado de diminuição da consciência que permite a manutenção de reflexos protetores, como deglutição e tosse, e mantém as vias aéreas independentes e contínuas, permitindo a resposta apropriada aos estímulos físicos e verbais e, por isso, o paciente é facilmente despertado; a sedação profunda, estado de diminuição da consciência do qual o paciente não é despertado facilmente, podendo vir acompanhado de perda parcial ou total de reflexos protetores e da capacidade de responder a estímulos físicos ou comandos verbais e a anestesia geral, estado induzido de inconsciência acompanhada de perda parcial ou total de reflexos protetores e inabilidade em manter as vias aéreas independentes (ADA, 2008).

19 18 Um estudo que teve como objetivo resumir a literatura recente nessa área mostrou que existem quatro categorias principais em relação a ansiedade e ao controle da mesma, são elas: ansiedade dentária e sua influência no tratamento do paciente, sedação dentária para crianças, sedação para odontologia com benzodiazepínicos e sedação intravenosa com propofol para odontologia. Eles concluíram que um progresso considerável está sendo feito com um número em técnicas inovadoras. Midazolam oral para crianças e pacientes com propofol controlado mostraram resultados promissores. (LEITCH; MACPHERSON, 2007). O midazolam é um dos benzodiazepínicos empregados na clinica odontológica, mais utilizado em procedimentos curtos. Por via oral pode ser utilizado em doses de 7,5 a 15 mg, trinta minutos antes do procedimento. A característica principal do midazolam é o efeito amnético, que diminui lentamente com o tempo. (COGO et al., 2004; FRANCO et al., 2007; RANG et al., 2004). Entre 2002 e 2008, duzentos e cinqüenta e oito pacientes com indicação para procedimentos cirúrgicos foram operados em um serviço odontológico privado, em Salvador, BA, e sedados com midazolam. Foram operados com sedação 149 mulheres e 109 homens, sob anestesia local. Durante a realização dos procedimentos os pacientes foram monitorados com oxímetro de pulso, pressão arterial e freqüência cardíaca periférica. Foram registrados os seguintes dados: sexo, idade, tipo de procedimento, transtornos pós-operatórios e nível de percepção do paciente em relação ao procedimento cirúrgico com sedação. O estudo mostrou que a idade é um fator importante na sedação em virtude do aumento da sensibilidade à depressão respiratória com o avançar da mesma. A tolerabilidade do tratamento foi considerada muito boa, embora, tenham sido registradas reações como: enjôo, cefaléia, insônia, desmaio e vômito (RAMOS ET AL, 2009). O midazolam apresenta as seguintes características farmacológicas: início de ação rápida e meia vida curta. Ele produz efeitos ansiolíticos, hipnóticos e amnésicos. O midazolam por via oral apresenta uma taxa de ligação às proteínas plasmáticas de 94% a 97%, atinge o pico plasmático em 0 h 32 min a 1 h 52 min, apresenta uma meia-vida de 1 h 7 min a 4 h. O tempo de pico plasmático sugere que ele seja administrado por via oral, 30 à 45 minutos antes do procedimento. O

20 19 Midazolam comporta-se como todos os benzodiazepínicos, quanto aos seus efeitos, sobre os receptores gabaérgicos. As doses variam muito na literatura. Alguns trabalhos testaram as doses de 0,2 mg/kg e 0,5 mg/kg por via oral e concluíram que a dose maior produziu maior efeito amnésico. O midazolam por via oral é bem tolerado, mas não desprovido de reações adversas, como depressão respiratória. O flumazenil é um antagonista específico dos benzodiazepínicos, pode ser usado como um reversor durante um quadro de depressão respiratória ou intoxicação, embora o mesmo não tenha revertido todos os aspectos da sedação consciente com midazolam, principalmente a atividade psicomotora e a atenção. Alguns trabalhos indicam que o midazolam não deve ser administrado em pacientes com hipersensibilidade aos benzodiazepínicos, não deve ser usado no primeiro trimestre de gestação, a não ser que seja considerado absolutamente necessário (RAMOS et al, 2009). Em um estudo para avaliar os efeitos de amnésia e sedação com maleato de midazolam via oral em cirurgias de terceiros molares, 30 pacientes, de ambos os sexos, sendo 20 mulheres e 10 homens de idades que variavam dos 16 aos 26 anos, com os quatro terceiro molares indicados para exodontia, Avaliou-se o tempo necessária para a ocorrência de sedação e a amnésia, com os seguintes parâmetros: idade, sexo, peso, índice de massa corpórea, pressão arterial sistólica e diastólica, freqüência cardíaca e estresse pré-operatório. Administrou-se o maleato de midazolam 15mg, via oral, 45 minutos antes do procedimento. A anti-sepsia foi efetuada com bochecho com digluconato de clorexidina a 0,12%. Prescreveu-se um antiinflamatório não esteróide (AINE) uma hora antes do procedimento cirúrgico, com finalidade de obter analgesia préoperatória. A anestesia local foi obtida com infiltração de lidocaína a 2%, com adrena1ina a 1: Cada etapa cirúrgica consistiu da remoção de dois terceiros molares (superior e inferior do mesmo lado). O controle da dor foi feito por meio da utilização do mesmo AINE por 48 horas após a intervenção cirúrgica. Concluíram que o tempo em que foi constatado o melhor nível de sedação foi de 45 minutos, havendo influência do estresse pré-operatório no nível de sedação, ou seja, aqueles que estavam muito estressados, ansiosos, obtiveram um nível de sedação e amnésia menor. Os pacientes do sexo masculino foram mais susceptíveis à sedação. Todos pacientes que tiveram sedação, também tiveram amnésia. Pode-se sugerir que o midazolam é benéfico para cirurgias com

21 20 duração de aproximadamente 1 hora. Como o grupo foi constituído predominantemente de pacientes jovens, o fator idade não permitiu comparações e não pode ser avaliado (AZOUBEL et al, 2004). Um estudo com o objetivo de introduzir definições e conceitos sobre sedação oral para auxiliar na prática odontológica, os autores relataram que o midazolam, tem uma ação de curta duração (uma hora) benzodiazepina, ele é capaz de produzir altos níveis de sono e amnésia e tem uma meia-vida de 1-3 horas. A dose adulta preconizada de midazolam por via oral é de 10 a 15 mg, para crianças, a dose é de 0,5 mg/kg. Também, alertaram para algumas contra-indicações, entre elas: saber da hipersensibilidade, glaucoma agudo de ângulo estreito, pacientes geriátricos e para as gestantes e lactantes, além de que, devemos ficar atentos à combinação de midazolam com outros depressores do sistema nervoso central ( como o álcool) (GOODCHILD; FECK; SILVERMAN, 2003). Outro experimento realizado com o objetivo de avaliar os efeitos e indicações do ansiolítico midazolam na cirurgia bucal, uma amostra de 40 pacientes foi dividida em dois grupos. O grupo 1 com 20 pacientes receberam por via oral 7,5 mg de midazolam e 50 mg de diclofenaco de sódio, 45 minutos antes da intervenção cirúrgica. O grupo 2 com 20 pacientes recebeu apenas o diclofenaco sódico como droga pré-cirúrgica e todos foram submetidos a exodontias de dentes molares inclusos. Observou-se que no grupo 1 o grau de sonolência ou hipnose apresentaram um quadro satisfatório sem comprometer totalmente o Sistema Nervoso Central do paciente, o que define uma sedação consciente. Esse grupo apresentou significativa midríase (pupilas dilatadas), também, os pacientes apresentaram-se de forma quase normal aos comandos verbais, contudo, não interferiu na consciência do paciente, ele apenas ficou menos ativo e sonolento. O grupo 2 não apresentou midríase e respondeu sem nenhuma alteração aos comandos verbais. Quanto ao grau de sensibilidade a dor, ambos os grupos tiveram índices aproximados, exceção se faz em relação a dor severa que foi ausente ou negativa nos pacientes que usaram o midazolam. No que se refere à lembrança de detalhes ocorridos durante a intervenção (amnésia retrógada) está foi 100% no

22 21 grupo 1 que recebeu o midazolam, ou seja, os pacientes não recordaram de nada que se passou durante o período da intervenção, enquanto que no grupo 2, sem a medicação, 25% lembraram de todos os detalhes e 75% lembraram apenas de alguns detalhes. Ainda o estudo mostrou que nos pacientes que receberam a droga sedativa o número de tubetes utilizados na anestesia com mepivacaína a 2% com adrenalina 1: foi a metade e que o tempo de duração da anestesia local foi maior. Houve diminuição do fluxo salivar no grupo 1. Concluíram então que o midazolam via oral foi de grande contribuição para reduzir os estados de tensão emocional e ansiedade, além de proporcionar conforto para o paciente e segurança para o profissional (BARRETO et al, 2002). Num ensaio cliníco cruzado envolvendo 35 pacientes consecutivos submetidos a procedimentos dentários similares. Midazolam foi dado aleatoriamente aos pacientes, administrados pelo paciente ou pelo cirurgião na primeira visita, e a outra opção na segunda visita. Todos os pacientes eram ASA I-II e suas idades variaram entre 20 e 48 anos. Foram registradas a pressão sanguínea, freqüência cardíaca, saturação de oxigênio e satisfação do paciente. Os resultados obtidos mostraram que o tempo de início e a dose inicial para sedação foram similares nos dois métodos de administração e os níveis de sedação e sinais vitais foram satisfatórios. No grupo controlado por pacientes, a dose média total de midazolam foi de 7,9 mg e 4,2 mg no grupo controlado pelo cirurgião. Esse estudo mostra que sedação controlada por paciente é uma alternativa adequada para sedação controlada por cirurgião na administração de paciente com ansiedade dentária e também, a falta de previsibilidade nos seus efeitos requer que a dose de midazolam seja ajustada de acordo com as necessidades individuais do paciente (BAVISHA et al, 2004). Outro experimento, que tratou de avaliar o papel do midazolam na redução do estresse cirúrgico medindo variáveis subjetivas e objetivas, envolveu trinta e oito pacientes submetidos à remoção cirúrgica dos terceiros molares, sob anestesia geral foram recrutadas para este estudo, cada paciente recebeu medicação préanestésica (midazolam ou placebo) e variáveis subjetivas (escala HAD avaliação do nível de ansiedade e depressão através de um questionário específico) foram obtidas e as variáveis objetivas (amostras de cortisol salivar e sinais vitais) foram coletadas pré, durante e pós-operatório. O estudo foi um experimento controlado

23 22 duplo-cego aleatório. Os resultados obtidos mostraram que não houve diferenças significativas na ansiedade entre o grupo tratamento e o grupo controle antes da administração da medicação pré-anestésica. Após a administração de medicação pré-anestésica, a maioria do grupo controle apresentou altos níveis de cortisol no dia da cirurgia, comparado com os níveis relativamente baixos de cortisol na maior parte do grupo de tratamento. Houve uma ligeira queda da pressão arterial e taxa de respiração com um ligeiro aumento da freqüência cardíaca no grupo de tratamento, porém estes resultados não foram estatisticamente significativos. Os escores HAD não foram estatisticamente diferentes entre os dois grupos. Alguns pacientes do grupo-controle deram um efeito placebo (efeito sedativo) e um número de 4 pacientes do grupo-tratamento não responderam à droga, provavelmente por estarem mais estressados, então, verificou-se que a dose de midazolam deveria ter sido maior nesses indivíduos. A conclusão foi de que o midazolam tem provado ser muito bem sucedido em reduzir a ansiedade e o estresse pré, durante e pósoperatório com nenhum efeito significativo sobre os sinais vitais de um paciente saudável. Cortisol salivar é um método simples, não invasivo para avaliar ansiedade e estresse em pacientes submetidos à cirurgia (JERJES ET AL, 2005). Num estudo prospectivo aleatório tratou-se da neuro-sedação em tratamento dental de 200 pacientes deficientes ou incapazes de cooperar, subdivididos em 2 grupos de 50 pacientes somente do sexo masculino, com faixa etária entre 28 e 59 anos. Os fármacos usados foram Midazolam (grupo MID), Propofol (grupo Prop) e Remifentanil. Midazolam e Propofol, ambas separadamente e em combinação entre si (grupo MID/PROP). Tempo de indução, duração da sedação, tempo de recuperação e descarga foram registrados. A análise estatística demonstrou a superioridade do grupo PROP para tempo de indução em minutos (3.1±0.5) em comparação com o grupo MID (10.6±2.1), o grupo MID/PROP (4.3±1.3) e MID/PROP/REMI (3.7±1.2). Os tempos de recuperação e descarga confirmaram a superioridade do grupo MID/PROP/REMI em comparação aos 3 grupos. Com isso, essa combinação se provou a melhor em alavancar as características sinérgicas de cada fármaco e em minimizar os efeitos colaterais de cada um individualmente (Collini et al 2006).

24 23 Quando administrado por via oral, o midazolam é rapidamente absorvido, atingindo sua concentração máxima após 30 minutos, com uma duração de efeito de aproximadamente 2 a 4 horas. As doses empregadas na sedação pré-operatória em odontologia variam de 7,5 a 15mg em adultos e de 0,2 a 0,6mg/kg em crianças (Cogo et al, 2006). Um trabalho com o objetivo de elaborar um manual que se possa fornecer, aos clínicos informações e embasamento necessário para realizar uma prescrição medicamentosa mostrou que o midazolam e o diazepan, são os ansiolíticos mais utilizados em odontologia para controle da ansiedade. O midazolam em comprimidos de 15mg têm início do efeito em aproximadamente 5 minutos e atinge o seu pico em 30 minutos e seu efeito sedativo pode durar de 2 à 6 horas. A reversão do efeito farmacológico é induzida com a infusão EV de flumazenil (0,2-2mg EV). (GAUJAC, 2006).

25 24 3 Conclusão - O midazolam via oral é uma alternativa para o controle da ansiedade previamente a cirurgias ambulatoriais odontológicas; - ele deve ser administrado em torno de 30 minutos antes do procedimento a ser realizado; - o midazolam via oral pode ser prescrito para qualquer faixa etária desde que sejam respeitadas suas contra-indicações e suas dosagens, que devem ser prescritas individualmente, pois as mesmas dependem do nível de ansiedade de cada paciente; - as doses variam de 7,5mg a 15mg em adultos; - o midazolam apresenta curta duração de efeito; - dentre os seus efeitos sedativos, a amnésia anterógrada é considerada como um benefício desta medicação.

26 25 REFERÊNCIAS ABREU, M.H.N.G., ACÚRCIO F.A., RESENDE V.L.S. Utilizações de psicofármacos por pacientes odontológicos em Minas Gerais Brasil. Rev. Panam. Salud Públ., Belo Horizonte, v.7, n.1, p.17-23, jun American Dental Association (ADA). Guidelines for the use of conscious sedation, deep sedation and general anesthesia for dentists [monograph on the Internet]. Disponível em: Acesso em: 15 de junho de ANDRADE, E.D. Cuidados com o uso de medicamentos em diabéticos, hipertensos e cardiopatas. Anais 15 Conclave Odontológico Internacional de Campinas, n.104, mar./abr., ARMONIA et al. Ansiedade e medo terapêutica medicamentosa. REV ODONTOL UNIV SANTO AMARO, v.6, n.1 e 2, p.31-34, jan./jun. jul./dez AZOUBEL et al. Efeitos de amnésia e sedação do Maleato de Midazolam via oral em cirurgias de terceiros molares. Rev. de Clín. Pesq. Odontol., v.1, n.1, p.17-22, jul./ago BARRETO, R. C. et al. Sedação Consciente com Midazolam Oral em Cirurgias de Molares Inclusos. Revista Brasileira De Ciências Da Saúde, João Pessoa, v.6, n.2, p , BAVISHA, K. A. et al. Comparison of Patient-Controlled and Operator-Controlled Conscious Sedation for Restorative Dentistry. European Journal Of Anaesthesiology, London, v.21, p , BOTTAN, E. R.; OGLIO, J. D.; ARAÚJO, S. M. Ansiedade ao Tratamento Odontológico em Estudantes do Ensino Fundamental. Pesq Bras Odontoped Clin Integr., João Pessoa, v.7, n.3, p , set/dez COGO, K. et al. Sedação Consciente com Benzodiazepínicos em Odontologia. Revista De Odontologia Da Universidade Cidade De SãoPaulo, São Paulo, v.18, n.2, p , maio-agosto, COLLINI, S. et al. Neurosedation in Dentistry of Disabled Patient: The Use of

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30 29 ANEXO DORMONID comprimidos Midazolam AGENTE INDUTOR DO SONO IDENTIFICAÇÃO DO PRODUTO - DORMONID comprimidos Nome genérico: Midazolam Forma farmacêutica e apresentação - DORMONID comprimidos Comprimidos de 15 mg: caixas com 20 USO ADULTO Composição - DORMONID comprimidos Um comprimido de Dormonid contém como princípio ativo 15 mg de 8- cloro-6-(2-fluorofenil)-1-metil- 4H-imidazo [1,5a] [1,4] benzodiazepina (midazolam) na forma de maleato. INFORMAÇÃO AO PACIENTE - DORMONID comprimidos O produto - DORMONID comprimidos Dormonid pertence ao grupo de medicamentos chamados benzodiazepinas. Sua substância ativa - o midazolam - é capaz de produzir um sono, semelhante ao sono normal. Sua ação se faz sentir poucos minutos após sua administração, quando se instala um sono profundo e restaurador; fica reduzida a freqüência de interrupção do sono, enquanto aumenta o tempo de permanência dormindo. O despertar é normal, "sem ressaca", não havendo alteração da capacidade física e mental no dia seguinte. O medicamento porém, não elimina a causa da insônia. Como usar Dormonid - DORMONID comprimidos Dormonid só deve ser usado quando receitado por um médico. Este medicamento é bem tolerado pela maioria dos pacientes, porém, informe seu médico: se estiver tomando outros remédios e quais são eles. Não use e não misture remédios por conta própria; se está ou deseja engravidar e se planeja amamentar o seu bebê; se sentir sonolência e tonteira ao acordar. Não faça uso de bebidas alcoólicas enquanto estiver em tratamento com Dormonid. O álcool intensifica o efeito do Dormonid e isto pode ser prejudicial. Dormonid não deve ser administrado a crianças.

31 30 Dormonid pode modificar reações que necessitem muita atenção, como dirigir veículos ou operar máquinas perigosas. A dose - DORMONID comprimidos Somente o médico sabe a dose ideal de Dormonid para o seu caso. Siga suas recomendações. Não mude as doses por sua conta. Se você tem mais de 60 anos, sua sensibilidade ao Dormonid é maior do que a de pessoas mais jovens. É possível que seu médico tenha receitado uma dose menor e lhe tenha solicitado observar como reage ao tratamento. Assegure- se de que você está seguindo estas instruções. Dormonid deve ser tomado com um pouco de líquido (não alcoólico), imediatamente antes de deitar, ou mesmo na cama, pois seu efeito é muito rápido. O comprimido não deve ser mastigado. Caso seja acordado nas primeiras horas após a ingestão do medicamento, pode ocorrer, embora raramente, que iniciativas tomadas nesse momento não sejam recordadas posteriormente. Assegure- se então, de não ser perturbado e acordado nas primeiras 4 horas depois de ter tomado o medicamento. Aconselha-se não dirigir veículos ou operar máquinas perigosas nas primeiras 6 horas após ter tomado Dormonid. Quando suspender o tratamento - DORMONID comprimidos Seu médico sabe o momento ideal para suspender o tratamento. Entretanto, lembre- se de que Dormonid não deve ser tomado indefinidamente. Se você toma Dormonid em altas doses e deixa de tomá- lo de repente, seu organismo pode reagir. Assim, após dois a três dias sem qualquer problema, alguns dos sintomas que o incomodavam podem reaparecer espontaneamente. Não volte a tomar Dormonid. Esta reação, da mesma maneira que surgiu, desaparece em dois ou três dias. Para evitar este tipo de reação, seu médico pode recomendar que você reduza a dose gradualmente durante vários dias, antes de suspender o tratamento. Um novo período de tratamento com Dormonid pode ser iniciado a qualquer momento, desde que por indicação médica. Prazo de validade - DORMONID comprimidos Este medicamento possui prazo de validade a partir da data de fabricação (vide embalagem externa do produto). O uso de remédio com prazo de validade vencido não é recomendável. TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS. NÃO TOME REMÉDIO SEM O CONHECIMENTO DE SEU MÉDICO. PODE SER PERIGOSO PARA A SUA SAÚDE. INFORMAÇÃO TÉCNICA - DORMONID comprimidos Propriedades e efeitos - DORMONID comprimidos Dormonid é um agente indutor do sono, caracterizado pelo rápido início de ação, breve permanência no organismo, eficácia constante e facilidade posológica. Ensaios clínicos controlados e testes em laboratório do sono mostraram que Dormonid diminui o tempo necessário para adormecer

32 31 e prolonga a duração do sono, sem interferir quantitativamente no sono REM. Os despertares noturnos são reduzidos e a qualidade do sono é melhorada. Em geral, o tempo que decorre entre a ingestão de Dormonid e o adormecimento é menor do que 20 minutos. A duração do sono geralmente retorna aos padrões normais em relação à idade do paciente. Ao despertar pela manhã, os pacientes sentem- se descansados. Após a dose recomendada e a duração adequada de sono, não foi observado prejuízo no desempenho ou na capacidade de reação. Midazolam, o princípio ativo de Dormonid, também possui propriedades anticonvulsivante, ansiolítica e miorrelaxante. Em alguns casos, midazolam foi administrado por um período de até 150 dias, sem que tenham sido observados sinais de tolerância ou acúmulo. As investigações toxicológicas demonstraram a ampla margem de segurança terapêutica, mesmo em doses maiores do que 100 vezes às recomendadas para o tratamento. Não existem relatos de efeitos embriotóxicos, teratogênicos ou mutagênicos. Farmacocinética - DORMONID comprimidos Após a ingestão de Dormonid, a absorção de seu princípio ativo (midazolam) é extremamente rápida e completa. Trinta a cinqüenta por cento do princípio ativo já são metabolizados no decorrer da primeira passagem através do fígado. Midazolam é rápida e completamente metabolizado. Os metabólitos formados sofrem rápida conjugação com o ácido glicurônico e são eliminados como glicuronídeos, por via renal. O principal metabólito farmacologicamente ativo é o alfa- hidroxi-midazolam, cuja meia-vida de eliminação é mais curta do que a do midazolam. A concentração plasmática decresce em duas fases, com tempos de meia- vida de 10 minutos (fase de distribuição) e de 1½ e 2½ horas (fase de eliminação). Mesmo após administração prolongada, não ocorre acúmulo do princípio ativo; o perfil farmacocinético e o metabolismo permanecem constantes. Cerca de 95% de Dormonid ligam- se às proteínas plasmáticas. Indicações - DORMONID comprimidos Distúrbios do ritmo do sono e todas as formas de insônia, principalmente a dificuldade em iniciar o adormecimento ou despertares precoces; Sedação na pré- medicação antes de procedimentos cirúrgicos ou diagnósticos. Contra-indicações - DORMONID comprimidos Dormonid não é indicado como terapêutica primária da insônia em psicoses e depressões graves. Nestes casos, a afecção de base deve ser tratada primeiro. Dormonid não deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade aos benzodiazepínicos. Dormonid não deve ser usado nos três primeiros meses da gravidez, a não ser que seja considerado absolutamente necessário pelo médico, pois, como ocorre com outros benzodiazepínicos, não deve ser afastada a possibilidade de ocorrência de danos fetais.

33 32 Precauções - DORMONID comprimidos Da mesma maneira que ocorre com outras substâncias de ação sedativa, recomenda- se prudência em pacientes com lesão cerebral orgânica, insuficiência respiratória grave ou naqueles casos em que o estado geral seja deficiente (sensibilidade aumentada à substância), disfunção hepática, glaucoma de ângulo fechado, insuficiência cardíaca congestiva. Pacientes que não toleram benzodiazepínicos podem não tolerar Dormonid. Deve- se tomar precaução quando da prescrição de Dormonid a pacientes com miastenia grave, devido ao relaxamento muscular pré-existente. Quando usado de acordo com as instruções, não foram observados efeitos residuais negativos. Os pacientes devem ser aconselhados a não dirigirem veículos ou operar máquinas perigosas nas primeiras seis horas após a ingestão do medicamento. Dependência - DORMONID comprimidos Pode ocorrer dependência quando da terapia com benzodiazepínicos. O risco é mais evidente em pacientes em uso prolongado, altas dosagens e particularmente em pacientes predispostos, com história de alcoolismo, abuso de drogas, forte personalidade ou outros distúrbios psiquiátricos graves. No sentido de minimizar o risco de dependência, os benzodiazepínicos só devem ser prescritos após cuidadosa avaliação quanto a indicação e devem ser administrados por período de tempo o mais curto possível. A continuação do tratamento, quando necessária, deve ser acompanhada bem de perto. A duração prolongada do tratamento só se justifica após avaliação cuidados dos riscos e benefícios. Abstinência - DORMONID comprimidos O início dos sintomas de abstinência é variável, durando poucas horas a uma semana. Nos casos mais graves, a sintomatologia da abstinência pode restringir- se a tremor, agitação, insônia, ansiedade, cefaléia e dificuldade para concentrar-se. Entretanto, podem ocorrer outros sintomas de abstinência, tais como sudorese, espasmos muscular e abdominal, alterações na percepção e, mais raramente delirium e convulsões. Interações medicamentosas - DORMONID comprimidos Durante a fase de pesquisa clínica, Dormonid foi administrado em associação a diversos medicamentos, tais como: antidiabéticos orais, anticoagulantes e agentes cardiovasculares. Não foi observada nenhuma interação. Recomenda- se cuidado quando da administração de Dormonid associado a substâncias sedativas centrais e/ou álcool, pois existe potencialização recíproca. Cuidado com os inibidores de enzimas hepáticas, pois diminuem o metabolismo e a eliminação do midazolam. Reações adversas - DORMONID comprimidos Dormonid tem boa tolerabilidade e ampla margem terapêutica. Não foram observadas alterações na crase sangüínea, funções hepáticas ou renais. Os raros efeitos colaterais observados devem- se ao seu efeito sedativo sendo dose-dependente, geralmente desaparecendo com redução da dose.

34 33 Como ocorre com todos os hipnóticos, sedativos e tranqüilizantes no tratamento prolongado, existe o risco de farmacodependência em pessoas predispostas. Sua interrupção abrupta pode ocasionar sintomas de abstinência (p.ex., inquietação, excitação, tremor e, em casos raros, convulsões). Recomenda- se redução gradual da posologia. Em raros casos, pacientes acordados por estímulos anormais durante as primeiras 2 ou 3 horas de sono, após ingestão do comprimido, podem apresentar episódio amnésico em relação a atividades rotineiras desempenhadas nesse momento (preparo de uma refeição, escrever uma carta, por exemplo). Com o objetivo de se conhecer a susceptibilidade do paciente a este fenômeno, aconselhase que a primeira dose de Dormonid seja administrada em ambiente familiar. Posologia - DORMONID comprimidos A dose usual para adultos é de 1/2 a 1 comprimido de 15 mg. Em virtude da curta permanência do midazolam no organismo, Dormonid pode ser administrado a qualquer hora, desde que o paciente se assegure de que não será perturbado durante as 4 horas seguintes. Desta forma, não se deve ter receio da ocorrência de efeitos residuais ao despertar. Devido ao seu rápido início de ação, Dormonid deve ser ingerido imediatamente antes de deitar, com um pouco de água, sem mastigar. Instruções posológicas especiais - DORMONID comprimidos Nos pacientes idosos e debilitados, a posologia recomendada é de 1/2 comprimido de 15 mg. Esta dosagem aplica- se também a pacientes com disfunção renal e/ou hepática. Na pré- medicação, deve ser administrado 1 comprimido de Dormonid 15 mg, 30 a 60 minutos antes do procedimento, a não ser que se prefira a via parenteral (vide Dormonid injetável). Conduta na superdosagem - DORMONID comprimidos No caso de uma superdosagem, podem ocorrer os seguintes sintomas: fadiga, ataxia, amnésia e depressão respiratória. Tais casos necessitam de medidas gerais de apoio e de lavagem gástrica se esta puder ser realizada em tempo próximo ao da ingestão do medicamento. Como no caso de superdosagem com outros sedativos ou agentes indutores do sono, é essencial manter livres as vias respiratórias e monitorar o funcionamento dos órgãos vitais. Nos casos de intoxicações graves por quaisquer benzodiazepínicos (com coma ou sedação grave), recomenda- se o uso do antagonista específico, o flumazenil, na dose inicial de 0,3 mg EV, com incrementos de 0,3 mg a intervalos de 60 segundos, até reversão do coma. No caso dos benzodiazepínicos de meia-vida longa, pode haver re-sedação, portanto, recomenda-se o uso de flumazenil por infusão endovenosa de 0,1-0,4 mg/hora, gota a gota, em glicose a 5% ou cloreto de sódio 0,9%, juntamente com os demais processos de reanimação, desde que o flumazenil não reverta a depressão respiratória. Nas intoxicações mistas, o flumazenil também pode ser usado para diagnóstico. ATENÇÃO: ESTE PRODUTO É UM NOVO MEDICAMENTO E EMBORA AS PESQUISAS REALIZADAS TENHAM INDICADO EFICÁCIA E SEGURANÇA QUANDO CORRETAMENTE INDICADO, PODEM OCORRER REAÇÕES ADVERSAS IMPREVISÍVEIS AINDA NÃO DESCRITAS OU CONHECIDAS. EM CASO DE SUSPEITA DE REAÇÃO ADVERSA, O MÉDICO RESPONSÁVEL DEVE SER NOTIFICADO.