Declaração de Conflitos de Interesse

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1 Declaração de Conflitos de Interesse Nada a Declarar

2 AVANÇOS LABORATORIAIS NO DIAGNÓSTICO DO PACIENTE COM RESISTÊNCIA À INSULINA José Gilberto Henriques Vieira Fleury Medicina e Saúde 41 o CBPC/ML, Salvador, 07/09/2007

3 AGENDA Por que medir resistência à insulina Importância da condição de resistência à insulina: definições de Síndrome Metabólico Correlações entre os vários marcadores de Síndrome Metabólico Diagnóstico laboratorial de resistência insulínica Metodologias disponíveis Limitações Conclusões

4 ANORMALIDADES METABÓLICAS E RESISTÊNCIA À INSULINA Reaven em 1988 relacionou resistência à insulina com risco cardiovascular em não diabéticos Hiperinsulinemia/resistência à insulina correlaciona se com: tolerância à glicose limítrofe e evolução para DM2; Hiperlipidemia pós prandial, aumento de triglicérides, diminuiçãode de HDL; Aumento de ácido úrico; Retenção de sódio, hipertensão; Elevação da freqüência cardíaca em repouso; Ovários policísticos; Outras condições.

5 RELAÇÃO ENTRE RESPOSTA INSULÍNICA E MORTALIDADE POR DOENÇA CARDIOVASCULAR SEGUIMENTO DE 22 ANOS: ESTUDO DOS POLICIAIS DE HELSINKI, Pyorala M et al. Diabetes Care 23: , mortalidade e/1000 pessoas s-ano quintis da AUC de insulina

6 POTENCIAL EVOLUÇÃO DA RESISTÊNCIA INSULÍNICA ATÉ O DIABETES TIPO 2 Kasuga M JCI 116:1756, 2006

7 SINALIZAÇÃO INSULÍNICA: INDUÇÃO DE AÇÕES METABÓLICAS E MITOGÊNICAS Kasuga M. Insulin resistance and pancreatic beta cell failure. JCI 116: , 2006

8 DIAGNÓSTICO DE RESISTÊNCIA À INSULINA É necessário defini la bioquimicamente? Gold Standard : clamp euglicêmico. Limitações: custoso, complexo; Medidas alternativas: Dados Clínicos Perfil fillipídico Dosagem de insulina Índices baseados em glicemia e insulinemia de jejum jj HOMA IR QUICKI Curva glicêmicacom com dosagem de insulina kitt

9 CRITÉRIOS PARA A DEFINIÇÃO DE SÍNDROME METABÓLICA SEGUNDO A IDF Alberti KGMM et al. The metabolic syndrome a new worldwide definition. Lancet 366: , 2005 Outras definições para os limites de circunferência abdominal: 1. NCEP-ATP: >102 cm para homens e >88 cm para mulheres 2. Barbosa PJB et al. Arq Bras Cardiol 2006; 87: : >88 cm para homens e >84 cm para mulheres (1439 adultos Salvador, base: curva ROC para DM e SM)

10 INDICADORES DE RISCO METABÓLICO: SOBREPOSIÇÃO ENTRE O QUARTIL SUPERIOR DA CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL (W), RESISTÊNCIA À INSULINA (IR) E RESPOSTA À INSULINA (HI) NUMA COORTE DE 1308 INDIVÍDUOS Ferrannini, E. et al. J Clin Endocrinol Metab 2007;92: Copyright 2007 The Endocrine Society

11 EVOLUÇÃO DOS ENSAIOS PARA A MEDIDA DE INSULINA SÉRICA Primeiro radioimunoensaio descrito (Yalow and Berson, JCI 1960) RIEs utilizavam anticorpos policlonais produzidos em animais (cobaias) imunizados com insulina extraída de pâncreas de animais (bovina, porcina) Ensaios imunométricos: anticorpos monoclonais contra insulina humana recombinante Especificidade pode ser moldada pela escolha dos monoclonais

12 MEDIDA DE INSULINA SÉRICA: PROBLEMAS DE PADRONIZAÇÃO Diversos fragmentos de proinsulina em circulação; Diferentes ensaios empregam anticorpos com diferentes especificidades contra insulina; RIE com anticorpos policlonais não é mais aceitável; Necessidade de conhecimento do grau de especificidade do ensaio empregado.

13 ESQUEMA DO METABOLISMO DA PROINSULINA INA 65 1 NH2 1 COOH 21 PROINSULINA 30 ARG32/GLU33 SPLIT ARG65/GLY66 SPLIT DES-ARG31/ARG32 A B PEPTÍDEO C INSULINA DES-LYS64/ARG65

14 ESTRUTURA TERCIÁRIA DA MOLÉCULA DE INSULINA

15 REATIVIDADE CRUZADA EM DIFERENTES ENSAIOS PARA INSULINA SÉRICA Vieira JGH et al. Desenvolvimento de um RIE heterólogo para a dosagem de insulina humana no soro. Rev Bras Patol Clin 1980; 16: Proinsulina 100% Arg32/Glu33 split 90% Arg65/Gly66 split 193% Des Arg31/Arg32 340% Des Lys64/Arg65 170% Peptídeo C < 0,1% Vieira JGH et al. Comparison of the determination of insulin by a monoclonal antibody based immunofluorometric assay and by radioimmunoassay. Braz J Med Biol Res 1995; 28: Proinsulina <0,1% Arg32/Glu33 split <0,1% Arg65/Gly66 split 100% Des Arg31/Arg32 g <0,1% Des Lys64/Arg65 100% Peptídeo C <0,1%

16 COMPARAÇÃO ENTRE VALORES DE INSULINA OBTIDOS COM METODOLOGIAS DIFERENTES Vieira JG et al. Braz J Med Biol Res 28: , Insulina mui/l n= r= 0, Método IFMA RIE

17 ESTUDO DA ESPECIFICIDADE DO ENSAIO DE INSULINA PERKIN ELMER MREM RELACÃO ACÃOAA INSULINAS INAS MODIFICADAS AS Vieira JG et al. Arq Bras Endocrinol Metab 51:504 5, cp ps Insulina Humana Regular Humalog NovoRapid Lantus U/L

18 EXEMPLO DE FALSA RESISTÊNCIA À INSULINA: SÍNDROME DE HIRATA EM PACIENTES ADULTO COM HIPOGLICEMIA, GLICEMIA DE JEJUM DE 85 mg/dl E INSULINA DE 98 mui/l Paiva ES et al. Pancreas 32:431 2, ph 2.8 buffer Insulin mui/l V0 neutral ph ph 2.8 /L insulin mui/ tube Cromatografia em coluna de Superdex Peptide tube Cromatografia em coluna de Proteina G sepharose

19 ESPECIFICIDADE DOS ENSAIOS PARA Peptídeo C: PEPTÍDEO C E PRÓ INSULINA IFMA PerkinElmer: pró insulina: 51%, split: 35%, des split: 92% Pró insulina: Dalbosco et al. Braz J Med Biol Res 29: , : 100% com split 65 66, des 64 65, 0% com insulina, peptídeo C e pró insulina split e des 31 32

20 DESENHO DE ENSAIOS ESPECÍFICOS 65 NH2 1 1 COOH PROINSULINA Anticorpos comuns e específicos contra Epitopos únicos PEPTÍDEO C A B INSULINA

21 DIAGNÓSTICO DE RESISTÊNCIA À INSULINA COM BASE NA MEDIDA DE INSULINA Insulinemia em jejum Índices: HOMA IR (homeostasis model assessment of insulin resistance)(insulina mui/l x glicemia mmol/l/22,5) QUICKI (quantitative insulin sensitive check index)(1/log insulina mui/l + log glicemia mg/dl)

22 O ÍNDICE HOMA (Homeostatic model dl assessment) Tem como base o trabalho de Matthews DR et al. Diabetologia 28:412 9, 1985; Base em dados experimentais obtidos em humanos e animais; Aproximação matemática simples da solução não linear original: HOMA1 IR = Insulina plasmática em jejum (mui/l) X glicemia plasmática em jejum (mmol/l)/22.5 Glicemia mg/dl x 0,0555 = mmol/l Modelo atualizado não linear: HOMA2 Levy J et al Diabetes Care 21: , 1998

23 AVALIAÇÃO DO HOMA IR EM POPULAÇÕES BRASILEIRAS Hauache OM, et al. Endocrine 21:137 8, HOMA-IR n=215 n=62 n=44 não obesos DM2 obesos

24 HOMA Calculator disponível no sítio:

25 VALIDADE DAS MEDIDAS DE RESISTÊNCIA À INSULINA SternSEet SE et al. Diabetes 54: , 339, 2005: HOMA IR acima de 4,6 sensibilidade de 71,4% e especificidade de 92,0% baseado em curva ROC desenvolvida com clamp Hauache OM, et al. Endocrine 21: , 2003: Correlação entre HOMA IR e QUICKI superior a 0,95 em normais, obesos e diabéticos tipo 2 Correlação entre QUICKI e insulinemia de jejum superior a 0,93

26 DEFINIÇÃO DE VALORES NORMAIS DE HOMA IR Guiringhello MT et al. Distribution of HOMA-IR in brazilian subjects with different body mass indexes. Arq Bras Endocrinol Metab 50: , 2006

27 CORRELAÇÃO ENTRE OS NÍVEIS DE INSULINA BASAL E IMC EM INDIVÍDUOS NÃO DIABÉTICOS Reis AF et al. 1st International Congress on Prediabetes and the Metabolic Syndrome, Berlin, 2005 Ins ulina U/L n= 1891 r= 0, IMC

28 LIMITES DE SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE NO DIAGNÓSTICO DE RESISTÊNCIA À INSULINA Stern SE et al. Diabetes 54:333 9, 2005 Modelo utilizando somente dd dados clínicos Sensibilidade 78,7%, especificidade 79,6% Modelo utilizando dados clínicos e perfil lipídico Sensibilidade 81,3%, especificidade 76,3% Modelo o utilizando dados clínicos cose o HOMA IR: Sensibilidade 84,9%, especificidade 78,8%

29 LIMITES PARA O DIAGNÓSTICO DE RESISTÊNCIA À INSULINA Stern SE et al. Diabetes 54: , 2005 HOMA IR >4,65 ou BMI >28,9 kg/m2 ou HOMA IR >3,60 e BMI>27,5

30 ESTUDO DA CORRELAÇÃO ENTRE INSULINEMIA BASAL E HOMA EM UM GRUPO DE INDIVÍDUOS ADULTOS NÃO DIABÉTICOS n= 78 r= 0,959 P<0, HO OMA-IR Insulina basal mui/l

31 CORRELAÇÃO ENTRE GLICEMIA E INSULINEMIA DE JEJUM EM INDIVÍDUOS ADULTOS NÃO DIABÉTICOS COM IMC NORMAL glico ose mg/dl n=110 r= 0, Insulina basal mui/l

32 McLaughlin T et al. Use of metabolic markers to identify overweight individuals who are insulin resistant. Ann Intern Med 2003; 139:

33 RESUMO E CONCLUSÕES Existe alta correlação entre o síndrome e resistência insulínica O síndrome metabólico é uma condição cada vez mais prevalente; Sua alta correlação com diabetes, hipertensão, e risco cardiovascular indica a necessidade de reconhecimento, monitoração e tentativa de reversão; O diagnóstico de resistência insulínica é bem definido e pode ser feito de diferentes maneiras, com diferentes níveis de especificidade e sensibilidade, muitas vezes complementares; O laboratório clínico tem um papel fundamental no diagnóstico e seguimento de pacientes com resistência insulínica e Síndrome Metabólica

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