HIPERTENSÃO ARTERIAL NA CRIANÇA E ADOLESCENTE

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1 DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA CLÍNICA UNIVERSITÁRIA DE PEDIATRIA HIPERTENSÃO ARTERIAL NA CRIANÇA E ADOLESCENTE José Eduardo Esteves da Silva Unidade de Nefrologia Pediátrica Coordenadora: Margarida Almeida Serviço de Pediatria Médica Directora: Celeste Barreto Departamento de Pediatria Directora: Maria do Céu Machado Curso de Inverno para Internos Logótipo do evento

2 HTA é o maior factor de risco de : doença cardiovascular, doença renal e acidente vascular cerebral. HTA essencial, a forma predominante nos adolescentes e adultos parece ter as suas origens na infância. É fundamental : uma definição correcta e identificação precoce. Medição da TA : exame de rotina a partir dos 3 anos de idade. Crianças de > risco : ( avaliação com < 3 anos )

3 Medição da TA : exame a Crianças de > risco : (com < 3 anos ) Prematuridade, muito baixo peso, complicações neonatais, cateterismo umbilical. Doença cardíaca congénita. Infecções urinárias, hematuria, proteinuria, doença renal e/ou urológica. História familiar de doença renal congénita. Transplantação de orgãos sólidos e de medula. Doença maligna medular. Drogas com efeitos na TA. Outras doenças associadas a HTA : neurofibromatose, esclerose tuberosa, aumento pressão intracraneana. Obesos, deslipidemia. História familiar de doença cardiovascular

4 Epidemiologia na idade pediátrica: Prevalência nos anos 80 era de 2% Comparação de dados fornecidos pelo NHANES II e NHANES III demonstram uma tendência de aumento de prevalência de HTA. Subida concomitante com o aumento do IMC (Muntner P, et al. JAMA 2004;291: ) Prevalência de HTA 3% - Prevalência de pre-hta 10% Prevalência de HTA 4.5% em crianças em idade escolar, e até 13.8% em crianças obesas (Sorof JM, et al. Pediatrics 2004;113:475-82)

5 Métodos de Medição da TA: a) Auscultatório : esfingnomanómetro recomendado b) Oscilométrico ( ex : Dynamap ) c) Métodos invasivos : linha arterial d) Métodos Doppler Metodologia correcta: Braçadeira adequada (largura da parte insuflável 40% da circunferência do braço, cobrindo % da circunferência do braço, sem cobrir a fossa cubital) Insuflar e desinssuflar correctamente Posição da criança, ambiente,... 5º som de Korotkoff vs 4º (valor da diastólica)

6 Métodos de Medição da TA: a) Um valor elevado de TA obtido pelo método Oscilométrico deve ser confirmado pelo método Auscultatório. b) Dependendo do contexto clínico : deve ser repetida a medição em diferentes ocasiões. c) Monitorização Ambulatória da Pressão Arterial

7 Definição : O valor de TA acima do qual constitui um risco para a saúde. Sindrome associado a um aumento do risco cardiovascular. Na criança a definição é baseada em dados epidemiológicos. Curvas de Percentis 1.Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control In Children (update 1996), com a inclusão de dados antropométricos (comprimento). 2.Tabelas de um Estudo Europeu (6 países) ( crianças) de (valores ligeiramente mais altos 6mmHg na sistólica e 3 mmhg para a diastólica ) 3.The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents.(2004)

8 The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. (Pediatrics Vol.114 nº2 August 2004) Novos dados de National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) acrescentados à base de dados da Pressão arterial na criança, e reavaliados. 1. As Tabelas incluem Percentis 50, 90, 95, 99 por género, idade e altura 2. A definição de Hipertensão na criança e adolescente continua a ser pressão arterial sistólica e/ou diatólica P 95, em várias medições 3. Definem : Normal alto ou Pré hipertensivo se P 90-95

9 TA rapazes por Idade e Percentil do comprimento Idade STA, mm Hg DTAmm Hg Perce ntil do comprimento Percentil do comprimento 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 1 50th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th

10 Definição : 1. TA normal : valores médios da sistólica e diastólica < P 90 para a idade, sexo e altura. 2. HTA Normal Alto (borderline) : Pré hipertensão valores médios da sistólica e diastólica entre o P 90 P 95 para a idade, sexo e altura. Pré hipertensão 120/80 mmhg (JNC7) 3. HTA - valores médios da sistólica e diastólica > P 95, para a idade, sexo e altura, em 3 determinações, em diferentes ocasiões. ( HTA? : dependendo do contexto clínico ) 4. HTA da Bata Branca : TA > P 95 em ambiente clínico, e TA < P 90 fora deste.

11 Definição: Hipertensão grave: TA > P 99, é mais importante a clínica que o valor absoluto 1-Emergência hipertensiva: necessita de tratamento imediato para evitar complicações com risco de vida. Hipertensão maligna, ou hipertensão acelerada c/ Hemorragia retiniana, exsudado, papiledema, encefalopatia Insuficiência cardíaca, lesão renal 2-Urgência hipertensiva : TA muito elevada, mas que permite uma redução mais gradual.

12 Classificação: (4º Report ) a) Pré- hipertenso : P90 - < 95 ; 120/80 mmhg b) HTA Estadio 1 : P mmhg c) HTA Estadio 2 : > P mmhg

13 Distinguir entre duas situações clínicas : TA ligeiramente elevada (>P95), nos adolescentes HTA essencial, risco cardiovascular a medio/longo prazo HTA muito elevada, crianças mais jovens, de causa secundária, e com grande morbilidade e mortalidade

14 Clínica: a) Grande variabilidade individual. b) Há uma má correlação entre o valor absoluto da TA e o início das complicações. c) O grau de sequela de HTA não tratada depende da intensidade, duração, mas pode : 1. causar graves complicações como encefalopatia hipertensiva com valores relativamentes baixos, e/ou 2. ser assintomática em situações com TA muitíssimo elevada.

15 Clínica : Hipertensão grave: 1-Envolvimento do SNC, OLHOS, CORAÇÃO, RIM Retinopatia Encefalopatia, cefaleias intensas, vómitos, Convulsões, sinais focais, alts da consciência Paralesia facial Alterações visuais (lesão retiniana, nervo optico, hemorragia do vítreo ) Insuficiência cardíaca Proteinuria, hematuria, retenção azotada. Anemia hemolítica microangiopática.

16 Clínica: (continuação) 1) Nos mais jovens: Insuficiência cardíaca Dificuldade respiratória Atraso de crescimento Vómitos Irritabilidade 2) Nos mais velhos : Cefaleias Náuseas Vómitos Polidipsia Poliuria Alts visuais Fadiga Epistaxis Irritabilidade I. Cardíaca Paralesia facial Atraso de crescimento

17 Etiologia : Primária / Essencial Doença heterogénea, poligénica ( mais de 1 géne / defeitos genéticos ) associada a factores ambientais. Genes: Sistema renina-angiotensina Mec. de contra-transporte do lítio Resistência à insulina Sensibilidade ao Na Índice de massa corporal,... Padrão familiar; pais para filhos, entre gémeos,... Relação inversa com o peso ao nascer Factores Nutricionais : Ingestão de sal : susceptibilidade genética de potássio, cálcio,mg, alguns estudos epidemiológicos, de factores nutricionais e TA Raça : negros e asiáticos

18 HTA Primária : É identificada nas crianças e adolescentes. Não é apenas um factor de risco de HTA no adulto jovem. A HTA e o pré-hipertenso são actualmente um problema de saúde pública na juventude, devido ao aumento significativo da prevalência da obesidade e à forte relação do excesso de peso com a >TA. A avaliação da criança hipertensa deve incluir a avaliação de factores de risco adicionais. Devido à associação da Apneia do sono com excesso de peso e > TA, deve ser avaliado o padrão de Sono.

19 HTA Primária : É frequente história familiar de HTA e/ou dç cardiovascular É frequente o excesso de peso Progressivo aumento da prevalência com > do Índice massa corporal (IMC) ~ 30 % das crianças com IMC > P 95

20 HTA Primária : Associação com a Obesidade : a) Resistência á insulina (condição pré-diabética) b) Sindrome metabólico, com múltiplos riscos de doença cardivascular, e diabetes mellitus tipo II. ( ~30% das crianças com IMC >P95 ) > Triglicéridos < HDL - lipoproteinas Obesidade do tronco Hiperinsulinismo é + frequente nas crianças com HTA

21 HTA Primária : É necessária uma avaliação dos múltiplos factores de risco cardiovasculares : 1. Perfil lipídico 2. Glicemia em jejum. 3. Hemoglobina glicosilada, prova de tolerância á glucose (se história familiar de diabetes mellitus tipo II ). ( eventualmente ácido úrico, homocisteina, lipoproteinas)

22 HTA Primária : Padrão do sono : 1. Nos adultos as alterações do Sono estão associadas com: HTA, doença coronária, insuficiência cardíaca e AVC. 2. Cerca de 15% das crianças ressonam e 1 3% tem alterações respiratórias durante o sono.

23 HTA secundária Etiologia : 60-70% Dç renal (nefropatia de refluxo, uropatia obstrutiva,...) 10% Dç renovascular (estenose art renal, displasia fibromuscular) 25% outras causas Coartação da aorta (2 %) Endócrinas: Feocromocitoma (0.5-2%), Hipertiroidismo Sind. Cunshing,, hiperplasia suprarenal congénita, excesso de mineralocorticoides (Sind Conn) Hiperaldosteronismo Excesso aparente de mineralocorticoides... Sindrome de Marfan Tumores renais : Wilms, reninomas, hemangiopericitomas, hamartomas

24 Modo de Actuação se valor da TA elevado 1-Confirmar que está realmente elevada a- Repetir a medição b- Excluir erros na determinação c- Método consistente d-interpretação correcta

25 2- Excluir elevações da TA reactivas a - Emocionais, dor, altura do dia,... b - > tonus simpático (hipovolemia, insuficiência cardíaca,..) c - Doença cerebrovascular

26 3-Reconhecer aumentos transitórios da TA a- Doença renal aguda b- Sind. Guillain-Barré, envenenamento por chumbo hipercalcemia, disautonomia familiar, medicamentos, drogas Excesso de admnistração de fluidos, sódio,... Esta situação necessita de tratamento da HTA

27 Modo de Actuação se valor da TA elevado - Abordagem da criança hipertensa a- Lesão de orgão alvo? Rim, retina, coração, cérebro b- Grau de HTA e qual o risco de complicações?

28 Modo de Actuação se valor da TA elevado 4-Abordagem da criança hipertensa Dois grupos clínicos : 1: HTA marcada, com envolvimento precoce dos orgãos alvo, habitualmente crianças com HTA secundária 2: HTA moderada, com envolvimento dos orgãos alvo tardia (por vezes adultos), habitualmente HTA essencial

29 4-Abordagem da criança hipertensa Modo de Actuação se valor da TA elevado Lesão de orgão alvo? Crescimento UrinaII, microalbuminuria Ionograma, Ca/P, PTH Hemograma Doença renal RX torax ECOcardiograma ECG Hipertrofia ventricular esquerda Fundoscopia Lesão da retina/ cerebral

30 Factores de risco cardiovascular Glicemia Obesidade Resistência à insulina Hiperinsulinismo Diabetes mellitus Perfil lipídico Hipercolesterolemia < HDL, > LDL História familiar/pessoal Medicações, tabagismo,.. Padrão do Sono

31 Causa identificável? Ionograma Hiperaldosteronismo Ureia, creatinina DFG Hemograma ECO renal Dç renal...

32 Dados da História : chaves para uma causa Familiar : HTA, obesidade, diabetes Dç cardiovascular Dç renal Alts cutâneas HTA essencial, dç metabólica Dç hereditária: RVU, Dç poliquística Neurofibromatose Periodo neonatal : Cuidados intensivos, cateterismo Estenose da artéria renal oligoamnios, dificuldade respiratória trombose veia renal, válvulas da uretra posterior Hábitos miccionais: enurese, nicturia enurese diurna defeitos de concentração (nefronoftisis, I.renal crónica, ) disfunção vesical, I.U

33 Dados da História : chaves para uma causa Urina: Macrohematuria Proteinuria Leucocituria dç glomerular, IU, tumor renal dç glomerular, I.R crónica, IU IU, Rins poliquísticos Dor : abdominal + febre artralgias Pele: Purpura Cabeça : cefaleias, visão turva Peso: aumento diminuição IU, Febre mediterrânea, Purpura Henoch-Schonlein, dç autoimune Purpura Henoch-Schonlein crises hipertensivas sintomáticas edema obesidade I.Renal crónica, hipertiroidismo Tumor

34 Etiologia de HTA secundária : causas + frequentes / Idade Recém nascido: Trombose da artéria ou veia renal, estenose da artéria renal Alterações congénitas renais, Displasia broncopulmunar Coartação da aorta 1º ano: Coartação da aorta, Dç renovascular, Dç renal parenquimatosa Iatrogénica, Tumor 1-6anos: Dç renal parenquimatosa, dç renovascular Coartação da aorta, ( Iatrogénica, causas endócrinas, Essencial ) 6-10 anos : Dç renal parenquimatosa, dç renovascular Essencial (Iatrogénica, causas endócrinas ) anos: Essencial, iatrogénica (Dç renal parenquimatosa Coartação da aorta, causas endócrinas )

35 Avaliação Etiológica (Exames complementares) FASE 1: Hemograma Urina II, Ionograma, Cr, Ureia Ca, P, HCO3 Perfil lipídico,glicemia em jejum ECO renal c/doppler ECO cardiograma, ECG FASE 2: Renina, aldosterona (plasma) Catecolaminas e metanefrinas (urina, plasma) Cintigrafia renal Cortisol (urina ) FASE 3 Renograma c/teste c/captopril Arteriografia (convencional, ou de subtração digital) Colheita de renina na veia renal MIBG, TAC /RM abdominal Outros estudos endocrinológicos T3/T4/TSH Estudo genético

36 Terapêutica : Objectivos : 1- < TA para < P90, se HTA secundária, lesão de orgão alvo, diabetes mellitus. < P75 se doença renal crónica sem proteinuria <P50 se doença renal crónica com proteinuria < TA para < P 95 na HTA primária sem complicações 2- Prevenção a longo prazo dos efeitos adversos cardiovasculares Para além do valor elevado da TA avaliar : Factores de risco cardiovascular Lesão dos orgãos alvos Doença concomitante

37 Terapêutica : 1. Medidas não farmacológicas/ Mudanças de Estilo de Vida a) Redução de peso b) Dieta com Restrição salina (1,2g/dia 4-8A, 1,5g/dia> 8A ) rica em fruta e vegetais frescos, fibra, pobre em gorduras c) Exercício regular (30-60 min/dia exercício moderado)

38 Terapêutica : 2.Fármacos Indicações: a) HTA mantida após as medidas anteriores (3meses) b) HTA grave, estadio 2 c) HTA c/ lesão dos orgãos alvo, ou sintomática

39 Terapêutica : 2.Fármacos Tipos : Diuréticos 3.Cirurgia Qual? Dependendo da causa b-bloqueantes Hipo, normo ou hipervolemia? IECA Antagonista dos receptores da angiotensina Bloqueadores dos canais de Ca a-bloqueantes Vasodilatadores Iniciar com a dose + baixa, aumento gradual associar a outro de diferente classe até se atingir o objectivo: normalização da TA com mínimo de efeitos acessórios Avaliação c/ MAPA

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41 Antihipertensores ajustado à situação clínica ( indicações e contraindicações)

42 Estadios e modo de actuação ( 4ºReport ) 1. Pré- hipertenso : P90 - <95 ; 120/80 mmhg Reavaliar dentro de 6 meses, controle do peso, instituição de dieta e exercício físico. 2. Estadio 1 : P mmhg a) Reavaliar 1-2 semanas depois, ou antes se sintomático, a confirmar-se referenciar a tratamento imediato num prazo de um mês. b) Se obeso, instituição de uma dieta, e promover a actividade física. c) Anti-hipertensores : se sintomático,, HTA secundária, lesão de orgão alvo, diabetes mellitus (tipo I e II) e HTA persistente.

43 Estadios e modo de actuação ( 4ºReport ) 3. Estadio 2 : > P mmhg a) Dependendo da sintomatologia, referenciação imediata ou num prazo de uma semana, para avaliação e tratamento. b) Se obeso, instituição de uma dieta, e promover a actividade física. c) Anti-hipertensores : iniciar

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