PROJETO TERAPÊUTICO FAMILIAR

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1 PROJETO TERAPÊUTICO FAMILIAR Cristiane de Freitas Paganoti Mariane Sanches Birocchi Priscila Giordano Talpo Pontifícia Universidade Católica de Campinas Faculdade de Medicina Disciplina Atenção à Saúde da Família 27 de Fevereiro de 2007

2 ZOOM Cidade de Campinas Distrito de Saúde Noroeste Centro de Saúde Integração PSF - Equipe Amarela Equipamentos Sociais da Região Bairro Condições do Condomínio Casa da Família Família Rede de Suporte Social Caso-índice Lista de problemas Conduta curto prazo médio prazo longo prazo

3 Cidade de Campinas * habitantes / área= 796,2km 2 ; *5 Distritos de Saúde Centros de Saúde Total = 47 C.S. 1 C.S para cada hab.

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5 ZOOM Cidade de Campinas Distrito de Saúde Noroeste Centro de Saúde Integração PSF - Equipe Amarela Equipamentos Sociais da Região Bairro Condições do Condomínio Casa da Família Família Rede de Suporte Social Caso-índice Lista de problemas Conduta curto prazo médio prazo longo prazo

6 Distrito de Saúde Noroeste *Coordenadoria Lígia Aparecida Neaime de Almeida *Localização Rua José Rosolém nº 751, Jd. Londres; *Horário de Funcionamento segunda à sexta, das 7h às 17h30min; *Área de Abrangência 63,7km 2 ;

7 Distrito de Saúde Noroeste *Perfil Populacional: #população total hab.; #taxa de crescimento ,54 #pessoasxdomicílio 3,7 #razão x 1,0 #% indivíduos 65 anos 4,3 #mulheres

8 ZOOM Cidade de Campinas Distrito de Saúde Noroeste Centro de Saúde Integração PSF - Equipe Amarela Equipamentos Sociais da Região Bairro Condições do Condomínio Casa da Família Família Rede de Suporte Social Caso-índice Lista de problemas Conduta curto prazo médio prazo longo prazo

9 Centro de Saúde Integração *Coordenadoria Willian Hipólito Ferreira *Localização Rua Zoca, 161 Vila Castelo Branco; *Horário de Funcionamento segunda à sexta, das 7h às 21h; *Área de Abrangência 3,7km 2 Vila Castelo Branco, Parque dos Eucaliptos, Jardim Garcia, Jardim Londres, Vila Padre Manoel da Nóbrega, Favela Recanto dos Pássaros e Jardim Paulicéia.

10 Centro de Saúde Integração

11 Centro de Saúde Integração *Equipe de Trabalho: agente comunitário 12 nutricionista 1 auxiliar de enfermagem 6 operadores de equipamenauxiliar de enfermagem do PSF 14 tos médico e odontolócirurgião dentista 6 gicos 2 enfermeiro do PSF 3 psicólogo 3 enfermeiro 2 técnico de higiene dental 1 fisioterapeuta 3 TO 2 médico de saúde da família 2 médico geral comunitário 5 médico GO 2 médico pediatra 3 médico psiquiatra 2 médico 2

12 Centro de Saúde Integração *Instalações Físicas: clínicas básicas 8 clínicas especializadas 1 odontologia 1 outras salas não-médicas 4 sala de curativos 1 sala de serviços de enfermagem 3 sala de vacinação 1 sala de nebulização 1 sala de pequena cirurgia 1 sala de repouso/observação indiferenciado 1

13 Centro de Saúde Integração *Serviços Disponíveis: #consultas e especialidades; #serviços assistenciais; #grupos de orientação e terapêutica; #exames de apoio diagnóstico; #vigilância em saúde; #atividades externas; #outros serviços especializados; *Perfil Populacional: #população total hab.; #taxa de crescimento ,37 #pessoasxdomicílio 3,2

14 Centro de Saúde Integração #razão x 0,9 #% indivíduos 65 anos 8,0 #mulheres ; *Indicadores: #óbitos por sexo (2005) total 177 ( ); #óbitos infantis < 1 ano (2005) 7 #óbitos fetais (2005) 3 #óbitos por doença isquêmica do coração (2005) 26 #óbitos por AVC (2005) <60a 8 / 60a 8 #óbitos por neoplasia (2005) 38 #nº de homicídios (2005) 2

15 Centro de Saúde Integração

16 Grupos de ÍNDICE DE CONDIÇÃO DE VIDA (ICV) Grupo I Pior ICV Grupo II Grupo III Melhor ICV Florence 1,1 Itatinga 2,0 13 de Março 2,6 S. Domingos 1,3 S. Bárbara 2,0 J. Egideo 2,6 S. Marcos 1,3 Aeroporto 2,1 Sousas 2,6 V. Alegre 1,3 Anchieta 2,1 T. Neves 2,6 S. José 1,4 Ipê 2,1 V. Rica 2,6 S. Quirino 1,4 P Aquino 2,1 B. Geraldo 3,0 Ipaussurama 1,5 Capivari 2,3 C. Silva 3,1 Dic III 1,6 Esmeraldina 2,3 Eulina 3,1 Floresta 1,6 B. Vista 2,5 Paranapanem a 3,1 S. Cristóvão 1,6 Conceição 2,5 S. Odila 3,1 Dic I 1,8 Figueira 2,5 Centro 3,3 S. Mônica 1,8 Integração 2,5 F. Lima 3,3 O. Maia 1,9 Perseu 2,5 Aurélia 3,4 S. Lúcia 1,9 Taquaral 3,4 S. Vicente 1,9 Valença 1,9

17 % POPULAÇÃO MORADORA EM SUB-HABITA HABITAÇÃO, segundo áreas de abrangência dos Centros de Saúde, 1999 CS Resid. Pop 99 Pop Sub Hab % Pop Sub Habit S Domingos ,6 Integração ,7 Centro F Lima Aurélia C Silva Figueira B Vista de Marco J Egídio Itatinga Campinas ,2

18 % CHEFES DE FAMÍLIAS COM ATÉ 1 ANO DE INSTRUÇÃO, segundo áreas de abrangência dos Centros de Saúde, 1996 Distrito Campina s Código CS Resid S Mônica Integração F Lima Centro Fonte: IBGE, Contagem Populacional de 1996 SomaDeN29 (Total Chefes) SomaDeN77 (Sem ou - 1 ano) % 16,3 4,1 3,2 0,9 7,1

19 Taxa de CRESCIMENTO ANUAL, segundo áreas de abrangência dos Centros de Saúde, CS Resid. Taxa S Domingos 8,88 Integração -3,11 Campinas 1,42 Fonte: IBGE, Contagem Populacional de 1996

20 % Médio M de MÃES COM MENOS DE 20 ANOS DE IDADE, segundo residência nas áreas de abrangência dos Centros de Saúde. Campinas, C.S. < Total < Total < Total < 20 Média Total % S. Marcos ,1 Integração ,6 Aurélia ,4 Centro ,3 Campinas ,7 Fonte: SIM/SINASC - CoViSA

21 Coeficiente médio m de MORTALIDADE INFANTIL, segundo residência nas áreas de abrangência dos Centros de Saúde. Campinas, CS Resid Total Média NV99 CMI S Mônica ,0 Integração ,8 DIC I ,2 Taquaral ,0 Campinas ,0 (1) Por nascidos vivos Fonte : SIM/SINASC - CoViSA

22 Coeficiente médio m de MORTALIDADE POR HOMICÍDIOS, segundo residência nas áreas de abrangência dos Centros de Saúde. Campinas, CS Resid Total Médi a Pop 99 Coef Médio Itatinga ,6 Integração ,2 31 de Marco ,8 Campinas ,7 (1)Por habitantes Fonte : SIM CoViSA

23 Incidência média m de DESNUTRIÇÃO entre os menores de 5 anos, segundo residência nas áreas de abrangência dos Centros de Saúde. Campinas, Limite superior (por hab.) CS Resid Código Total Média Pop. 98 Inc. MédiaM Itatinga ,3 Integração ,7 C. Silva ,7 Aurélia ,6 Campinas ,3 (1)Por habitantes Fonte: SINAN-CoViSA

24 Incidência média m de TUBERCULOSE, segundo residência nas áreas de abrangência dos Centros de Saúde. Campinas, Limite superior (por hab) (1) Por habitantes Fonte: SINAN-CoViSA, 11/05/01 CS Resid Códi go Total Média Pop. 98 Inc. MédiaM Itatin ga ,7 Integ ração ,2 J. Egídi o ,0 Campinas ,8

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26 Equipes - PSF *C.S Integração 3 equipes PSF Equipe Vermelha Equipe Azul EQUIPE AMARELA 1 médico de família 2 residentes de MFC 1 enfermeiro 1 dentista 3 auxiliares de enfermagem 1 aprimorando de TO 4 agentes comunitários 1 aprimorando de psico. 2 clínicos gerais 1 psiquiatra 1 GO 1 auxiliar de dentista

27 ZOOM Cidade de Campinas Distrito de Saúde Noroeste Centro de Saúde Integração PSF - Equipe Amarela Equipamentos Sociais da Região Bairro Condições do Condomínio Casa da Família Família Rede de Suporte Social Caso-índice Lista de problemas Conduta curto prazo médio prazo longo prazo

28 Equipamentos Sociais da Região #creches; #escolas; #Pastoral da Criança; #Comunidade Maria Mãe do Povo; #Praça dos Trabalhadores; #Casa de Cultura Tainã; #Centro Social Vila Pe. Manuel da Nóbrega; #Gira Vida; #PROGEN;

29 ZOOM Cidade de Campinas Distrito de Saúde Noroeste Centro de Saúde Integração PSF - Equipe Amarela Equipamentos Sociais da Região Bairro Condições do Condomínio Casa da Família Família Rede de Suporte Social Caso-índice Lista de problemas Conduta curto prazo médio prazo longo prazo

30 Bairro

31 ZOOM Cidade de Campinas Distrito de Saúde Noroeste Centro de Saúde Integração PSF - Equipe Amarela Equipamentos Sociais da Região Bairro Condições do Condomínio Casa da Família Família Rede de Suporte Social Caso-índice Lista de problemas Conduta curto prazo médio prazo longo prazo

32 Condições do Condomínio nio #lugar calmo, sem muito barulho; #vários prédios 4 andares cada, sem elevador; #maioria dos moradores são pessoas idosas; #sem iluminação externa;

33 ZOOM Cidade de Campinas Distrito de Saúde Noroeste Centro de Saúde Integração PSF - Equipe Amarela Equipamentos Sociais da Região Bairro Condições do Condomínio Casa da Família Família Rede de Suporte Social Caso-índice Lista de problemas Conduta curto prazo médio prazo longo prazo

34 Casa da Família

35 ZOOM Cidade de Campinas Distrito de Saúde Noroeste Centro de Saúde Integração PSF - Equipe Amarela Equipamentos Sociais da Região Bairro Condições do Condomínio Casa da Família Família Rede de Suporte Social Caso-índice Lista de problemas Conduta curto prazo médio prazo longo prazo

36 FAMILIOGRAMA Família

37 Família *Desejos: #ônibus com escada mais baixa; #pessoas que as tratem com mais carinho e que possam ajudar quando necessário;

38 ZOOM Cidade de Campinas Distrito de Saúde Noroeste Centro de Saúde Integração PSF - Equipe Amarela Equipamentos Sociais da Região Bairro Condições do Condomínio Casa da Família Família Rede de Suporte Social Caso-índice Lista de problemas Conduta curto prazo médio prazo longo prazo

39 Rede de Suporte Social

40 Promoção e Manutenção da Saúde do Idoso *População de idosos deverá duplicar em *Objetivos principais do cuidado desses pacientes: - manutenção da independência social; - manutenção da independência funcional; - manutenção das habilidades cognitivas; - redução da mortalidade prematura causada por doenças agudas ou crônicas; - extensão da expectativa de vida ativa; - melhora da qualidade de vida.

41 Promoção e Manutenção da Saúde do Idoso A Abordagem do paciente idoso é influenciada por: - ambiente onde o paciente vive; - relação médico-paciente e médico-familiares - a história clínica ( aspectos biológicos, psíquicos, funcionais e sociais) - exame físico.

42 Avaliação Funcional do Idoso Visão - Para avaliar essa função os pacientes devem ser perguntados sobre dificuldade para ler, assistir à televisão, dirigir ou desenvolver suas atividades comuns a vida diária pela falta de visão. Se responderem positivamente a essa dificuldade serão examinados com o cartão de Jaeger. Audição - Essa função pode ser testada com o teste do sussurro ( whisper). Se o paciente não escutar deve-se examinar seu conduto auditivo para afastar a possibilidade de cerume estar prejudicando a audição, se não houver existência de cerume, encaminhar para realização de audiometria.

43 Avaliação Funcional do Idoso Função dos Membros Superiores: - função proximal dos MMSS - posicionar ambas as mãos na parte posterior do pescoço. o. - capacidade de exercer função de pinça - essencial na manutenção da capacidade de vestir,banhar e comer. - habilidade de pegar e recolocar objetos sugere capacidade de escrever e manipular (sem disfunção distal dos MMSS).

44 Avaliação Funcional do Idoso Função dos Membros Inferiores: - Teste get up and go - paciente é convidado a levantar-se da cadeira, andar aproximadamente 3 metros, girar e retornar à sua cadeira e sentar-se novamente.

45 Avaliação Funcional do Idoso Teste de Estado Mental: - repita o nome de 3 objetos imediatamente e 3 minutos após s serem citados. - incapacidade - aplicação completa do teste de Folstein mini-mental mental para avaliação cognitiva.

46 Teste de Folstein mini-mental mental

47 Avaliação Funcional do Idoso Avaliação do Humor A depressão é um dos transtornos mentais mais comum no idoso( perdas funcionais e psicossociais). É essencial perguntar ao paciente durante a avaliação se ele se sente triste ou desanimado freqüentemente? entemente? Se a resposta for positiva, o paciente deverá ser testado com a Escala de Depressão Geriátrica.

48 ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA (YESAVAGE,1983)

49 Avaliação Funcional do Idoso Riscos de Acidentes Domiciliares - as condições do ambiente residencial podem aumentar o risco de quedas. - as quedas estão associadas a elevados índices de morbimortalidade,, redução da capacidade funcional e institucionalizações precoces. - Escadas, iluminação fraca, tapetes soltos aumentam o risco de quedas.

50 Avaliação Funcional do Idoso Riscos de Acidentes Domiciliares Deve-se considerar: - circunstância na qual ocorreu a queda; - uso de medicações - problemas médicos m agudos ou crônicos; - nível de mobilidade; - exame de visão; - marcha e equilíbrio; - função dos membros inferiores; - avaliação neurológica básica; b - avaliação cardiovascular.

51 Avaliação Funcional do Idoso Atividades Diárias Esse termo refere-se às s habilidades necessárias para manutenção independente das funções básicas b de tomar banho, alimentar- se, vestir-se, se, ir ao banheiro, locomover-se e caminhar. A avaliação dessas atividades tem por objetivo identificar pessoas em risco para quedas ou com necessidade de apoio ou suporte social.

52 Avaliação Funcional do Idoso Atividades da Vida Diária ( A ) Com facilidade ( B ) Com dificuldade ( C ) Com ajuda ( D ) Não realiza Higiene Pessoal ( ) Higiene oral ( ) Pentear-se ( ) Banho ( ) Uso de sanitário Alimentação ( ) Alimenta-se sozinho ( ) Serve-se sozinho Vestuário ( ) Veste-se se ( ) Despe-se se ( ) Calça a sapatos Mobilidade e Locomoção ( ) Caminha ( ) Sobe e desce escadas ( ) Deita-se ( ) Levanta-se ( ) Senta-se ( ) Passa da cama para a cadeira ( ) Anda pela casa Comunicação ( ) Fala ( ) Entende o que se fala ( ) Lê ( ) Escreve ( ) Telefona Atividades de Vida Prática ( ) Tarefas Domésticas. Realiza-as: as: Sim ( ) Não ( ) ( ) Atividades Externas. Realiza-as as Sim ( ) Não ( )

53 Avaliação Funcional do Idoso Continência Urinária ria Seu questionamento deve ser realizado de maneira direta e neutra por meio de uma simples questão: Você jáj perdeu urina ou sentiu-se molhado? Deve ser investigado: delírio, restrição da mobilidade, retenção urinária, ria, infeccão e medicamentos.

54 Avaliação Funcional do Idoso Nutrição O peso corporal é um sinal vital em geriatria. uma perda de peso de mais de 5 % em um mês ou mais de 10% em 6 meses é significativa. Causas freqüentes entes de anorexia e perdas de peso são: pobreza, isolamento social, depressão, demência,dor,imobilidade,refluxo gastresofágico,constipa gico,constipação, alcoolismo, medicamentos, problemas dentários, xerostomia,, alterações no reconhecimento de fome e sede e diminuição do paladar.

55 Avaliação Nutricional

56 Promoção em Saúde Exercícios cios FísicosF Nos idosos, a inatividade é um importante fator de risco para a perda da independência funcional. Idosos sedentários devem ser incentivados a aumentar sua atividade física.

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58 Identificação Caso-Índice MS, 84 anos, sexo feminino, negra, natural de Araraquara e procedente de Campinas há 27 anos, solteira, sem filhos, religião africana, do lar. HPMA -Perda de sangue intestinal + anemia profunda há 4 anos; -anemia sulfato ferroso + ácido fólico + complexo B; -encaminhada ao proctologista há 3 anos; -Colonoscopia (2003) Doença Diverticular do Cólon; -HI: 2x/sem 1x/sem. #alterações nas características das fezes melena!! -diclofenaco X cimetidina; -perda maciça de sangue há 1 ano INTERNAÇÃO!!

59 #Internação: Caso-Índice -endoscopia + biópsia; -Hb: 7,6 / Ht: 29,9; -25/10/2006 Hb = 8,8; -1 concentrado de hemácias; -HD HDA? HDB doença diverticular? Neoplasia?

60 Caso-Índice -Atualmente HI de 1 evacuação por semana, com fezes de coloração enegrecida, odor normal e sem dificuldades para evacuar. No momento, nega enterroragia. Medicamentos em uso: - dipirona (30 gotas) se dor nos joelhos; - hidroclortiazida 25mg 1comprimido ao dia; - sulfato ferroso 2comprimidos 2 vezes ao dia; IDA Relata que manteve o peso desde a última consulta, sem alteração do apetite. Apresenta osteoartrose em ambos os joelhos e em ambas as mãos, com dor que piora ao repouso e melhora com o uso de paracetamol. Também apresenta edema em ambos os membros inferiores, que se mantém constante durante todo o dia, sem melhora; além de dificuldade na deambulação. *Hábito urinário nictúria há 3 meses

61 Caso-Índice Exame Físico *PA = 130x70mmHg FC = 82bpm (pulso radia palpável e simétrico) *BEG, Descorada ++, hidratada, acianótica, anictérica, afebril; *MMII edema até joelho em ambos os MMII, doloroso à compressão em dorso do pé E. Pulso pedioso palpável e simétrico; *Joelhos edemaciados, com presença de crepitações finas em ambos os joelhos e mais intensas no E; *Cárdio 2BRNF, sem sorpos audíveis; *Abdome flácido, globoso, indolor à palpação superficial e profunda, massa palpável em região periumbilical E de aproximadamente 15cm de diâmetro, de consistência fibroelástica, sem VCM e RHA (+); *Pulmão MV presente e simétrico, presença de estetores creptantes em ambas as bases; *Mãos presença de osteoartrose com desvio ulnar, degenerações mais proeminentes nas articulações metacarpofalangeanas; Resultado de Exames: *HMG (29/01/07) Hb = 6,6 / VCM = 88,5 / HCM 27,2

62 ZOOM Cidade de Campinas Distrito de Saúde Noroeste Centro de Saúde Integração PSF - Equipe Amarela Equipamentos Sociais da Região Bairro Condições do Condomínio Casa da Família Família Rede de Suporte Social Caso-índice Lista de problemas Conduta curto prazo médio prazo longo prazo

63 *Lista de Problemas: Lista de Problemas 1)BIO: #Úlcera gástrica; #CA de cólon?? #Anemia ferropriva em tratamento; #Melena; #edema de MMII IVP? Postural? #ICC classe I; #HAS; #hérnia de parede abdominal; #osteoartrose de joelhos e mãos;

64 *Lista de Problemas: 2)PSICO: #falta de afeto; Lista de Problemas #discriminação; #sensação de abandono; #conformismo, humildade?; #labilidade emocional; 3)SOCIAL: #impossibilidade de acesso; #discriminação; #falta de recursos financeiros; #falta de estrutura física própria para idosos;

65 ZOOM Cidade de Campinas Distrito de Saúde Noroeste Centro de Saúde Integração PSF - Equipe Amarela Equipamentos Sociais da Região Bairro Condições do Condomínio Casa da Família Família Rede de Suporte Social Caso-índice Lista de problemas Condutas curto prazo médio prazo longo prazo

66 1)Curto Prazo: #HMG; Condutas #reorientação quanto à medicação; #colonoscopia; #tratamento da úlcera gástrica (omeprazol 20mg, 12/12h; alimentação adequada; evitar uso de AINEs); #HAS manter HCTZ 25mg ½cp/dia; orientações gerais; #ICC classe I paciente assintomática, portanto conduta expectante; #Insuficiência venosa periférica? membros inferiores elevados; uso crônico de meias elásticas; #Hérnia da parede abdominal expectante; #Osteoartrose de joelhos e mãos analgésicos para alívio da dor; caminhadas; uso de sapatilhas ou tênis confortáveis para diminuir impacto;

67 Condutas 2)Médio e Longo Prazo: #Paciente idoso de risco - segundo a OMS, grupos de idosos em situação de risco são: *muito idosos ( 80 anos); *os que vivem sozinhos; *mulheres idosas, sobretudo as viúvas ou solteiras; *os que vivem em instituições; *os que estão socialmente isolados; *os idosos sem filhos; *os que têm limitações sérias ou disfunções; *os casais de idosos quando um deles é incapacitado ou está muito doente; *os que contam com poucos recursos econômicos;

68 Condutas Sugestões *presença de um cuidador por um período determinado; *transporte particular; *políticas para mudança a na estrutura do transporte coletivo; *mudança a de domicílio casa térreat rrea; *melhorar a estrutura da casa;

69 O O que se opõe ao descuido e ao descaso é o cuidado. O cuidar é mais que um ato; é uma atitude. Portanto, abrange mais que um momento de atenção, de zelo e de desvelo. Representa uma atitude de ocupação, preocupação, de responsabilização e de envolvimento afetivo com o outro Leonardo Boff