Tatiana Gonçalves Trezena Christino (LATEC / UFF)

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1 ISSN Avaliação e Classificação de Risco baseada no Sistema de Triagem Sul-Africano adaptada em um modelo de serviço de emergência: um estudo descritivo e observacional em um hospital terciário privando Tatiana Gonçalves Trezena Christino (LATEC / UFF) Resumo: Um sistema de triagem adequado tem um impacto sobre vários aspectos da avaliação de um paciente em um setor de emergência: definindo os riscos individuais e, assim, os tempos máximos de espera aceitáveis para cada paciente; abreviar a espera para uma primeira avaliação médica, impedindo-os de sair antes desta avaliação médica e, finalmente, reduzindo a taxa de retorno nas primeiras horas que se seguem sua primeira visita. Melhorias nestes parâmetros indicam claramente uma melhor qualidade de assistência. Neste artigo elucidamos sobre alguns dos principais sistemas de Classificações de risco e foi demonstrado uma análise observacional descritiva no periodo de janeiro a junho de 2011, através de uma equipe formada por médicos, enfemeiros e técnicos de enfermagem. O método utilizado foi o Sistema de Triagem por pontuação em cinco niveis( Modelo Triagem Sul Africana adaptado).foram avaliados 3100 pacientes quanto ao Tempo médio de espera (em minutos) de acordo com o grau de urgência e o máximo aceito para cada classificação.os dados mostraram que os pacientes classificados em nível 1 e 2 foram atendidos em tempo hábil, após triagem. Já os pacientes classificados com níveis 3 e 4, os mais críticos, tiveram avaliação deficiente por provável viés dos resultados e registros inadequados o que levou a estimativas erradas. Portanto, existe a proposta de intensificar o treinamento da equipe para superar as deficiências e melhorar o performance dos atendimentos.cabe ressaltar, a grande importância do envolvimento e incentivo da Gestão dos serviços de Emergência com o treinamento multidisciplinar garantindo a qualidade e segurança ao atendimento, além de satisfação ao cliente. Palavras-chaves: Triagem,Classificação de risco, Discriminadores, Escore de Pontuação

2 1) Introdução A demanda crescente de pacientes para os serviços de emergência é um acontecimento de ordem global¹.os estudos apontam que a elevada procura por atendimento, associada ao grande tempo de espera, são fatores que mais contribuem para a superlotação nos serviços de emergência, resultado provável pela redução da capacidade de atendimento do sistema eletivo e ambulatorial ².Também é possível que exista interferência direta nas condições de atendimento e no represamento de pacientes na emergência. O termo triagem é utilizado para descrever o processo de escolha ou priorização de qualquer item: tarefas, produtos, clientes ou pacientes. Alguma forma de triagem teve lugar no instante em que, formal ou informalmente, a primeira Unidade de Emergência foi criada. A classificação de risco pode ocorrer em qualquer local, como por exemplo, na recepção de um hospital, ou até mesmo em uma rodovia com cenário de um acidente,pode ser executada por profissionais sem treinamento e de forma empírica, ou por profissionais treinados, com critérios testados e validados. Um sistema de classificação de risco adequado tem um impacto sobre vários aspectos da avaliação de um paciente em um setor de emergência :definindo os riscos individuais e, assim, os tempos máximos de espera aceitáveis para cada caso clinico, abreviar a espera para a primeira avaliação médica, impedindo-os de sair antes desta e, finalmente, reduzindo a taxa de retorno nas primeiras horas que se seguem sua primeira visita. Melhorias nestes parâmetros indicam claramente uma melhor qualidade na assistência. Nessa lógica, a Classificação de Risco tem sido proposta como estratégia, apontando para a necessidade de utilização de instrumentos ou protocolos capazes de sistematizar a priorização do atendimento nos serviços de urgência³.o Ministério da Saúde definiu políticas específicas para a área, tais como a Portaria Ministerial nº de 05\11\2002, a Portaria GM\MS nº 1.863, de 29\09\2003, a Politica Nacional de Humanização da Atenção e da Gestão(2003), que representou o acolhimento com Classificação de risco como dispositivo para qualificar as portas de entrada dos serviços de urgência e emergência, e o QualiSus-Programa de qualificação do atendimento ás urgências e emergências hospitalares(2004), apresentando como estratégia de melhorias dos serviços de emergência do SUS¹. Com o modificação do perfil epidemiológico da morbimortalidade nas áreas metropolitanas e, especialmente, com o crescimento da importância das causas externas, o atendimento de urgência ganhou mais relevância e indica a proporção desigual entre a oferta de recursos e demanda dos usuários,ressaltando um cenário nacional e internacional de serviços de emergência porta aberta superlotados. Impondo,assim, a necessidade de adoção de dispositivo com capacidade para contribuir para a priorização do atendimento, não só como meio de aliviar o sofrimento, mas, principalmente de salvar vidas. 2

3 2) A História e aos diversos sistemas de Triagem A Triagem na medicina já é conhecida de longa. Um médico cirurgião-chefe das Forças Napoleônicas- barão Dominique Jean Larrey, entre 1797 e 1815, foi o precursor de uma forma de atendimento no campo de batalha que proporcionava encaminhamento rápido dos combatentes feridos com maior gravidade, tratando até mesmo soldados inimigos. A redução do tempo de atendimento naquele cenário foi possível através do uso das modernas carruagens e ambulâncias que transportavam os feridos, aumentando as chances de seus soldados com ferimentos leves retornarem ao campo de guerra. Este processo aperfeiçoou-se ao longo dos anos, mas sempre relacionado às guerras ou às grandes catástrofes, não sendo aplicado à população civil até a década de 60,quando se notabilizou nos Estados Unidos crescente processo de mudança da prática médica, com reflexos na procura pelos serviços de urgência. Essa situação levou à necessidade de cuidado imediato. No inicio da década de 90, com a triagem já amplamente difundida, porém, com pouca padronização e ainda com características intuitivas, iniciou uma mudança do foco apenas prático, para a pesquisa de validação das diretrizes utilizadas na classificação dos pacientes, avaliação da eficácia e aplicabilidade dos sistemas utilizados 5.Assim, alguns modelos de triagem se consolidaram, internacionalmente como no caso do Sistema de Triagem de Manchester(1997), e nacionalmente como a Escala Canadense de Triagem(1999),Escala Australiana de triagem(2000) e a escala Americana-Emergency Severity Index(2000)( Lahdet et al,2009) e mais recentemente a Triagem Sul Africana(2004). Segundo Jimenez 6 os principais objetivos da Triagem são: -identificar rapidamente os pacientes em situação de risco de morte; -determinar a área mais adequada para tratar o doente que se apresenta ao serviço de emergência; -reduzir o congestionamento nas áreas de tratamento do serviço de emergência, para melhoria do fluxo de pacientes; -garantir a reavaliação periódica dos pacientes; -informar aos pacientes e famílias o tipo de serviço de que necessita e o tempo estimado de espera. -assegurar as prioridades em função do nível de classificação; -contribuir com informações que ajudem a definir a complexidade do serviço, casuística, eficiência, carga de trabalho, consumo de recursos e satisfação do usuário; -priorizar apenas o acesso ao atendimento e não fazer diagnóstico. 3

4 2.1) Os Sistemas de Triagem e suas características: 2.1.1)Emergency Severity Index-ESI É um sistema de triagem utilizado nos Estados Unidos desde A prioridade é definida com base em um único fluxograma, com avaliação dos recursos necessários para a adequada assistência. Não há determinação quanto ao tempo para atendimento. Cada instituição determina a sua norma interna. Apresenta cinco níveis de prioridade: -nível 1: emergente: avaliação médica imediata; -nível 2: urgente: recomenda-se não mais que 10 minutos para o atendimento; -nível 3: os sintomas relacionam-se à doença aguda e os fatores de risco não indicam risco de deterioração rápida; -nível 4: pacientes com queixas crônicas, sem ameaça à função de órgãos vitais; -nível 5: os pacientes apresentam-se estáveis e não necessitam de recursos. A previsão dos recursos é utilizada apenas para pacientes menos graves; sendo assim, os que necessitam de dois, um ou zero recursos são classificados como 3, 4 e 5, respectivamente )Australasian Triage Scale (ATS) Na Austrália, em meados dos anos 70, desenvolveu-se uma escala de cinco prioridades baseada em tempo-alvo e cor. Nos anos 1990, foi modificada e adotada como parte da política de triagem pelo Australasian College for Emergency Medicine-ACEM 8 e em 2000 passou a se chamar Australasian Triage Scale (ATS).Compreende cinco categorias de urgência. A cada uma dessas categorias corresponde uma série de descritores clínicos, que vão desde sintomas a parâmetros clínicos e comportamentais. Não contém parte específica para crianças. É aplicada por enfermeiros, que utilizam essa lista de descritores clínicos para atribuir uma categoria de urgência, assim descritas: -categoria 1: imediata ameaça à vida - imediato; -categoria 2: iminente ameaça à vida - 10 minutos; -categoria 3: potencial ameaça à vida - 30 minutos; -categoria 4: pacientes sérios potencialmente -60 minutos; -categoria 5: pacientes menos urgentes minutos. 4

5 2.1,3)Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS) Foi editada em 1998 e é baseada no estabelecimento de uma relação entre um grupo de eventos sentinelas, que são definidos pelos diagnósticos da International Classification of Diseases, 9th revision - CID-9 CM (posteriormente atualizada pela CID 10 CM), e as condições mais frequentes apresentadas pelos doentes que procuram o serviço de urgência 9. Foi implantada no Canadá em 1999 e é utilizada amplamente em todo o país. A escala apresenta cinco níveis, que correspondem a uma cor e tempo-alvo, assim descritos: -nível 1: reanimação - azul: imediato; -nível 2: emergente - vermelho: 15 minutos; -nível 3: urgente - amarelo: 30 minutos; -nível 4: menos urgente ou pouco urgente - verde: 60 minutos; -nível 5: não urgente - branco: 120 minutos )Sistema de Triagem de Manchester Método desenvolvido pelo Manchester Triage Group e começou a ser utilizado nos serviços de emergência do Reino Unido a partir de 1996 e no Brasil em 2008, conforme Mackway-Jones et al. 10, triagem é um sistema de gerenciamento de risco clínico, implementado em todo o mundo para gerenciar fluxo de paciente com segurança, quando a necessidade exceder a capacidade. Assim, como nos outros sistemas, este método possui cinco níveis. A cada categoria é atribuído um número, cor, nome e tempo-alvo máximo aceitável até o primeiro atendimento médico, como se segue: -nível 1: emergente, vermelho, imediato; -nível 2: muito urgente, laranja: 10 minutos; -nível 3: urgente, amarelo: 60 minutos; -nível 4: pouco urgente - verde: 120 minutos; - nível 5: não urgente - azul: 240 minutos. Os quatro sistemas de triagens possuem algumas características em comum: 5

6 o objetivo é identificar e separar rapidamente o doente em situação de risco de morte e que precisa ser atendido imediatamente dos que podem esperar com segurança o atendimento médico; possuem cinco categorias de urgências; a numeração das categorias de urgência vai do 1-mais urgente ao 5-menos urgente; a dor é um importante critério para medir a urgência; asseguram a reavaliação periódica dos pacientes; contribuem com informações que ajudam a definir a complexidade do serviço e dos fluxos internos; determinam a área mais adequada para atendimento conforme risco; a triagem é realizada pelo enfermeiro. Segundo Cronin 11 este método apresenta um número de vantagens identificadas para sua utilização, como: é internacionalmente reconhecido, confiável e avaliado profissionalmente; tem sido adotado com sucesso em diferentes sistemas de saúde; sustenta o conceito de auditoria individual sobre as triagens realizadas pelos profissionais de triagem; o conceito pode ser expandido para outros serviços de emergência com características diferentes; oferece roteiro sistemático e lógico para a tomada de decisão e disponibiliza um pacote dedicado de treinamento em triagem. O Sistema de triagem de Manchester está implementado, além do Reino Unido, em quase toda a Europa e em Portugal, foi adotado como política nacional, e está em funcionamento em vários hospitais desde 2000, por intermédio do Grupo Português de Triagem, com o endosso do Ministério da Saúde, Ordem dos Médicos e Ordem dos Enfermeiros. Na Alemanha, está implantado pelo Grupo de Referência Alemão. O tempo para o atendimento médico foi modificado para utilização em países de língua alemã, passando para: vermelho-imediato, laranja- 10 minutos, amarelo-30 minutos, verde-60 minutos e azul-120 minutos. 12 Cronin JG. The introduction of the Manchester triage scale to an emergency department in the Republic of Ireland. Accid Emerg Nurs. 2003;11: No Brasil, o estado de Minas Gerais é pioneiro na utilização do Sistema de Triagem de Manchester e foi adotado como política pública a partir de 2008, principalmente pelo fato de não ser baseado em presunção diagnóstica, ser centrado na queixa apresentada, pois nem sempre um diagnóstico define a urgência do atendimento. O Sistema de Triagem de Manchester contém fluxogramas para os diferentes problemas apresentados: sete são específicos para crianças e dois para catástrofes. A versão original, de 1997, foi alterada e nova edição publicada em As principais alterações são relativas ao redesenho e expansão dos fluxogramas, assim como ampliação dos discriminadores de 186 para 195, como, por exemplo, déficit neurológico agudo e alteração da categorização de dor leve para dor recente, inclusão da régua da dor pediátrica, inclusão de regras para realizar auditoria e triagem por telefone. Essa nova versão ainda não foi autorizada para utilização no Brasil. Os fluxogramas contêm discriminadores gerais e específicos. Discriminadores são sinais e sintomas que fazem a discriminação entre as prioridades possíveis. Podem ser gerais e específicos. Os gerais se aplicam a todos os doentes, independentemente das condições que apresentam, e são características recorrentes nos fluxogramas. São eles: risco de morte, dor, hemorragia, grau de estado de consciência, temperatura e agravamento. Os discriminadores específicos são aplicados 6

7 para casos individuais ou a pequenos grupos de apresentações e tendem a se relacionar com características-chave de condições particulares )Triagem Sul Africana Em 2004, o grupo Sul-africano de Triagem 13 (SATG) (anteriormente conhecido como o grupo de Triagem do Cabo) foi convocado pela divisão conjuta de Medicina de Emergência na Universidade da Cidade do Cabo e Stellenbosch. O objetivo do SATG era produzir uma escala de Triagem para o uso em toda a Àfrica do Sul. O grupo foi multi-disciplinar incluia médicos,enfermeiros e paramédicos.o resultado das atividades da SATG é a Triagem Sul-Africana(SATS), modelo que prioriza os sinais e sintomas baseado em cinco niveis epode ser usado em centros de emergência. O SATS foi validado para estabelecimentos de saúde privado e público 13. As categorias de triagem escolhidas pelo grupo organizador da Triagem Sul-Africana são 13 : - Vermelho - reanimação / pacientes fisiologicamente instáveis - Laranja - casos graves com fisiologia potencialmente instável ou potencialmente vida - amarelos - casos fisiologicamente estáveis "com razoavelmente problemas de saúde ou de trauma - Verde lesões menores ou doença menos grave - Azul paciente em óbito O modelo da Triagem Sul-Africana define um Escore de Pontuação ( através da atribuição de um número entre 0 e 2, para cada um dos sinais vitais do paciente. Quanto maior a pontuação, maior a urgência) assim, marcadores como por exemplo a Frequência Cardiaca e Respiratória, Temperatura, Mobilidade,Pressão Sistólica e Oxigenação.Além disso, é utilizado também os discriminadores como ferramentas para a classificação de risco- Dor, Diabete Mellitus, Nivel de consciência, História de Trauma, Febre e etc. A prioridade clínica requer a busca por informações suficientes para alocar o doente em uma das cinco categorias e determina o prazo máximo para a avaliação médica. A categoria pode exigir mais informações sobre as necessidades do doente e ser afetada por fatores externos, como hora de chegada ao serviço de emergência, disponibilidade da equipe e de leitos. O processo de triagem inicia-se com a apresentação da queixa que direciona para o Escore de Pontuação e sucessivas questões são feitas relativas aos discriminadores, até que se obtenha resposta positiva. Chega-se, então, à prioridade clínica, definindo o nível de urgência, a cor correspondente e o tempo-alvo de atendimento. Portanto, a decisão da prioridade deixa de ser aleatória, subjetiva ou por ordem de chegada e passa a ser com base em critérios bemestabelecidos. A avaliação de parâmetros clínicos e a percepção visual de sinais de gravidade 7

8 também compõem o processo de avaliação. A triagem termina com o registro dos dados e o encaminhamento do paciente para a área específica de atendimento ou espera. Entretanto, como se trata de processo dinâmico, pode ser necessária nova reavaliação da prioridade clínica durante a espera do paciente pelo atendimento médico como, por exemplo, alcançar o tempo limite de espera ou após a administração de um analgésico. A sala de espera deve ser considerada uma área clínica A triagem Sul-Africana tem sido largamente utilizada nos serviços de emergência como maneira prática de classificar os pacientes nas tando nas grandes emergências como no ambiente pré-hospitalar, tem sido util para reduzir a mortalidade e a morbidade, é um modelo facilmente ensinado e compreendido, é prático e confiável Objetivo: Descrever a implementação de um sistema de Triagem com base no Sistema de Pontuação (Modelo de Triagem Sul Africano adaptado) em um setor de emergência de um hospital terciário privado no Rio de Janeiro, Brasil. Foi realizada uma adaptação ao sistema de Triagem Sul Africana, uma vez que, precisávamos ajustar a nossa realidade de atendimento no setor da Emergência do Hospital envolvido. Escolhemos este modelo de triagem pela facilidade de aprendizagem da técnica e pela utilização de um sistema de pontuação que complementa os discriminadores. O sistema de pontuação (Escore de Pontos) foi empregado juntamente a classificação por cinco niveis, sendo por uma adaptação, nivel 1( azul)-pacientes não urgentes; nivel 2(verde)-pacientes com pouca urgência; nivel 3(amarelo)- pacientes com urgência; nivel 4(laranja)-muito urgentes e nivel 5(vermelho)- pacientes com necessidade de atendimento imediato(tabela 1).Decidimos alterar as cores com os niveis, por exemplo, os graves vermelhos e os casos ambulatorias -sem urgência-como nivel 1 (azuil, de forma a chamar atenção da equipe e da comunidade. Alguns discriminadores foram destacados para complementação da avaliação inicial do paciente tais como: Nível de Consciência, Dor, Hemorragia, história de Crise Convulsiva, Trauma, Deficit neurólogico,gravidez com destaque para dor abdominal com ou sem presença de sangramento vaginal, Queimadura, Intoxicação exógena, Diabete mellitus e Presença de Dor Torácica(Tabela 2). Escore de Pontuação Pontos Mobilidade Deambula com ajuda Imóvel Respiração <9 9 a a a 29 >29 8

9 Ferquência Cardiaca Pressão sistólica <71 71 a 80 <41 41 a a a a a 129 > a 199 >199 Temperatura 36 a 38 >38,5 Consciência Alerta Reage a voz Reage dor Não responde Oxigenação >94% <94% Trauma não sim Tabela 1:Escore de Pontuação Nivel -Cor Azul(1) Verde(2) Amarelo(3) Laranja(4) Vermelho(5) Tempo máximo 240 min 120min 30 min 10 min imediato Escore 0 1 a 2 3 a 4 5 a 6 >7 Dor 0 a 1 2 a 4 5 a 7 5 a 10 Trauma Queda,Acidente Consciência Reduzida inconsciente Convulsão Chega acordado Sonolência inconsciente Sangramento Pequena monta grande monta Choque Deficit motor Deficit>6h Deficit <6h Queimadura Face, inalação Intoxicação Acordado inconsciente Imunológico Câncer Diabete Glicemia>400 Glicemia<70 Dor Torácica Todos nível 4 Tabela 2 - Discriminadores e Escore de Pontuação 9

10 4. Métodos: Foi utilizada análise observacional descritiva que ocorreu de janeiro a junho de A equipe de triagem foi composta por 2-3 médicos, 3-6, enfermeiros,5-7 técnicos de enfermagem e um supervisor médico, 24 horas por dia, 7 dias por semana. O tempo de espera da triagem para a primeira avaliação médica foi a variável analisada. 5. Resultados: Cerca de 3100 pacientes foram avaliados por mês: 2% de nível 5 (de emergência), 25,5% o nível 4 (muito urgente), 28,7% nível 3 (urgente), 26,9% nível 2 (menos urgente) e 16,9% nível 1 (não urgente). Abaixo são apresentadas na tabela 3 as taxas de cumprimento das metas propostas por nível, por mês, de janeiro a junho de 2011, em nosso hospital, por exemplo, a porcentagem de pacientes que esperaram menos do que o tempo máximo aceito para a avaliação médica, de acordo com a sua inicial avaliação de risco pelo Sistema de Triagem por pontos. Nível 1 (<240min) 2 (<120min) 3 (<30min) 4 (<10min) Meses Jan 100% 100% 72% 44% Fev 100% 98% 80% 58% Mar 100% 99% 78% 52% Abr 100% 96% 81% 53% Mai 100% 100% 75% 48% Jun 100% 98% 76% 60% Tabela 3 Taxa de cumprimento metas propostas Os tempos médios de espera (em minutos) para os pacientes (de acordo com o seu nível de urgência, conforme definido pela Triagem por pontos) e o máximo aceito tempos de espera que 10

11 este sistema de triagem define, de janeiro a junho de 2011, foram como segue abaixo na Tabela 4: Mês 1 (<240 min) 2 (<120min) 3 (<30min) 4 (<10min) Nível Meses 1 (<240 min) 2 (<120min) 3 (<30 min) 4 (<10 min) Jan 26,9 19,8 26,6 15,7 Fev 34,7 27,5 18,7 14,8 Mar 30 30,6 21,5 13,8 Abr 36,6 34,2 23,4 18,9 Mai 24,2 21,8 21,5 15,5 Jun 30 28,4 20, Tabela 4 Tempo máximo em minutos de espera por nível 6.Conclusão: Até o momento, temos sido bem sucedidos em avaliar o nosso nível 1 e 2 de pacientes em tempo hábil, após triagem. Os pacientes com níveis 3 e 4, que são os mais críticos, não foram tão prontamente avaliados. Um viés considerável para esses resultados foi a incapacidade notória de nossos médicos para registrar adequadamente o tempo de sua primeira avaliação no prontuário, o que levou a estimativas erradas. Os médicos também foram aqueles que monitoraram o tempo de espera após a triagem, e sua conformidade com esses objetivos não era ideal. Portanto, existe a proposta de intensificar o treinamento da equipe para superar as deficiências. Além disso, um software automatizado que registra digitalmente essas etapas de avaliação também pode fornecer medições mais precisas e funcionários alerta sobre a necessidade de cumprir com os objetivos da triagem. Apesar da inconformidade aos tempos propostos para o primeiro atendimento médico observamos que o modelo de Triagem Sul-Africano adaptado apresenta importantes benefícios na ajuda a classificação de riscos para os pacientes principalmente no setor da emergência, são eles: 1.Agiliza o atendimento e a identificação de pacientes graves e com risco de vida 2.Permite que todas as pessoas que necessitam de atendimento de emergência sejam devidamente classificados de acordo com sua condição clínica 11

12 3.Melhora o fluxo de pacientes no setor da emergência 4.Aumenta a satisfação do paciente e aumenta a confiabilidade no serviço 5.Reduz o tempo de permanência do paciente na emergência 6.Facilita o fluxo de pacientes menos urgentes 7.Método fácil de usar para todos os níveis de profissionais de saúde e para a comunidade. As principais conclusões deste trabalho foram: A revisão da literatura permitiu certificar que existem diversas formas para realização da Triagem dos pacientes no setor da emergência ou no ambiente extra-hospitalar, com objetivos semelhantes para a busca da redução do tempo de espera e classificação adequada, assim, como melhor manejo dos pacientes mais graves. A metodologia do sistema de Triagem por pontuação e a utilizaão dos discriminadores (Modelo Triagem Sul Afriana-adaptado) é realmente válida para classificar o risco do paciente que chega à Emergência. Toda a equipe multidisciplinar deve receber constante treinamento a fim de minimizar possíveis problemas na identificação dos pacientes, principalmente, os graves.a busca pela redução dos tempos para o primeiro atendimento médico deve ser diária e incessante. A liderança (coordenador médico e de enfermagem das Emergências), assim como a direção médica e geral, precisam ser sensibilizadas para levarem adiante o intenso e permanente treinamento da equipe a fim de que a efetividade da classificação de risco seja garantida, assim como a condução clínica do paciente. Desta forma, garante-se qualidade e segurança ao atendimento, além de satisfação ao cliente que nos procura. 7. Bibliografia: 1- Bittencourt,RJ;Hortale,V.A. Intervenções para solucionar a superlotação nos serviços de emergência hospitalar: uma revisão sistemática. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro,vol.25,nº7, Bittencourt,RJ;Hortale,V.A.A qualidade nos serviços de emergência de hospitais públicos e algumas considerações sobre a conjuntura recente nos municípios do Rio de Janeiro. Ciência Saúde coletiva, Rio de Janeiro,Vol.12,p , Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção á saúde. Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão do SUS. Acolhimento e Classificação de risco nos serviços de urgência. Brasilia: Ministério da Saúde, p II(série B. textos Básicos de Saúde). 4. Grupo Brasileiro de Classificação de Risco. História da Classificação de Risco. Belo Horizonte, MG. [Citado em 2009 abr. 12]. 5-Fry M,Burr G.Review of the triage literature:past,present, future.australian Emergency Nursing Journal.5,2,33-38.Australia,

13 6- Jiménez JG. Clasificación de pacientes en los servicios de urgencias y emergencias: hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergências. Emergencias. 2003;15: Gilboy N, Tanabe P Travers D, Rosenau A, Eitel DR. Emergency Severity Index. Version 4: Implementation Handbook. AHRQ Publication No Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; May [Citado em 2009 abr. 12]. 8. Australasian College for Emergency Medicine.Guidelines on the Implementation of the Australasian Triage Scale in Emergency Departments. 9. Beveridge R, Clarke B, Janes L. Savage N, Thompson J, Dodd G, Murray M, Jordan CN, Warren D, Vadeboncoeur A. Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale: implementation guidelines. Can J Emerg Med. 1999;1( suppl):s2-28. [Citado em 2009 abr. 12]. 10. Mackway-Jones K, Marsden J, Windle J. Emergency Triage. Manchester Triage Group. 2ª ed. Oxford: Blackwell; p. 11. Cronin JG. The introduction of the Manchester triage scale to an emergency department in the Republic of Ireland. Accid Emerg Nurs. 2003;11: Schellein O, Ludwig-Pistor F, Bremerich DH. Manchester Triage System: process optimization in the interdisciplinary. Manchester Triage System. Emerg Depart Anaesthesist. 2009;Feb;58(2): African Gottschalk B, D Wood, S DeVries, LA Wallis, S Bruijns The cape triage score: a new triage system South. Emerg Med J 2006;23: