Sistema de Informação Novo Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral. Relatório Final

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1 Sistema de Informação Novo Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral Relatório Final

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3 Sumário Executivo O presente relatório tem como objectivo apresentar um plano para a implementação do Sistema de Informação de suporte ao alargamento do Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral (PNPSO). 1. Caracterização geral do PNPSO O PNPSO actualmente em vigor traça uma estratégia assente na promoção da saúde e na prevenção das doenças orais, especialmente dirigida a crianças e jovens até aos 16 anos. O Orçamento do Estado 2008 considerou o desenvolvimento dos cuidados de saúde oral como uma das prioridades para a saúde, prevendo a seguinte revisão do PNPSO: Actualização do âmbito de intervenção do actual PNPSO para crianças e jovens até aos 16 anos, alargando o número de destinatários de para , em 2008; Alargamento do PNPSO às mulheres grávidas seguidas no SNS (65.000, projecto SOG) e aos idosos beneficiários do complemento solidário (90.000, projecto SOPI). O âmbito da análise e especificação apresentadas no presente relatório diz respeito ao alargamento do PNPSO às grávidas e idosos beneficiários do complemento solidário, não abrangendo o eventual redesenho posterior do actual PNPSO. 2. Processos geradores e receptores de informação A implementação dos projectos SOG e SOPI no PNPSO envolve os seguintes processos: Processo de adesão dos profissionais de medicina dentária; Processo de acesso às consultas de medicina dentária; Processo de pagamento dos actos médicos; Processo de coordenação e execução do PNPSO; Processo de acompanhamento e avaliação do SOG e SOPI. Além dos processos referidos, a implementação do SOPI articula-se com o apoio financeiro para próteses dentárias dos beneficiários do complemento solidário para idosos: Processo de participação na despesa com próteses dentárias. 3. Levantamento do suporte informático actual As instituições de saúde do SNS encontram-se ligadas entre si pela Rede de Informação da Saúde (RIS), cuja gestão é assegurada pela ACSS. Versão 1.0, Relatório Final Página 3 de 97

4 Largura de banda da RIS nos cuidados primários A grande maioria dos centros de saúde a nível nacional possui uma ligação à RIS a 512 Kbps. As extensões de saúde respectivas encontram-se ligadas ao centro de saúde de referência com uma largura de banda de 64 Kbps. Informatização dos cuidados primários Verifica-se que todos os centros de saúde se encontram informatizados. No entanto, ainda subsistem algumas extensões de saúde que não possuem qualquer tipo de informatização. Disponibilização de acesso à RIS a entidades privadas Como referido, a RIS é uma Intranet das instituições de saúde do SNS. A disponibilização de canais de acesso à RIS ao exterior é uma tendência que a ACSS tenciona alargar. 4. Medidas organizacionais e tecnológicas para suporte do PNPSO O alargamento do PNPSO envolve a implementação de novos procedimentos simplificados, garantindo um melhor acesso aos serviços, descritos em detalhe no relatório. Os modelos de trabalho propostos serão apoiados por um sistema de informação que suporta as necessidades de informação dos diversos actores: o Sistema de Informação para a Saúde Oral (SISO) O SISO deverá ser composto por um conjunto de serviços que suportem integralmente todos os processos geradores e receptores de informação. A Tabela 1 sintetiza os pacotes e subpacotes a disponibilizar pelo SISO para suportar os diversos processos do PNPSO: Processo do PNPSO Pacotes a disponibilizar pelo SISO Sub- pacotes a realizar A- Adesão dos profissionais de medicina dentária B- Acesso às consultas de medicina dentária C- Pagamento dos actos médicos D- Participação na despesa com próteses dentárias E- Coordenação e execução do PNPSO F- Acompanhamento e avaliação do SOG e SOPI 1- Adesão ao PNPSO - Pedir adesão ao PNPSO - Cancelar adesão ao PNPSO 2- Emissão de cheque-dentista - Emitir 1º cheque-dentista - Emitir 2º/3º cheques-dentista - Cancelar cheque-dentista 3- Prestação de cuidados de SO - Prestar cuidados de SO 4- Pagamento de cheque - Pagar cheques-dentista 5- Pagamento de prótese - Pagar prótese 6- Monitorização do PNPSO - Monitorizar PNPSO Todos os anteriores (A a F) 7- Administração do SISO - Gerir SISO Tabela 1: Suporte dos pacotes e sub-pacotes do SISO aos processos do PNPSO Actores Do ponto de vista do PNPSO o utente é o actor central em todo o Programa, pelo que a simplificação dos processos para o utente constitui a principal premissa considerada na especificação do sistema a implementar. Versão 1.0, Relatório Final Página 4 de 97

5 No entanto, não se prevê que o utente venha a interagir directamente com o SISO, numa fase de arranque do sistema, pelo que o seu envolvimento no PNPSO passará sempre pelo relacionamento com os profissionais de saúde. Assim, foram identificados os seguintes actores com intervenção directa no SISO: Actor ACSS Administrativo CS ARS DGS Médico de Família Médico Dentista/ Estomat. Ordem dos Méd./ Ordem dos Méd. Dentistas Reg. Nac. Utentes Segurança Social SI Clínico Externo Sites Externos Descrição Administração Central do Sistema de Saúde, responsável pela gestão do SISO Administrativo do centro de saúde de referência do utente do PNPSO Administração Regional de Saúde, responsável pela coordenação da execução do PNPSO na região Direcção-Geral da Saúde, responsável pelo acompanhamento e avaliação do PNPSO, a nível nacional Médico de família do centro de saúde de referência do utente do PNPSO Médico dentista ou estomatologista, prestador de cuidados de SO no âmbito do PNPSO Ordem dos Médicos ou Ordem dos Médicos Dentistas, responsável pela atribuição de cédula profissional Registo Nacional de Utentes, que permite identificar o utente em vários contextos Segurança Social, responsável pelo pagamento do reembolso de despesas com próteses dentárias Sistema de Informação Clínico Externo utilizado actualmente pelo médico de família: SAM, VitaCare, Medicine One e outros congéneres Sites externos de divulgação de informação de saúde ao público em geral: Portal da Saúde, site da DGS e sites das ARS, entre outros Tabela 2: Síntese de actores com participação activa no SISO 5. Identificação de requisitos específicos dos utilizadores No âmbito da especificação apresentada foram identificados requisitos específicos adicionais: Requisitos de usabilidade; Requisitos de desempenho; Requisitos de segurança e integridade dos dados; Requisitos de interface com sistemas externos. 6. Plano de implementação do Sistema de Informação Arquitectura aplicacional A arquitectura aplicacional desenhada para o SISO é baseada na experiência acumulada do Instituto de Engenharia Electrónica e Telemática de Aveiro (IEETA) na implementação deste tipo de sistemas, propondo-se uma arquitectura SOA (Service Oriented Architecture) que privilegia uma organização multi-nível de componentes distribuídos pelas camadas de apresentação, lógica aplicacional e serviços de integração. Na camada superior da arquitectura do SISO está o nível de apresentação que tomará a forma dum portal web que oferecerá a interface com os diferentes tipos de utilizadores identificados na especificação de requisitos. Versão 1.0, Relatório Final Página 5 de 97

6 No nível intermédio está a camada lógica aplicacional do SISO, com os seguintes módulos: Módulo Pacote Principais Requisitos Gestão de aderentes 1- Adesão ao PNPSO Consulta e identificação de profissionais aderentes. Registo, autorização e cancelamento das adesões. Gestão do ciclo de vida dos chequesdentista Gestão de pagamentos Gestão do PNPSO 2- Emissão de cheque-dentista 3- Prestação de cuidados de SO 4- Pagamento de cheque 5- Pagamento de prótese 6- Monitorização do PNPSO Emissão de novos cheques-dentista. Consulta do estado actual e evolução de estado dos cheques-dentista. Registo de utilização e de informação clínica associada. Controlo de cheques-dentista a pagamento. Avisos e organização por lotes (pedidos de pagamento). Controlo de reembolsos de próteses dentárias. Produção de indicadores de utilização dos chequesdentista. Produção de indicadores de saúde oral. Tabela 3: Síntese de módulos do SISO na lógica aplicacional e seus requisitos Na camada inferior da arquitectura está o nível de serviços de integração, abrangendo os seguintes componentes: Meta Índice de Utentes ( Master patient index ), Serviços de Transformação de Dados ( Data transformation services ) e Serviços de Autenticação e Directório ( Directory and authorization services ). Por último, prevê-se ainda um componente transversal Administração, Monitorização e Auditoria ( Administration, monitoring and auditing ) - que oferecerá serviços de administração, auditoria e monitorização do sistema. Arquitectura de rede A arquitectura de rede do SISO será baseada na estrutura existente no Ministério da Saúde, nomeadamente a RIS, gerida pela ACSS e o respectivo data center onde serão instalados os servidores principais de suporte ao SISO. Já para os utilizadores externos à RIS (médicos dentistas e estomatologistas aderentes e ordens profissionais), a arquitectura de rede preconiza a utilização dum acesso seguro através duma Virtual Private Network (VPN) com canal encriptado (recorrendo a um protocolo específico como IPsec ou SSH). Para agilizar a adesão ao PNPSO será criado um pequeno website público de adesão chamado "AderSISO", o qual poderá ser colocado num servidor afecto a uma sub-rede de acesso público da ACSS ou numa sub-rede criada para o efeito pela gateway VPN do projecto. Descrição das fases de implementação Recomendam-se três fases para a implementação do SISO, no final das quais há lugar à entrada em produção de uma versão do SISO.: a) Fase I: Solução básica; b) Fase II: Solução completa; c) Fase III: Solução optimizada. Calendário de implementação Qualquer esforço de calendarização requer a definição dos recursos disponíveis para afectação ao projecto, que ainda não está formulada. Versão 1.0, Relatório Final Página 6 de 97

7 Face à proposta de afectação de recursos apresentada, as três fases de implementação distribuir-se-iam de acordo com o calendário proposto (Gráfico 1). M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12 Fase I Fase II Fase III Gráfico 1: Plano indicativo para a implementação do SISO Após as Fases I e II o SISO estará completo, nos termos desta especificação. A calendarização da Fase III é indicativa, pois depende do detalhe da funcionalidade que se venha a atribuir. Factores críticos de sucesso da implementação Foram identificados três factores críticos para o sucesso da implementação do SISO: Integração; Acesso à RIS; Divulgação. Próximos passos para arranque da implementação No relatório enumeram-se as principais questões em aberto necessárias ao arranque do desenvolvimento e instalação SISO, bem como algumas dificuldades encontradas no desenvolvimento da presente especificação com impacto na implementação 7.Definição de metodologia de acompanhamento da implementação Método de desenvolvimento Seguindo as boas práticas de desenvolvimento de SW, o desenvolvimento e instalação do SISO devem ser realizados em diversas iterações, no âmbito das quais serão desenvolvidos produtos ( peças de software ), a disponibilizar à medida que sejam concluídos. O desenvolvimento incremental, baseado em iterações curtas, permite reduzir significativamente o risco associado ao desenvolvimento de software, ao obter validações mais cedo e detectando possíveis omissões nos requisitos nos primeiros ciclos. A boa implementação do SISO deve contar com a existência de uma Equipa de Projecto constituída por representantes do lado dos stakeholders e da equipa técnica, incluindo: a) um representante da DGS e/ ou das ARS, consoante a disponibilidade/ responsabilidade para acompanhar o projecto e negociar a funcionalidade pretendida em cada iteração; b) um responsável da ACSS que possa garantir o diálogo técnico facilitador da integração de sistemas e instalação do SISO; c) representantes dos utilizadores clínicos que possam contribuir activamente na validação do sistema; d) um analista sénior que coordena a equipa de desenvolvimento e faz a interacção com os restantes interessados. Versão 1.0, Relatório Final Página 7 de 97

8 Definição de marcos Na Tabela 4 discriminam-se os principais marcos a atingir durante o projecto: Marcos Mês Resultados 1 1 Protótipo do portal. Maqueta que antecipa o aspecto e interacções possíveis no SISO, para validação ª versão experimental: registo de adesões, suporte básico ao ciclo de vida do chequedentista, integração com o RNU ª versão de produção (funcionalidade da versão experimental estabilizada e testada) 4 4 Formação de utilizadores e disseminação (grupo seleccionado de utilizadores) 5 7 2ª versão experimental: suporte completo ao ciclo de vida do cheque-dentista, integração com SI clínicos externos, monitorização e administração do sistema ª versão de produção (funcionalidade da versão experimental estabilizada e testada) 7 9 Formação de utilizadores e disseminação ª versão de produção, incluindo optimizações resultantes da experiência de utilização. Tabela 4: Principais marcos para o acompanhamento da implementação das medidas tecnológicas. 8. Recomendações De modo a garantir a máxima eficiência do PNPSO, recomenda-se a implementação de um conjunto de medidas estratégicas, de âmbito tecnológico e organizacional. Assim, sugerem-se as seguintes medidas tecnológicas: T1. Utilização do Cartão do Cidadão como reforço da autenticação electrónica; T2. Desmaterialização do cheque-dentista no âmbito do PNPSO; T3. Desmaterialização da adesão de médico dentista ou estomatologista ao PNPSO; T4. Integração da informação clínica registada no SISO nos SI clínico existentes; T5. Integração do SISO com o Sistema de Gestão de Pagamentos. As medidas tecnológicas deverão ser acompanhadas das seguintes medidas organizacionais: P1. Celebração de protocolo entre o Ministério da Saúde e a Ordem dos Médicos, Colégio da Especialidade de Estomatologia; P2. Revisão do documento Unidades de Saúde Familiar- Requisitos Funcionais Mínimos para Aplicações Informáticas ou outros similares; P3. Alargamento da articulação com o Instituto da Segurança Social; P4. Revisão do procedimento relativo à participação financeira do Estado nas despesas com próteses dentárias; P5. Revisão do modelo de contratualização das intervenções médico-dentárias na população infantil e juvenil do actual PNPSO. Versão 1.0, Relatório Final Página 8 de 97

9 Índice Apresentação Introdução Parte I: Análise do Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral Caracterização geral do PNPSO Processos geradores e receptores de informação Identificação e descrição dos processos a suportar Adesão dos profissionais de medicina dentária Acesso às consultas de medicina dentária Pagamento dos actos médicos Participação na despesa com próteses dentárias Coordenação e execução do PNPSO Acompanhamento e avaliação do PNPSO Análise de volume de fluxos de informação Levantamento do suporte informático actual Estrutura de rede, servidores e postos de trabalho Modelo de exploração actual Parte II: Especificação do Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral Medidas organizacionais e tecnológicas para suporte do PNPSO Visão global do Sistema de Informação para a Saúde Oral Actores envolvidos no SISO Adesão ao PNPSO Pedir adesão ao PNPSO Cancelar adesão ao PNPSO Suporte do SISO Necessidades de informação a suportar Emissão de cheque-dentista Emitir 1º cheque-dentista: cenário pretendido Emitir 1º cheque-dentista: cenário conservador Emitir 2º/3º cheques-dentista Cancelar cheque-dentista Suporte do SISO Necessidades de informação a suportar Prestação de cuidados de SO Prestar cuidados de SO Suporte do SISO Necessidades de informação a suportar Pagamento de cheque Pagar cheques-dentista Suporte do SISO Necessidades de informação a suportar Pagamento de prótese Pagar prótese Suporte do SISO Necessidades de informação a suportar Versão 1.0, Relatório Final Página 9 de 97

10 4.8 Monitorização do PNPSO Suporte do SISO Necessidades de informação a suportar Administração do SISO Suporte do SISO Necessidades de informação a suportar Identificação de requisitos específicos dos utilizadores Requisitos de usabilidade Requisitos de desempenho Requisitos de segurança e integridade dos dados Requisitos de interface com sistemas externos Plano de Implementação do Sistema de Informação Especificação da arquitectura genérica Arquitectura aplicacional Arquitectura de rede e instalação Implementação faseada do SISO Descrição das fases de implementação Calendário de implementação Médio prazo Factores críticos de sucesso da implementação Próximos passos para arranque da implementação Definição de metodologia de acompanhamento da implementação Proposta metodológica Acompanhamento das medidas tecnológicas Parte III: Evolução do Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral Recomendações Recomendações tecnológicas Recomendações organizacionais Conclusões Referências Versão 1.0, Relatório Final Página 10 de 97

11 Relação de quadros Quadro 1: Repartição dos potenciais beneficiários por ARS Quadro 2: Volume máximo de fluxos de informação gerados no PNPSO Quadro 3: Correspondência entre processos do PNPSO e pacotes do SISO Quadro 4: Sub- pacotes a realizar no SISO Quadro 5: Síntese de actores com participação activa no SISO Quadro 6: Classes de informação associadas à Adesão ao PNPSO Quadro 7: Estados do pedido de adesão e do pedido de cancelamento Quadro 8: Classes de informação associadas à Emissão de cheque-dentista Quadro 9: Estados do pedido de cheque-dentista e cheque-dentista na Emissão de cheque-dentista Quadro 10: N.º de cheques-dentista a solicitar pelo médico dentista ou estomatologista Quadro 11: Classes de informação associadas à Prestação de cuidados de SO Quadro 12: Estados do cheque-dentista durante a Prestação de cuidados de SO Quadro 13: Classes de informação associadas ao Pagamento de cheque Quadro 14: Estados do pedido de pagamento e cheque-dentista no Pagamento de cheque Quadro 15: Classes de informação associadas ao Pagamento de prótese Quadro 16: Estados do pedido de reembolso e ordem de pagamento no Pagamento de prótese Quadro 17: Descrição dos casos de utilização associados à Monitorização do PNPSO Quadro 18: Classes de informação utilizadas pela Monitorização do PNPSO Quadro 19: Descrição dos casos de utilização associados à Administração do SISO Quadro 20: Classes de informação associadas à Administração do SISO Quadro 21: Síntese de sistemas a integrar com o SISO Quadro 22: Síntese de módulos do SISO na lógica aplicacional e seus requisitos Quadro 23: Níveis de prioridade para implementação dos casos de utilização Quadro 24: Dimensionamento indicativo da equipa de desenvolvimento Quadro 25: Principais marcos para o acompanhamento da implementação das medidas tecnológicas Versão 1.0, Relatório Final Página 11 de 97

12 Relação de figuras Figura 1: Largura de banda da RIS nos cuidados primários Figura 2: Visão global do SISO (diagrama de pacotes) Figura 3: Diagrama de actividades Pedir adesão ao PNPSO Figura 4: Diagrama de actividades Cancelar adesão ao PNPSO Figura 5: Diagrama de casos de utilização associados à Adesão ao PNPSO Figura 6: Diagrama de actividades Emitir 1º cheque-dentista: cenário pretendido Figura 7: Diagrama de actividades Emitir 1º cheque-dentista: cenário conservador Figura 8: Diagrama de actividades Emitir 2º/ 3º cheques-dentista Figura 9: Diagrama de actividades Cancelar cheque-dentista Figura 10: Diagrama de casos de utilização associados à Emissão de cheque-dentista Figura 11: Diagrama de actividades Prestar cuidados de SO Figura 12: Diagrama de casos de utilização associados à Prestação de cuidados de SO Figura 13: Diagrama de actividades Pagar cheques-dentista Figura 14: Diagrama de casos de utilização associados ao Pagamento de cheque Figura 15: Diagrama de actividades Pagar prótese Figura 16: Diagrama de casos de utilização associados ao Pagamento de prótese Figura 17: Diagrama de casos de utilização associados à Monitorização do PNPSO Figura 18: Diagrama de casos de utilização associados à Administração do SISO Figura 19: Arquitectura aplicacional do sistema SISO e suas dependências Figura 20: Arquitectura de rede proposta para o SISO Figura 21: Plano indicativo para a implementação do SISO Figura 22: Processo de desenvolvimento de acordo com metodologia Scrum Versão 1.0, Relatório Final Página 12 de 97

13 Lista de abreviaturas e acrónimos ACSS API ARS CNPD CS DGS DMZ ERS IEETA MCDT MCSP MS PNPSO RIS RNP SI SISO SISS SO SOA SOG SOPI SW TIC UCMA UML VPN WS Administração Central do Sistema de Saúde Application Programming Interface Administração Regional de Saúde Comissão Nacional de Protecção de Dados Centro de Saúde Direcção-Geral da Saúde Demilitarized Zone Entidade Reguladora da Saúde Instituto de Engenharia Electrónica e Telemática de Aveiro Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica Missão para os Cuidados de Saúde Primários Ministério da Saúde Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral Rede de Informação da Saúde Registo Nacional de Profissionais Sistema de Informação Sistema de Informação para a Saúde Oral Sistema de Informação da Segurança Social Saúde Oral Service Oriented Architecture Projecto Saúde Oral na Grávida Projecto Saúde Oral na Pessoa Idosa Software Tecnologias de Informação e Comunicação Unidade de Coordenação para a Modernização Administrativa Unified Modeling Language Virtual Private Network Web Services Versão 1.0, Relatório Final Página 13 de 97

14 Apresentação 1. O Governo anunciou o alargamento do Programa Nacional de Promoção de Saúde Oral (PNPSO), inicialmente destinado apenas a crianças e jovens escolarizados, a grávidas seguidas no Serviço Nacional de Saúde (SNS) e a idosos beneficiários do complemento solidário para idosos que sejam utentes do SNS. 2. Decidiu, ainda, o Governo que este alargamento se realizará através de cuidados de medicina dentária, cujo acesso se efectiva através de cheques-dentista, personalizados, emitidos e entregues pelo centro de saúde onde os utentes são seguidos. 3. Para o efeito, as grávidas podem receber, além do cheque inicial, até dois chequesdentista subsequentes, e os idosos até dois cheques-dentista por ano. 4. Os cuidados de medicina dentária serão prestados em consultórios de médicos estomatologistas e médicos dentistas aderentes, inscritos nas respectivas ordens profissionais. 5. Por despacho do Senhor Ministro da Saúde, de 28 de Outubro de 2007, foi autorizada a aquisição de serviços à Universidade de Aveiro para apresentar um plano para a implementação do Sistema de Informação de suporte ao alargamento do PNPSO, a ser entregue até ao dia 31 de Dezembro de Para a realização deste trabalho foi criada uma equipa da Universidade de Aveiro, com a coordenação de Jorge Simões, constituída pelos seguintes peritos em sistemas de informação: Isabel Cruz, Alexandra Queirós, Rui Ribeiro e César Oliveira e Costa. 7. Isabel Cruz dedicou-se a tempo integral a este projecto, cabendo-lhe a responsabilidade pela concepção e elaboração dos textos originais, com o acompanhamento permanente de Alexandra Queirós e a consultoria de Rui Ribeiro e César Oliveira e Costa. 8. O estudo recebeu, ainda, importantes contributos técnicos e científicos dos Professores da Universidade de Aveiro, João Paulo Cunha e Ilídio Castro Oliveira e contou com o significativo apoio do Pró-Reitor Professor Nélson Rocha. 9. Importa referir que só foi possível realizar este trabalho em pouco mais de um mês, graças ao excelente espírito de cooperação manifestado pelos representantes de todas as entidades contactadas - Administração Central do Sistema de Saúde, Direcção Geral da Saúde, Administração Regional de Saúde do Norte, Ordem dos Médicos Dentistas, Missão para os Cuidados de Saúde Primários e Centro de Saúde de Aveiro, bem como pelos profissionais de saúde ouvidos durante o desenvolvimento do projecto (ver em anexo síntese das reuniões realizadas). Cumpre destacar, pela relevância e oportunidade das respostas obtidas, a permanente disponibilidade do Vice-Presidente da ACSS, Dr. Fernando Mota. Versão 1.0, Relatório Final Página 14 de 97

15 Aveiro, 31 de Dezembro de 2007 Jorge Simões Versão 1.0, Relatório Final Página 15 de 97

16 Introdução O presente relatório tem como objectivo apresentar um plano para a implementação do Sistema de Informação de suporte ao alargamento do Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral (PNPSO). Na primeira parte procede-se à análise do PNPSO, considerando o documento de referência disponibilizado sobre o Programa, versão de , e apresentam-se os principais processos geradores e receptores de informação. Na segunda parte procede-se à especificação do Programa, descrevendo em pormenor os novos modelos de trabalho a implementar, detalhando a forma de execução dos mesmos e especificando o suporte de TIC requerido, a disponibilizar pelo Sistema de Informação de Saúde Oral (SISO). Além dos requisitos de suporte aos modelos de trabalho propostos, apresentam-se os principais requisitos técnicos específicos do SISO. Define-se o enquadramento aplicacional e cenário tecnológico para suportar as especificações efectuadas, descrevendo a organização da solução de software, o desenho da infra-estrutura e a estratégia para a integração com sistemas de informação existentes. A especificação apresentada para o cenário a implementar assume como preocupação fundamental a utilização do parque tecnológico existente (na vertente do software e do hardware), procurando minimizar o investimento necessário por parte das instituições do Ministério da Saúde envolvidas, bem como dos médicos dentistas ou estomatologistas que pretendam aderir ao PNPSO. A especificação conclui-se com a apresentação da calendarização proposta para a implementação faseada do SISO e com a identificação das acções a adoptar no curto prazo para o seu arranque. Na terceira parte perspectiva-se a evolução futura do PNPSO, apresentando recomendações relativas a medidas estratégicas a implementar, do foro tecnológico e organizacional. Versão 1.0, Relatório Final Página 16 de 97

17 Parte I: Análise do Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral Versão 1.0, Relatório Final Página 17 de 97

18 1 Caracterização geral do PNPSO O Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral actualmente em vigor, aprovado pelo Despacho n.º 153/2005 (2.ª Série), publicado no Diário da República, II Série, n.º 3, de 5 de Janeiro, traça uma estratégia de intervenção assente na promoção da saúde e na prevenção das doenças orais, especialmente vocacionada para as crianças e jovens até aos 16 anos. No quadro conceptual do Programa as intervenções curativas só se justificam quando antecedidas por intervenções preventivas solidamente implementadas. Quando não existem respostas do Serviço Nacional de Saúde (SNS), a acessibilidade a cuidados de saúde oral de crianças e jovens abrangidos é garantida através de contratualização com médicos privados. Face à constatação de que o actual Programa se encontra desajustado, sendo necessário melhorar o impacto e eficiência das intervenções realizadas, bem como abranger novos grupos de beneficiários mais vulneráveis no que respeita às necessidades de saúde oral, o Relatório do Orçamento do Estado para 2008 considerou o desenvolvimento dos cuidados de saúde oral como uma das prioridades para a saúde. Com efeito, as doença orais, como a cárie dentária e as doenças periodontais, são um importante problema de saúde pública, afectando, em particular, as crianças e jovens, as grávidas e os idosos. Assim, o PNPSO encontra-se actualmente em fase de revisão, nos seguintes domínios: Actualização do âmbito de intervenção do actual PNPSO para crianças e jovens até aos 16 anos, alargando o número de destinatários de para , em 2008; Alargamento do PNPSO aos seguintes segmentos populacionais: 1. Mulheres grávidas, utentes seguidas pelo SNS; 2. Pessoas idosas beneficiárias do complemento solidário, utentes do SNS. Se no que diz respeito à actualização do número de crianças e jovens abrangidos para beneficiários se mantêm os procedimentos actuais de execução do PNPSO, já para o alargamento do PNPSO às novas populações-alvo prevê-se a implementação de novos procedimentos simplificados, garantindo um melhor acesso aos serviços. O âmbito da análise e especificação apresentadas no presente relatório diz respeito ao alargamento do PNPSO às grávidas e idosos beneficiários do complemento solidário, não abrangendo o eventual redesenho posterior do actual PNPSO. A operacionalização do alargamento do PNPSO será assegurada pela atribuição de chequesdentista personalizados, fornecidos pelos centros de saúde onde são seguidos os beneficiários abrangidos pelo Programa, os quais permitirão o acesso a cuidados preventivos e curativos de medicina dentária a efectuar em consultórios de médicos dentistas e estomatologistas aderentes. De modo resumido, apresentam-se as condições previstas para o alargamento do PNPSO: Versão 1.0, Relatório Final Página 18 de 97

19 1. Mulheres grávidas, utentes seguidas pelo SNS: a) Podem receber, no máximo, três cheques-dentista, até ao valor global de 120 ; b) A execução dos tratamentos pode ser concluída até 60 dias após o parto; 2. Pessoas idosas beneficiárias do complemento solidário, utentes do SNS. a) Podem receber, no máximo, dois cheques-dentista por ano, até ao valor global de 80; b) A execução dos tratamentos deve ser concluído no ano a que os cheques-dentista dizem respeito. No âmbito do alargamento do PNPSO admite-se a possibilidade do estabelecimento de protocolos com autarquias locais, para alargamento da cobertura de cuidados de SO a outras populações alvo ou para ampliação do número de cheques-dentista por utente, cujos encargos financeiros serão assegurados por aquelas entidades. Os cheques-dentista recebidos pelos utentes podem ser utilizados para pagamento dos cuidados de saúde oral prestados pelos médicos aderentes ao Programa, escolhidos livremente pelos próprios utentes. A liquidação dos cheques-dentista aos médicos aderentes será assegurada pela Administração Regional de Saúde (ARS) da respectiva região. O alargamento do PNPSO será coordenado e executado em cada região pelas diversas ARS, competindo a avaliação técnico-científica, a nível nacional, à Direcção-Geral da Saúde (DGS). Face aos resultados de avaliação prevê-se a revisão do alargamento do PNPSO, bem como do actual PNPSO dirigido a crianças e jovens até aos 16 anos, no final do ano de Versão 1.0, Relatório Final Página 19 de 97

20 2 Processos geradores e receptores de informação O alargamento do PNPSO envolve um conjunto de processos de colaboração entre os diversos serviços do Ministério da Saúde, os prestadores de cuidados de saúde oral, as ordens profissionais respectivas, bem como outras entidades, como a Segurança Social. Estes processos de colaboração dão origem a diversos fluxos de informação, que necessitam de ser agilizados de forma a operacionalizar o alargamento do PNPSO ao serviço do utente. 2.1 Identificação e descrição dos processos a suportar A implementação dos projectos Saúde Oral na Grávida (SOG) e Saúde Oral na Pessoa Idosa (SOPI) no âmbito do PNPSO envolve os seguintes processos: Processo de adesão dos profissionais de medicina dentária; Processo de acesso às consultas de medicina dentária; Processo de pagamento dos actos médicos; Processo de coordenação e execução do PNPSO; Processo de acompanhamento e avaliação do SOG e SOPI. Além dos processos referidos, a implementação do SOPI articula-se com o apoio financeiro previsto no Decreto-Lei n.º 252/2007, de 5 de Julho, para a aquisição e reparação de próteses dentárias removíveis dos beneficiários do complemento solidário para idosos instituído pelo Decreto-Lei n.º 232/2005, de 29 de Dezembro: Processo de participação na despesa com próteses dentárias removíveis. Embora este processo seja anterior ao projecto SOPI, é importante considerá-lo no âmbito dos processos a agilizar para operacionalização do PNPSO, de modo a garantir a coerência do Programa, para a satisfação das necessidades de saúde nas idades de maior vulnerabilidade e com menores rendimentos Adesão dos profissionais de medicina dentária Cabe a cada ARS anunciar a abertura de candidaturas para estomatologistas e médicos dentistas que pretendam aderir ao PNPSO, numa base regional. Os estomatologistas e médicos dentistas inscritos nas respectivas ordens profissionais podem aderir ao PNPSO, mediante preenchimento de formulário electrónico e compromisso de aceitação das condições de adesão e execução dos projectos, nomeadamente: Versão 1.0, Relatório Final Página 20 de 97

21 a) observância das condições higieno-sanitárias das instalações e equipamentos, de acordo com a legislação em vigor; b) cumprimento das obrigações impostas pela Entidade Reguladora da Saúde (ERS); c) garantia da qualidade da prestação de cuidados, instalações e equipamentos, sem discriminação na marcação e na realização das consultas, em relação aos restantes utentes dos seus consultórios. A adesão definitiva ocorre após validação dos pedidos de adesão por parte da ARS, passando a identificação do médico a constar da lista de médicos aderentes Acesso às consultas de medicina dentária O acesso às consultas de medicina dentária é garantido através da atribuição de chequesdentista, personalizados, emitidos pelo centro de saúde de referência do utente: a) o primeiro cheque-dentista é atribuído pelo médico de família; b) os cheques-dentista subsequentes são solicitados pelo médico aderente, em função do plano de tratamentos estabelecido na primeira consulta. O utente pode escolher livremente o profissional de saúde pretendido, de entre a lista de médicos aderentes da sua região de saúde. Os cuidados preventivos e curativos de medicina dentária são prestados no consultório do médico aderente seleccionado pelo utente Pagamento dos actos médicos O pagamento dos actos médicos prestados pelos médicos aderentes é efectuado mediante a apresentação dos cheques-dentista validados à ARS respectiva, até ao oitavo dia do mês seguinte à realização dos tratamentos. Os cheques-dentista recebidos pelo médico são considerados validados quando se verifica: a) confirmação pelo utente dos cuidados prestados, mediante assinatura legível no chequedentista respectivo; b) confirmação pelo médico dos cuidados prestados, mediante assinatura legível no chequedentista respectivo; c) preenchimento completo pelo médico de toda a informação necessária no sistema de informação. A ARS procede à liquidação dos cheques-dentista validados nos trinta dias subsequentes. Versão 1.0, Relatório Final Página 21 de 97

22 2.1.4 Participação na despesa com próteses dentárias A participação financeira do Estado na despesa com a aquisição e reparação de próteses dentárias removíveis é efectuada por reembolso ao beneficiário. Para o efeito, o utente apresenta no centro de saúde de referência, nos termos do artigo 4º do Decreto-Lei n.º 252/2007, de 5 de Julho, os seguintes documentos: a) cópia da receita médica; b) factura discriminada comprovativa da despesa; c) quitação da despesa respectiva. A decisão de atribuição do reembolso é da responsabilidade do centro de saúde, que a comunica à ACSS para processamento posterior. A ACSS envia a ordem de pagamento dos reembolsos concedidos em cada mês até ao oitavo dia do mês seguinte ao Instituto da Segurança Social, que efectua o pagamento ao beneficiário Coordenação e execução do PNPSO A coordenação e execução do PNPSO é da responsabilidade das ARS, incluindo os procedimentos administrativos e financeiros associados. A gestão do sistema de informação de suporte ao PNPSO é da responsabilidade da ACSS Acompanhamento e avaliação do PNPSO A monitorização e avaliação técnico- científica do PNPSO, a nível nacional, é da responsabilidade da DGS, a quem compete a definição dos indicadores base para a avaliação do Programa, nomeadamente ao nível da: a) adesão dos profissionais; b) cobertura das populações-alvo; c) caracterização da situação de saúde dentária das populações-alvo integradas no Programa; d) eficácia do Programa para a diminuição da incidência e prevalência das doenças orais. Versão 1.0, Relatório Final Página 22 de 97

23 2.2 Análise de volume de fluxos de informação Considerando as estimativas relativas aos potenciais beneficiários do PNPSO avançadas para o ano de é importante proceder à sua repartição regional, de acordo com a área de actuação de cada ARS. O Quadro 1 apresenta a repartição prevista dos potenciais beneficiários do PNPSO por ARS: Região População alvo Total Norte Centro Lisboa Alentejo Algarve Idosos com complemento solidário Grávidas Universo alargamento PNPSO Repartição prevista por ARS 32,08% 25,54% 30,19% 7,38% 4,81% Quadro 1: Repartição dos potenciais beneficiários por ARS Para efeitos de cálculo da repartição referida foram utilizados os seguintes critérios: a) Idosos com complemento solidário- população idosa: 65 anos e mais, por região, ; b) Grávidas- total de partos nos hospitais do SNS, Com base nas estimativas acima indicadas, o volume máximo anual de fluxos de informação gerados é o que se apresenta no Quadro 2. Fluxos Processo Volume máximo 1) Pedidos de adesão para ARS Adesão dos profissionais ) Cheques-dentista emitidos Acesso às consultas ) Pagamentos de cheques-dentista apresentados Pagamento dos actos médicos ) Pedidos de reembolso de próteses Participação nas próteses Quadro 2: Volume máximo de fluxos de informação gerados no PNPSO Foram considerados os seguintes pressupostos de cálculo: 1) Pedidos de adesão para ARS: um pedido de adesão por cada médico dentista 4 (5.056 profissionais) e por cada médico estomatologista 5 ; 1 Estimativas apresentadas pelo Governo, em 16 de Novembro de 2007, no debate parlamentar do OE INE, Figura 2.4: População residente por grandes grupos etários, Portugal e NUTS II, Divisão de Estatísticas de Saúde, Direcção- Geral de Saúde. 4 Estatísticas da Ordem dos Médicos Dentistas, referentes ao ano de 2006, disponíveis para consulta em 5 Estimativa não disponível para o número de associados da Ordem dos Médicos, colégio da especialidade de Estomatologia. Versão 1.0, Relatório Final Página 23 de 97

24 2) Cheques-dentista emitidos: dois por cada idoso com complemento solidário ( cheques) e três para cada grávida ( cheques); 3) Pagamentos de cheques-dentista apresentados: um por cada cheque-dentista emitido; 4) Pedidos de reembolso de próteses: um pedido por cada três idosos 6. Assim, o alargamento do PNPSO poderá gerar, na sua utilização máxima pelos beneficiários previstos para 2008, um volume global anual de fluxos de informação adicionais. 6 O Decreto-Lei n.º 252/2007 de 5 de Julho, prevê a atribuição da participação financeira do Estado em próteses até ao limite de 250, por cada período de três anos. Versão 1.0, Relatório Final Página 24 de 97

25 3 Levantamento do suporte informático actual 3.1 Estrutura de rede, servidores e postos de trabalho As instituições de saúde do SNS encontram-se ligadas entre si pela Rede de Informação da Saúde (RIS), cuja gestão é assegurada pela ACSS. Esta infra-estrutura de comunicações é uma rede hierárquica baseada em ligações a nós geograficamente dispersos, com diferentes larguras de banda de ligação ponto a ponto. Considerando o foco do PNPSO nos cuidados de saúde primários, apresenta-se em seguida uma breve síntese da cobertura da RIS nos centros de saúde e extensões respectivas. Largura de banda da RIS nos cuidados primários A grande maioria dos centros de saúde a nível nacional possui uma ligação à RIS a 512 Kbps. As extensões de saúde respectivas encontram-se ligadas ao centro de saúde de referência com uma largura de banda de 64 Kbps: ACSS Data Center Centro Saúde Web Portal Application Server Database Sever Ligação a 512 Kbps Workstation Administrativo Workstation Médico Família SI Clínico RIS Extensão de Saúde A RNU Workstation ACSS Ligação a 64 Kbps Workstation Extensão de Saúde B Workstation Figura 1: Largura de banda da RIS nos cuidados primários Versão 1.0, Relatório Final Página 25 de 97

26 De acordo com informação da ACCS, cerca de 54% de todas as ligações da RIS a nível nacional possuem 64 Kbps de largura de banda. A RIS foi recentemente beneficiada com intervenções tecnológicas no sentido de aumento da actual largura de banda para 1 Gbps nalgumas ligações. Um dos sistemas que promoveu esta decisão foi o recente ALERT P1, projecto lançado e financiado pelo Ministério da Saúde, com a finalidade de promover o controlo centralizado das listas de espera da Consulta Externa dos Hospitais. O alargamento da capacidade da RIS é um dos principais objectivos da ACSS para o ano de 2008, prevendo-se alterações significativas na situação actual durante os próximos 8 meses. Informatização dos cuidados primários Relativamente à informatização dos cuidados de saúde primários, verifica-se que todos os centros de saúde se encontram informatizados. Além dos centros de saúde, a grande maioria das extensões de saúde também se encontra informatizada, num total de extensões ligadas à RIS. De acordo com informações recolhidas 7, estima-se que cerca de 80% das extensões de saúde se encontre informatizada. No entanto, verifica-se que ainda subsistem algumas extensões de saúde do SNS que não possuem qualquer tipo de informatização. De acordo com informações da ACSS, apenas se encontram nesta situação as extensões de saúde com um número de utentes inferior a No entanto, não foi possível quantificar o número de extensões de saúde não informatizadas a nível nacional 8. Prevê-se que a informatização destas extensões venha a ocorrer baseada em dispositivos móveis a utilizar pelos médicos de família do centro de saúde de referência que se deslocam à extensão de saúde em causa. Assim, em vez dos PCs convencionais, prevê-se a utilização de PDAs e notebooks, que colocarão novos requisitos de usabilidade aos sistemas a disponibilizar. 3.2 Modelo de exploração actual Situação actual dos centros de saúde Relativamente à situação actual das instituições de saúde do SNS que intervêm no PNPSO, verifica-se que predominam as aplicações informáticas disponibilizadas pela ACSS. Para além do software (ferramentas de apoio à actividade clínica), a ACSS é também a entidade responsável pela infra-estrutura de comunicações - Rede de Informação da Saúde (RIS). Disponibilização de acesso à RIS a entidades privadas Como foi referido, a RIS é uma Intranet das instituições de saúde do SNS. Actualmente, existem já procedimentos definidos para a disponibilização temporária do acesso à RIS a entidades privadas, nomeadamente para entidades responsáveis pela manutenção remota de equipamentos e aplicações. 7 Informação fornecida no âmbito de reunião realizada com Dr. Carlos Nunes, da MCSP. 8 A informação relativa ao número de extensões de saúde não informatizadas é do conhecimento de cada ARS, mas não da ACSS, de forma sistematizada. A ACSS solicitou esta informação às ARS, mas não foi possível obtê-la em tempo útil. Versão 1.0, Relatório Final Página 26 de 97

27 A disponibilização de canais de acesso à RIS ao exterior é uma tendência que a ACSS tenciona alargar. Versão 1.0, Relatório Final Página 27 de 97

28 Parte II: Especificação do Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral Versão 1.0, Relatório Final Página 28 de 97

29 4 Medidas organizacionais e tecnológicas para suporte do PNPSO Como foi analisado na Parte I, o PNPSO envolve um conjunto alargado de entidades que intervêm nos vários processos, sendo necessário garantir o suporte dos fluxos de informação associados. Assim, o PNPSO será apoiado por um sistema de informação que suporte as necessidades de informação dos diversos actores: o Sistema de Informação para a Saúde Oral- SISO. Neste ponto iremos analisar os modelos de trabalho a implementar para agilizar os processos identificados no ponto 2. Face aos modelos de trabalho propostos, são especificados os serviços a disponibilizar pelo SISO para suporte às actividades a realizar pelos actores em questão, bem como as necessidades de informação específicas. Por último, será apresentada a organização dos serviços do SISO em módulos a desenvolver. Para a modelação dos modelos de trabalho e serviços a disponibilizar pelo SISO recorremos à UML- Unified Modeling Language 9. A UML é uma linguagem utilizada para a visualização, especificação, construção e documentação dos modelos subjacentes à implementação de um Sistema de Informação. Esta linguagem é hoje um standard da OMG (Object Management Group) e permite representar visualmente os modelos que servem de base à implementação de TIC, bem como especificar a estrutura e os comportamentos que um dado sistema assume ou deve assumir. Os modelos de trabalho encontram-se ilustrados por diagramas de actividades, contendo as acções realizadas pelos diversos intervenientes. As acções assinaladas nos diagramas com a cor amarela envolvem a utilização do SISO e têm por isso correspondência em diagramas de especificação do suporte do SISO. Para o efeito, recorremos ao conceito de caso de utilização (seguindo a notação da já referida UML), para representar as tarefas ou actividades desenvolvidas pelos actores que interagem com o sistema 10. O caso de utilização especifica o comportamento de um sistema ou parte de um sistema e é representado graficamente por uma elipse. Consiste numa descrição de um conjunto de sequências de acções que o sistema desempenha para atingir um resultado observável com valor para um determinado actor. Deste modo, os casos de utilização permitem descrever as funcionalidades de um sistema, do ponto de vista do utilizador. Iremos igualmente recorrer ao conceito de actor para representar cada entidade externa ao sistema, que participa, de algum modo, na realização de um caso de utilização. As intervenções de um actor tanto podem corresponder a eventos de inputs para o sistema como a eventos de recepção de outputs gerados pelo sistema. Os actores podem corresponder quer a pessoas (consoante os respectivos papéis), quer a outros sistemas informáticos. 9 Introduction to OMG s Unified Modeling Language (UML ), 10 Note-se que, por definição, uma acção de um diagrama de actividades não corresponde necessariamente a um caso de utilização. No entanto, os diagramas de casos de utilização foram elaborados de forma a tornar a correspondência facilmente identificável (através da inclusão de extensões, inclusões e notas). Versão 1.0, Relatório Final Página 29 de 97

30 4.1 Visão global do Sistema de Informação para a Saúde Oral O Sistema de Informação para a Saúde Oral (de ora em diante SISO) deverá ser composto por um conjunto de serviços que suportem integralmente todos os processos geradores e receptores de informação. O Quadro 3 sintetiza os pacotes a disponibilizar pelo SISO para o efeito: Processo do PNPSO Pacotes a disponibilizar pelo SISO A- Adesão dos profissionais de medicina dentária 1- Adesão ao PNPSO B- Acesso às consultas de medicina dentária 2- Emissão de cheque-dentista 3- Prestação de cuidados de SO C- Pagamento dos actos médicos 4- Pagamento de cheque D- Participação na despesa com próteses dentárias 5- Pagamento de prótese E- Coordenação e execução do PNPSO F- Acompanhamento e avaliação do SOG e SOPI 6- Monitorização do PNPSO Quadro 3: Correspondência entre processos do PNPSO e pacotes do SISO Além dos pacotes acima indicados, o SISO deve ainda dispor de serviços específicos para a gestão do sistema de informação, associados ao pacote de Administração do SISO. Os pacotes indicados interagem entre si, como se apresenta na Figura 2. Figura 2: Visão global do SISO (diagrama de pacotes) Versão 1.0, Relatório Final Página 30 de 97

31 O pacote de Monitorização do PNPSO depende de todos os restantes pacotes do SISO, que disponibilizam dados relevantes para a monitorização e avaliação da implementação do PNPSO. Por outro lado, o pacote Administração do SISO disponibiliza serviços de gestão de sistema a todos os outros pacotes do SISO, garantindo o funcionamento do sistema como um todo. Os pacotes indicados devem permitir a execução no SISO dos seguintes sub- pacotes: Pacotes do SISO Sub- pacotes a realizar 1- Adesão ao PNPSO - Pedir adesão ao PNPSO - Cancelar adesão ao PNPSO 2- Emissão de cheque-dentista - Emitir 1º cheque-dentista - Emitir 2º/3º cheques-dentista - Cancelar cheque-dentista 3- Prestação de cuidados de SO - Prestar cuidados de SO 4- Pagamento de cheque - Pagar cheques-dentista 5- Pagamento de prótese - Pagar prótese 6- Monitorização do PNPSO - Monitorizar PNPSO 7- Administração do SISO - Gerir SISO Quadro 4: Sub- pacotes a realizar no SISO Toda a especificação dos modelos de trabalho e necessidades de informação a suportar pelo SISO apresentada neste relatório encontra-se estruturada em função dos pacotes e subpacotes acima indicados. 4.2 Actores envolvidos no SISO Do ponto de vista do PNPSO o utente é o actor central em todo o Programa, pelo que a simplificação dos processos para o utente foi a principal premissa base considerada na especificação do sistema a implementar. O seu envolvimento no PNPSO passará sempre e, acima de tudo, pelo relacionamento com os profissionais de saúde, não se prevendo que o utente venha a interagir directamente com o SISO, numa fase de arranque do sistema. Numa fase posterior de consolidação e alargamento do PNPSO, esta interacção poderá vir a ser desenvolvida. Assim, e de acordo com a análise efectuada ao PNPSO, foram identificados os seguintes actores com intervenção directa no SISO: Actor ACSS Administrativo CS ARS DGS Descrição Administração Central do Sistema de Saúde, responsável pela gestão do SISO Administrativo do centro de saúde de referência do utente do PNPSO Administração Regional de Saúde, responsável pela coordenação da execução do PNPSO na região Direcção Geral de Saúde, responsável pelo acompanhamento e avaliação do PNPSO, a nível nacional Versão 1.0, Relatório Final Página 31 de 97