Existem vários sinônimos referindo-se a dimensão vertical: distancia vertical, dimensão facial, relação vertical, altura facial e proporção facial.

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1 1) INTRODUÇÃO Reabilitar um paciente por completo representa na Odontologia um grande desafio. Ainda com a disponibilidade de matérias e técnicas, é para o clinico uma preocupação a restituição da função do sistema estomatognático. Com a perda total ou parcial de elementos dentários se desenvolvem mudanças na relação maxilo-mandibular e alterações neuromusculares. Estas alterações, devem ser compensadas pelo profissional. Um dos temas mais controversos na área da Prótese Dentária é o restabelecimento da dimensão vertical. Há mais de um século que este procedimento tem sido estudado, mas é ainda incerto. O registro das relações inter-maxilares tem uma importância vital na manutenção da dimensão vertical. Clinicamente, o restabelecimento da dimensão vertical traz muitas dificuldades ao profissional. Quando é comprovada a diminuição da DVO, torna-se necessário o seu restabelecimento, sendo que para isto existem diversas técnicas exaustivamente descritas na literatura. É por isso que é importante a revisão de literatura feita a seguir. O propósito desta revisão é verificar a evolução relativa ao restabelecimento da dimensão vertical na prótese dentária. Procuramos analisar os aspectos mais importantes tais como conceitos, antecedentes, métodos de obtenção, determinação da dimensão, registro da dimensão vertical, manutenção, aceitação do paciente. Para atingir como estes conhecimentos a diminuição do desconforto para o paciente e facilitando o trabalho do clinico. Visando entender que a dimensão vertical de oclusão deve ser satisfatória para o dentista e para o paciente desde o ponto de vista estético e não deve induzir mudanças degenerativas desde o ponto de vista funcional. Sem levar em consideração a técnica o objetivo será o mesmo, obter uma prótese satisfatória. O objetivo da revisão é também entender as causas da perda da dimensão vertical e o reconhecimento delas. Definir as situações nas quais a dimensão vertical tenha sido perdida e com isto definir a conduta clínica a seguir em cada situação. Existem vários sinônimos referindo-se a dimensão vertical: distancia vertical, dimensão facial, relação vertical, altura facial e proporção facial. Para se referir ao restabelecimento da dimensão vertical também são usados os termos: aumento da dimensão vertical, levantamento de mordida, abertura de mordida. Dentro da dimensão vertical existem variantes que devem ser conhecidas, elas formam parte do que seria o conceito geral da dimensão vertical.

2 Segundo ANTUNES: Dimensão Vertical: espaço intermaxilar de um indivíduo, tornando-se como base a posição em que os músculos elevadores e abaixadores da mandíbula se encontram em estado de equilíbrio. Dimensão Vertical de Oclusão (DVO): o comprimento da fase quando os côndilos se encontram em oclusão e mandíbula esta em relação cêntrica. Dimensão Vertical de Repouso (DVR): comprimento da face quando os dentes estão em desoclusão e a mandíbula está em posição de repouso fisiológico. Posição de repouso mandibular: posição postural (sujeitas aos fatores fisiológicos e patológicos como em qualquer outra postura do corpo). Distancia interoclusal: espaço inter-dental entre a dimensão vertical de repouso e a dimensão vertical de oclusão. Abreviaturas e siglas: DV: Dimensão Vertical. DVO: Dimensão Vertical de Oclusão. DVR: Dimensão Vertical de Repouso. EFL: Espaço Funcional Livre EFP: Espaço Funcional de Pronuncia RC: Relação Central OC: Oclusão Central PPR: Prótese Parcial Removível DCM: Disfunção Crânio Mandibular DTM: Disfunção Temporo-Mandibular ATM: Articulação Temporo-Mandibular PRDV: Placa de Restabelecimento da Dimensão Vertical JIG: Desprogramador Neuromuscular Anterior

3 REVISÃO DE LITERATURA MERSHON no ano 1939 era contrario a toda abertura de mordida para aumentar a dimensão vertical, pois considerava que tal aumento alterava a inter-relação harmônica entre os tecidos, bem com afetaria o tecido ósseo, dentes, sistema nervoso e muscular, e concluía o músculo não pode ser aumentado a fim de acomodar um aumento no volume ósseo; o osso adaptase por mesmo ao comprimento dos músculos. THOMPSON em 1946, eliminando muitos desacordos desta época, determinou a existência de duas dimensões verticais as quais chamou de a) dimensão vertical oclusal, quando os dentes se encontram em oclusão; b) dimensão vertical de repouso, quando a mandíbula se encontra em sua posição postural passiva. Ao espaço livre existente entre as arcadas, durante a posição postural passiva ou de repouso chamou de distancia inter-oclusal. Também chamado de espaço funcional livre, varia grandemente de paciente para paciente e estará correto quando a dimensão vertical oclusal for correta. Esta variação está em torno de 2 a 5mm. Segundo SILVERMAN (1953) seria possível medir a dimensão vertical dos pacientes, antes da perda de seus dentes naturais, a través do método fonético. A utilização de seu método fonético iniciava-se colocando o paciente sentado com a coluna ereta. Com o paciente em máxima inter-cuspidação habitual, marcava-se com um lápis o incisivo central o incisivo central inferior aonde a borda incisal do incisivo superior ultrapassava. O paciente era orientado a dizer a palavra yes, produzindo a posição de pronuncia mais próxima do contato dental. Uma segunda linha era marcada no incisivo inferior, da mesma forma feita antes, nesta segunda posição. A distancia entre as duas linhas era chamada de espaço de pronuncia mais próxima, e segundo o autor, esta seria sua medida de dimensão vertical. Apesar de o autor concordar que esta medida seja imutável durante a vida do paciente, ele aconselha que ela seja tomada a partir dos 20 anos de idade anualmente. Silverman afirmou que 2mm devem existir entre a dentadura quando o som s é feito. Mas, depois de um paciente ter usado uma prótese por 14 anos, ainda é capaz de falar a palavra Mississipi. Isto significaria que se a fonética estava relacionado com a DVO original, os pacientes não poderiam pronunciar palavras com s, porque os dentes estariam 12 mm separados. Pacientes com disfunção da ATM com aumento cirúrgico da DVO e pacientes com atrofia severa com uso de próteses ao longo prazo podem variar mais de 20mm, mas a maioria deles são capazes de falar claramente. Segundo SHANAHAN em 1955 Existem duas dimensões verticais, 1. A dimensão vertical fisiológica 2. A relação central na dimensão vertical natural. Existem três métodos para determinar estas posições, num paciente normal: 1. O método do bruxismo 2. Método de mensuração estatístico do espaço interoclussal e 3. Método fisiológico para determinar ambas posições engolindo a saliva. A mensuração da distancia interoccusal é um dos métodos mais

4 utilizados para determinar a dimensão vertical na reabilitação occlusal, reposição dentaria e nas dentaduras completas. Neste método, a dimensão vertical mais acurada é obtida da dimensão vertical aberta, ou seja, de uma distancia aproximada de 2-3 mm existente entre a parte superior e parte inferior das bordas incisais, depois da mandíbula ter retornado no repouso, com isto a dimensão vertical terá sido corretamente estabelecida. Ambos dos métodos fornecem aproximações da relação central e da dimensão vertical. O método fisiológico, leva em consideração as necessidades individuais de cada paciente. Este determina a relação cêntrica fisiológica e a dimensão vertical baseada numa constante e repetida função de deglutição da saliva. Na função de deglutição da saliva, entram em funcionamento movimentos que determinam essas posições. Durante a função de deglutição da saliva, a mandíbula deixa a posição de repouso e ascende na posição de dimensão vertical de oclusão. Então a saliva é forçada até a faringe pela língua, e a mandíbula retorna junto com a língua até a sua posição de relação central natural. O processo de engolir saliva é reconhecido como uma função de 24 horas, e é levada a cabo de 1500 a 2400 vezes ao dia. É por isso que, dentaduras completas, restaurações oclusais e reposições oclusais devem ocluir na dimensão vertical conferida pela função fisiológica de engolir saliva. A distancia inter-oclusal é a abertura formada entre as superfícies oclusais da maxila e a mandíbula quando a mandíbula esta na posição mais baixa da oclusão cêntrica à posição de repouso. Isto quando o plano de Frankfort é paralelo ao chão. A distancia inter-oclusal aumenta segundo a idade. O espaço inter-oclusal da fala, é o intervalo entre os dentes quando a mandíbula desce e protrui durante a fala. O som s faz com que mandíbula se movimente num nível alto, por isso ele é usado como teste para medir a distancia interoclusal. Antes de introduzir a fisiologia dental na prótese dentária, a dimensão vertical e a relação cêntrica foram determinadas por termos matemáticos e mecânicos. Na época da publicação desse artigo, a ciência básica da fisiologia dental não tinha sido aplicada como diagnostico, mas tinha sido aplicada na determinação da dimensão vertical e a relação cêntrica. Os autores preconizam a determinação delas, por métodos fisiológicos. NAGLE e SEARS (1958) opinavam que é preciso reconhecer que a dimensão vertical não é estática através de toda a vida. Ela reflete em diferentes idades da pessoa, os períodos de crescimento, desenvolvimento, maturidade e velhice. Dividiam os métodos para determinar a dimensão vertical em 1) marcas anatômicas; 2) técnicas radiográficas; 3) fenômenos fisiológicos; 4) desempenho funcional, julgado pelos autores como o mais utilizado. WILLIE (1958) verificou com um questionamento quais eram os métodos mais comumente usados na determinação da DVO. Ele encontrou que os mais usados eram o estético e o fonético. Na combinação das técnicas encontrou que os métodos mais usados foram os estéticos e da deglutição. Há uma classificação fonética dividida em 6 grupos, dos quais o terceiro é de interesse para o dentista que possui os sons fricativos (ex. f e z). Cada som, exceto os nasais, é emitido por um espaço determinado. No caso do s esse espaço mínimo e no do a é o máximo. O uso do s permite, então, que o dentista encontre o espaço mínimo de pronuncia, ou seja, quando a mandíbula está

5 mais próxima da maxila durante a fala. A quantidade de abertura é determinada pelas necessidades do paciente e julgamento do operador. Em casos onde existe menor adaptação ou talvez em pacientes idosos, mínimo de abertura equivalente a 2mm deve estar presente. O paciente deve ler algo, que contenha sons sibilantes. Assim a DV tenha sido estabelecida, deve-se tomar cuidado para que ela seja mantida durante os procedimentos seguintes. A quantidade de abertura no espaço mínimo de pronuncia deve ser checado novamente durante a prova dos dentes. O autor afirma que a técnica fonética é a melhor técnica clinica possível. WAISSBEIN (1964) considerava dimensão vertical de oclusão como a dimensão mínima fixada pelos topes oclusais e que a dimensão vertical de repouso equivalia à posição postural, passando pelos diversos graus de abertura bucal requeridos pelas funções até a abertura máxima. Segundo FAYZ, FARHAD (1988) A dimensão vertical de oclusão se refere a distancia da face determinada pela quantidade de separação da mandíbula e a maxila. A determinação dela é importante no momento de restaurações. Varias técnicas têm sido usadas para medir a dimensão vertical de oclusão em pacientes dentados e desdentados. Isto vai desde o uso de registros de pré-extração até mandar o paciente engolir a saliva, posição funcional adquirida associada com fonética, avaliação cefalométrica e radiográfica. Não existe um método universalmente aceito e completamente exato na determinação da dimensão vertical em pacientes desdentados. Parece não existir vantagens entre uma técnica e outra além do custo, tempo e exigência de equipamento. O que importa é o resulta final. A dimensão vertical de oclusão deve ser satisfatória para o dentista e para o paciente desde o ponto de vista estético e não deve induzir mudanças degenerativas desde o ponto de vista funcional. Sem levar em consideração a técnica, a dimensão vertical de oclusão deve ser determinada cuidadosamente pelo dentista para obter uma prótese satisfatória. DAWSON (1989), segundo ele, a dimensão vertical da oclusão é estabelecida pela colocação muscular da mandíbula. O comprimento ótimo de contração para a diminuição de tamanho dos músculos repetidamente posiciona a mandíbula quando os músculos vãos através dos seus ciclos de força máxima. Os dentes erupcionam até encontrarem-se pelos seus antagonistas no ponto de contração muscular ótimo. Esta é a Dimensão Vertical Oclusal. A posição de repouso refere-se ao relacionamento de arcos quando os músculos estão em seus comprimentos de repouso ótimo. Esta é uma dimensão incerta para se registrar e não seria usada na determinação da dimensão vertical oclusal. O espaço livre inter-dental é a diferença entre o espaço da dimensão vertical e a posição de repouso da mandíbula. Não mude a dimensão vertical da oclusão que o paciente tem quando os dentes estão no máximo de intercuspidação. Não levante a mordida. São afirmações enfáticas desse autor, referendo-se ao aumento da dimensão vertical de oclusão. Afirmou que a dimensão vertical não está relacionada com as síndromes de disfunção temporomandibular. Ele também disse que a dimensão vertical nunca é perdida nos casos de desgaste dentário severo, pois

6 o processo eruptivo compensa o desgaste para manter a dimensão vertical original, segundo ele, mesmo com desgaste, o relacionamento mandibulomaxila continua o mesmo quando os dentes estão juntos. Mas quando o desgaste for mais rápido do que o processo eruptivo, não se compensa a perda da dimensão vertical, nesse caso, ele aceitaria fazer um aumento leve da dimensão vertical. Esse autor afirma que oclusões mais intensamente desgastadas podem ser restauradas sem o aumento da dimensão vertical, isto segundo ele é possível manipulando a mandíbula em posição cêntrica. Mas, não é sempre prático, contudo, restaurar uma oclusão desgastada sem algum aumento da dimensão vertical. Como os dentes anteriores se desgastam, os incisivos inferiores têm uma tendência a se inclinarem para frente. O desgaste severo pode produzir um relacionamento topo a topo dos dentes ânterosuperiores e inferiores que é muito difícil para se resolver. O problema é intensificado quando o desgaste é próximo às polpas dos dentes superiores e inferiores. Bruxismo prove exclusivamente de interferências oclusais; quando tais interferências são removidas o bruxismo desaparece. Trabalhos protéticos extensos geralmente alteram a DVO do paciente. Estas alterações devem ser executadas com muita atenção, pois alterações severas na DVO podem desencadear uma DCM. Se a dimensão vertical deve ser aumentada, ela não seria aberta mais do que absolutamente necessária para providenciar espaço para os materiais restauradores. Isto raramente excederia de 1 a 1.5mm. Os pacientes devem ser advertidos da possibilidade de alguma movimentação dos dentes até que a oclusão se estabilize. Admite que se devam realizar ajustes oclusais periódicos por mais de um ano, antes que uma estabilidade oclusal normal se estabeleça. Referendo-se a guia anterior, o desgaste intenso dos dentes anteriores que tenham se inclinado para dentro, próximo dos relacionamentos topo a topo, apresenta um real desafio restaurador. É difícil encompridar-se os dentes ântero-superiores sem aprofundar-se severamente a guia anterior, e os pacientes que tenham desenvolvido função quase horizontal não mudam prontamente os padrões de função vertical. Uma alternativa é usualmente a pedida para que a guia anterior seja o mais achatada possível, e então progredir para uma mais íngreme, tão gradualmente possível por meio de trajetórias côncavas. MANSS et al. (1983), analisaram a influencia da DV no tratamento da síndrome de dor-disfunção mio-facial; para tanto avaliaram o uso de placa de mordida oclusal com DV aumentada acima da DVO em 75 pacientes. Dividiram em três grupos, onde o grupo I usou placa com 1mm acima da DVO, grupo II com 4,42mm e grupo III com 8,15mm. Os resultados demonstraram maior redução nos sintomas clínicos dos grupos II e III do que no grupo I. Os autores concluíram que o uso temporário (3 semanas) da placa com a altura vertical ascendendo a posição de repouso, não induziu ao aumento de tônus ou hiperatividade dos músculos mandibulares, tendo sido mais efetivo na produção de relaxamento muscular. GARCIA et al. (1991), afirmam que são poucas as situações em que ocorre diminuição da dimensão vertical de oclusão, dentre elas estão quando

7 todos os dentes de um ou ambos os arcos são extraídos, nos casos de classe IV em posição a uma classe I de Kennedy, quando o paciente perde os dentes posteriores e desenvolve bruxismo em relação central, quando ocorre desgaste intenso e rápido dos dentes remanescentes através de bruxismo excêntrico bem como dos dentes artificiais das próteses totais. Os autores também ressaltam os métodos utilizados para o seu restabelecimento, método fonético ou Silverman, o da deglutição ou de Monson, o de Willis, e o radiográfico, alem de levar em consideração a harmonia dos músculos da expressão facial da dimensão vertical de repouso do paciente. O caso clínico apresentado é de um paciente com ausência de vários elementos dentários e manutenção da dimensão vertical de oclusão por apenas pré-molares de ambos os lados e terceiros molares de um lado. Por motivos financeiros, para o restabelecimento da dimensão vertical optou-se por uma prótese parcial removível, que substituía os elementos dentários ausentes, e reconstruía os dentes que apresentavam desgastes, através da estrutura oclusal metálica que permitia o restabelecimento da dimensão vertical de oclusão. Neste caso os autores atribuíam a redução da dimensão vertical à presença de poucos dentes, não sendo possível a compensação da diminuição vertical através da erupção passiva tardia, pois a velocidade com que os dentes se tornarem mais curtos era maior que a capacidade de deposição de osso alveolar nos ápices dentários. Segundo CONTI 1993, diversos são os fatores etiológicos que podem provocar desgastes dentais severos: Atrição dental devido ao contato dentário excessivo, anomalias congênitas por má formação do esmalte (hiperplasia, hipomaturação, hipocalcificação); hábitos parafuncionais (bruxismo ou interposição de objetos duros entre os dentes); erosão causada por ingestão excessiva de substancias ácidas ou por distúrbios gastrointestinais (perimólise); perda de dentes posteriores, levando ao deslizamento anterior da mandíbula, que pode provocar perda excessiva de estrutura dentária dos elementos anteriores. O desgaste dental acentuado leva à diminuição da Dimensão Vertical de Oclusão (DVO), embora essa teoria seja contestada na literatura pois, segundo Sicher, o desgaste é compensado pela constante erupção dentária. Porém, dependendo da etiologia, o desgaste pode ocorrer mais rapidamente que a erupção, com conseqüente perda da DVO. Quando comprovada a diminuição da DVO, torna-se necessário o seu restabelecimento, sendo que para isso existem diversas técnicas descritas na literatura: métodos das proporções faciais de Willis, método pela deglutição de Shanahan; método fonético proposto por Silverman, etc.o procedimento clínico inicial nestes casos é a montagem dos modelos de estudos em articulador semi-ajustável Whip-Mix, sendo o superior posicionado através do registro com arco facial. Para a montagem do modelo inferior na posição de RC, como restabelecimento da DVO, confecciona-se um Jig (Guia de Interferência mandibular), como proposto por Lucia. O Jig consiste em uma peça de resina acrílica ativada quimicamente e tem a finalidade de separar, o mínimo possível, os dentes posteriores e, assim, eliminar a percepção propioceptiva do ligamento periodontal, facilitando a obtenção da RC correta.

8 A literatura ainda relata que, na determinação da DVO, é melhor errar para menos do que para mais, e que o teste fonético pode produzir uma DVO aumentada. Daí a importância da correlação com outras técnicas e do tempo de uso das placas estabilizadoras. Essa técnica de determinação da DVO, além de ser reversível e não invasiva apresenta outras vantagens, tais como: permitir um diagnóstico correto, avaliação da relação coroa-raiz, analise inicial da estética, recuperação da função mastigatória e credibilidade por parte do paciente no tratamento a ser realizado. BIANCHINI, M. A., CARDOSO, A. C., ANDRIANI Jr. 1996, explicam que Segundo Okeson, o bruxismo caracteriza-se por ser uma atividade parafuncional que inclui apertar o ranger os dentes podendo ocorrer diuturnamente, sendo desencadeado por um fator psicológico (estresse emocional) associado a uma interferência oclusal. Quando uma pessoa se encontra em posição de descanso postural, com os músculos elevadores e depressores num estado de atividade mínima. Nesta posição se levarmos em consideração dois pontos anatômicos, Nasium e Gnatum, e medirmos a distancia entre estes pontos, estaremos determinando a dimensão vertical de repouso (DVR); o espaço criado entre as superfícies oclusais e incisais é o espaço livre funcional (ELF), que varia de pessoa para pessoa e tem em media 3mm. O fechamento da mandíbula partindo da dimensão vertical de repouso (DVR) até MIH determina a DVO. Ao contrario da DVR, a DVO depende da presença dos dentes e pode sofrer alterações pelo desgaste ou perda dos mesmos. Entretanto, dentes muito desgastado não significam uma perda da DVO, pois pode ocorrer erupção compensativa. Para observarmos se um paciente tem ou não perda de DVO com invasão do ELF, basta que o coloquemos na posição ereta realizemos testes fonéticos (sons sibilantes). Caso o paciente acuse contanto dental durante o teste, fica evidente a invasão do ELF. Em reabilitações orais extensas, a maneira pela qual vamos reconstruir a DVO do paciente a través da confecção de um Interference Guide Jig com seu volume aumentado, no qual também realiçamos testes fonéticos. A medida que os dentes anteriores e inferiores vão tocando no Jig vamos desgastando o mesmo até que os contatos desapareçam. Este ponto é a provável DVO do paciente. É o ponto de partida para a posição a ser confeccionado o trabalho reabilitador. OKESON estabelece que a a estabilidade ortopédica estável existe quando a posição intercuspidal dos dentes estão em harmonia com a posição estável músculo esqueletal dos côndilos na fossa. Quando aumentar a diferença entre uma ATM ortopedicamente estável e a MIH, existe um risco para o desenvolvimento de alterações intracapsulares da ATM. A perda da dimensão de oclusão pode-se dever a atrição, ela pode ser aguda (iatrogénica) ou crônica, e pode estar relacionada com atividades parafuncionais. Uma diminuição da dimensão vertical em oclusão pode também estar associada com problemas internos da ATM e com a osteartrose. Mesmo assim, não existe evidencia epidemiológica que afirme que a atrição dental esta necessariamente associada com signos e sintomas da ATM.

9 SHIFMAN; LAUFER E CHWEIDAM (1998) relatam em seu estudo 3 (três) casos clínicos aparentemente semelhantes, que demonstram a complexidade do diagnostico diferencial dos casos de colapso de mordida posterior (CMP). AMSTERDAM (1947) define esta situação como a perda sutil da DVO com protrusão dos incisivos superiores, devido a perda do suporte oclusal posterior causando deslocamento anterior da mandíbula e ocasionando uma sobrecarga dos incisivos superiores, resultando na sua protusão. Os autores alertam que as outras causas da protrusão, tais como: desequilíbrio da forma e função dos lábios e língua, bruxismo, hábitos, e a presença de doença periodontal ou maloclusões, devem ser eliminadas antes que o diagnostico de CMP possa ser realizado, pois um diagnostico preciso é um guia para um plano de tratamento especifico. FREITAS; BONACHELA e ROSETTI (1999), explicam que a preocupação com o idealismo de beleza e suavidade funcional na interação das partes do corpo tem sua origem nos tempos antigos, onde os gregos observaram pela primeira vez a existência da chamada proporção áurea, se sabe que as distancias entre os pontos cefalométricos determinam o comprimento dos terços superior, médio e inferior da face. Embora a predominância de um dos terços revele a personalidade do paciente em questão, a quebra do equilíbrio aliado a assimetria facial, leva ao colapso da musculatura facial e ao aparecimento de rugas precoces, comprometendo indiscutivelmente o sistema estomatognatico, se não houver fatores adjacentes contribuíam mesmo, como no caso habito de ranger os dentes, ingestão de substancias acidas e desordens gatrointestinales. Fundamenta-se então o uso próteses removíveis como overlay, sendo um aparelho para tratamento transitório e reversível, conservador, de fácil ajuste e menor custo, possibilitando a manutenção de osso alveolar. Devemos observar que a overlay preservará a contenção cêntrica, DVO e a ORC pré-estabelecidas, pelos contatos nas elevações do metal da infraestrutura, os quais serão desgastados, onde ocorreria o inverso caso fossem acrilizados. Para pacientes que não dispõem de tempo para longos tratamentos e possuem dentes acentuados dos dentes, a overlay serve como um aparelho diagnóstico, até que uma nova dimensão vertical de oclusão seja estabelecida, possibilitando ao osso mandibular uma orientação espacial onde os contatos oclusais tornemse confortáveis. HARPER e MISCH (2000) descrevem a dimensão vertical de oclusão como a distancia entre a maxila e a mandíbula quando os dentes antagonistas se encontram em contato. Explicam que o termo usado como posição de repouso não está corretamente utilizado, pois tem sido demonstrado que nesta posição a atividade electromiográfica (EMG) não é reduzida. Mesmo assim, esta posição de repouso ou de postura, se encontra entre 2-4 mm da posição inter-cuspídea. Nesta posição, os côndilos da Articulação encontram-se na posição de Relação Cêntrica Adquirida, colocando-se anteriormente no movimento de translação. Alguns autores não concordam com o uso da posição de repouso como posição inicial para a obtenção da dimensão vertical de oclusão.

10 Método Objetivo vs Subjetivo de Determinação da Dimensão Vertical de Oclusão Num paciente dentado a dimensão vertical de oclusão é avaliada previamente a reconstrução e geralmente é mantida. A determinação da DVO não é um processo acurado. A DVO pode-se obter por vários métodos. Alguns clínicos determinam a DVO por métodos Subjetivos, tais como o uso da posição interoclusal de repouso e o método fonético utilizando palavras silibantes. Niswonger tem proposto o uso do espaço livre funcional, que preconiza que o paciente se relaxe numa posição fisiológica e constante de repouso. O clinico resta então 3 mm da distancia obtida. Existem dois aspectos que faz com este método seja incorreto: 1. A quantidade de espaço livre é variável num mesmo paciente, dependendo de vários fatores tais como: posição da cabeça, estado emocional, presença ou ausência de dentes, parafunção e tempo de tomada da distancia. 2. A distancia inter-oclusal de repouso varia de 3 a 10 mm de um paciente a outro. Consequentemente, a distancia resultante do substrato da distancia inicial é desconhecida para um paciente especifico. Os autores afirmam que a posição fisiológica de repouso não deve ser o método primário para a determinação da DVO. Mensurações faciais, como um método para determinar a DVO, oferece um avance significativo na Prótese Dentária. São métodos Objetivos. Existem varias medidas, que o clinico pode usar como critério. Quando a DVO inicial é determinada com o método objetivo, podem ser avaliados a fonética, engolir, e posição de repouso. A DVO original é frequentemente semelhante das seguintes dimensões: 1. A distancia horizontal entre as pupilas 2. A distancia vertical entre o canto do olho e o canto do lábio 3. A distancia vertical desde a sobrancelha até a asa do nariz 4. O comprimento vertical do nariz na linha meia (Subnasion Glabella) 5. A distancia de um canto dos lábios até o outro, seguindo a curvatura da boca (mais comum em caucasianos). 6. A distancia desde a linha da sobrancelha até a linha do cabelo em mulheres (da Vinci) 7. A distancia desde o canto externo do olho até o canto interno do outro olho (da Vinci) 8. A altura vertical da orelha (da Vinci) 9. A distancia entre a ponta do polegar e a ponta do dedo índice quando os dedos estão pressionados juntos (da Vinci) 10. O dobro da distancia do olho 11. O dobro da distancia entre o canto interno de ambos dos olhos 12. A distancia entre o canto externo de um olho e a orelha.

11 As partes da cara e do corpo normalmente têm dimensões que são constantemente semelhantes entre elas. A DVO original é similar a pelo menos outras 12 dimensões da cara e das mãos, e podem ser objetivamente determinadas na maioria dos pacientes. Essa dimensão pode ser um pouco modificada para obter estética, ajudar a estabilizar a prótese ou melhorar as forças dirigidas num implante. Os autores também se referem à Adaptação Biológica e relação dela com a manutenção da dimensão vertical. Explicam que quando terminado o crescimento, a manutenção da dimensão vertical de oclusão esta determinada pela capacidade adaptativa do sistema biológico aos traumas e danificações. A resposta adaptativa pode-se manifestar na ATM, no periodonto e na oclusão dentária. Na maioria dos casos são os tecidos moles da ATM e do ligamento periodontal onde inicialmente se manifesta o micro e macro trauma crônico. A primeira resposta da ATM às forças é uma mudança dos fluidos dentro do disco e tecidos retro-discais. Uma vez a tensão for aliviada, o fluido volta na sua posição original e mantêm a morfologia dos tecidos. Citados pelos autores, Riviera -Morales e Mohl, apresentam lineamentos para a restauração da dimensão vertical, os quais são: montagem muito cuidadoso dos modelos de estudo num ASA e utilização de registro interoclusais. Como segundo passo, encerado diagnostico e ajuste oclusal sobre outros modelos adicionais montados no articulador. É importante destacar o estado da oclusão estrutural em conjunção com a dinâmica da oclusão funcional com a utilização de procedimentos sofisticados para a montagem. A meta para a reconstrução oclusal deve ser atingir um balanço estrutural para facilitar a adaptação fisiológica e a reabilitação. Também citado pelos autores, Nitzan reporta que as presões articulares na ATM humana foram significativamente reduzidas após a colocação de um aparelho inter-oclusal. Em muitos casos é possível aumentar a dimensão vertical de oclusão se dois princípios fundamentais fossem mantidos. Primeiro, o ponto de partida para a reconstrução da dimensão vertical de oclusão deve ser com os côndilos em relação centrica. Segundo, a reconstrução deve estar na faixa de adaptação neuromuscular para cada paciente em particular. A dificuldade está na determinação tanto de estes parâmetros num paciente especifico o registro exato do ponto de referencia da relação cêntrica e transferir esta informação num instrumento que emule a oclusão funcional do paciente. Para realizar estas tarefas, deve-se ter um diagnostico e formular uma hipótese baseada na informação da historia clinica, no exame clinico e da determinação da posição condilar e o estado da situação neuromuscular. Esta hipótese pode ser provada utilizando procedimentos reversíveis, tais como placas oclusais, próteses removíveis ou coroas provisionais, antes de realizar uma modificação definitiva da dimensão vertical de oclusão. A necessidade de modificar a hipótese inicial pode ser evidente o pode-se iniciar o tratamento definitivo. A mensagem critica para o clinico, quem é responsável pelas

12 decisões tomadas no tratamento, é de estabelecer um protocolo e realizar a pratica profissional de maneira cientifica. SPYRIDES, G. M.; SPYRIDES, S. M.; ROIZMAN; CORPAS ET AL. (2000) referendo-se ao aumento da dimensão vertical como terapia da Apnéia obstrutiva explicam o seguinte: Apnéia obstrutiva do sono é uma síndrome definida por paradas repetidas e temporárias da respiração durante o sono. Este distúrbio freqüentemente está associado a roncos. O ronco é simplesmente a tradução sonora que indica diminuição ou estreitamento da via aérea durante a passagem do ar. Se o referido estreitamento torna-se severo acarreta o colapso da via aérea, resultando na apnéia obstrutiva do sono. O presente trabalho propõe um tratamento da Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) com o uso de uma placa intra-oral que ajude o paciente a manter a dimensão vertical aumentada e a mandíbula protruída e, desta maneira, prevenir ou minimizar a obstrição das vias aéreas durante o sono, diminuindo assim o ronco. Os autores apresentam vários aspectos importantes para a confecção de uma placa para apnéia, sendo este dispositivo de baixo custo, fácil confecção, grande aceitabilidade e confortável para os pacientes (AU). FONSECA; BONFANTE (2000) explicando conceitos de reabilitação oral com Over PR (Overdenture) e utilização da PPR no restabelecimento da dimensão vertical de oclusão. Os autores relatam um caso clínico de bruxismo, com diminuição da dimensão vertical de oclusão e colapso posterior de mordida, onde foram utilizadas como tratamento, uma placa restabelecedora de dimensão vertical de oclusão numa fase provisória (fase I) e uma prótese parcial removível (tipo overdenture) como tratamento definitivo (fase II), restabelecendo o binômio função/estética a um baixo custo. EDUARDO, JOSÉ VIRGÍLIO DE PAULA. (2000) num estudo da dimensão vertical de oclusão e do plano de orientação aplicando a proporção áurea. É inquestionável, e a literatura o demonstra, a inexistência de um método absolutamente preciso para a obtenção da dimensão vertical de oclusão. Assim, nos casos em que esta medida não foi registrada anteriormente às exodontias, a conjugação de dois ou mais métodos, face às várias metodologias e imprecisões inevitáveis, constitui um procedimento altamente recomendado. Frente às dificuldades na determinação da dimensão vertical de oclusão e da orientação do plano oclusal do paciente totalmente edentado, foi objetivo deste trabalho investigar, se a aplicação da Proporção Áurea é viável para orientar a confecção do plano oclusal e restabelecer a dimensão vertical de oclusão. Foi empregada a cefalometria, utilizando-se as análises de Ricketts e de Roth-Jarabak após a confecção dos planos de orientação do plano oclusal para dar embasamento científico e estas determinações. Dos resultados obtidos pelas imagens das telerradiografias dos pacientes avaliados e pela análise estatística, observou-se que a aplicação da Proporção Áurea é um recurso confiável para determinar a dimensão vertical de oclusão. ANTUNES, R. P. de A., et al., 2000, define a dimensão vertical como o espaço intermaxilar de um indivíduo, tornando-se como base a posição em que os músculos elevadores e abaixadores da mandíbula se encontram em estado de equilíbrio.

13 Explica que a Dimensão Vertical de Oclusão (DVO) pode-se definir como o comprimento da fase quando os côndilos encontram-se em oclusão e mandíbula esta em relação cêntrica. A Dimensão Vertical de Repouso DVR se define como comprimento da face quando os dentes estão em desoclusão e a mandíbula está em posição de repouso fisiológico. A correta determinação de dimensão vertical é um fator de sucesso para um tratamento reabilitador. Dentre os vários métodos para a determinação da dimensão vertical, pode-se citar: mensurações faciais, métodos de deglutição e fonéticos, percepção do paciente, técnicas de relaxamento, método fotográfico, analise cefalométrica, técnica de rebordos paralelos. O método fonético pesquisado por LASKIN e SILVERMAN é um dos princípios mais utilizados para o restabelecimento da dimensão vertical. O som mais empregado é o som labial da letra M, o qual permite que haja uma distância entre maxila e mandíbula que corresponde ao espaço funcional livre (EFL). A partir desta dimensão vertical de repouso (DVR), determina-se a dimensão vertical de repouso (DVR), determina-se a dimensão vertical de oclusão (DVO). Para a verificação desta determinação inicial, outros sons como as letras S e P, F e V (contagem de 60 a 69, pronuncia da palavra MISSISSIPI) são requisitados ao paciente. HICKEY et al. Outro método muito utilizado é a mensuração facial, obtido de fotografias antigas do paciente ou pela técnica da proporção áurea, onde a distância entre a saliência óssea abaixo do nariz até a base do mento deveria ser igual à distância entre a pupila até a comissura labial. Para FAYZ e ESLAMI, ambas as dimensões (DVO e DVR) estão sujeitas a alteração em decorrência de perdas dentais, pois GARNICK e RAMFJORD detectaram uma variação média de 1,5mm na posição de repouso em aproximadamente 65% de seus pacientes, o que demonstra que até a dimensão vertical de repouso pode sofrer alterações, em função da musculatura responsável pela elevação ou abaixamento da mandíbula, mesmo que transitoriamente por temor fadiga muscular, dor, posição do individuo e stress emocional. A obtenção de uma correta dimensão vertical depende de um equilíbrio dinâmico dos músculos da mastigação e da posição de repouso mandibular, que é o ponto de partida de todos os seus movimentos. Quando a dimensão vertical de um paciente é determinada erroneamente, ocorre perda do espaço funcional livre (EFL). Os músculos estão sob esforços constantes, o que ocasiona sérios problemas dentais, musculares ou te ATM: Problemas dentais: movimentação dental para acomodação da dimensão vertical com desgaste excessivo das estruturas dentais, problemas estéticos e fonéticos. Problemas musculares: fadiga muscular acompanhada por dores, dificuldade para o restabelecimento da dimensão vertical. Problemas de ATM: síndrome dor-disfunção, mudanças degenerativas de disco, cápsula e côndilo. SINDROME DE COSTEN: causado por uma alteração na cabeça do côndilo, que passa a ter intimo contato com o disco, causando pressões na cavidade

14 glenóide, associada aos problemas de tônus muscular. A diminuição da audição, luxação da ATM, zumbidos, dores de cabeça, dores na articulação, fadiga muscular e dificuldade de deglutição. DYER; IBBETSON e GREY (2001) discutem algumas questões sobre o tratamento restaurador de dentes desgastados, já que a prevalência de perda de superfície dentaria tem aumentado nos últimos anos. Este estúdio exibe a abordagem restauradora utilizada em um paciente afetado por desgaste dental severo e descreve as diferentes estratégias restauradoras disponíveis, as quais permitam a criação de espaço suficiente para possibilitar a restauração, pois a ausência de espaço interoclusal é a principal dificuldade do tratamento.,um dos métodos citados para criar espaço para as restaurações é o aumento da DVO, lembrando que aumentos moderados na distancia vertical são bem tolerados pelos pacientes. PEGORARO, L. F., 2001 Explicando a confecção de coroas provisórias, a diminuição da DV só ocorre quando a oclusão dos dentes posteriores entra em colapso decorrente de extrações, migrações e desgaste excessivo dos dentes posteriores, com conseqüências graves nos dentes anteriores como desgaste excessivo ou migração para vestibular. Segundo ele, existem varias técnicas para o restabelecimento da DV: testes fonético e estético. Um dos métodos mais conhecidos para sua obtenção é determinar a Dimensão Vertical de Repouso (DVR) através do compasso de Willis que, subtraindo-se 3.4mm, chega-se à Dimensão Vertical de Oclusão (DVO). Pegoraro afirma que é na etapa das restaurações provisórias que se determina a DV fisiologicamente compatível. Ele preconiza o uso de um aparelho removível conhecido como Placa de Restabelecimento da DV (PRDV). A confecção da PRDV tem uma seqüência: 1. Determinação da DVO: Após determinação da DVO por qualquer técnica, ou combinação delas, o siguente passo é trasnferir-la para o Articulador Semi-ajustável. Os modelos devem ser montados na posição de RC, e para isso empregase um desprogramador oclusal (JIG) confeccionado em resina nos incisivos central superiores, que também irá servir como orientação para determinar a DVO. O JIG se deixa na altura ideal dos incisivos centrais, e realizam-se os testes fonéticos baseados em leitura rápida de textos contento palavras com S, F, V. Deve-se observar que, em momento algum do teste fonético existe contato, pois os dentes se aproximam de 0,5 a 1mm na pronúncia dessas palavras. Quando isto acontecer, faz-se o registro em cera, que será usado na montagem do modelo inferior, o modelo superior se monta usando o arco facial.

15 2. Enceramento e Inclusão: Com cera reconstruí-se a porção desgastada dos dentes. Também se confeccionam os dentes ausentes. Respeitando os princípios de: contatos simultâneos nos dentes posteriores e guia anterior. A inclusão e polimerização é feita convencionalmente, depois de polimerizado deve ser corrigida qualquer alteração dimensional. 3. Instalação e Controle: Deve-se avaliar cuidadosamente se esta nova DV é semelhante à determinada anteriormente. O paciente deve usar este aparelho mínimo 3 semanas, período em que são avaliados a estética, fonética, conforto, oclusão e função mastigatória. Pode se acrescentar o diminuir resina para o ajuste da DV. Após o termino dessa fase de avaliação, os procedimentos subseqüentes seguem a seqüência normal de qualquer tipo de prótese fixa. Outra forma de restabelecimento da DV, sem usar a PRDV, é o uso das restaurações provisórias para o restabelecimento da DV. Neste caso, após a confecção das mesas em ASA, os dentes são preparados e as próteses provisórias instaladas. O problema desta técnica está no trabalho exigido para os ajustes estético e funcional das restaurações provisórias, se ocorrer algum erro na determinação da DV. Pegoraro afirma que: A PRDV é o instrumento ideal para o diagnostico da DV. CONTI em PEGORARO, 2001 em quanto à reposição de elementos dentários ou reabilitação oral em pacientes com desgaste dentário generalizado explica que o analise da diminuição da DVO deve ser realizada. Afirma que o restabelecimento da DVO nesses pacientes deve ser realizado basicamente por dois motivos principais: estético, para recuperação da altura do terço inferior da face e da harmonia facial, e funcional, para criar espaço interoclusal que permita a reconstrução oclusal, mantendo as características oclusais ideais e das guias anterior e lateral. A avaliação deve ser feita pela estabilidade oclusal, histórico do desgaste, testes fonéticos, distancia interarcos e aparência facial. A oclusão desses pacientes normalmente apresenta-se topo a topo. Deve-se proteger as peças protéticas contra possíveis fraturas. O indicado é a utilização das placas oclusais lisas, atualmente denominadas placas estabilizadores sobre as próteses fixas e/ou removíveis. CASTILLO; LAMAR e ERCOLI (2002), descrevendo um caso clínico com perda da DVO, onde foi utilizado uma PRDV. Este método reversível, conservador, econômico é uma opção que permite uma reabilitação estética e funcional. Porem, algumas desvantagens estão associadas com o uso da PRDV. Tratamento com overlay esta relacionado com caries e doença periodontal, como resultado de higiene oral deficiente. A estética pode ser comprometida quando ela é removida. Finalmente, o material para facetas, dês-ligação, desbotamento e desgaste são as possíveis complicações do uso da PRDV.

16 NACONECY; TEIXEIRA et al. (2003) As conseqüências ao sistema estomatognático, devido às alterações na dimensão vertical de oclusão, tem sido uma questão de controvérsia durante décadas. Estudos recentes têm-se mostrado contrários a uma tendência tradicional de que um aumento da dimensão vertical de oclusão (DVO) pode levar a desordem temporomandibular (DTM). O conhecimento científico atual suporta a hipótese de que moderadas alterações na DVO não parecem ser deletérias ao sistema mastigatório, desde que a estabilidade oclusal seja alcançada. DWORK (2003), em seu estudo faz o relato de um caso clinico que o paciente apresentava um elevado grau de desgaste dentário devido ao habito de atrição dentaria, em se avaliando as facetas de desgaste e o evidente colapso de mordida, percebeu-se que se devia intervir na DV do paciente, isto foi realizado através de um placa de mordida confeccionada na posição de relação central e ajustada até atingir o deslize satisfatório para guia anterior. A placa de mordida provisória tem como função: 1) Avaliar a intensidade do habito parafuncional do paciente (através da fratura das placas). 2) Conferir se a RC e a guia anterior ajuda a diminuir o hábito parafuncional 3) Avaliar se o paciente suporta o aumento da DV Observou-se que o paciente parou de atritar os dentes e seus músculos apresentaram-se mais relaxados. Em seguida as restaurações definitivas foram confeccionadas na posição restabelecida previamente. ROMERO-FELIX, MARIO (2003), segundo ele é um erro conceitual pensar que a dimensão vertical esta determinada pelos dentes. Se este conceito fosse correto, a dimensão vertical de pacientes completamente edéntulos seria arbitraria. A dimensão vertical é a relação maxilo-mandibular repetitiva determinada pela longitude de contração dos músculos elevadores. Os elementos dentários erupcionam até encontrar uma força intrínseca de igual intensidade (a única força intrínseca é dada pelos músculos elevadores). Como a dimensão vertical vem sido determinada pelos músculos, ela é mensurável e reproduzível num articulador semi-ajustável. Ele afirma que o único ato fisiológico onde fica reproduzida a dimensão vertical é a deglutição. Onde os músculos se contraem com a mesma força. Afirma que desenhar pontos arbitrários na face do paciente não é a menor técnica, nem pedindo para os pacientes se relaxarem. Numa relação de relaxação não tem contato dentário, e regularmente a língua se interpõe entre a maxila e a mandíbula, o que poderia resultar numa dimensão vertical aumentada. Outro erro, é que o côndilo esteja fora do lugar, e quando ele seja levado a cêntrica o mento desça, aumentando a dimensão vertical. JAHANGIRI, L. et col. Descrevendo uma técnica de adaptação de uma prótese parcial removível com a adequada dimensão vertical de oclusão.

17 Explica que se acredita que as mudanças feitas da DVO deve ser conservadora, e que o uso de uma prótese removível de transição deve ser utilizada. Porque os tratamentos podem ser caros e consumidores de tempo, é preferível o uso de uma prótese que não mude permanentemente a dentição durante o período de adaptação. O uso de esta prótese transitória deve ser por um período de 3 meses. Durante este período o paciente deve ser regularmente evaluado, por signos excessivos de desgaste dentário, sintomas de disfunção temporomandibular e fraqueza muscular. Esta evaluação é necessária para conferir a presença do espaço requerido para a confecção de uma prótese onlay definitiva. GANDDINI, M. R., et col., 2004 explica a confecção de uma prótese parcial removível tipo overlay, mandibular e maxilar, para a restauração de dentes severamente desgastados com perda da dimensão vertical de oclusão. Afirma que os fatores etiológicos da perda da dimensão vertical incluem: - Bruxismo - Hábitos orais danidos - Dieta - Refluxo gastrointestinal - Ocupação - Desordens alimentares - Serostomía - Anomalias congênitas como amelogénese imperfeita e dentinogénese imperfeita Afirma também que a perda da dimensão vertical de oclusão causada por desgaste fisiológico usualmente é compensada pela contínua erupção e crescimento do osso alveolar. Em situações onde o desgaste dentário excede os mecanismos de compensação, perda da dimensão vertical ocorre. Em situações onde a perda de estrutura dentária tem acontecido e a DVO é ainda aceitável, o tratamento pode incluir aumentar o comprimento das coroas, movimento ortodôntico com intrusão limitada, reposicionamento do segmento dentário perdido e do osso alveolar, e colocação de coroas a próteses parciais fixas. Nos casos aonde a perda da DVO tenha acontecido, a prótese parcial removível tipo overlay pode ser o tratamento de opção. Se preconiza o uso de um dispositivo de transição, com a DVO certa, onde ajustes oclusais semanais devem ser feitos. Este artigo demostra que o uso de próteses parciais removíveis, podem ser viável, relativamente barato, e não invasivo em pacientes com desgaste dentário severo que expressam preocupação com a longevidade do tratamento, conservação, custo, e manutenção a longe prazo. FRAGOSO; TROIA ET AL. (2005) Este trabalho teve o propósito de descrever a reabilitação de um paciente parcialmente desdentado com colapso oclusal posterior através de prótese parcial removível overlay, visando a recuperação da função e estética. Inicialmente, foi realizada uma detalhada avaliação que comprovou a dimensão vertical deficiente. Obtiveram-se modelos de estudo, os quais foram submetidos a delineamento e ao

18 planejamento protético. O paciente teve seus dentes remanescentes submetidos à preparação de nichos oclusais e planos guias. Em seguida, foram confeccionados modelos de trabalho, sendo o modelo superior duplicado em material refratário e, prontamente, realizada sua montagem em articulador semi-ajustável através de registro da relação maxilo-mandibular restaurada. Foi realizada a ceroplastia da prótese superior visando à cobertura dos caninos com overlays. As estruturas foram fundidas em liga de Co-Cr e passaram por uma avaliação intra-oral, novo registro da posição mandibular e remontagem em articulador. Após os procedimentos de acrilização e de instalação da prótese, foi possível concluir que a prótese parcial removível overlay apresentou adequado suporte da dimenção vertical de oclusão, proporcionando conforto funcional e satisfação ao paciente. PACHECO, HUGO (2005), afirma que muitas vezes as reabilitações extensas de pacientes com dentições gravemente desgastadas podem requerer de tratamentos muito agressivos para o remanescente biológico. Define dimensão vertical como a distância entre dois pontos selecionados. Um dos pontos sobre um elemento fixo e o outro sobre um elemento móvel. Geralmente o ponto fixo localiza-se na maxila ao nível nasal ou sub-nasal e o ponto móvel na mandíbula ao nível do mento. Segundo ele, existem diferentes posições que podem se adaptar na mandíbula no plano vertical, e as que possuem maior importância clinica são: Dimensão Vertical de Oclusão (DVO): a distância medida entre os dois pontos quando os elementos dentários encontram-se em contato. Ou seja, não existe espaço de inclusão (0mm). Dimensão Vertical Postural (DVP): também chamada posição de repouso, nela a distância de inclusão esta determinada quando o paciente encontra-se numa posição fisiológica de repouso, os músculos estão em equilíbrio tônico, o individuo em posição ereta. Dimensão Vertical de Repouso Neuro-muscular: a mandíbula está separada da maxila a uma distância inter-oclusal de 8 a 10 mm, nesta posição se produze a menor atividade tônica possível. Dimensão Vertical Ótima: define-se como a altura do segmento inferior da cara quando tem um espaço de mm, nela se produz a maior força mastigatória. Ainda não existe uma técnica para restabelecer a dimensão vertical com exatidão. Existe um número alto de técnicas para a obtenção da dimensão vertical (métodos fonéticos, estéticos, antropométricos, com instrumental, etc.), mas muitas vezes elas podem carecer de veracidade e serem facilmente alteráveis, atrapalhando nossa reabilitação. É importante que o clínico saiba que, baseado em numerosos estudos, existe um nível e uma gama de alturas dentro das quais os músculos podem trabalhar e desenvolver todas as suas funções. Estudos atuais revocaram antigos mitos, e mostraram que os aumentos na altura facial inferior necessária