CANINOS RETIDOS EM PACIENTE PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO

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1 57 CANINOS RETIDOS EM PACIENTE PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN IMPACTED CANINE IN PATIENTS WITH DOWN'S SYNDROME SURGICAL CLINICAL CASE REPORT Letícia NADAL * Mariana Giongo VARGAS * Soliana MARCHIORE * Luis César LOPES ** Eliana Cristina FOSQUIERA *** * Cirurgiã-Dentista, graduada na Universidade Paranaense UNIPAR campus Cascavel, Paraná. ** Cirurgião-Dentista. Especialista. Docente do Curso de Odontologia da Universidade Paranaense UNIPAR campus Cascavel, Paraná. *** Cirurgião-Dentista. Mestre em Clinica Integrada (UEPG), Doutoranda em Odontologia Estomatologia (PUC/PR), Docente do curso de Odontologia da Universidade Paranaense UNIPAR campus Cascavel, Paraná.

2 58 RESUMO Dentes retidos são aqueles encontrados no interior do tecido ósseo e que não irromperam em seu período normal. Caninos permanentes retidos ocorrem de maneira relativamente comum e, com mais frequência na maxila. Estes dentes podem ocasionar lesões patológicas, como cisto dentígero, reabsorção dos dentes adjacentes, além de óssea no caso da formação de cistos. Diante disso, quanto mais precocemente for diagnosticada a presença do canino retido, melhor será o prognóstico. O canino retido não apresenta sintomas, sendo descoberto em exames radiográficos de rotina, pela retenção prolongada do canino decíduo ou ausência do canino permanente na cavidade bucal. Os principais fatores etiológicos da retenção de caninos são a falta de espaço no arco dental, como em pacientes portadores da Síndrome de Down, por interferências mecânicas, além da hereditariedade. Este trabalho tem por objetivo descrever e discutir caso clínico-cirúrgico de canino superior e inferior, retidos e impactados em paciente portador da Síndrome de Down atendido no Centro de Especialidades Odontológicas CEO da Unipar - Campus Cascavel, Paraná. ABSTRACT Impacted teeth are those retained inside the bone tissue and unerupted out in your normal period. Permanent canines impacted are relatively common, with more frequency in the maxilla. These teeth can cause pathological lesions, as the dentigerous cyst, resorption of adjacent teeth and bone resorption in the case of cysts formation. As a result, the earlier it is diagnosed the presence of canine impacted, the better the prognosis. The canine tooth impacted does not show symptoms, being discovered in routine radiographic exams, by prolonged retention of deciduous canine or absence of permanent canine in the oral cavity. The main etiological factors of impacted canines are the lack of space in dental arch, as in patients with Down's syndrome, by mechanical interferences and heredity. This paper aim to describe and discuss a clinical and surgical case canine upper and lower, impacted in a patient with Down's syndrome attended in the Dental Specialties Center - CEO of Unipar - Campus Cascavel, Parana. UNITERMOS: Canino incluso; Dente impactado, Canino Retido; Síndrome de Down. UNITERMS: Impacted Tooth; Down's syndrome; Surgery. INTRODUÇÃO A Síndrome de Down pode ser definida como uma doença multissistêmica dominante, associada a anormalidades craniofaciais, dentais, retardo mental e, malformações físicas (BERTHOLD; ARAÚJO; ROBINSON et al., 2004). Frente ao tratamento destes pacientes destaca-se a importância da colaboração familiar, da equipe multidisciplinar que assiste aos portadores da síndrome, bem como o empenho do Cirurgião-Dentista (CD) no seu tratamento (CARVALHO; CAMPOS; CRUSOÉ-REBELLO, 2010). Existe uma aparente preocupação dos CDs com estes pacientes, porém, na prática, pouca atenção tem sido dedicada, havendo mesmo sentimento de insegurança em boa parte dos profissionais no seu atendimento, tornando o

3 59 tratamento dificultado, pelo pouco conhecimento das características bucais e sistêmicas desta síndrome (SANTANGELO; GOMES; VILELA et al., 2008 e CARVALHO; CAMPOS; CRUSOÉ-REBELLO, 2010). As características bucais frequentemente encontradas nestes pacientes são a macroglossia, doença periodontal, língua fissurada, glossite migratória benigna, baixo fluxo salivar, além de menor incidência de cáries (SILVA; SOUZA, 2001; SANTANGELO; GOMES; VILELA et al., 2008; CARVALHO; CAMPOS; CRUSOÉ-REBELLO, 2010 e NACAMURA; YAMASHITA; BUSCH, 2015). Podem apresentar ainda, mordida aberta anterior, úvula bífida, fenda labial e palatina, além de mordida cruzada posterior (SANTANGELO; GOMES; VILELA et al., 2008). Seu palato é estreito, curto, profundo e ogival (BERTHOLD; ARAÚJO; ROBINSON et al., 2004). Normalmente são encontradas alterações dentárias como as desarmonias oclusais, apinhamento pronunciado, giro versões, hiperdontias e agenesias. Em relação às más oclusões, são evidenciadas mordidas abertas anteriores e cruzadas posteriores (REGEZI; SCIUBBA, 2000 e BERTHOLD; ARAÚJO; ROBINSON et al., 2004). Isto ocorre devido a algumas características bucais exclusivas dos portadores da Síndrome de Down, como o arco maxilar pequeno e ogival, além da macroglossia entre outros fatores etiológicos exógenos. Canino é o último dente a irromper anteriormente sendo frequente a falta de espaço no arco, provocando desvios e, ocasionando sua retenção. Além disso, desenvolvimento inadequado da maxila poderá ser fator causal da retenção, como é visto em pacientes portadores de Síndrome de Down (ONDARZA; JARA; BERTONATI et al., 1995). Os dentes retidos podem ser definidos como elementos que geralmente ficam encerrados no interior dos tecidos durante toda a vida do paciente, a menos que ocorra uma intervenção cirúrgica para sua remoção (PETERSON, 2000 e MARZOLA, 2008) sendo os terceiros molares e os caninos superiores aqueles que apresentam maior frequência desta condição (MARTINS; ARAÚJO; SANT ANA, 2005 e MARZOLA, 2008). Em relação ao tratamento dos caninos retidos, tanto na população em geral, quanto nos casos de pacientes portadores de necessidades especiais, como a Síndrome de Down, as opções podem ser separadas em 3 grupos. As conservadoras não cirúrgicas, visando à manutenção do elemento dentário sem qualquer abordagem cirúrgica. Aquelas não conservadoras, que consistem na sua eliminação por meio de técnicas cirúrgicas exodônticas e, aquelas conservadoras cirúrgicas, que objetivam a manutenção do dente retido, mas que necessitam expôlo à traumas cirúrgicos (MARZOLA, 2008 e GAETTI-JARDIM; FARIA; SANTIAGO JÚNIOR et al., 2014). Quanto mais precoce o diagnóstico e escolha do tratamento dos caninos retidos, menor será a severidade dos danos decorrentes desta retenção (TORMENA; RAMALHO; WASSALL et al., 2004 e MARZOLA, 2008). Objetivo deste trabalho foi relatar a remoção de caninos retidos na mandíbula e, outro na maxila em paciente portador da Síndrome de Down e, justificando-se sua apresentação pela escassez de literatura neste sentido e, também, para esclarecimento melhor da situação para todos os CDs. REVISTA DA LITERATURA Síndrome de Down Paciente especial é definido como aquele que apresenta alguns desvios de normalidade, necessitando de atenção e, uma abordagem especial por

4 60 um período da vida ou indefinidamente (SANTANGELO; GOMES; VILELA et al., 2008 e CASTRO; MARCHESOTI; OLIVEIRA et al., 2010). Pacientes portadores de necessidades especiais, como a síndrome de Down, requerem tratamento odontológico diferenciado devido às limitações determinadas por sua deficiência (OLIVEIRA; GIRO, 2011). Há uma aparente preocupação dos profissionais com estes pacientes; porém, na prática, pouca atenção tem sido dedicada, havendo mesmo, sentimento de insegurança, em boa parte dos profissionais no seu atendimento (SANTANGELO; GOMES; VILELA et al., 2008). O conhecimento da Síndrome de Down é de grande interesse ao CD, por apresentarem uma série de alterações craniofaciais e dentárias (CARVALHO; CAMPOS; CRUSOÉ-REBELLO, 2010). A Síndrome de Down ocorre em aproximadamente 800 a 1200 nascimentos, tendo uma taxa de mortalidade infantil 52 vezes maior que aquela da população em geral, devido às alterações cardíacas, infecções no aparelho respiratório e leucemia (CARVALHO; CAMPOS; CRUSOÉ-REBELLO, 2010). A incidência desta síndrome é maior em mães com idade acima de 35 anos, sendo causada por três tipos de alterações cromossômicas, a trissomia livre (95% dos casos), o mosaicismo e a translocação (SILVA; SOUZA, 2001; BERTHOLD; ARAÚJO, ROBINSON et al., 2004 e SANTANGELO; GOMES; VILELA et al., 2008). Sua expectativa de vida é de 35 a 40 anos, mas 80% dos adultos vivem até mais de 55 anos, provavelmente pelo avanço da medicina, aumentando assim significativamente sua expectativa de vida (BERTHOLD; ARAÚJO, ROBINSON et al., 2004 e CARVALHO; CAMPOS; CRUSOÉ-REBELLO, 2010). O tratamento da Síndrome de Down está estritamente voltado para a manutenção da sua qualidade de vida (CARVALHO; CAMPOS; CRUSOÉ- REBELLO, 2010). No Brasil, apenas poucos CDs estão habilitados a atender este grupo de pacientes, tornando-se difícil, pelo pouco conhecimento de suas características bucais e sistêmicas (CARVALHO; CAMPOS; CRUSOÉ-REBELLO, 2010). As características gerais apresentadas por estes pacientes são a face achatada, orientação mongoloide das fendas palpebrais, epicanto, nariz em sela pequeno, deformidade das orelhas, braquicefalia e discreta microcefalia, região occipital achatada, pescoço curto e achatado, baixa estatura, mãos e pés pequenos e largos. São relatadas ainda alterações no sistema endócrino metabólico, envolvendo as glândulas tireoide e pituitária, no sistema hematológico e gastrointestinal, além de cardiopatia congênita e, apneia do sono (SILVA; SOUZA, 2001; BERTHOLD; ARAÚJO, ROBINSON et al., 2004; SANTANGELO; GOMES; VILELA et al., 2008 e CARVALHO; CAMPOS; CRUSOÉ-REBELLO, 2010). Dentre as alterações do complexo estomatognático, podem ocorrer modificações nos dentes, língua, periodonto, maxila, mandíbula, oclusão, além da articulação temporo mandibular. O paciente com esta síndrome pode apresentar macroglossia, língua fissurada, glossite migratória benigna e, baixo fluxo salivar (SILVA; SOUZA, 2001; SANTANGELO; GOMES; VILELA et al., 2008; CARVALHO; CAMPOS; CRUSOÉ-REBELLO, 2010 e NACAMURA; YAMASHITA; BUSCH, 2015). Ainda, mordida aberta anterior, úvula bífida, fenda labial e palatina e mordida cruzada posterior (SANTANGELO; GOMES; VILELA et al., 2008). O palato destes pacientes é estreito, curto, profundo e ogival, sendo a fissura palatina encontrada em 0,5% destes pacientes. Úvula bífida pode ser observada, também, em 4% destes pacientes (BERTHOLD; ARAÚJO, ROBINSON et al., 2004).

5 61 A macroglossia é o crescimento excessivo da musculatura da língua, tendo origem congênita e, podendo causar deslocamento dos dentes, além da má oclusão. Pode ocorrer a compensação, produzindo uma protrusão e abertura bucal, levando o paciente a ser respirador bucal (SILVA; SOUZA, 2001; BERTHOLD; ARAÚJO; ROBINSON et al., 2004 e CARVALHO; CAMPOS; CRUSOÉ-REBELLO, 2010). Devido à macroglossia, que gera pressões laterais na mandíbula, pode apresentar uma expansão transversal, podendo ocasionar distúrbios na articulação temporo mandibular e, alterações no disco articular (CARVALHO; CAMPOS; CRUSOÉ-REBELLO, 2010). Em relação à hipotonicidade dos músculos periorais, ocorre um excesso de saliva nas comissuras labiais, podendo levar à irritação e fissuras (queilite angular), facilitando a manifestação da Candida Albicans quanto à higienização, além de precária, também (BERTHOLD; ARAÚJO, ROBINSON et al., 2004 e CARVALHO; CAMPOS; CRUSOÉ-REBELLO, 2010). A queilite angular, também, é relatada como resultado da dificuldade do paciente em manter a boca fechada (SILVA et al., 2001). Sobre o aspecto craniofacial, há uma característica facial marcada por uma micrognatia, com maxilar pequeno, contudo, nem sempre a mandíbula é afetada. Ocorre devido a uma deficiência na região pré-maxilar, com terço médio da face retraído. Esta característica, associada a alterações nasais, é responsável pela respiração bucal (CARVALHO; CAMPOS; CRUSOÉ-REBELLO, 2010). Devido a esta característica ogival do palato, arco maxilar estreito, macroglossia e fatores exógenos, há elevado índice de mal oclusão na região de incisivos e caninos (SILVA; SOUZA, 2001). Assim, é verificado um maior índice de mordida aberta anterior e cruzada posterior, maior frequência de giro versões e apinhamento e, oclusão classe III de Angle. O prognatismo é relatado em decorrência da pressão constante da língua sobre os dentes inferiores (BERTHOLD; ARAÚJO, ROBINSON et al., 2004). Em relação à dentição, a característica bucal mais observada é a doença periodontal, sendo originada da precariedade da higiene (SILVA; SOUZA, 2001 e BERTHOLD; ARAÚJO, ROBINSON et al., 2004). Observa-se maior incidência de agenesia dentária, com alterações na cronologia de erupção (geralmente retardada) e, alterações na sequência de irrompimento. Microdontia e hipoplasia de esmalte, hipodontia e oligodontia são as anomalias mais encontradas. Anomalias estruturais incluem a taurodontia, dentes conóides, fusões e geminações, sendo os caninos aqueles mais afetados em forma e tamanho (CARVALHO; CAMPOS; CRUSOÉ-REBELLO, 2010). Dentes supranumerários são encontrados em aproximadamente 2,3 a 3,4% destes pacientes, observando-se, também, distância mésio distal dos dentes e raízes de tamanho menor (CUNHA FILHO; PURICELLI; HENNIGEN et al., 2002). Exames radiográficos podem mostrar aplasia do esmalte. Atraso no tempo e sequencia de irrompimento na dentição decídua, afetando particularmente incisivos centrais e laterais superiores e inferiores, caninos e primeiros molares (BERTHOLD; ARAÚJO, ROBINSON et al., 2004). Pacientes com Síndrome de Down apresentam um menor índice de cárie devido à maior capacidade tampão da saliva (BERTHOLD; ARAÚJO, ROBINSON et al., 2004 e SANTANGELO; GOMES; VILELA et al., 2008). Presença de anomalias dentárias em 62 radiografias panorâmicas de pacientes com Síndrome de Down foi avaliada, sendo verificado que dentre todos os pacientes, 82,3% dos casos tiveram alguma anomalia dental, sendo agenesia a mais

6 62 frequente (51%). Em segundo lugar, a retenção dental e taurodontia que corresponderam a 15,4%, cada uma e, a microdontia em 9% dos casos. O retardo no irrompimento correspondeu a 3,8% dos casos e, as demais anomalias, como a macrodontia, dentes supranumerários, transposição e fusão dental, corresponderam a 1,3% dos casos cada (MARQUES, 2014). Vinte (20) pacientes com Síndrome de Down foram avaliados e, as principais características encontradas foram macroglossia, hipotonia muscular, palato ogival, poucas lesões de cárie e, problemas periodontais severos. Em relação à má oclusão, prevaleceram a mordida aberta e cruzada posterior (SANTANGELO; GOMES; VILELA et al., 2008). É de suma importância que o tratamento odontológico dos pacientes com Síndrome de Down e, qualquer outra necessidade especial seja efetuado o mais cedo possível para se prevenir problemas futuros de maiores proporções (OLIVEIRA; GIRO, 2011). No Brasil, ainda existe certa ineficiência do tratamento odontológico para estes pacientes especiais, podendo ser atribuído a fatores como a falta de conhecimento e, o preparo dos profissionais para seu atendimento, em razão da não integração do seu atendimento no currículo das universidades. Informações inadequadas quanto às condições de saúde bucal e as necessidades odontológicas, a negligência do tratamento odontológico pelos serviços de saúde e, muitas vezes, a desvalorização da saúde bucal por parte dos cuidados e responsáveis por estes pacientes. Em muitos casos, só são encaminhados para atendimento em condições extremas, geralmente em casos de urgência odontológica (CASTRO; MARCHESOTI; OLIVEIRA et al., 2010). Caninos Retidos O irrompimento dental pode ser definido como a movimentação contínua de um elemento do seu local de desenvolvimento até sua posição funcional na arcada e, portanto, os dentes que cessam esta função antes de alcançarem sua posição funcional são definidos como retidos. Os fatores frequentemente associados à retenção podem ser os cistos e tumores adjacentes, trauma, cirurgia reconstrutora, espessamento ósseo ou de tecido mole, desordens sistêmicas, doenças, além de síndromes (MARZOLA, 2008 e NEVILLE, 2009). Dente retido pode ainda ser definido como aquele que não atingiu sua posição normal na cavidade bucal. São elementos que geralmente ficam retidos no interior dos tecidos durante toda a vida do paciente, a menos que ocorra uma intervenção cirúrgica para sua remoção (PETERSON, 2000 e MARZOLA, 2008). Quando ocorre a retenção dental, as estruturas adjacentes aos dentes retidos ficam vulneráveis a reabsorções óssea e/ou radicular, numa escala de 80 a 100% nos adultos (SHAPIRA; KUFTINEC, 1998 e MARZOLA, 2008). Qualquer dente apresenta chance de retenção, mas os terceiros molares superiores e inferiores e os caninos superiores e inferiores, seguidos pelos supranumerários, são aqueles que apresentam maior frequência desta condição. Este distúrbio de irrompimento ocorre em aproximadamente de 1 a 3% da população (MARTINS; ARAÚJO; SANT ANA, 2005; MARZOLA, 2008; LANDIM; FREITAS; ROCHA et al., 2010 e GASPARIN; ZORZETTO; MARZOLA, 2013). Os caninos retidos não são muito comuns e sua incidência varia entre 0,9 e 2%, sendo mais frequentes no gênero feminino (LANDIM; FREITAS; ROCHA et al., 2010). São mais incidentes na maxila, numa proporção de 10:1 em relação à mandíbula, estando mais frequentemente localizados por vestibular e, a idade que

7 63 apresentou maior índice de dentes retidos foi dos 12 aos 33 anos (MARZOLA, 2008). Foi, também, encontrada uma frequência de 1,14% de caninos retidos avaliando 1406 prontuários, sendo a idade mais incidente entre os 9 e 14 anos e o arco superior aquele mais acometido (ROCHA; SCARDUELLI; FURTADO et al., 2014). São inúmeros os fatores envolvidos na retenção dos caninos, tanto na mandíbula quanto na maxila, como a falta de espaço na arcada dentária podendo acarretar desvio dos elementos e sua consequente retenção. As alterações no desenvolvimento maxilar, a redução dos arcos dentários, especificamente os caninos retidos no palato devido ao fato de menor capacidade eruptiva com relação ao osso alveolar palatino, uma perda prematura dos dentes decíduos, além da reabsorção tardia da raiz do dente decíduo (MARZOLA, 1995; MARZOLA, 2008 e GASPARIN; ZORZETTO; MARZOLA, 2013). Também, cistos e tumores, distúbios endócrinos e, malformações da face (MARZOLA, 2008; LANDIM; FREITAS; ROCHA et al., 2010 e GASPARIN; ZORZETTO; MARZOLA, 2013). Os caninos superiores são os últimos dentes a irromper, na região anterior, tendo um longo e tortuoso trajeto de irrompimento, podendo contribuir para sua retenção (MARZOLA, 2008). A etiologia genética, também, pode estar associada, ocorrendo em razão de um defeito no folículo dentário que muda a direção da via de irrupção (ROCHA; SCARDUELLI; FURTADO et al., 2014). Fatores como a hereditariedade, Síndrome de Down, disostose cleido craniana, hipotireoidismo, hipopituitarismo, raquitismo, desnutrição, Síndrome de Crouzon, além da exposição intrauterina ao tabaco, estão relacionados à retenção dental (BRITTO; FRAGA; GOURSAND et al., 2003 e MARZOLA, 2008). Os caninos retidos podem ser classificados de acordo com número de dentes em unilaterais ou bilaterais; quanto ausência de dentes no arco dental em, com dentes ou desdentados; quanto à proximidade com o arco dental em, próximos ou distantes e, quanto à posição em que se dispõem no arco dental, sendo préalveolares quando se encontram na face vestibular, retro alveolares quando se encontram no palato; trans-alveolar quando atravessando o arco dental, com sua coroa voltada para labial ou lingual, além de alveolar ou vertical quando está dirigido verticalmente, sem contudo poder irromper (MARZOLA, 1995; MARZOLA, 2008 e GASPARIN; ZORZETTO; MARZOLA et al., 2013). A retenção unilateral e a posição retro alveolar são as formas mais prevalentes neste grupo dentário (MARZOLA, 2008 e GAETTI-JARDIM; FARIA; SANTIAGO JUNIOR et al., 2014). O diagnóstico do canino impactado poderá ser realizado por meio de exames clínicos e radiográficos, devendo ser realizado o mais precocemente possível. Quando não é diagnosticado e devidamente tratado, poderão ocorrer perturbações mecânicas e infecciosas, além de neoplásicas (MARZOLA, 2008 e ROCHA; SCARDUELLI; FURTADO et al., 2014). Para um correto diagnóstico é necessário exames clínicos de inspeção, palpação, radiográficos com radiografias periapicais, oclusais, panorâmicas, além das tomografias (MARZOLA, 2008). O tratamento para caninos retidos são definidos de acordo com a idade do paciente, posição, angulação, além da possibilidade de haver anquilose. Diferentes formas de tratamento são definidas conforme cada caso. Como possibilidades de conduta, pode-se citar a não intervenção cirúrgica e, realizar o acompanhamento permanente para avaliar alguma alteração patológica. Extração do canino retido e realização de tratamento ortodôntico para fechamento de espaço. Exodontia e restabelecimento da oclusão por meio de implantes. Indicação do transplante autógeno, ou sua exposição cirúrgica para colagem de acessório com

8 64 tracionamento ortodôntico. Também, exposição cirúrgica aguardando irrompimento espontâneo (MARZOLA, 2008 e MARTINS; ARAUJO; SANT ANA, 2010). Quando não houver qualquer possibilidade de levar o canino em sua posição considerada normal, com a realização de um transplante, sua extração é a melhor medida a ser tomada (MARZOLA, 2008). Caninos impactados em adultos com mais de 30 anos são mais difíceis de serem tratados, com índice de sucesso de apenas 41% nos casos de tracionamento e, demonstrando resultados mais favoráveis quando a intervenção é precoce e, o paciente tem menor idade (MARZOLA, 2008 e LANDIM; FREITAS; ROCHA et al., 2010). Dentes retidos podem causar algumas sequelas, como migração dos dentes vizinhos, reabsorção dentária externa e interna e, dos dentes vizinhos e infecções (MARZOLA, 2008 e GASPARIN; ZORZETTO; MARZOLA et al., 2013). Riscos da não intervenção de dentes retidos são também citados, como o apinhamento da dentição, reabsorção e piora da condição periodontal dos dentes adjacentes, ou ainda desenvolvimento de infecções, cistos e tumores (MARZOLA, 2008 e NEVILLE, 2009). A literatura confirma o desenvolvimento de lesões associadas a dentes retidos, onde o diagnóstico foi tardio. São relatados vários casos de cistos dentígeros em pacientes com idades variando de 10 a 14 anos associados à caninos superiores retidos (MARZOLA, 2008 e COSTA; MAIA; FIGUEIREDO, 2011). É mostrado, também, cistos dentígeros em pacientes com mais de 30 anos, associados à caninos inferiores retidos (MARZOLA, 2008 e SAFIRA; PAIM; CARNEIRO et al., 2009). É relatado, também, várias remoções de tumores adenomatoides associados à caninos retidos e, destacando a maior frequência relacionada à caninos retidos (SILVA; FREIRE; ANJOS et al., 2004 e MARZOLA, 2008). RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO. Paciente leucoderma, gênero feminino, 33 anos, portadora de Síndrome de Down foi encaminhada ao CEO Centro de Especialidades Odontológicas da Universidade Paranaense para remoção cirúrgica de canino superior e inferiores permanentes (13 e 43) retidos, diagnosticado através da radiografia panorâmica (Fig. 1). Ao realizar anamnese, exame clínico e físico, foram encontradas características normais da Síndrome de Down, como exemplo, a macroglossia, mandíbula e cavidade bucais pequenas, palato estreito, alto e ogival, protrusão da língua e, respiração bucal. Na região superior, notava-se a presença do canino superior direito decíduo, verificando-se na radiografia panorâmica a presença do canino permanente retido, na posição pré-alveolar confirmada por radiografias pela técnica de Clark. Pelo exame intrabucal da região inferior, notavase ausência do 43, deslocamento do incisivo lateral para distal e, espaço deste e o primeiro pré-molar. Radiografia pela técnica de Clark definiu sua posição vestibular, pré-alveolar. Paciente não apresentava demais complicações sistêmicas, planejando-se a realização do procedimento cirúrgico para remoção dos elementos retidos e impactados (13 e 43). Previamente ao tratamento cirúrgico, foi administrado à paciente Dexametasona 4mg, 1 comprimido, 1 hora antes do procedimento, visando a diminuição do edema pós-operatório. No ato do procedimento, depois de posicionados os campos estéreis, instrumentos organizados sobre a mesa cirúrgica, operador paramentado com EPI s e bata cirúrgica, foi realizada antissepsia intra-

9 65 bucal com solução de clorexidina 0,12% e, extra-oral com produto aquoso de iodo ativo 1% (PVP-I). No primeiro momento, foi realizada a extração do elemento retido inferior. A técnica cirúrgica foi realizada sob efeito de anestesia local (Mepivacaína 2%+Vasoconstritor Adrenalina na proporção de 1: ) do tipo bloqueio regional dos nervos mentual e incisivo direito e, terminal infiltrativa subperiostal por lingual, além de terminal infiltrativa subperiostal na região de incisivos centrais com o objetivo de anestesiar tecido mole do lado oposto e hemostasia da região. Fig. 1 - Radiografia panorâmica. Observa-se o elemento 43 retido na região anterior do mento e, o 13 retido na região anterior da maxila. Bisturi com lâmina número 15, a incisão foi do tipo triangular monoangular iniciando na linha média (entre 41/31) até 2º pré-molar inferior (45) (Fig. 2). Realizou-se descolamento mucoperiostal, expondo a tábua óssea vestibular (Fig. 3) para iniciar a osteotomia (Fig. 4), com broca esférica número 4 para peça reta em baixa rotação, acompanhada de abundante irrigação (Soro Fisiológico 0,9%). Ao localizar-se o 43, ampliou-se a osteotomia para se expor sua coroa dentária. Foi feita a odontosecção com fresa número 702 em alta rotação e, em seguida, utilizando um extrator apical número 304 o elemento foi clivado e extraído. Foi utilizada lima para osso regularizando o tecido ósseo (Fig. 5), irrigação com soro fisiológico e, aspiração para remoção de espículas e esquírolas ósseas. A sutura foi do tipo ponto simples, com fio de nylon 5-0. Fig. 2 Incisão de o tipo triangular monoangular iniciando na linha média entre 41/31 até 2º pré-molar inferior (45).

10 66 Fig. 3 Descolamento mucoperiostal, expondo-se toda a tábua óssea vestibular. Fig. 4 Odontossecção do canino retido. Fig. 5 - Cuidados com a cavidade: remoção do capuz pericoronário, regularização das paredes da cavidade óssea, irrigação abundante e sutura.

11 67 Devido à colaboração da paciente e autorização do responsável legal, optou-se pela extração do elemento superior retido (13) na mesma sessão. A técnica cirúrgica foi realizada sob efeito de anestesia local (Mepivacaína 2% + Vasoconstritor Adrenalina na proporção de 1: ) do tipo bloqueio regional dos nervos alveolares superiores anterior e médio do lado correspondente, bloqueio regional dos nervos nasopalatinos e, terminal infiltrativa supraperiostal na região para melhorar a hemostasia. Com bisturi e lâmina número 15, a incisão foi do tipo triangular monoangular na face vestibular, iniciando no incisivo superior direito entre o 11 e 12 até 1º pré-molar superior (15) e, em seguida o descolamento mucoperiostal (Fig. 6) expondo-se a taboa óssea vestibular, onde verificou-se a presença do dente para iniciar a ostectomia. Efetuada com cinzel à pressão manual e, o seccionamento da porção impactada com broca (702) (Fig. 7) em alta rotação e irrigação abundante com soro Fisiológico 0,9%. Em seguida, com o extrator apical número 304 o elemento foi clivado e extraído. Foram efetuados os cuidados com a cavidade óssea sendo destacada a remoção total do capuz pericoronário (Fig. 8) e, a sutura final. Fig. 6 - Descolamento mucoperiostal. Fig. 7 - Elemento dental seccionado.

12 68 Fig. 8 - Remoção de capuz pericoronário. A responsável pela paciente foi orientada quanto aos cuidados pósoperatórios usuais. A prescrição medicamentosa envolveu antibiótico (Amoxicilina 500 mg 8/8 horas por sete dias), anti-inflamatório (Nimesulida 100 mg de 12/12 horas por três dias) e, analgésico (Dipirona Sódica 500 mg de 6/6 horas por três dias). Paciente colaborou com o procedimento e o caso foi realizado com sucesso, sem complicações pós-operatórias. DISCUSSÃO No presente relato de caso, trata-se de paciente portador da Síndrome de Down. O canino é o último dente a irromper e, assim é frequente a falta de espaço no arco, provocando desvio e ocasionando sua retenção. Além disso, o desenvolvimento inadequado da maxila poderá ser o fator causal, como é visto nos pacientes portadores de Síndrome de Down. Os caninos são os dentes mais susceptíveis a alterações nestes pacientes (CARVALHO; CAMPOS; CRUSOÉ- REBELLO, 2010). Em relação ao tratamento odontológico, os indivíduos com leve déficit sensorial, como no caso da paciente do relato, podem ser tratados no consultório odontológico, sendo indicada em casos cirúrgicos administração de antibioticoterapia profilática (BERTHOLD; ARAÚJO, ROBINSON et al., 2004 e MARZOLA, 2008). O canino retido inferior, neste caso clínico, se encontra na região mentual, sendo menor a frequência nesta região. É apontada a retenção de caninos com prevalência 10 vezes maior na maxila do que na mandíbula (LANDIM et al., 2010) e, concordando com estudos, que através da avaliação de radiografias panorâmicas de três mil pacientes, encontrou 62 caninos superiores e, apenas 3 inferiores (ROHRER, 1929 apud HYPPOLITO; PAIES; VERAS-FILHO, 2011). Caninos superiores retidos são colocados em terceiro lugar na tabela de frequência de retenções, os inferiores, por outro lado, são raramente encontrados (MARZOLA, 2008). Foi realizado estudo onde foram avaliados 919 prontuários, obtendo como resultados uma incidência de dentes retidos de 70% no gênero feminino contra 30% do masculino, corroborando com paciente do gênero feminino apresentada neste caso (CROZARIOL; HABITANTE, 2003).

13 69 A proposta de tratamento para o caso citado foi extração dos elementos retidos, mesmo assintomáticos, para diminuir o tempo e complexidade do tratamento devido a paciente apresentar a Síndrome de Down. Outro fator considerado, foi a redução dos riscos associados à não intervenção, como o apinhamento da dentição, reabsorção e piora da condição periodontal dos dentes adjacentes, ou ainda o desenvolvimento de infecções, cistos e tumores (MARZOLA, 2008 e NEVILLE, 2009). Diversos caninos apresentam folículo pericoronário bem desenvolvido, visualizando-se radiograficamente uma área radiolúcida ao redor da coroa dental. Esta condição pode originar cistos ou tumores odontogênicos, como o cisto dentígero, cisto odontogênico glandular, odontogênico calcificante, periodontal lateral, odontogênico botrióide, ameloblastoma ou ainda fibroma ameloblástico (MARZOLA, 2008 e GAETTI-JARDIM; FARIA; SANTIAGO JÚNIOR et al., 2014). CONCLUSÕES Pacientes portadores de Síndrome de Down, por apresentarem arcos dentais reduzidos, estão mais susceptíveis à retenção dental. É de grande importância a detecção precoce de dentes retidos para prevenir suas consequências, reduzindo o tempo do tratamento, complexidade e custo. As opções de tratamento são diversas, porém a remoção cirúrgica parece ser a melhor opção de escolha, visto que dentes retidos podem ocasionar patologias e, ainda envolver as estruturas adjacentes. A opção por intervenção radical, como a extração relatada neste caso clínico, é uma escolha para pacientes que não apresentam interesse no tratamento ortodôntico. No procedimento cirúrgico não houve complicações trans ou pós-operatórias. REFERÊNCIAS * BERTHOLD, T. B.; ARAUJO, V. P. D.; ROBINSON, W. M. et al., Síndrome de Down: Aspectos gerais e odontológicos. Rev. ciênc. méd. biol, v. 3, n. 2, p , BRITTO, A. M.; FRAGA, C. F. F.; GOURSAND, D. et al., Impactação de caninos superiores e suas consequências: Relato de caso clínico. J. bras. Orthodon. Ortop. Facial. v. 8, n. 48, p , nov.,/dez., CARVALHO, A. C. A. D.; CAMPOS, P. S. F.; CRUSOÉ-REBELLO, I. Síndrome de Down: Aspectos relacionados ao sistema estomatognático. Rev. Ciên. Méd. Biol., v. 9, n. 1, p , CASTRO, A. M. D.; MARCHESOTI, M. G. N.; OLIVEIRA, F. S. D. et al., Avaliação do tratamento odontológico de pacientes com necessidades especiais sob anestesia geral. Rev. Odontol. UNESP., v. 39, n. 3, p , COSTA, D. D.; MAIA, C. C.; FIGUEIREDO, L. S. Cisto dentígero associado a canino incluso em maxila. Clín. Pesq. Odontol. UNITAU, v. 3, n. 1, p. 32-6, CROZARIOL, S.; HABITANTE S. M. Prevalência de caninos e molares inclusos e sua relação com a reabsorção radicular. Rev. Biociênc. v. 9, n. 1, p , CUNHA FILHO, J. J. D.; PURICELLI, E.; HENNIGEN, T. W. et al., Ocorrência de dentes supranumerários em pacientes do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco- Maxilo-Facial na Faculdade de Odontologia da UFRGS, no período de 1998 a Rev. Fac. Odontol. Porto Alegre, v. 43, n. 2, p , 2002.

14 70 GAETTI-JARDIM, E. C.; FARIA, K. M.; SANTIAGO JUNIOR, J. F. S., J, et al., Condutas terapêuticas para caninos inclusos. UNOPAR Cient. Ciên. Biol. Saúd., v. 14, n. 1, p. 51-6, jan., GASPARIN, F. R.; ZORZETTO, D. L. G.; MARZOLA, C. et al., Tratamento cirúrgico ortodôntico de dentes retidos Revista da literatura e apresentação de caso clínico cirúrgico. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 4, p , abr., LANDIM, F. S.; FREITAS, G. B. D.; ROCHA, N. S. et al., Avaliação clínicoradiográfica dos caninos após tratamento orto-cirúrgico. Rev. Cir. Traumat. Bucomaxilo-facial, v. 10, n. 4, p , MARTINS, P.; ARAUJO G. J.; SANT ANA, E, et al., Avaliação radiográfica da localização de caninos superiores não irrompidos. Rev. Dental Press Ortodon. Ortop. Facial. v. 10, n. 4, p , MARQUES, J. Ocorrências de anormalidades dos dentes em pacientes portadores de Síndrome de Down. Tese (Doutorado em Odontologia). Universidade Federal do Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MARZOLA, C. Retenção dental. 2ª ed., São Paulo: Ed. Pancast, MARZOLA, C. Fundamentos de Cirurgia Buco Maxilo Facial. São Paulo: Ed. Big Forms, 2008, 6v. NACAMURA, C. A.; YAMASHITA, J. C.; BUSCH, R. M. C. Síndrome de Down: Inclusão no atendimento odontológico municipal. Rev. Fac. Odont. Lins, v. 25, n. 1, p , NEVILLE, B. W. Patologia Oral e Maxilofacial. Rio de Janeiro: Elsevier, OLIVEIRA, A. L. B. M. D.; GIRO, E. M. A. Importância da abordagem precoce no tratamento odontológico de pacientes com necessidades especiais. Odonto, v. 19, n. 38, p , ONDARZA, A.; JARA, L.; BERTONATI, M. I., et al., Tooth mal alignments in Chile an children with Down syndrome. J. Clet Palate Craniofac., v. 32, n. 3, p , PETERSON, L. J. Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea. 3ª ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara/Koogan, 2000, p REGEZI, J. A; SCIUBBA, J. J. Patologia Bucal Correlações Clinico patológicas. 3ª ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara/Koogan,2000. ROCHA, M. M.; SCARDUELLI, R. N.; FURTADO, A. N. M. et al., Prevalência e etiologia da impacção de caninos permanentes. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 14, n. 8, p , ago., ROHRER, A. Displaced and impacted canines. In: HYPPOLITO, J. O. P.; PAIES, M. B.; VERAS-FILHO, R. O. et al., Tratamento cirúrgico de canino incluso em mento: Relato de caso. Rev. Odontol. UNESP. Araraquara, v. 40, n. 1, p. 42-6, SAFIRA, L. C.; PAIM, J. M.; CARNEIRO JR, B. et al., Cisto dentígero em mandíbula: Relato de caso clínico. Rev. Ciênc. Méd. Biol, v. 8, n. 2, p , SANTANGELO, C. N.; GOMES, D. P.; VILELA, L. O. et al., Avaliação das características bucais de pacientes portadores de síndrome de Down da APAE de Mogi das Cruzes SP. Con. Scientia Saúde, v. 7, n. 1, p , SHAPIRA, Y.; KUFTINEC, M. M. Early diagnostic and interception of potencial maxillary canine impaction. Angle Orthop., v. 129, p , SILVA, F. B.; SOUSA, S. G. M. Síndrome de Down Aspectos de interesse para o Cirurgião Dentista. Salusvita. v. 20, n. 2, p , Bauru SILVA, M. S.; FREIRE, E. G.; ANJOS, E. D. et al., Tumor odontogênico adenomatóide: Relato de caso clínico. Rev. Cir. Traum. Buco-Maxilo-Facial, v. 4, n. 4, p , 2004.

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