CAPÍTULO 12 EVOLUÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DOS INDICADORES DE SAÚDE

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1 CAPÍTULO 12 EVOLUÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DOS INDICADORES DE SAÚDE Mariângela Alice Pieruccini 1 Olga da C. P. Tschá 2 Shiguero Iwake 3 1 Docente. do Curso de Ciências Econômicas da UNIOESTECampus de Cascavel. 2 Acadêmico Ciências Econômicas da UNIOESTECampus de Cascavel Acadêmico Ciências Econômicas da UNIOESTECampus de Cascavel. 1999

2 INTRODUÇÃO A saúde é uma das áreas prioritárias do desenvolvimento humano. Juntamente com a educação básica, a água potável para beber, o saneamento adequado, o planejamento familiar e a nutrição, os cuidados primários de saúde podem ser considerados indicadores de desenvolvimento para um país ou região. Desta forma, procurase caracterizar os principais aspectos voltados às questões da saúde na região Oeste do Paraná, considerando algumas particularidades existentes nos municípios que dela fazem parte. Metodologicamente, este estudo obedece às divisões propostas pela Secretaria Estadual de Saúde (SESA), caracterizando as divisões regionais existentes nas Regionais de Saúde. Especificamente temse a 9 ª Regional de Saúde, contemplando os municípios pertencentes à Foz do Iguaçu; 20 ª Regional de Saúde, com os municípios ligados à Toledo e, finalmente à 10 ª Regional de Saúde, com os municípios da área de abrangência de Cascavel. QUADRO 12.1 MUNICÍPIOS PERTENCENTES ÀS REGIONAIS DE SAÚDE OESTE DO PARANÁ. 9 ª Regional de Saúde 10 ª Regional de Saúde 20 ª Regional de Saúde Foz do Iguaçu Anahy Assis Chateaubriand Itaipulândia Boa Vista da Aparecida Entre Rios do Oeste Matelândia Braganey Guaíra Missal Cafelândia Marechal Candido Rondon Medianeira Campo Bonito Maripá Ramilândia Capitão Leônidas Marques Mercedes Santa Terezinha de Itaipu Cascavel Nova Santa Rosa São Miguel do Iguaçu Catanduvas Ouro Verde do Oeste Serranópolis do Iguaçu Céu Azul Palotina Corbélia Pato Bragado Diamante do Sul Quatro Pontes Espigão Alto do Iguaçu Santa Helena Formosa do Oeste São Pedro do Iguaçu Guaraniaçu São José das Palmeiras Ibema Terra Roxa Iguatu Toledo Iracema do Oeste Tupassi Jesuítas Lindoeste Nova Aurora Quedas do Iguaçu Santa Lúcia Santa Tereza do Oeste Três Barras do Paraná Vera Cruz do Oeste Fonte: SESA (2002).

3 361 Considerando estes municípios, foram realizadas visitas aos órgãos públicos e privados de saúde na região Oeste do Paraná para o estabelecimento de contatos com os profissionais desta área, objetivando traçar um panorama geral das condições de saúde nos municípios da região. As estatísticas apresentadas derivam de coletas junto às instituições públicas e privadas da região, por meio de entrevistas e consultas a bancos de dados dos Sistemas de Informação em Saúde. Um dos fatores limitadores desta análise referese especificamente à ausência de informações regionais sobre o setor privado de saúde. São apresentados os indicadores de saúde gerais que traduzem as condições da população na região Oeste do Paraná, bem como as informações pertinentes à infraestrutura dos serviços médicohospitalares existentes na região. Devese ressaltar, entretanto, que as condições estatísticas apresentadas para os municípios de maneira particular apresentam algumas peculiaridades que devem ser consideradas quando se procura estabelecer análise sobre as condições dos indicadores na região Oeste do Paraná INDICADORES DE SAÚDE NA REGIÃO OESTE DO PARANÁ Os quadros gerais das regionais de saúde apresentados nesta análise sugerem significativa melhora nos indicadores de saúde na região Oeste do Paraná, embora as condições específicas para cada município apresentem diferenças acentuadas nos percentuais e coeficientes ali relacionados. (SESA/ Banco de Dados UNIOESTE/ITAIPU BINACIONAL, 2002). Os quadros abaixo ilustram os principais indicadores de saúde para a região Oeste do Paraná.

4 362 QUADRO 12.2 Série Histórica dos Principais Indicadores de Saúde 20ª Regional de Saúde Toledo ANO Mortalidade Geral por Habitantes Mortalidade Infantil por Nascidos Vivos Mortalidade Proporcional Mortalidade Doenças Transmissíveis por Habitantes (1) < 1ano 50 e + Mortalidade Materna por Nascidos Vivos (1) (2) Natalidade por Habitantes Número Coeficient e Número Coeficiente Número % Número % Número Coeficiente Número Coeficiente Nascidos Vivos (3) População (4) Coeficiente , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,77 FONTE: SESA/ISEP/CIDS/DSIS Divisão de Informação e Estatística Vital

5 363 QUADRO Série Histórica dos Principais Indicadores de Saúde 10ª Regional de Saúde Cascavel ANO Mortalidade Geral por Habitantes Mortalidade Infantil por Nascidos Vivos Mortalidade Proporcional < 1ano 50 e + Mortalidade Doenças Transmissíveis por Habitantes (1) Mortalidade Materna por Nascidos Vivos (1) (2) Natalidade por Habitantes Número Coeficiente Número Coeficiente Número % Número % Número Coeficiente Número Coeficiente Nascidos Vivos (3) População (4) Coeficiente , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,67 FONTE: SESA/ISEP/CIDS/DSIS Divisão de Informação e Estatística Vital

6 364 QUADRO Série Histórica dos Principais Indicadores de Saúde ANO Mortalidade Geral por Mortalidade Infantil por Habitantes Nascidos Vivos 9ª Regional de Saúde Foz do Iguaçu Mortalidade Proporcional Mortalidade Doenças Transmissíveis por Habitantes (1) Mortalidade Materna por Nascidos Vivos (1) (2) Natalidade por Habitantes < 1ano 50 e + Número Coeficiente Número Coeficiente Número % Número % Número Coeficiente Número Coeficiente Nascidos Vivos (3) População (4) Coeficiente , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,11 FONTE: SESA/ISEP/CIDS/DSIS Divisão de Informação e Estatística Vital Utilizado o agrupamento da 10ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças e 1996 Resultados finais do Censo IBGE (2) 1979 a 1995 Incluidos Óbitos Maternos Tardios 1987a 1990 e 1992 a 1994 Estimativa do IPARDES com base no Censo 1991 IBGE. (3) Nascidos Vivos: 1995 Estimativa do IBGE, com base no Censo 1991 IBGE (Estatísticas do Registro Civil IBGE) Estimativa do IBGE, com base no Censo 1996 IBGE (Sistema de Informação de Nascimentos Quadros organizados por IWAKE (2002). SINASC/SESA)

7 MORTALIDADE INFANTIL A taxa de mortalidade infantil apresenta o número anual de óbitos de crianças menores de um ano para cada nascidos vivos. Ou seja, a probabilidade de morrer entre o nascimento e um ano exato de idade vezes Há uma certa redução nos coeficientes de mortalidade infantil, na área de abrangência do estudo proposto. Observase um declínio considerável (dadas as condições necessárias para esta redução) na área de abrangência da 10ª regional de saúde. No ano de 1995, com 24,41 para17,44 óbitos de menores de 01 ano por mil nascidos vivos para o ano de A 20ª regional de saúde no período de 1980/1990 apresentou coeficientes elevados, 40,0 óbitos a cada mil nascidos vivos, ou seja, quase 5 vezes mais do que o aceitável pela OMS, que é 4,9 óbitos a cada mil nascidos vivos para países desenvolvidos e 15,0 óbitos a cada mil nascidos vivos para países em desenvolvimento. A partir da década de 1990, os indicadores começam a responder positivamente na redução da mortalidade infantil e no ano de 2000 os coeficientes já se encontravam em 19,78 óbitos para cada mil nascidos vivos, mesmo assim elevado para os padrões aceitáveis internacionalmente. Já a 9ª Regional de Saúde no período 1980/2000 apresentou queda nos coeficientes com média de 19,72 óbitos para cada mil nascidos vivos. No ano de 1998, houve um salto no coeficiente de mortalidade, ou seja alterase de 10,28 para 24,41 óbitos por mil nascidos vivos. Admitese, como hipótese que podem sinalizar como possíveis causas para este aumento, a presença de brasiguaios na região da fronteira BrasilParaguai e acampamentos do Movimento dos SemTerra (MST) no município de São Miguel do Iguaçu que acabaram por contribuir para as alterações das estatísticas das Secretarias Municipais de Saúde pertencentes à 9 ª região. Assim como o caso específico acima caracterizado, inúmeras outras situações poderiam ser apresentadas em cada um dos municípios com coeficientes elevados de mortalidade infantil ou mortalidade de menores de um ano proporcional ao número de óbitos em cada período, situações estas que contribuem para as flutuações dos coeficientes.

8 366 a) Mortalidade Perinatal A mortalidade perinatal compreende os óbitos fetais tardios e óbitos neonatais precoces, segundo a definição da OMS. Òbito fetal tardio é o que ocorre antes ou durante o parto de feto pesando 500g ou mais. Quando o peso do nascimento for desconhecido, devese utilizar a idade gestacional. Óbito neonatal precoce compreende os óbitos da primeira semana de vida. Na última definição da OMS, o período perinatal começa a partir da 22ª semana de gestação de fetos com mais de 500 gramas. Esse é o critério atualmente utilizado pelo Ministério da Saúde para classificar as mortes fetais de acordo a CDI10. Entre as principais causas de óbitos estão a prematuridade, afecções respiratórias do recémnascido, membrana hialina, asfixia intrauterina e intraparto, baixo peso ao nascer, traumatismo obstétrico e infecção intra uterina. b) Mortalidade Infantil versus Mortalidade Neonatal Precoce A maioria das mortes neonatais referese ao período precoce, primeira semana de vida, especialmente os óbitos ocorridos no primeiro dia de vida. Os óbitos ocorridos na primeira semana de vida representam 50,65% do total de mortes menor de 01 ano. As causas de óbitos neonatais são muito semelhantes às de óbitos perinatais. Estudos realizados tem mostrado que muitas das causas de mortes, no atestado de óbito, não correspondem ao verdadeiro problema da morte, já que o preenchimento da declaração de óbito (DO) é feito por profissionais que nem sempre identificam a causa da morte corretamente, sendo as causas mal definidas uma das categorias mais utilizadas. As principais causas da Mortalidade Neonatal identificadas pelas Regionais de Saúde no Oeste do Paraná podem ser caracterizadas como: Diarréia, Pneumonia, Afecções Perinatais, Anomalias congênitas e Causas mal definidas. (SESA, 2000). Neste contexto, também podem ser mencionados os fatores de Risco na Mortalidade Perinatal, bem como fatores de risco Ligados às Condições de Saúde Materna.

9 367 De acordo com MARANHÃO, JOAQUIM E SIU (1998), os fatores de riscos, ligados à mãe, são: idade materna, altura, paridade, intervalo interpartal, peso anterior e ganho de peso durante a gravidez, aborto, natimorto ou mortes neonatais prévias e doenças maternas. Esses podem causar aborto, hipoxia neonatal, baixo peso ao nascer, prematuridade e malformações congênitas, entre outras. As causas que tiveram maior importância ao longo da década de 1990 foram aquelas ligadas a problemas maternos, doença hipertensiva específica da gravidez, deslocamento prematuro da placenta, infecções do trato urinário. Essas situações, se bem conduzidas e com acompanhamento adequado durante a gestação e o parto, podem evitar as mortes tanto dos recém nascidos como das mães. QUADRO 12.5 COMPLICAÇÕES MATERNAS QUE AFETAM A CRIANÇA Problemas ou complicações Principais efeitos ou problemas para os recémnascidos. Anemia Crônica Baixo Peso ao Nascer, Asfixia, Morte Fetal Hemorragia Doenças Hipertensivas Sepsi Puerperal Obstrução do Trabalho de Parto Infecção durante a gravidez DST Hepatite Gravidez Indesejada Falta de Higiene durante o parto Asfixia, Morte Fetal Baixo Peso ao Nascer, Asfixia, Morte Fetal Sepsi Neonatal Morte Fetal, asfixia, Sepsis, Traumatismo ao Nascer, Incapacidade Parto Prematuro, Infecção Ocular, Cegueira, Pneumonia, Morte Fetal, Sífilis Congênita Hepatite Aumento Riscos de Morbimortalidade, Abandono, Maltrato, Negligência Tétano Neonatal, Sepsis Fonte: WHO, MotherBaby Package, Citado por MARANHÃO, JOAQUIM E SIU MORTALIDADE MATERNA A taxa de mortalidade materna caracteriza o número anual de óbitos de mulheres por causas relacionadas à gravidez, por nascidos vivos. De acordo com a Décima Classificação Internacional de Doenças, uma morte materna é definida como a morte de uma

10 368 mulher enquanto grávida ou no prazo de 42 dias após o fim da gravidez, independentemente da duração e da situação da sua gravidez, resultante de qualquer causa relacionada ou agravada pela gravidez ou sua administração, mas não de causas acidentais ou casuais. A guisa de exemplificação, em 1990, a taxa de mortalidade materna no Canadá totalizava 6 mortes/ A partir de 1994, o Ministério da Saúde reconheceu a mortalidade materna como um dos problemas prioritários de saúde pública. A real magnitude da morte materna é desconhecida no Brasil. Estimase que ocorram anualmente óbitos de mulheres no ciclo gravídicopuerperal variando largamente os coeficientes entre os diversos Estados e regiões. Ainda segundo o Ministério da Saúde (2002), a morte materna é, certamente, um dos indicadores síntese das condições de vida e saúde das mulheres. Expressa a desvalorização e desrespeito à vida das mulheres que se traduz na prestação de uma assistência desumana e de baixa qualidade. Os dados mostram a alta incidência da gravidez na adolescência no País, o que implica a realização de ações educativas e preventivas, dirigidas à preparação dos jovens, considerando os métodos contraceptivos, os riscos da gravidez na adolescência e a escolha do momento mais indicado para que a gravidez não se converta em problema para as jovens e seus companheiros. Existem, também fatores de Risco Ligados ao Serviço de Saúde. Para MARANHÃO, JOAQUIM e SIU (1998), os serviços de saúde também devem ser analisados dentro do enfoque de risco em relação ao acesso e qualidade do atendimento prestado. Um aspecto a ser realçado na assistência às crianças no país é a adoção crescente de novas tecnologias, permitindo a sobrevivência de crianças cada vez mais prematura, assistidas em UTI neonatais assim como a oferta de leitos de UTI neonatal pelo SUS (Sistema Único de Saúde) no Estado do Paraná. A esses fatores foi agregado o pagamento do pediatra na sala de parto, pelo SUS, antes inexistente. A demanda por tecnologia sofisticada poderia ser reduzida, se houvesse um adequado

11 369 monitoramento da mulher durante o período gestacional, identificando e reduzindo os riscos na gravidez e no parto. Um outro aspecto importante a ser considerado na avaliação da qualidade dos serviços de saúde é a ocorrência de óbitos em crianças que não apresentam os fatores de risco descritos para a mortalidade infantil. Assim, ocorre com aproximadamente, um quarto dos óbitos neonatais do país que não apresentam história de prematuridade nem baixo peso ao nascer. De acordo com informações colhidas pelo SESA, em 50 municípios inseridos na região Oeste do Paraná com atendimento na rede pública de saúde, concluiuse que o nascimento por cesáreas apresenta um índice de 46,56% no período de Os dados disponíveis sugerem uma tendência decrescente na prevalência do parto cesariano na Região Oeste do Paraná. Em 1995, a taxa de prevalência era de 46,00%, alcançando no ano de 1998 o índice de 45,45%. As maiores taxas estão concentradas na 20º Regional de Saúde de Toledo com uma média no período de de 51,13%. As menores taxas se encontram na 10º Regional de Saúde de Cascavel com um índice de 42,56% no referido período. O número alto das taxas de cesariana está relacionado ao incremento da esterilização feminina e ao receio das mulheres gestantes sentirem dor durante o parto normal, medo da perca do bebê além de uma certa facilidade médica. Porém Segundo MARANHÃO, JOAQUIM e SIU (1998), a analgesia epidural utilizada para aliviar a dor durante o parto normal, que no momento é paga pelo SUS, pode reverter esta situação. Os quadros 12.6, 12.7 e 12.8 apresentam os dados referentes aos percentuais de cesarianas realizadas no ano de 2000 na região Oeste do Paraná, bem como os percentuais de gravidez na adolescência, este último, responsável por complicações que podem levar ao óbito neonatal.

12 370 QUADRO ª REGIONAL DE SAÚDE PERCENTUAIS DE TIPO DE PARTO E GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA ANO DE Município Nascidos Vivos Tipo de Parto Número de Óbitos Maternos CMM Nascidos Vivos Normal Cesárea Gravidez na Adolescência 9ª Reg. Saúde Foz do Iguaçu Foz do Iguaçu Itaipulândia Matelândia Medianeira Missal Ramilândia 53 0 Santa Terezinha de Itaipu São Miguel do Iguaçu Serranópolis do Iguaçu 52 0 Fonte: SESA (2002) 35,21 47,45 Número % Número % Número % ,48 40,22 23, ,55 36,17 23, ,47 71,53 20, ,80 45,20 27, ,09 54,13 19, ,08 62,36 16, ,81 30,19 22, ,31 41,41 21, ,82 55,18 25, ,15 28,85 11,54

13 371 QUADRO ª REGIONAL DE SAÚDE PERCENTUAIS DE TIPO DE PARTO E GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA ANO DE Município Nascidos Vivos Número de Óbitos Maternos CMM Nascidos Vivos Tipo de Parto Gravidez na Adolescência Normal Cesárea Número % Número % Número % 10ª Reg. Saúde Cascavel ,66 60,67 39,31 22,44 Anahy ,34 27,66 14,89 Boa Vista da Aparecida ,92 24,08 32,46 Braganey ,27 36,73 17,35 Cafelândia ,63 47,37 22,01 Campo Bonito ,00 25,00 29,35 Capitão Leônidas Marques ,36 45,30 32,40 Cascavel ,53 59,00 40,98 20,46 Catanduvas ,12 26,88 25,27 Céu Azul ,71 58,05 41,95 20,69 Corbélia ,29 45,71 22,04 Diamante do Sul

14 372 Espigão Alto do Iguaçu 88 0 Formosa do Oeste Guaraniaçu Ibema Iguatu 40 0 Iracema do Oeste 40 0 Jesuítas Lindoeste 96 0 Nova Aurora Quedas do Iguaçu Santa Lúcia 69 0 Santa Tereza do Oeste Três Barras do Paraná Vera Cruz do Oeste ,00 28,00 28, ,05 32,95 26, ,90 62,10 16, ,68 34,32 29, ,60 34,40 30, ,00 50,00 15, ,00 50,00 35, ,35 61,65 19, ,96 26,04 25, ,18 60,52 39,48 20, ,75 74,00 26,00 24, ,48 56,52 27, ,03 28,97 26, ,70 38,30 23, ,74 38,26 21,48

15 373 QUADRO ª REGIONAL DE SAÚDE TIPOS DE PARTO E PERCENTUAL DE GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA ANO DE Município Nascidos Vivos Número de Óbitos Maternos CMM Nascidos Vivos Tipo de Parto Normal Cesárea Gravidez na Adolescência Número % Número % Número % 20ª Reg. Saúde Toledo ,65 50,21 49,79 20,59 Assis Chateaubriand ,33 55,67 21,64 Diamante d'oeste ,75 56,25 33,33 Entre Rios do Oeste ,17 45,83 20,83 Guaíra ,98 57,35 42,65 25,05 Marechal Cândido Rondon ,94 46,06 15,92 Maripá ,61 42,39 16,30 Mercedes ,06 43,94 12,12 Nova Santa Rosa ,00 50,00 20,45 Ouro Verde do Oeste ,51 36,49 31,08 Palotina ,01 44,99 19,35 Pato Bragado

16 374 42,31 57,69 15,38 Quatro Pontes ,77 44,23 15,38 Santa Helena ,63 85,37 27,64 São José das Palmeiras ,00 45,00 22,50 São Pedro do Iguaçu ,98 33,02 26,42 Terra Roxa ,32 45,68 26,34 Toledo ,98 52,58 47,42 18,20 Tupãssi ,72 63,28 25,00 FONTE: SESA/ISEP/CIDS Comitê de Mortalidade Materna e Departamento de Sistemas de Informação em Saúde NOTA: Dados de Nascidos Vivos do SINASC Sistema de Informações de Nascidos Vivos SESA

17 COBERTURA VACINAL A cobertura de vacinação de crianças menores de um ano caracteriza os antígenos usados no Programa de Vacinação Universal das Crianças. Os dados apresentados na seqüência, sugerem uma cobertura vacinal superior a 100%. As discrepâncias dizem respeito à inadequada contagem populacional que, estatisticamente interfere nos resultados das coberturas vacinais realizadas. Há casos na região Oeste do Paraná em que a contagem populacional gera superestimativa frente a outros casos em que a contagem da população é subestimada. Há que se ressaltar que campanhas de vacinação bem sucedidas com ações mais efetivas no campo da cobertura vacinal dependem, principalmente da compreensão dos Secretários Municipais de Saúde de cada município. QUADRO 12.9 COBERTURA VACINAL EM MENORES DE 01 ANO, 9 ª REGIONAL DE SAÚDE 1996/2000. Ano BCG Tríplice Antipólio Antisarampo Hepatite B ,43% 110,68% 112,15% 120,93% 120,53% ,51% 108,72% 109,53% 134,76% 53,62% ,29% 98,36% 96,86% 135,63% 53,8% ,72% 92,17% 93,64% 116,51% 104,63% ,70% 96,08% 103,49% 108,69% 81,73% QUADRO COBERTURA VACINAL EM MENORES DE 01 ANO, 10 ª REGIONAL DE SAÚDE 1996/2000. Ano BCG Tríplice Antipólio Antisarampo Hepatite B ,28% 97,19% 96,86% 97,93% 107,68% ,27% 92,17% 92,24% 99,60% 44,96% ,77% 95,37% 96,44% 124,45% 65,96% ,08% 93,31% 93,65% 101,58% 109,90% ,61% 96,64% 98,37% 98,69% 90,41% QUADRO COBERTURA VACINAL EM MENORES DE 01 ANO, 20 ª REGIONAL DE SAÚDE 1996/2000. Ano BCG Tríplice Antipólio Antisarampo Hepatite B ,64% 86,53% 86,47% 85,99% 88,03% ,60% 83,05% 83,52% 105,82% 38,5% ,69% 103,9% 103,85% 152,97% 67,97% ,95% 92,76% 92,82% 96,52% 103,06% ,60% 95,38% 95,32% 101,70% 90,13% Fonte: SESA Organizado por TSCHÁ, OCP (2002)

18 376 Considerando de forma generalizada os indicadores anteriormente apresentados e, admitindose a recência do processo de formação da Região Oeste do Paraná, estes ainda encontramse incompatíveis frente aos padrões da Organização Mundial da Saúde para os países em desenvolvimento. Entretanto, a partir de 1990, melhorias significativas nos programas de prevenção vêm conseguindo respostas mais adequadas no quadro dos indicadores básicos para a região Oeste. Vale acrescentar que grande parte dos municípios da região Oeste do Paraná encontravase, até o final da década de 1990, abaixo da estimativa brasileira que, particularmente em relação à mortalidade infantil, perfazia um índice de 33,1/1.000 nascidos vivos em Os dados apontam que a região aproximouse ao Estado do Paraná, que no mesmo período apresentava uma taxa efetiva de mortalidade infantil de 21,0/1.000 nascidos vivos. A ênfase no aspecto preventivo pode significar respostas mais favoráveis aos municípios que dele valeremse A OFERTA DE SERVIÇOS MÉDICO HOSPITALARES NA REGIÃO OESTE DO PARANÁ O desenvolvimento tecnológico tem se aguçado nos últimos anos e é próprio dizer que as gerações presentes estão acompanhando essa corrida tecnológica que leva consigo o comportamento humano, em velocidade ímpar. Na área da saúde, esta corrida possui dois sentidos muitos especiais que devem ser adequadamente analisados pelos gerenciadores do sistema: assumir o avanço tecnológico e impedir que este avanço surja como mais um fator de discriminação e exclusão, sob pena de se inverter o princípio ético que gere as questões públicas e privadas. De acordo com SESA/ISEP (s/d), o alvo das políticas públicas e no caso das políticas de saúde pública deve estabelecer o parâmetro do maior ganho em detrimento do menor ganho, se quiser maximizar seus recursos e efeitos na saúde da população. Voltase assim à questão inicial de que as prioridades nas políticas de saúde devem remeterse às respostas fornecidas pelos indicadores levantados.

19 377 A tendência do Estado brasileiro tem sido a de privilegiar o privado com os recursos públicos fazendo com que as camadas extremamente pequenas da população tenham acesso à determinadas tecnologias e acesso aos serviços sofisticados em saúde. O resultado tem deixado em descoberto ações significativamente mais baratas e de maior alcance para a saúde da população como um todo, muito embora grande parte desta realidade esteja modificandose. É uma dificuldade que o sistema tem que enfrentar e que, somente alicerçandose em princípios éticos definidos, a partir da direção política estabelecida para a maximização dos recursos e da qualidade de vida da população, determinará o objeto a ser contemplado privilegiadamente. A região Oeste do Paraná inserese neste contexto não apenas quando se observa o acesso aos serviços básicos de saúde, mas, principalmente, considerandose a pequena inclinação de alguns planos políticos municipais em priorizar os aspectos voltados à prevenção. Muitas vezes, as gestões municipais obrigamse a atender as conseqüências da ausência dos investimentos em infraestrutura básica à população do que necessariamente concentram esforços em educação e prevenção junto às suas comunidades AS DESPESAS REALIZADAS EM SAÚDE A despesa pública na saúde compreende os gastos correntes e de capital realizados por todos os gabinetes, departamentos, instituições e outros corpos que constituem agências ou instrumentos da administração central nos hospitais, maternidades e centros dentários, e clínicas; nos sistemas de saúde nacional e seguro medicinal; no planejamento familiar e cuidados preventivos. Os dados sobre a despesa de saúde não são comparáveis entre os países. Em muitas economias, os serviços privados de saúde são consideráveis; noutras, os serviços públicos representam o componente principal de toda a despesa, mas podem ser financiados pelo governo a níveis mais baixos. Portanto, devese ter muita cautela para sua análise e diagnóstico, também para a região Oeste do Paraná.

20 378 Um dos argumentos freqüentemente levantados para explicar a deterioração da qualidade dos serviços de saúde no Brasil é o chamado "sucateamento da rede serviços". O termo sucateamento pode ser utilizado no sentido convencionalmente conhecido, em economia, como depreciação de ativos fixos (prédios, instalações, máquinas e equipamentos, etc.) num contexto onde não são criados os chamados fundos ou provisões para repor esta depreciação. Como conseqüência, a rede de serviços passaria a perder progressivamente sua capacidade de atendimento, seja em termos de quantidade, seja da qualidade dos diagnósticos, procedimentos e terapias. Portanto esta expressão se refere à falta de reposição de ativos ou ainda uma escassez de recursos destinados a manutenção da rede física. Há que se ressaltar que a tendência, também verificada na região Oeste em terceirizar os serviços, via contratação junto à empresas especializadas vem contrabalançando estas dificuldades. Podese dizer que o investimento em saúde no Brasil ainda é feito com recursos internacionais, à título de empréstimo ou a fundo perdido. Os estados e municípios geram recursos fiscais que se constituem (potencial ou efetivamente) em importantes fontes de investimentos em saúde. Ainda se faz necessário exame mais detalhado acerca dos dados existentes, agregandose a despesa conjunta de todas estas esferas fornecendo o quadro de investimento em saúde para a região. O Quadro demonstra os recursos disponibilizados para a saúde pública na região Oeste do Paraná. Considerase especificamente a parte fixa e variável destes investimentos. Cabe ressaltar que, no tocante à parte variável, o incentivo aos programas preventivos pode sinalizar melhoria nos indicadores de saúde para as comunidades assistidas, conforme as gestões municipais desenvolvam suas propostas. O importante, portanto, é que os municípios desenvolvam ações preventivas com parte dos recursos disponibilizados pelo Estado e contrapartida local. São estas ações que efetivamente contribuem para que se modifique o caráter curativo para o preventivo.

21 379 QUADRO ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE POR REGIONAL DE SAÚDE. (R$/MÊS)*. Teto financeiro da assistência 9 ª Regional de Saúde 10 ª Regional de Saúde 20 ª Regional de Saúde PAB (fixo) R$ ,26 (1998/mensal) R$ ,64 (1998/mensal) R$ ,00 (1998/mensal) FAE SAI/SUS ambulatorial R$ ,48 (jan/1999) R$ ,63 (jan/1999) R$ ,82 (jan/1999) Serviço Hospitalar (AIH) R$ ,00 (ago. 1998) R$ ,96 (ago/1998) R$ ,07 (ago/1998) PAB (variável) Incentivo ao PACS R$ ,00 (jun/2001) R$ ,00 (jun/2001) centivo ao PSF R$ ,00 R$ ,00 (jun/2001) (jun/2001) Programa de combate às R$ ,00 R$ ,00 Carências Nutricionais (2000/mensal) (2000/mensal) Incentivo às Ações Básicas de R$ 7.606,73 R$ 8.939,90 Vigilância Sanitária (1999/mensal) (1999/mensal) Assistência Farmacêutica Básica R$ ,57 R$ ,12 (1999/mensal) (1999/mensal) No. de Equipes da Saúde da Família (jul/2001) (jul/2001) No. de Agentes comunitários de Saúde. (jul/2001) (jul/2001) PAB: Piso de Atenção Básica FAE: Fração Assistencial Especializada AIHS: Internação Hospitalar Fonte: SESA Organizado por TSCHÁ, OCP (2000) R$ ,00 (jun/2001) R$ ,00 (jun/2001) R$ ,50 (2000/mensal) R$ 6.591,29 (1999/mensal) R$ ,65 (1999/mensal) 15 (jul/2001) 116 (jul/2001) A ESTRUTURA PARA O ATENDIMENTO À SAÚDE Podese considerar o financiamento adequado para a saúde como uma prioridade social. De acordo com CORDEIRO JUNIOR (s/d), no Brasil se gasta muito pouco em saúde, e o que se gasta, gastase mal, já que a maioria dos recursos é utilizado para tratamento hospitalar e exames e terapias de alto custo que privilegiam uma minoria em detrimento da maioria a qual obteria um benefício muito maior se os recursos fossem empregados na promoção de sua saúde, prevenção de agravos de caráter coletivo e principalmente em saneamento básico e na melhoria de suas condições de vida, o que significa a reversão deste perfil de morbimortalidade desfavorável característico ao Brasil atualmente. Os investimentos realizados nos programas preventivos ainda são pequenos diante dos gastos com medicina curativa.

22 380 Uma condição que dificulta a real e efetivo funcionamento dos fundos de saúde é a prevenção que certos executivos e secretários de finanças tem com relação à descentralização da gestão dos recursos da saúde, uma espécie de sensação de perda do poder. Embora o dinheiro da saúde seja contabilizado à parte e depositado nos fundos de saúde não significa que fique desvinculado da esfera governamental, e que o chefe executivo não tenha ascendência sobre o mesmo. A questão não é a de quem vai assinar os cheques, mas sim a de como fazer valer mais e melhor cada tostão destinado à saúde da comunidade. a) O controle social O capítulo da saúde da Constituição Federal Brasileira (1988) regulamentado através da Lei Orgânica da saúde (lei 8.080/90, complementada pela 8.142/90) assegura entre outros o controle social do Sistema Único de Saúde (S.U.S.) através da participação popular que seja nas conferências de Saúde, quer principalmente ao nível dos Conselhos de Saúde. Os elementos legais sofrem do mesmo mal que acomete via de regra o princípio do cumprimento de leis no Brasil, de tal sorte, talvez hoje, o País apresenta a melhor legislação sobre saúde no mundo, somandose a um sistema que aos poucos vem avançando na implantação e consolidação das políticas de saúde. A participação popular nos Conselhos Municipais de Saúde, principalmente nos pequenos municípios ainda é frágil, não conseguindo estabelecer o direcionamento de políticas públicas de saúde mais efetivas em suas respostas. Apesar destas dificuldades, o comportamento da população vem, aos poucos, modificandose. As condições de vida e de trabalho, a urbanização crescente, com a melhoria no acesso aos serviços de saúde, vem trazendo mudanças importantes no perfil epidemiológico. As doenças decorrentes do trabalho ainda são pouco conhecidas e, portanto, pouco enfrentadas. O controle dos riscos do ambiente de trabalho é exercido por várias instituições e nem sempre as políticas institucionais voltadas para esse controle são articuladas ou efetivadas.

23 381 Neste contexto, houve também retrocessos, com o ressurgimento de doenças antes sob controle ou erradicadas em algumas regiões do Brasil, como o caso da cólera e da dengue mais recentemente. O número de casos notificados nas Regionais de Saúde do Oeste do Paraná sinalizam para um aumento de 1 caso para cada habitantes para 323 para cada habitantes apenas na 20 ª Regional de Saúde Toledo. Em Foz do Iguaçu, os dados da 9 ª Regional de Saúde apontam para o registro de 924 casos para cada habitantes no ano de 2000, como resultado da epidemia que assolou o País. A mortalidade infantil ao contrário vem diminuindo gradativamente como resultado da melhoria da assistência e do controle das doenças transmissíveis nessa idade. Observase, entretanto, que proporcionalmente a mortalidade perinatal (até o 28º dia de vida) passa a ter cada vez mais peso. O planejamento familiar e a conseqüente redução na taxa de natalidade da população também contribuem para avanços nestas questões. É fundamental a organização e estruturação de serviços ou ações para prevenir a gestação na adolescência, para dar atendimento de boa qualidade à gestante independente do risco na gestação e durante o parto, para acompanhar e identificar precocemente os recém nascidos com maior risco de morrer. Programas como Protegendo a Vida, Saúde da Família, que inclui a capacitação dos profissionais e a aquisição de equipamento para estruturação e organização dos serviços, vem abrangendo os determinantes mais importantes da mortalidade perinatal. Estratégias semelhantes nos municípios da região também vem sendo desenvolvidas com sucesso. Exemplo disso é o trabalho realizado pela Pastoral da Criança. A população está envelhecendo. Com isso, as doenças crônicodegenerativas como a hipertensão arterial, o diabetes mellitus passam a ter cada vez mais importância, demandando mudanças no tipo de atendimento prestado, desde médicoenfermagem, medicamentoso até de apoio social. Outra questão importante é a morbidade por câncer. Com a avanço tecnológico e o diagnóstico precoce e tratamento adequado vem sendo modificado muitas vezes o prognóstico e a sobrevida dos pacientes. Alguns tipos de câncer, como o de cólo de útero, o bucal, o de pele, tem excelente prognóstico com diagnóstico precoce. Na saúde da mulher o câncer de cólo de útero, por ser considerado uma morte evitável, merece atenção especial através do

24 382 planejamento de ações voltadas para seu controle em todo o Estado. A organização atual dos serviços de saúde vem, aos poucos, possibilitando o enfrentamento contínuo para controle desses agravos. As pessoas precisam ser atendidas e os serviços mais receptivos, disponibilidade de medicamentos, de exames laboratoriais, etc., são importantes para se resolver os problemas concretos. A prestação de serviços na área básica, onde podem ser resolvidos a maior parte dos problemas de saúde é feita hoje pelas Secretarias de Saúde dos municípios, contando com financiamentos através do SUS e este vem privilegiando as ações coletivas, de cunho preventivo como Programas de Hipertensão, Diabetes Mellitus e PréNatal. Neste contexto, cabe ressaltar que a maior parte dos municípios no Paraná é de pequeno porte (70% tem menos de 30 mil habitantes), contando com pequena estrutura de saúde e necessitando administrar o grande problema do elevado fluxo de pessoas que se utilizam dos serviços ofertados. Uma situação comumente verificada na região Oeste do Paraná pode ser assim descrita: as pessoas transitam livremente, ou seja, moram num município, trabalham em outro, são atendidas nas suas necessidades de saúde onde o acesso é mais fácil. As dificuldades surgem porque o planejamento de ações para controle de doenças e a organização dos serviços de maior complexidade freqüentemente é realizada por meio da dotação orçamentária de cada município, mediante sua estrutura de receitas. Como exemplo ilustrativo desta questão citamse os brasiguaios nos municípios com área de fronteira, que vêemse obrigados a prestar assistência na área de saúde com disponibilidade limitada de recursos. b) Os consórcios Municipais de Saúde A Lei Orgânica da Saúde tratou, especificamente, dos Consócios Intermunicipais de Saúde, determinando que os municípios poderão constituílos. O Consórcio é um acordo político entre pessoas jurídicas da mesma espécie, no caso município com município e difere de um convênio, por exemplo, pelo fato de que este pode, ao contrário do Consórcio, reunir pessoas jurídicas distintas.

25 383 No caso da saúde, o consórcio acaba fazendo o papel da regionalização, figura prevista na própria Constituição. Sempre enfatizo que o Sistema Único de Saúde (SUS) se sustenta na descentralização como forma de atender as especialidades. Um acordo como o do Consórcio não está juridicamente habilitado a gerenciar o serviço, receber e gastar recursos. Por isso é comum que se crie uma personalidade jurídica para, num prazo determinado, gerenciar o consórcio. Os municípios obtêm das respectivas câmaras Municipais autorização para poder participar da pessoa jurídica em questão, isto é, o consórcio. Para SANTOS (1996), há, neste contexto uma discussão interminável, porque a pessoa jurídica do consórcio, regendose pelo direito privado, levava muitos a não aceitarem que o dinheiro público fosse gerenciado por uma entidade de direito privado. Entretanto, não há como criar uma pessoa jurídica de direito público envolvendo vários municípios. É importante enfatizar que o consórcio não faz as vezes da Secretaria Municipal de Saúde. Da mesma maneira que o município exerce seu controle sobre os hospitais ou qualquer outra atividade que venha a desenvolver na área da saúde, também controlará o consórcio. Como este é um agrupamento de municípios, uma forma de controle poderia ocorrer através da formação de uma comissão no Conselho Municipal de Saúde de cada município que participa do consórcio. Na região Oeste do Paraná os municípios podem optar pela utilização de Serviços Próprios, caso este da Regional de Cascavel, como pela aquisição de serviços prestados por terceiros. Desta forma, na região Oeste ocorrem organizações diferenciadas no que tange à administração dos consórcios. De acordo com BERTONE (1996), a criação dos Consórcios Intermunicipais de Saúde no Paraná antecede em alguns anos a atual gestão da Secretaria Estadual da Saúde (SESA). A partir do ano de 1995, a política de incentivar a constituição de consórcios se tornou mais forte. O consórcio é um prestador de serviços aos municípios que o compõem, e que são gestores dos seus sistemas municipais de saúde. Isto porque, em termos de gestores, exigem no sistema três instâncias: a União, representada pelo Ministério da Saúde; o Estado, representado por sua Secretaria de Saúde; e os municípios, representados por suas respectivas Secretarias Municipais de Saúde. Todo o sistema está baseado no controle e avaliação desses

26 384 três gestores. Qualquer outro componente é um prestador de serviço desse sistema. Para que um município participe de um consórcio, é necessária a autorização do respectivo Conselho Municipal de Saúde. Aliás, o próprio plano de saúde desse município deveria contemplar a hipótese dele associarse a outros com o objetivo de organizar, conjuntamente, determinados serviços. Portanto, a organização dos municípios em microrregiões ou regiões tem sido de fundamental importância para a viabilização do SUS. A formação de Consórcios Intermunicipais de Saúde (CIS) tem melhorado o acesso a serviços de saúde de maior complexidade, na maior parte das vezes com custos aceitáveis e bom nível de satisfação da clientela nos municípios. A instalação das Centrais de Marcação de Consultas Especializadas e de Leitos Hospitalares está também ajudando a organizar a demanda além de propiciar aos gestores municipais maior possibilidade de controle e avaliação desses serviços. As internações pelo SUS devem obrigatoriamente passar pelas Centrais de Leitos conforme deliberação do Conselho Estadual de Saúde. O próprio serviço de controle e avaliação preconiza a criação das Centrais de Leitos. Na região Oeste do Paraná, muito embora os consórcios intermunicipais de saúde, efetivos ou sob a forma de agência de serviços permitam a articulação entre os serviços especializados ofertados e sua utilização por parte da população, é ainda necessária a adequada resolutividade por parte dos profissionais da saúde por ocasião do encaminhamento de procedimentos médicos necessários aos pacientes. O caráter da saúde na região ainda é curativo quando a ênfase deveria ser preventiva, aliandose a esta prevenção, os serviços básicos de infraestrutura à comunidade regional. c) A rede hospitalar e os serviços ambulatoriais A rede hospitalar no Estado tem características próprias: há um grande número de hospitais de pequeno porte, com menos de 50 leitos (68%), em geral com baixa resolutividade. Os hospitais de médio porte, que tem de 50 a 150 leitos (30%) e os de grande porte (2%), com mais de 150 leitos, estão concentrados em algumas regiões dentre estas a Microrregião de Cascavel. A oferta de leitos hospitalares de maior complexidade é, portanto,

27 385 um problema sério em algumas áreas. (SESA, 1999). Dentre as principais Causas de Internação nas Regionais de Saúde do Oeste do Paraná, podese citar: cesariana e atendimento ao recém nascido na sala parto, doenças pulmonares obstrutivas crônicas, insuficiência cardíaca, crises asmáticas e atendimento em psiquiatria. Conforme VIANNA, PIOLA e REIS (1998), o sistema público de saúde desconhece os pacientes que o procuram, no que se refere, por exemplo, à renda, escolaridade ou ocupação. Quando se examina a demanda segundo a especialidade médica em que esses pacientes foram atendidos, constatase que, são os serviços mais complexos ou que demandam internamento, quase sempre mais caros e/ou não cobertos pelos planos de saúde menos generosos. Além destes, a demanda recai naqueles serviços nos quais o setor público conta com maior expertise acumulada do que a rede privada. O percentual de pacientes com renda acima de 5 salários mínimos situase acima da média de 17,2% observada no conjunto das internações (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002). Nas especialidades de menor densidade tecnológica ocorre justamente o oposto. No contexto acima descrito, um dos mecanismos que reduz esta situação é o respeito à hierarquização na utilização dos serviços disponibilizados na rede pública. O paciente necessita do primeiro encaminhamento via Unidade Básica de Saúde, não dispondo dos serviços mais complexos sem uma prévia avaliação. Devese ressaltar que o acesso aos serviços de saúde caracteriza sua possibilidade efetiva de utilização pela população. Os Serviços Ambulatoriais disponíveis pelo SUS para o atendimento dos indivíduos na Região Oeste do Paraná são apresentados na seqüência: O quadro apresenta as unidades disponíveis na região Oeste do Paraná, para cada regional.

28 386 QUADRO UNIDADES DE SERVIÇOS AMBULATORIAIS DO SUS POR REGIONAL DE SAÚDE JULHO/1999 Regional de Saúde 9 ª regional 10 ª regional 20 ª regional 1 Unidades básicas Ambulatório/especialidades Serviços de Diagnose PSR PSU CS PA/ CRE CU CS LPC SR Fonte: SESA Organizado por TSCHÁ, OCP (2000) PSR Posto Saúde Rural CRE Centro Regional de Especialidades SR Serviço Radiologia PSU Posto Saúde Urbano CU Clinicas Universitárias CS Centro de Saúde CS Clínicas Sindicais PA/24 Pronto Atendimento 24 horas LPC Laboratório de Patologia Clínica A região Oeste do Paraná, mais especificamente o município de Cascavel tem avançado significativamente na prestação de serviços médicohospitalares à região. As especialidades médicas e a tecnologia à disposição da população vem alcançando níveis compatíveis aos centros de referência nacionais. Os anexos 1 ao14 possibilitam a verificação da prestação destes serviços a nível regional, destacandose maior complexidade destes serviços, nos âmbitos público e privado no município de Cascavel RECURSOS HUMANOS INSERIDOS NOS SERVIÇOS DE SAÚDE REGIONAIS Os indicadores de Desenvolvimento Humano da ONU preconizam a participação de médicos e enfermeiros nos sistemas de saúde. Por enfermeiros podese caracterizar todas as pessoas qualificadas e registradas ou, autorizadas pelo País a fornecer um serviço responsável e competente para a promoção da saúde, prevenção de doenças, cuidados na doença e na reabilitação. Os profissionais médicos referemse a clínicos e inclui todos os diplomados de