Protocolo de actuação em doentes diabéticos na Unidade de Cirurgia de Ambulatório do Hospital. Pedro Hispano. Madalena Almeida * Sonia Coelho **

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1 49 Protocolo de actuação em doentes diabéticos na Unidade de Cirurgia de Ambulatório do Hospital Pedro Hispano Protocol for the assessment and management of diabetes in the Day Surgery Unit of Hospital Pedro Hispano Madalena Almeida * Sonia Coelho ** Resumo A Diabetes Mellitus (DM) tornou-se numa das principais causas de aumento da morbilidade mortalidade em muitos países e espera-se que a sua prevalência duplique até 2030 (1). A cirurgia de ambulatório, pelas suas características, é um regime vantajoso para os doentes diabéticos existindo, no entanto, particularidades importantes na sua abordagem. Neste sentido procedemos a uma revisão da literatura, e com o apoio do Serviço de Endocrinologia do nosso hospital criamos um protocolo de actuação para estes doentes com vista a uniformizar e melhorar os cuidados prestados. Palavras Chave Cirurgia de Ambulatório; Diabetes Mellitus. Summary Diabetes Mellitus (DM) has become one of the main causes of increased morbidity and mortality in many countries and its prevalence is expected to duplicate up to 2030(1). Day surgery, for its characteristics, is an advantageous regimen for the diabetic patient existing, however, important particularities in its management. For this reason, after a revision of literature and with the support of the endocrinology service of our hospital, we created a protocol for the assessment and management of diabetes in order to improve the standards of care. Keywords Day Surgery; Diabetes Mellitus. INTRODUÇÃO Segundo dados do Inquérito Nacional de Saúde a prevalência da DM em Portugal tem vindo a sofrer uma subida progressiva. Em 1999 era de 4,7%, em 2006 de 6,7% e estima-se que seja de 9,8% em 2025 (2). Os diabéticos também necessitam, em média, de um maior número de hospitalizações, com tempos de internamento mais longos e são submetidos a procedimentos cirúrgicos mais frequentemente que os não diabéticos (3). Neste contexto, é de esperar que os planos de cirurgia de ambulatória contemplem um número progressivamente crescente destes doentes. Tradicionalmente eram excluídos da cirurgia de ambulatório devido às preocupações com o controlo glicémico peri-operatório, o jejum prolongado, e a possibilidade de náuseas e vómitos com descompensação metabólica. Actualmente com a melhoria da educação da população, dos cuidados primários de saúde e dos cuidados anestésicos e cirúrgicos, grande parte dos doentes diabéticos pode ser incluída neste regime com segurança. De facto, a cirurgia de ambulatório proporciona cuidados mais centrados no doente com menor alteração na sua rotina, menor tempo de jejum e recuperação mais rápida, com retorno precoce da alimentação e medicação habitual (4). CONTROLO GLICÉMICO A secreção pancreática normal de insulina pode ser pensada em 3 fases: basal, pós-prandial e de correcção. O pâncreas segrega continuamente insulina a uma taxa aproximada de 1 U/h, mesmo quando em jejum. Em resposta a um aporte de hidratos de carbono aumenta a quantidade de insulina segregada para a manutenção de uma glicemia aproximada de 100 mg/dl. No caso de um aumento pontual dos níveis de glicemia, como acontece com o stress cirúrgico, o pâncreas segrega uma dose adicional correctiva. * Interna Complementar de Anestesiologia do Hospital Pedro Hispano, Matosinhos, Portugal ** Assistente Hospitalar de Anestesiologia do Hospital Pedro Hispano, Matosinhos, Portugal. Endereço para correspondência: almeida.mada@gmail.com ; cs.soniap@gmail.com.

2 50 Nos doentes diabéticos, apesar de a disfunção poder não estar relacionada com o défice de produção de insulina, a intervenção terá de ser no sentido de mimetizar estas 3 fases fisiológicas (5). Apesar da DM não ser um factor predictivo independente de morbilidade ou mortalidade após cirurgia de ambulatório (6,7,8), desde há muitos anos que a hiperglicemia aguda e crónica tem sido associada a mau prognóstico em doentes internados, existindo evidência de melhoria prognóstica com o seu controlo tanto em doentes médicos como cirúrgicos (9,10,11,12,13,14). Na cirurgia de ambulatório o objectivo é tratar a diabetes de acordo com princípios de actuação simples e seguros existindo contudo pouca evidência científica e escassos protocolos aceites e validados que ajudem à estratificação e redução de risco e à optimização dos cuidados peri-operatórios (15). Não está definido até que ponto devemos intervir no controlo glicémico dos doentes diabéticos quando propostos para cirurgias em regime de ambulatório com intervenções de curta duração e reduzida permanência hospitalar. PROTOCOLO DE ACTUAÇÃO EM DOENTES DIABÉTICOS NA UNIDADE DE CIRURGIA DE AMBULATÓRIO (UCA) DO HOSPITAL PEDRO HISPANO A - Pré-operatório 1 - Avaliação pré-operatória Para além do preenchimento dos critérios de selecção para cirurgia de ambulatório é importante ter atenção aos seguintes aspectos: 1.1 Tipo de diabetes e medicação habitual. Os diabéticos tipo 1 têm necessidade de insulina exógena em resultado do défice habitualmente total de insulina. Os diabéticos tipo 2 podem ser controlados com dieta, antidiabéticos orais (ADO) e/ou insulina dependendo do seu grau de intolerância à glicose, secundária ao défice parcial de insulina ou resistência à sua acção. Os diabéticos tipo 1 necessitam normalmente de menores doses de insulina que os tipo 2 porque têm menor resistência à sua acção. No entanto, os tipo 1 têm tendência a sofrer maiores flutuações nos seus valores de glicemia durante procedimentos invasivos ou doenças agudas e são mais propensos e quadros de cetoacidose (16). 1.2 Estado metabólico habitual A nossa população de doentes diabéticos é constituída predominantemente por indivíduos mais idosos, menos activos e que controlam a sua doença de forma pouco agressiva. Convém investigar a ocorrência de episódios frequentes de hipo ou hiperglicemia e a vinda frequente ao serviço de urgência por descompensação metabólica ou outras complicações associadas à doença. É desejável uma história de doença estável nos 3 meses que antecedem o procedimento cirúrgico. HbA1c < 8 % sugere que o doente é elegível para cirurgia de ambulatório. Valores de HbA1c > 8% estão associados a maior dificuldade no controlo glicémico perioperatório (15). Doentes com HbA1c > 9 % deveriam, idealmente, ser referenciados aos cuidados de saúde primários para optimização terapêutica, contudo, para a nossa população de doentes, é necessário avaliar individualmente o tipo de doente, o tipo de cirurgia e o impacto do adiamento do procedimento. 1.3 Presença de complicações associadas à doença e de outros factores de risco cardiovascular Apesar de o risco de complicações associadas à doença aumentar proporcionalmente com o tempo de evolução, deve-se avaliar em todos os doentes a presença de disfunção cardiovascular, renal e autonómica associadas. A doença cardiovascular é a principal causa de mortalidade e morbilidade, havendo um aumento do risco com a presença de outros factores como a hipertensão arterial, dislipidemia, obesidade e tabagismo (17). A neuropatia do sistema nervoso autónomo pode associar-se a atraso no esvaziamento gástrico aumentando o risco de aspiração e a maior labilidade hemodinâmica sobretudo com as alterações no posicionamento e com o início da ventilação com pressão positiva (3). O síndrome de Stiff joint que se manifesta por rigidez articular, sobretudo das articulações que suportam a via aérea, pode tornar a via aérea destes doentes potencialmente difícil pelo que devemos ser cuidadosos na sua avaliação. O sinal do pregador positivo tem sido apontado como um marcador desta alteração (16). 1.4 Conhecimentos do doente e cuidador acerca da DM O jejum pré-operatório e a possibilidade de ocorrência de náuseas e vómitos já após a alta podem levar a alterações metabólicas relevantes. É importante que o doente e seu cuidador sejam capazes de fazer pesquisas de glicemia no domicílio, entendam a necessidade de uma vigilância mais apertada no pós-operatório e que saibam actuar no caso de hipoglicemia. Os doentes que não possuem estes conhecimentos devem ser orientados para os cuidados primários de saúde ou para uma consulta especializada nesta área. 2 - Recomendações 2.1 Programar estes doentes para primeiros da lista operatória. 2.2 Iniciar o jejum à meia-noite reforçando a importância de uma ceia ligeira antes do deitar. Pequenas quantidades de líquidos claros,

3 51 nomeadamente água ou chá, podem ser ingeridas até às 6h (na nossa UCA a actividade cirúrgica com apoio de anestesia efectuase das 8h às 14h). Recomendamos aos nossos diabéticos que na manhã da cirurgia devem ingerir um pequeno pacote açúcar ou uma bebida clara açucarada, se a pesquisa de glicemia capilar no domicílio for inferior a 80 mg/dl ou se surgirem sintomas de hipoglicemia antes da chegada à UCA, devendo depois reportá-lo. 2.3 Reforçar a importância de no dia da cirurgia trazerem toda a sua medicação habitual. 2.4 Diabéticos tipo 1: nesta fase inicial de implementação do protocolo, visto serem os doentes com maior labilidade metabólica peri-operatória e com maior risco de descompensação, pedimos colaboração do Serviço de Endocrinologia para ajuste das doses de insulina da véspera e manhã da cirurgia e esquema de insulina na unidade de cuidados pós anestésicos. 2.5 Diabéticos tipo 2: controlados com dieta, ADO e/ou insulina mantêm a sua medicação habitual na véspera e omitem a toma na manhã do dia da cirurgia. Relativamente à suspensão da metformina antes da cirurgia existe alguma controvérsia. A metformina reduz os níveis de glicemia sensibilizando os tecidos alvo à insulina, inibindo a produção hepática de glicose e aumentando a sua utilização periférica. Tem sido associada a casos de acidose láctica em situações de hipóxia tecidular crónica (doenças renal, cardiovascular, hepática e pulmonar e idade avançada) e aguda (cirurgias emergente, cardíaca, com hipotensão controlada e vascular major, trauma e sépsis). A acidose láctica é uma complicação pouco frequente, 3-8 casos por doentes/ano (6), e a cirurgia de ambulatório não se enquadra nestes critérios. Não existindo evidência para a suspensão da metformina 48 horas antes da cirurgia a tendência actual é para a sua manutenção até à véspera. (5, 18, 19, 20). B - Na UCA As recomendações para o controlo glicémico têm sido extrapoladas a partir de estudos realizados em doentes internados. Esquemas simplificados de actuação têm sido usados eficazmente em doentes submetidos a cirurgias de curta duração como acontece na cirurgia de ambulatório. Apesar da falta de estudos prospectivos e randomizados na população de doentes de ambulatório concordamos com a opinião emitida por alguns autores, de que estes doentes podem ser controlados de forma segura com regimes de actuação simples, sem o recurso a perfusões de insulina, glicose e potássio (21,22). Com a progressiva rentabilização dos recursos da cirurgia de ambulatório a tendência será no sentido de um maior aproveitamento dos tempos cirúrgicos, realização de cirurgias mais complexas, de maior duração e em doentes com mais patologia associada. Nessas circunstâncias será de ponderar a utilização das perfusões. 1 - Pesquisa de glicemia capilar à chegada à UCA. Glicemia inferior a 60 mg/dl: contactar anestesista e iniciar perfusão de glicose a 5%, 80 a 100 ml/h. Administrar glicose a 30% e vigiar regularmente conforme critérios do anestesista responsável. Glicemia entre 60 e 80 mg/dl: iniciar perfusão de glicose a 5%, 80 a 100 ml/h. Glicemia entre 80 e 180 mg/dl: preparar o doente de acordo com os procedimentos de rotina na UCA. Glicemia superior a 180 mg/dl: confirmar jejum e excluir possíveis causas de descompensação, nomeadamente intercorrências infecciosas. Nestas circunstâncias considerar o adiamento da cirurgia e a referenciação do doente ao seu médico assistente. Se existirem condições para prosseguir, instituir esquema de insulina de acção rápida de acordo com o protocolo da instituição. Repetir glicemia capilar pelo menos de hora a hora. 2 - Profilaxia de náuseas e vómitos Deve ser efectuada em todos os doentes diabéticos, sem recurso aos corticóides. 3 - Profilaxia da bronco-aspiração Deve ser efectuada em todos os doentes diabéticos. 4 - Técnica anestésica Não existe evidência de que a escolha da técnica anestésica afecte a mortalidade ou morbilidade nos doentes diabéticos. A anestesia loco-regional tem a vantagem de evitar a manipulação da via aérea e de suprimir a resposta ao stress cirúrgico, no entanto a presença de neuropatia periférica e o risco de infecção são factores a ponderar (23). 5 - Posicionamento Prestar especial atenção aos pontos de pressão e às mudanças de posicionamento. C - Na Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos 1 - Iniciar a ingestão alimentar de acordo com os critérios habituais da UCA. 2 Após verificada a tolerância alimentar: Diabéticos tipo 1: administrar dose de insulina de acordo com o esquema proposto pela endocrinologia. Diabéticos tipo 2 tratados com ADO e ou insulina: administrar dose

4 52 de ADO habitual da manhã e reduzir para metade a dose habitual de insulina da manhã. 3 - Pesquisa de glicemia capilar no máximo de 2/2h. Esperamos que a aplicação deste protocolo e a avaliação e monitorização dos resultados nos oriente na implementação de novas estratégias que melhorem a qualidade dos cuidados prestados na cirurgia de ambulatório. 4 - Administrar insulina de acção rápida de acordo com protocolo da instituição. BIBLIOGRAFIA D Alta 1 - Cumprir todos os critérios gerais da Unidade. 1 Wild S, Roglic G, Green A, et al. Global Prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for Diabetes Care 2004; 27: Controlo glicémico: Idealmente o valor glicémico máximo para alta deve ser inferior a 240 mg/dl, especialmente válido para diabéticos tipo 1 e tipo 2 insulinotratados. Nos diabéticos tipo 2 não insulinotratados podemos ser mais permissivos no valor máximo para a alta, desde que os valores estejam de acordo com o seu perfil habitual. A probabilidade de um doente que cumpriu os critérios de selecção anteriormente mencionados comprometer a sua alta por valores glicémicos não controlados é baixa. Se dificuldade no controlo glicémico ponderar internamento. 3 - Informar o doente da maior probabilidade de flutuações nos valores de glicemia nos primeiros 2 dias após a cirurgia. E - Follow-up Está protocolado o fornecimento do nosso contacto telefónico, inquérito telefónico às 24h e questionário escrito aos 30 dias. Efectua-se o registo e análise de complicações durante a estadia na UCA, tempos de recobro, internamento não planeado, reinternamento até 30 dias e mortalidade. CONCLUSÃO Sabemos que a implementação de protocolos e condutas, com monitorização de objectivos e resultados, conferem efeitos positivos. É disso exemplo a estratégia implementada, em 1999, pelo Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes que conseguiu uma diminuição dos episódios de internamento hospitalar por diabetes com complicações. Pensamos, igualmente, que na cirurgia de ambulatório a uniformização dos cuidados por uma equipa multidisciplinar poderá ter um impacto positivo na qualidade do tratamento dos doentes diabéticos. Na nossa UCA este projecto já motivou discussão no Serviço de Anestesiologia, vários encontros com o Serviço de Endocrinologia e formação de enfermagem junto do grupo de trabalho da Consulta de Diabetes. 2 Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes. DGS; Moita V, Meiler S. The diabetic surgical patient. Current Opinion in Anaesthesiology 2006; 19: Lemos P, Jarrett P, Philip B. Day Surgery. Development and Practice. International Association for Ambulatory Surgery. 5 Martinez E, Williams K, Pronovost P. Thinking Like a Pancreas: Perioperative Glycemic Control. Anesthesia & Anagesia 2007; 104, 1: Chung F, Mezei G, Tong D. Pre-existing medical conditions as predictors of adverse events in day-case surgery. BJA 1999; 83: Fleisher LA, Pasternak R, Lyles A. A novel index of elevated risk for hospital admission or death immediately following outpatient surgery. Anesthesiology 2002; 96: A38. 8 Fleisher LA, Pasternak R, Herbert R, et al. Inpatient hospital admission and death after outpatient surgery in elderly patients: importance of patient and system characteristics and location of care. Arch Surg 2004; 139: Pomposelli J, Baxter J, BabineauT, et al. Early postoperative glucose control predicts nosocomial infection rate in diabetic patients. J Parenteral Enteral Nutr 1998; 22: Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, et al. Hyperglycemia: an independent marker of inhospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: Van den Berghe G, Wouters P, WeekersF, et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345:

5 53 12 Van den Berghe G, et al. Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill: Insulin dose versus glycemic control. Crit care Med 2003; 31: Lazar HL, Chipkin SR, Fitzgerald CA, Bao Y, Cabral H, Apstein CS. Tight glycemic control in diabetic coronary artery bypass graft patients improves perioperative outcomes and decreases recurrent ischemic events. Circulation 2004; 109: ZerrKJ, Furnary AP, Grunkemeier GL, et al. Glucose control lowers the risk of wound infection in diabetes after open heart operations. Ann Thorac Surg 1997; 63: British Association of Day Surgery. Day Surgery & The Diabetic Patient: Guidelines for the assessment and management of diabetes in day surgery patients. 2nd Edition Coursin DB, Connery LE, Ketzler JT. Perioperative diabetic and hyperglicemic management issues. Critical Care Med 2004; Vol 32, No 4 (Suppl.): American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care, Vol. 30, Supplem. I, January Bryson GL, Chung F. Patient selection in ambulatory anesthesia - An evidence-based review: part II. Can J Anesth 2004; 51, 8: Salpeter SR, Greyber E, Pasternak GA, Salpeter EE. Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue Andra DI, Colleen KG. Recent Metformin Ingestion Does Not Increase In-Hospital Morbidity or Mortality After Cardiac Surgery. Anesth Analg 2007;104: Lavies GN, May J. Peri-operative management of diabetes. Anaesthesia 2007; 62: Jackson I, Smith I. Peri-operative management of diabetes. Anaesthesia 2007; 62: Robertshaw HJ, Hall GM. Diabetes mellitus: anaesthetic management. Anaesthesia 2006; 61: