Rede Nacional de Prestadores

Transcrição

1 Rede Nacional de Prestadores

2 Equipe Rede de Recursos Em 2005, a CNU, preocupada com a falta de um Banco de Dados Nacional, criou a Equipe Rede de Recursos para administrar as informações de forma unificada e disponível à todas as Unimeds. Possibilitou às Unimeds o cumprimento da RN nº 56 (95) (SCPA) e da RN nº 85 (100) que exige a vinculação da rede hospitalar e a informação de toda a rede assistencial para o Registro e Adequação de Produtos. Desde então a Equipe passou a dar suporte aos assuntos que envolvem Produtos, Resoluções Normativas, Licitações, Rede Assistencial, etc.)

3 Missão da Equipe Rede de Recursos Manter a Rede Nacional de Prestadores atualizada, de acordo com as informações enviadas no PTU A400, a fim de atender às exigências da ANS, fortalecendo o relacionamento da Central Nacional Unimed com o Sistema Unimed, por meio da excelência no atendimento.

4 A Equipe Rede de Recursos Elenice Tácia Luciane Paula

5 Principais Atribuições Orientar as Unimeds no preenchimento, correção e compreensão das regras do layout PTU A400. Oferecer Treinamentos referentes ao PTU A400 e Registro de Produtos. Acompanhar as normativas da ANS. Identificar processos de reclassificação de rede (downgrade e upgrade) Unimed do Brasil

6 Principais Atribuições Dar suporte ao Sistema Unimed quanto às inconsistências da Rede Assistencial do produto, por meio de esclarecimento de dúvidas com a ANS, fornecimento de relatórios e testes nos aplicativos da Agência. Atualizar, formatar e disponibilizar no Disco Virtual a Rede Nacional de Prestadores.

7 Rede Nacional de Prestadores Tem a finalidade de fornecer informações para obtenção e/ou adequação de Registro de Produto (layout ANS) e para fins comerciais (consultas e licitações). Composta por prestadores de serviços assistenciais.

8 Rede Nacional de Prestadores Tipo de Prestador - Médico - Hospital - Laboratório - Clínica - Pessoa Física - Não Médico - Centro de Diagnóstico - Parceiro Comercial - Home Care Prestadores - Vínculo - Cooperado - Credenciado - Recurso Próprio Prestadores - Classificação - Assistência Hospitalar - Alta Complexidade - Demais Estabelecimentos

9 Alguns Números

10 Prestadores Disponibilizados

11 Distribuição por Região

12 Por Classificação Prestadores - Classificação - Assistência Hospitalar: Alta Complexidade: Demais Estabelecimentos: Prestadores - Vínculo - Cooperados: (CPF) / (endereço) - Credenciados: (1.214 médicos) - Recursos Próprios: 556 Mais Números

13 Totais de Prestadores - Assistência Hospitalar: Alta Complexidade: Demais Estabelecimentos:

14 Arquivo PTU A400 Setembro/ Unimeds possuem rede direta e devem enviar PTU A400; 261 Unimeds estão com o arquivo correto; 49 Unimeds estão com arquivo com Erros; 28 Unimeds não encaminharam o arquivo.

15 PTU A400 RJ (17/10/2012)

16 Cadastro de Prestadores Impactos e desafios

17 PTU Protocolo de Transação Unimed É um padrão para troca de arquivos entre as Unimeds, obedecendo o conjunto de regras formais para o intercâmbio eletrônico de dados (batch e on-line). O PTU A400 foi desenvolvido para atender às necessidades do Sistema Unimed, no tocante às informações necessárias para cadastro da rede credenciada junto a ANS e fornecimento de dados a todo o Sistema Unimed.

18 PTU A400 Cadastro de Prestadores Base para a Rede Nacional de Prestadores. Carga no Guia Médico Portal Unimed Ferramentas: WSD TISS CADU

19 PTU A400 - Estrutura R401 Header R402 Dados do Prestador R403 Endereço R404 Grupo de Serviços R405 Redes R408 Qualificação por endereço R409 Trailer

20 PTU A400 Arquivo com erros registro não contemplado na Rede Nacional: enviar a correção em até 24h. Massa total ou apenas ativos: Hospitais não constantes - Status Pendente. Demais - excluídos. 450 pendentes (38) 356: Pendentes com a ANS (34) 73: Pendentes com a Unimed (04)

21 Hospitais Pendentes com a Unimed Motivos: -Não é hospital -Alteração de Dados Cadastrais -Ativo -Informado indevidamente (teste / liminar) -Não atende intercâmbio

22 Atualização da Rede Hospitalar

23 Redimensionamentos, Substituições, Alterações e Retificações Todos os prestadores informados no PTU, sem erros, serão divulgados às Unimeds. RN 100/ RN 89/ IN 23/2009 e atualizações Imprescindível comunicar a CNU da aprovação da ANS.

24 Fluxo atual: Redimensionamento IN 23 Hospital 1. Solicita Exclusão Unimed Contratante 2. comunica 3. autoriza ANS 4. ANS exclui da rede das indiretas com a intermediária solicitante. Unimed Contratante 4. comunica CNU 5. comunica Sistema Unimed A Unimed que assumir a contratação deverá comunicar a ANS *mediante autorização da Unimed do Brasil

25 m Redimensionamentos, Substituições, Alterações e Retificações Alteração de Razão Social e CNPJ Encaminhar o processo de alteração à ANS com cópia à CNU. Indevidamente informados no PTU A400 que não constam no ARPS/RPS: Encaminhar à CNU ofício de retificação. Informados indevidamente como Hospital: Encaminhar à CNU ofício de retificação, anexar ficha do CNES e CNPJ.

26 Redimensionamentos, Substituições, Alterações e Retificações Todas são informadas por meio de boletins Efetuar no aplicativo e comunicar à ANS; As inclusões de prestadores são dinâmicas: não são notificadas efetuar bate cadastral da rede disponibilizada X Sistemas ANS.

27 Omissão de informação Lei 9.656/98: Não envio à ANS de todos os recursos que garantem o atendimento ao produto. - art. 17, 4º: Redimensionar rede hospitalar, por redução, sem autorização da ANS. - art. 19, 3º: Comercializar produtos em condições operacionais ou econômicas diversas da registrada na ANS. Multa R$ ,00 por infração, multiplicada pelo número de beneficiários atingidos. (R$ ,00)

28 PTU A400: Principais inconsistências

29 TP_PREST diferente da base retificar conforme CNES. Data de Contratualização RN 42 (07/07/2003), RN 54 (01/12/2003). CEP / IBGE CEP não pertence ao Município. Tipo de endereço Duplicidades. CNES: 31/12/2008 RN 144.

30 Leitos informar conforme CNES ou contrato. Código do Prestador campo chave / A500. Grupo de Serviços Não informar indica ausência do serviço. CNPJ por filial Indicador de Filial Rede Referenciada: Categoria Diferenciada / Tabela Própria. Duplicidades: entre unimeds / prestadores

31 Prestadores Duplicados

32 Impactos na Rede do Produto

33 TP_PREST: insuficiência ou ausência de recursos / Prestador não disponibilizado. Leitos e Serviços / Serviços X Filial: crítica de insuficiência ou ausência de recursos. CNES / IBGE: RPS não aceito pela ANS. Rede Referenciada: Recurso deverá ser oferecido ao beneficiário. (glosas / multas) Não envio: Rede Nacional de Prestadores desatualizada.

34 Correção dos erros

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36 Orientações Importantes Rede Referenciada

37 Redes e responsabilidades Tipo Letras Abrangência Responsabilidade Nacional NA Território Nacional UNIMED do Brasil - CNU Grupo de Estados RA Dois ou mais estados Federações envolvidas Estadual ES Um único estado Federações ou Interfederativas que abranjam somente um estado, devendo divulgar o código para todas as suas filiadas. Grupo de Municípios RB Dois ou mais municípios Federação; Intrafederativa ou Singulares, desde que todos os municípios façam parte de sua área de ação ou que todas as singulares envolvidas pactuem um código em comum. Municipal MU Um único município Singulares Nomenclatura: Duas letras para identificar o tipo da rede Sequência de dois números Ex: NA04

38 Validação ID_CAT_DIF : Indica se o prestador é de categoria diferenciada (alto custo) Rede Master Valores aceitos: S (Sim) ou N (Não). ID_TAB_PROPRIA : Indica se o prestador pratica tabela própria Rede Especial Valores aceitos: S (Sim) ou N (Não). TIPO_REDE_MIN : Indica o tipo da rede segundo a classificação do MIN. Refere-se à contratação do recurso. Valores aceitos: 1 (Básica), 2 (Especial) ou 3 (Master)

39 Atendimento / Segmentação Rede MIN Básico Acomodação Enf. Apt NA04 NA05 AMB e HOSP Especial Master Apt Enf. Apt NA06 NA07 NA08 Básico Não se aplica NA09 AMBULAT. Especial Não se aplica NA10 Master Não se aplica NA11 Básico Enf. Apt NA12 NA13 HOSP Especial Master Apt Enf. Apt NA14 NA15 NA16

40 Hierarquia No Guia Médico, o beneficiário informará a sua rede contratada e serão apresentados todos os prestadores da rede do plano e das redes inferiores

41 Hierarquia No Guia Médico, o beneficiário informará a sua rede contratada e serão apresentados todos os prestadores da rede do plano e das redes inferiores

42 Hierarquia No Guia Médico, o beneficiário informará a sua rede contratada e serão apresentados todos os prestadores da rede do plano e das redes inferiores

43 Exemplo - Hospital XYZ Atende aos planos com segmentação Hospitalar e Amb+Hosp Atende a todos os requisitos do Intercâmbio Nacional, sem restrições. Não atende em regime de ambulatório (apenas internações). No contrato entre o hospital e a Unimed, consta que o prestador disponibiliza leitos de enfermaria e apartamento. Como será o PTU A400? R402 (dados do prestador) TP_PREST = 02 (Hospital) ID_CAT_DIF = N ID_TAB_PROPRIA = N TIPO_REDE_MIN = 1 (básica) ID_URG_EMERG = N R405 (rede referenciada): NA04 (AMB-ENF-BASICO) NA05 (AMB-APT-BASICO) NA12 (ENF-BASICO) NA13 (APT-BASICO) OBS: Não terá NA09 (AMB-BASICO)

44 Unimed do Brasil - Comissão da Rede Credenciada do Sistema Unimed Upgrade e Downgrade de rede

45 Unimed do Brasil - Comissão da Rede Credenciada do Sistema Unimed Upgrade de rede: Básico Especial / Especial Master Deve ser aprovado e comunicado. Regra: alteração da rede não é automática. Impacta em redimensionamento de produtos e insuficiência de rede. Downgrade é confirmado com a Unimed Origem.

46 Unimed do Brasil - Comissão da Rede Credenciada do Sistema Unimed Documentos necessários para análise: Cópia dos contratos e aditivos firmados com os prestadores; Cópia das tabelas de preços; Cópia das CCIH; Cópia do Certificado de Acreditação do Prestador (quando master); Fotos das dependências de cada Hospital, inclusive CTI e UTI;

47 RN Divulgação das redes assistenciais das operadoras no Portal Corporativo na Internet

48 Exibição da rede por plano Nome comercial do plano; N de registro na ANS ou SCPA; Classificação para fins de comercialização (Individual ou familiar, Coletivo empresarial, ou Coletivo por adesão); e Situação junto à ANS (Ativos, ativos com comercialização suspensa ou cancelados).

49 Exibição da relação de prestadores Tipo de estabelecimento; Razão social, CNPJ e nome fantasia, se houver; Nome do profissional, com o número de registro no Conselho Profissional (CRM, CREFITO); Especialidade(s) ou serviço(s) contratado(s); Endereço: UF, Município, bairro, logradouro, número e CEP; DDD e telefones; Sítio eletrônico da Internet, caso exista; Nome comercial e o registro junto à ANS dos planos que garantem seu atendimento.

50 Forma de pesquisa A consulta à rede deverá ser disponibilizado de forma combinada e/ou isolada, para que todas as informações do prestador sejam exibidas; A atualização da informação deverá ser em tempo real; É vedado condicionar o acesso às informações da rede exclusivamente para os clientes. O objetivo da ANS é que as operadoras disponibilizem as informações para o público em geral.

51 Visualização da rede Grande Porte (acima de 100 mil vidas): Visualização por meio de Mapeamento Gráfico Dinâmico: por meio de imagens ou mapas que indiquem a localização espacial geográfica individualizada dos prestadores.

52 Visualização da rede Médio porte (20 mil a vidas): Visualização por Mapeamento gráfico: por meio de mapas que indiquem a localização espacial geográfica individualizada dos prestadores.

53 Vigência Grande porte: 180 dias a partir da data de publicação - 23/06/2012; Médio porte: 365 dias a partir da data de publicação - 23/12/2012.

54 Indicador de Guia Médico PTU A400 Médicos (TP_PREST = 01) Campo ID_GUIA_MÉDICO_ESPEC ( ) = S Campo ID_GUIA_MÉDICO_ATUA ( ) = S Demais prestadores Campo ID_GUIA_MÉDICO (272) = S

55 Guia Médico Portal O Portal Unimed possui o produto Guia Médico, que é alimentado com o A400 enviado pela CMB. No entanto, apenas a estrutura do arquivo é validada. Não há validação de Regras de Negócios. - É possível que um prestador conste como hospital na base da CNU e como clínica no Portal. - Hospitais somente são excluídos da base da CNU mediante redimensionamento autorizado pela ANS ou justificativa formal. Já, na base do Portal, a exclusão é automática.

56 Alterações no PTU A400

57 Novidades Leitos Hospital Dia - campo opcional Clínica / PA / Hospital Bairro - Mandatório Número do Endereço - s/n DDD e Telefone

58 Qualificação NOTIVISA - RN267: campo obrigatório para PJ Valores aceitos: Sim ou Não QUALISS - RN275: campo opcional Obrigatório para vinculo 2 Recurso Próprio Valores aceitos: Sim ou Não Número do RQE (RCE) - RN/CFM nº1.974/11 campo obrigatório para médicos com Sim no campo ID_RCE_ESPEC (1 e/ou 2) Prestador Acreditado - RN267: opcional PF Valores aceitos: Sim ou Não

59 Qualificação R408 CNPJ do Endereço Instituição Acreditadora: Poderão ser informadas diversas instituições Conforme Tabela U Anexo 01 do PTU Nível de Acreditação: 1 Acreditado 2 Acreditado Pleno 3 Acreditado com Excelência

60 . Tomografia Instituições Acreditadoras Tabela U ONA Organização Nacional de Acreditação CQH Compromisso com a Qualidade Hospitalar CBA Consorcio Brasileiro de Acreditação JOINT Joint Comission International PALC Programa de Acreditação de Laboratórios Clínicos CBR Programa de Certificação de Qualidade em Ressonância Magnética / Computadorizada / Ultrassonografia / Mamografia PEM Programa de Excelência em Microbiologia - UNIFESP BSI Brasil Sistemas de Gestão DICQ Sistema Nacional de Acreditação Ltda. DNS Det Norske Veritas FCAV Fundação Carlos Alberto Vanzolini GL Germanischer Lloyd Certification South America IAHC Instituto de Acreditação Hospitalar e Certificação em Saúde IPAS Instituto Paranaense de Acreditação de Serviços em Saúde IQG Instituto Qualisa de Gestão SIG Sistema Integrado de Gestão OUT Outros

61 Identificar Quais prestadores da sua Unimed possuem certificado de acreditação? De qual instituição? Qual nível de acreditação o prestador possui? O prestador participa do programa de notificação de eventos adversos da ANVISA? O prestador participa do QUALISS da ANS?

62 PTU vigência 01/10/2012 Aceitação de caracteres especiais Inclusão de latitude e longitude opcional Indicador de pós-graduação (S ou N) Tipo de Graduação 1 Mestrado 2 Doutorado 3 Livre Docência 4 Não se Aplica Participação em programa de certificação de atualização da categoria (S ou N) - 01/01/2006 Repetição da Especialidade Médica, para RCE diferentes RCE para Área de Atuação

63 RQE / RCE portal.cfm.org.br Serviços de Busca: Busca de médico

64 RQE / RCE Informe o Nome ou CRM do médico:

65 RQE / RCE E identifique a situação do profissional (se ativo, cancelado, transferido, etc.) e o número do RQE:

66 RQE / RCE Os campos de uso exclusivo para médicos Especialidade, Área de Atuação, ID_RCE, Número do RCE e Indicador de Guia Médico são relacionados entre si:

67 PTU vigência 01/10/2012 Números de Leitos Número de leitos totais clínicos Número de leitos totais cirúrgicos Número de leitos totais obstétricos Número de leitos totais pediátricos Número de leitos totais psiquiátricos

68 CNES Consulta / Módulo Hospitalar

69 PTU A450 Complemento Guia Médico

70 Guia Médico PTU A450 Rede x Plano/Produto Informações adicionais do Produto Nome comercial Indicador do Plano (RPS, SCPA) Registro na ANS Situação (ativo, ativo com comercialização suspensa e cancelado) Classificação (individual/familiar, coletivo empresarial e coletivo por adesão) Segmentação

71 Guia Médico PTU A450

72 Guia Médico PTU A450 NA04: AMB-ENF-BASICO (AMB+HOSP - Enfermaria Básico) Relacionar todos os produtos da rede NA04, informando: Nome comercial do produto Indicador de Registro de Plano Classificação do Plano Situação Segmentação Segmentação Alterado de 40 para 60 caracteres

73 Envio do Arquivo PTU A400

74 CMB - Webstart Unimed CMB Webstart Área Comum Portal A400 A450 CNU BRASIL Importante O destino do arquivo deve ser Unimed do Brasil CD_UNI_DES = 999

75 Dúvidas