ANEXO I IDENTIFICAÇÃO DO(A) ALUNO(A)

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1 SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS PRÓ-REITORIA DE ASSUNTOS ESTUDANTIS ANEXO I IDENTIFICAÇÃO DO(A) ALUNO(A) Nome: Data de nascimento.: / / Sexo: Masc. ( ) Fem. ( ) Naturalidade Estado País RG: Data expedição: CPF: Endereço: CEP Cidade Estado Telefones: Resid.( ) Trabalho ( ) Recado ( ) Celular ( ) Curso: Matrícula: Turno: Ano/Semestre ingresso: Ano/semestre conclusão: OBS.: Repetir estas informações na página seguinte. As informações desta página (Anexo I) serão utilizadas pela PROEST para elaboração de termo de compromisso ou pagamento de auxílio/passagem, caso o aluno seja selecionado. O formulário completo (anexo II) e documentos comprobatórios (de caráter sigiloso) serão arquivados no Setor de Serviço Social e acessados exclusivamente pelos assistentes sociais da UFT. PARA USO EXCLUSIVO DO SERVIÇO SOCIAL ( ) Deferido ( ) Indeferido / / Assistente Social PARA USO EXCLUSIVO DA PROEST / / 1

2 SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS PRÓ-REITORIA DE ASSUNTOS ESTUDANTIS SETOR DE SERVIÇO SOCIAL ANEXO II FORMULÁRIO PARA ESTUDO SOCIOECONÔMICO I- IDENTIFICAÇÃO DO(A) ALUNO(A) Nome: Data de nascimento.: Sexo: Masc. ( ) Fem. ( ) Naturalidade Estado País Endereço: CEP Cidade Estado Ponto de referencia para visita: Telefones: Resid.( ) Trabalho ( ) Recado ( ) Celular ( ) Curso: Matrícula: Turno: Ano/Semestre ingresso: no/semestre conclusão: Recebe Bolsa? ( ) Não ( ) Sim Qual? Valor R$: II ANTECEDENTES EDUCACIONAIS: 2.1 Possui outra graduação? ( ) Não ( ) Sim. Curso: 2.2 Com relação à educação básica você cursou: Ensino Fundamental Ensino médio ( ) integralmente em escola pública ( ) integralmente em escola privada ( ) com bolsa ( ) sem bolsa ( ) maior parte em escola pública ( ) maior parte em escola privada ( ) com bolsa ( ) sem bolsa ( ) integralmente em escola pública ( ) integralmente em escola privada ( ) com bolsa ( ) sem bolsa ( ) maior parte em escola pública ( ) maior parte em escola privada ( ) com bolsa ( ) sem bolsa Se foi bolsista durante a educação básica especificar: Período de duração da bolsa: Nome da instituição de ensino: Cidade: Telefone: ( ) III- CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS DO(A) ALUNO(A): 3.1 Estado Civil ( ) Solteiro Se você for separado/divorciado/viúvo, ( ) Casado com relação à pensão: ( ) Vive com companheiro ( ) Paga pensão valor R$ ( ) Separado judicialmente ( ) Recebe pensão valor R$ ( ) Divorciado ( ) Não paga nem recebe pensão ( ) Viúvo ( ) Outra situação 3.2 Possui filhos? ( ) Não ( ) Sim Quantos? Idade(s) 2

3 Quem cuida da(s) criança(s) enquanto você estuda ou trabalha? 3.3 Cônjuge ou companheiro: Nome: CPF Idade Escolaridade: Profissão Endereço residencial Cidade: Estado: Telefone resid.: ( ) Empregado. Local de trabalho: Telefone Atividade/Função que exerce: Renda mensal R$ ( ) Desempregado ( ) Faz Bicos? Qual(is)? ( ) Aposentado. Cargo que exercia Remuneração R$ ( ) Pensionista. Pensão proveniente de Valor R$ ( ) Falecido. Atividade que exercia ( ) Separado. Paga pensão R$ Recebe pensão R$ ( ) Recebendo auxilio doença. Valor do auxílio R$ 3.4 Atualmente você mora: ( ) Sozinho(a) ( ) Casa de parentes. Parentesco ( ) Com os pais ( ) República ( ) Com a mãe ( ) Pensão ou pensionato ( ) Com o pai ( ) Casa de Estudante ( ) Com o cônjuge/companheiro (a) ( ) Casa de amigos ( ) Com o cônjuge/companheiro e filhos ( ) Outra situação. ( ) Com os filhos 3.5 Local onde morava antes de ingressar na UFT: 3.6 Sua moradia atual é: ( ) Própria ( ) Própria em pagamento. Valor mensal da parcela (R$) ( ) Alugada. Valor (R$) Divide com outra(s) pessoa(s)? ( ) Sim ( ) Não ( ) Cedida Por quem? ( ) Herdada De quem? 3.7 Como você se desloca até a UFT? ( ) Carro próprio ( ) Motocicleta própria ( ) Carona ( ) Moto táxi ( ) Ônibus ( ) Bicicleta ( ) A pé ( ) Outra situação: 3.8 Valor gasto diariamente em transporte para a UFT (ida e volta): Valor diário R$ Valor mensal R$: 3.9 Em relação ao orçamento familiar, qual a sua situação atual? ( ) Depende financeiramente dos pais. ( ) Depende financeiramente de outros parentes ou amigos. Quem? ( ) Independente financeiramente e custeia apenas suas despesas pessoais. ( ) Independente financeiramente e responsável por parte das despesas domésticas. ( ) Independente financeiramente e responsável por todas as despesas domésticas. ( ) Outra situação: 3.10 Em relação ao trabalho, qual a sua situação? ( ) Nunca trabalhou com vínculo empregatício. Como se mantém? ( ) Empregado (a). Local telefone: Cargo/função Salário R$ ( ) Desempregado (a). Desde quando? Cargo que exercia ( ) Faz bicos? Qual(is)? Renda mensal R$ 3

4 ( ) Aposentado. Cargo que exercia Valor aposentadoria R$ ( ) Recebe pensão. Valor R$ ( ) Afastado por doença recebendo auxilio. Valor do auxílio R$ 3.11 Se você é independente financeiramente e divide despesas com outra (s) pessoa(s) que não seja(m) do seu grupo familiar relacione-a (s): Nome (somente o 1º nome) Idade Escolaridade Renda Mensal (R$) Parentesco em relação ao aluno Especifique as despesas e o valor pago por cada membro do grupo IV- CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS DA FAMÍLIA: 4.1 Seus pais são: ( ) Casados ( ) Separados ( ) Pai falecido ( ) Mãe falecida Se separados, você mora com: ( ) Pai ( ) Mãe ( ) Outros PAI Nome: CPF Idade Escolaridade: Profissão Endereço residencial Cidade: Estado: Telefone resid.: ( ) Empregado. Local de trabalho: Telefone Atividade/Função que exerce: Renda mensal R$ ( ) Desempregado ( ) Faz Bicos? Qual(is)? ( ) Aposentado. Cargo que exercia Remuneração R$ ( ) Pensionista. Pensão proveniente de Valor R$ ( ) Falecido. Atividade que exercia ( ) Separado. Paga pensão R$ Recebe pensão R$ ( ) Recebendo auxilio doença. Valor do auxílio R$ MÃE Nome: CPF Idade Escolaridade: Profissão Endereço residencial Cidade: Estado: Telefone resid.: ( ) Empregado. Local de trabalho: Telefone Atividade/Função que exerce: Renda mensal R$ ( ) Desempregado ( ) Faz Bicos? Qual(is)? ( ) Aposentado. Cargo que exercia Remuneração R$ ( ) Pensionista. Pensão proveniente de Valor R$ ( ) Falecido. Atividade que exercia ( ) Separado. Paga pensão R$ Recebe pensão R$ ( ) Recebendo auxilio doença. Valor do auxílio R$ 4.2 A moradia de seus pais é: ( ) Própria ( ) Própria em pagamento Valor mensal R$ ( ) Alugada Valor do aluguel ( ) Cedida Por quem? ( ) Herdada De quem? 4

5 4.3 Composição do grupo familiar: Relacione todas as pessoas de sua família que residem com seus pais e as que deles dependem financeiramente: Nome (somente o 1º nome) Idade Cidade onde reside Profissão/ Função Renda Mensal (R$) Escolaridade Parentesco em relação ao aluno 4.4 Despesas familiares mensais fixas (calcular a média dos últimos três meses). Habitação Energia Água Telefone/ Internet Despesas do Aluno Despesas pais/grupo familiar Total geral Obs.: caso more com grupo familiar preencher apenas a segunda linha. Alimentação Saúde Trasporte Consórcio / Financiamento Gás 4.5 Quando as despesas fixas ultrapassam a renda familiar como é feita a complementação? ( ) Empréstimo bancário ( ) Cheque especial ( ) empréstimos particulares ( ) ajuda de familiares. Quem? ( ) Outros: ( ) Não é complementado 4.6 Há pessoas com doenças graves ou crônicas no grupo familiar? Nome Grau de parentesco Doença Despesa mensal R$ 4.7 Para tratamento de saúde você e sua família utilizam: ( ) Sistema Único de Saúde (SUS) ( ) Plano de saúde. Qual? ( ) Tratamento particular, sem plano de saúde ( ) Outro: 4.8 Possui irmão(s) ou outro membro do grupo familiar cursando ensino superior? ( ) Não ( ) Sim Quantos? Nome da Instituição: Curso: Recebe bolsa? ( ) Sim. Valor ( ) Não 4.9 Atividades para complementar a renda familiar (ex.: aulas particulares, costuras, salgados e doces, congelados, bordados, vendedores ambulantes, tricôs, artesanatos, serviços domésticos, digitação e outros). Pessoa que exerce a atividade Atividade exercida Renda mensal - R$ 4.10 Imóveis pertencentes à família além da residência (ex.: terreno, imóvel residencial ou comercial, propriedade rural) 5

6 Tipo de imóvel Local (Cidade/Estado) Valor do aluguel R$ 4.11 Na sua residência e/ou de sua família tem: (marcar com X a quantidade correspondente) Aparelho de TV Automóvel (Mod./ano) / Banheiro DVD Empregada mensalista Forno de Microondas Freezer Geladeira Internet Linha telefônica fixa Máquina de lavar roupa Micro computador / Notebook Motocicleta (Mod./ano) / Quarto Sala Tanquinho TV por assinatura Residência do Aluno Residência da Família Não tem Não tem JUSTIFIQUE CLARAMENTE OS MOTIVOS DE SUA SOLICITAÇÃO (acrescentar todas as informações que julgar necessárias relativas às condições socioeconômicas de sua família). Declaro que todas as informações constantes neste formulário são verídicas e estou ciente de que poderei ser desclassificado do processo seletivo, perder o benefício e/ou ressarcir os valores pagos se, a qualquer tempo, for constatada pela UFT alguma inveracidade ou omissão nas informações por mim fornecidas., de de. Assinatura do aluno DOCUMENTOS A SEREM APRESENTADOS PELO ALUNO 6

7 DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA COMPROVAR A RENDA MENSAL DA FAMILIA: Assalariados: deverão apresentar holerite, contra-cheque, recibo de pagamento,etc. Trabalho eventual: (esporádico, sem vínculo, sem exigência de qualificação) deverão apresentar uma declaração de próprio punho, constando atividade exercida e renda média mensal. Anexar à declaração cópia do RG e CPF do declarante. Trabalho informal: (regular, porém sem recolhimento de imposto): deverão apresentar uma declaração de próprio punho, constando atividade exercida e renda média mensal, bem como indicar se declara imposto de renda. Anexar à declaração cópia do RG e CPF do declarante. Trabalho autônomo: (regular, sem vínculo com instituição e com recolhimento de imposto) deverão apresentar. Recibo de pagamento autônomo (RPS) ou fazer uma declaração de próprio punho, constando atividade exercida e renda média mensal. Anexar à declaração cópia do RG e CPF do declarante. Produtor rural: anexar declaração do Sindicato Rural com a respectiva especificação do rendimento atualizado e declaração do imposto de renda. Comerciantes: deverão apresentar um documento emitido por seu contador (pró-iabore) e declaração do imposto de renda. Aposentados / pensionistas: deverão apresentar comprovante de pagamento do INSS, complementação (se houver) ou recebimento de previdência privada. Os funcionários públicos deverão apresentar holerite ou contra-cheque. Pensão alimentícia: deverão apresentar comprovante bancário, holerite, etc. Recebimento de aluguéis de imóveis: apresentar recibos, depósitos ou contratos de locação. Bolsa de Estudos / Monitoria / Estágio: apresentar contrato ou depósito bancário. Desempregado: comprovante de desemprego, se for o caso (carteira de trabalho, aviso prévio ou outro documento que comprove a situação de desemprego); DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A COMPROVAÇÃO DAS DESPESAS: Moradia: Aluguel ou financiamento: comprovar através de recibo de pagamento, contrato, depósito bancário, fatura de condomínio. Imóvel cedido comprovar através de IPTU e declaração de próprio punho do cedente com cópia do RG e CPF do declarante. Água, energia e telefone: Faturas atualizadas constando o nome do proprietário, endereço e o valor; Saúde: laudo médico e nota/cupom fiscal de medicação de uso contínuo; Transporte: recibo, declaração ou extrato de compra/pagamento de transporte. OUTROS DOCUMENTOS: Histórico Escolar do aluno referente ao ensino fundamental e médio. Cópia da última declaração do Imposto de Renda Completa (aluno, pais ou responsáveis). RG e CPF dos membros do grupo familiar ou que dividam despesas com o aluno; Certidão de nascimento, ou RG dos membros do grupo familiar menores de 18 anos. Observações: A entrega da documentação completa é de responsabilidade do estudante. O assistente social não fará a conferência no ato da entrega nem solicitará posteriormente a documentação que faltar. Não serão aceitas fichas com documentação incompleta. A comprovação da veracidade das informações prestadas pode ser solicitada a qualquer momento pelo Serviço Social por meio de entrevista ou visita domiciliar. 7