UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ LINDA AMARA CORDEIRO MAGALDI REPRODUÇÃO HUMANA ASSISTIDA ASPECTOS ÉTICOS E JURÍDICOS

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1 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ LINDA AMARA CORDEIRO MAGALDI REPRODUÇÃO HUMANA ASSISTIDA ASPECTOS ÉTICOS E JURÍDICOS CURITIBA 2016

2 LINDA AMARA CORDEIRO MAGALDI REPRODUÇÃO HUMANA ASSISTIDA ASPECTOS ÉTICOS E JURÍDICOS Monografia, apresentada ao curso de Direito da Faculdade de Ciências Jurídicas da Universidade Tuiuti do Paraná como requisito parcial para obtenção do título de bacharel em Direito. Orientadora: Professora Helena de Souza Rocha CURITIBA 2016

3 TERMO DE APROVAÇÃO LINDA AMARA CORDEIRO MAGALDI REPRODUÇÃO HUMANA ASSISTIDA ASPECTOS ÉTICOS E JURÍDICOS Esta monografia foi julgada e aprovada para obtenção do título de Bacharel no Curso de Bacharelado em Direito da Universidade Tuiuti do Paraná. Curitiba, de de Bacharelado em Direito. Universidade Tuiuti do Paraná. Orientadora: Professora Helena de Souza Rocha UTP-FACJUR Professor: UTP-FACJUR Professor: UTP-FACJUR

4 Dedico esta monografia aos meus amados pais, irmãos e em especial ao meu esposo que sempre com muita paciência contribuiu para que este trabalho fosse concluído. Amor Eterno.

5 AGRADECIMENTOS Meus sinceros agradecimentos à minha orientadora, Profª Helena de Souza Rocha, pela atenção, orientação e apoio.

6 RESUMO A Reprodução Humana Assistida caracteriza-se como um assunto de enorme importância para o ser humano e toda a sociedade. O presente trabalho acerca do tema, visa uma breve abordagem quanto aos aspectos técnicos, jurídicos, éticos e sociais. Contudo, não tem o condão de esgotar o assunto, que é de grande complexidade. Em uma sociedade em contínua mudança, em todas as áreas da vida, inclusive no comportamento sexual e de relacionamento, a Reprodução Humana Assistida é fonte de muitas discussões e polêmicas. Como um Direito Fundamental, o Direito Reprodutivo deve ser assegurado pelo Estado. Muitos cidadãos brasileiros que não conseguem ter sua prole por meios naturais, por problemas de ordem física (esterilidade ou fertilidade) ou psíquicas, devem ter a possibilidade de acesso aos avanços tecnológicos da ciência através das Técnicas de Reprodução Humana Assistida (TRHA), para desta forma transformar a esperança e sonho de ter um filho realizados. Palavra chave: Reprodução Humana Assistida

7 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ANVISA CEDAW CFM DNA ECA FIV FIVETE GIFT IA ICSI OMS ONU RA REDLARA RHA SBE SBRA SBRH SHEO SisEmbrio TRHA UNFPA UNIFESP UFL ZIFT Agência Nacional de Vigilância Sanitária Convenção Internacional para a Eliminação da Discriminação Contra as Mulheres Conselho Federal de Medicina Ácido Desoxirribonucleico Estatuto da Criança e do Adolescente Fertilização In Vitro Fecundação In Vitro e Transferência de Embriões Transferência Intratubária de Gametas Inseminação Artificial Injeção Intracitoplasmática de Espermatozóides Organização Mundial de Saúde Organização das Nações Unidas Reprodução Assistida Rede Latino Americana de Reprodução Assistida Reprodução Humana Assistida Sociedade Brasileira de Esterelidade Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida Sociedade Brasileira de Reprodução Humana Síndrome de Hiperestímulo Ovariano Sistema Nacional de Produção de Embriões Técnicas de Reprodução Humana Assistida Fundo de População das Nações Unidas Universidade Federal de São Paulo Universidade Feminina Livre Transferência Tubária de Zigoto ou Embriões

8 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO REPRODUÇÃO HUMANA INFERTILIDADE / ESTERELIDADE FEMININA E MASCULINA REPRODUÇÃO HUMANA ASSISTIDA HISTÓRICO DESENVOLVIMENTO DE TÉCNICAS TÉCNICAS UTILIZADAS Indução da Ovulação Coito Programado Inseminação Intrauterina Transferência Intratubária de Gametas.(GIFT) Fertilização In Vitro Injeção Intracitoplasmática de Espermatozóides (ICSI) Transferência Tubária de Zigoto (ZIFT) ou Embriões (TET) Complicações das Técnicas de Reprodução Assistida Estimulação Mínima Estatísticas DIREITOS REPRODUTIVOS E REPRODUÇÃO HUMANA ASSISTIDA ASPÉCTOS JURÍDICOS E ÉTICOS DIREITOS REPRODUTIVOS Direitos Reprodutivos na Constituição Federal Direitos Reprodutivos na Legislação Brasileira REPRODUÇÃO HUMANA ASSISTIDA ASPÉCTOS JURÍDICOS CÍVEIS E ÉTICOS Filiação Civil resultante da Reprodução Assistida Heteróloga Direito à Identidade Genética e Direito à Filiação Presunção da Paternidade e a sua Impugnação O Sigilo do Doador Direito à Identidade Genética Fecundação Homóloga Post Mortem Maternidade de Substituição e a Barriga de Aluguel...56

9 6. NORMATIZAÇÃO E REGULAMENTAÇÃO DA REPRODUÇÃO HUMANA ASSISTIDA NO BRASIL NORMATIZAÇÃO E REGULAMENTAÇÃO DA REPRODUÇÃO HUMANA COMPARADO...59 CONCLUSÃO...62 REFERÊNCIAS...63 ANEXOS...65

10 10 1. INTRODUÇÃO Este trabalho sobre a Reprodução Humana Assistida, tem o objetivo de fazer uma abordagem sobre conceitos e técnicas de reprodução, aspectos jurídicos envolvidos (especialmente à luz da Constituição Federal, Direito Civil - inclusive área de Família) e éticos. A metodologia e estruturação utilizada na abordagem do tema, obedece critérios de relevância, qualidade e credibilidade das fontes, através de pesquisa em livros e artigos atuais, de diversos autores, inclusive vinculados na internet. Entretanto, tal trabalho não tem a pretensão de esgotar o assunto de tamanha complexidade. A reprodução humana somente poderá ocorrer de forma normal ou natural se existirem no homem e na mulher certas circunstâncias para que a fecundação se efetue. No entanto, a esterilidade e a infertilidade constituem-se em obstáculos para a necessidade humana de se multiplicar e se perpetuar. Desta forma, técnicas auxiliam na reprodução humana em casos de infertilidade física ou situações cotidianas que dificultam a reprodução por métodos naturais (mulheres que não tem parceiros por exemplo), e trouxeram em seu bojo problemáticas como da fecundação post mortem, da maternidade substituição, dos limites do anonimato do doador de sêmen, entre outras questões polêmicas. Quanto a regulamentação da Reprodução Humana Assistida no Brasil, ainda não existe uma legislação específica sobre o uso das tecnologias de RHA. Diante disso, data de 1992 a primeira regulamentação oficial sobre o assunto, a Resolução 1.358/1992, do Conselho Federal de Medicina (CFM). Já, a Resolução 2.121/2015, do CFM, em anexo, é a mais atual no Brasil, e dispõe sobre a normas éticas para a utilização das técnicas de Reprodução Humana Assistida sempre em defesa do aperfeiçoamento das práticas e da observância aos princípios éticos e bioéticos. Na Constituição Federal Brasileira está relacionado um vasto rol de direitos individuais e coletivos importantes (art. 5º e sgts), bem como adotou integralmente todos os princípios dos tratados internacionais de direitos humanos, assegurando alguns como definidores da ordem constitucional: princípio da cidadania e dignidade da pessoa humana (art. 1o, II e III); princípio da convivência livre, justa e solidária

11 11 (art. 3o, I); princípio da promoção do bem de todos sem preconceitos ou quaisquer outras formas de discriminação (art. 3o, IV). Sobre o Código Civil Brasileiro, quando há omissões sobre assuntos pertinentes a Reprodução Assistida, a doutrina tem se pronunciado. Cumpre ressaltar no entanto, que o novo CC brasileiro, de 2002, em seu art. 1597, introduziu, para além da presunção dos filhos concebidos na constância do casamento (incs. I-II), as presunções de concepção de filho e de paternidade originárias de fecundação homóloga (incs. II-IV). O inc. V estabelece a regra da presunção dos filhos havidos por fertilização heteróloga, desde que haja prévia autorização do marido. Quanto aos Direitos Reprodutivos, este estão constituídos por certos direitos humanos fundamentais, reconhecidos nas leis internacionais e nacionais. Além das leis (inclusive a Lei 9.263/96, do Planejamento Familiar), um conjunto de princípios, normas e institutos jurídicos, e medidas administrativas e judiciais possuem a função instrumental de estabelecer direitos e obrigações, do Estado para o cidadão e de cidadão para cidadão, em relação à reprodução e ao exercício da sexualidade. Tem como ponto de partida uma perspectiva de igualdade e eqüidade nas relações pessoais e sociais e uma ampliação das obrigações do Estado na promoção, efetivação e implementação desses direitos.

12 12 2. REPRODUÇÃO HUMANA Conforme Maria Helena Machado, em sua obra Reprodução Humana Assistida. Aspéctos Éticos e Jurídicos, 2012, P , durante muitos séculos a tarefa das parteiras, médicos e ginecologistas, constituiu-se em vigiar a gravidez, uma vez que a reprodução humana sempre resultou do relacionamento sexual, que era regulado atendendo à sua potencialidade natural para ocasionar a reprodução. A reprodução humana, natural ou normal, ocorre com a fecundação interna pela fusão dessas células germinais ou reprodutoras, resultando no ovo ou zigoto. É uma observação comum a de que o primeiro evento na formação de um indivíduo humano é a fusão de duas células altamente especializadas, o ócito e o espermatozóide, por meio do processo de fertilização. A partir do momento da fecundação que se constitui na união do óvulo e do espermatozóide, formada a primeira célula ovo ou zigoto, inicia-se um processo mitótico, no qual os cromossomos e a informação genética continuam sendo iguais, de maneira que não haverá alteração de qualquer tipo e a programação genética necessária para a formação de um novo ser humano adulto se conduzirá inexoravelmente. Com a fecundação, o zigoto formado com a metade dos cromossomos da mãe e outra metade do pai, determinando no momento da fecundação, inclusive, o sexo do novo ser, passa a constituir uma diferente combinação de cromossomos que o diferencia dos seus progenitores, ou seja, passa a ter seu ADN ou DNA próprio. Evidencia-se dessa maneira, a formação de um novo sistema que começa a operar como uma unidade denominada de zigoto ou embrião. A reprodução humana somente poderá ocorrer de forma normal ou natural se existirem no homem e na mulher certas circunstâncias para que a fecundação se efetue, tais como: a mulher deverá produzir um óvulo maduro dentre os aproximadamente folículos (folículo de Graaf) de qualquer um dos seus ovários. O homem terá que produzir em seus testículos, sêmen, com as propriedades adequadas para a fecundação. Com o coito, os espermatozóides na quantidade de no mínimo 20 milhões, vez que, cada ejaculação contém entre 20 a 300 milhões de gametas masculinos, destes, um número de 65 por cento deverão ter mobilidade normal e capacidade de penetração suficiente para ascender a continuação pelo interior do colo do útero e da trompa de Falópio.

13 13 Encontrando-se com o óvulo que, por sua vez, tendo sido expulso do ovário, deu início à sua caminhada pela trompa em direção ao útero, ocorre a fecundação. A fecundação normal verifica-se quando o espermatozóide, conseguindo alcançar a trompa e penetrando no óvulo encontrado, faz surgir uma nova célula ou zigoto, composto de 46 cromossomos característicos da espécie humana, resultado dos 23 cromossomos de cada um dos gametas (óvulo e espermatozóide). Continuando o desenvolvimento desse ovo ou zigoto, através do processo de divisão celular, o embrião formado deverá chegar ao interior do útero depois de três a seis dias da fecundação. No útero, o ovo instalado, em forma de blastocisto, deposita-se sobre a mucosa ou endométrio durante aproximadamente três dias. Passado este tempo tem lugar a implantação na mucosa. A gravidez está em marcha e dentre duas ou três semanas mais tarde o embrião já evidencia tecido cerebral. 3. INFERTILIDADE / ESTERILIDADE - FEMININA E MASCULINA Segundo a médica ginecologista, Dra. Sheila Sedicias 1, a infertilidade é a dificuldade de engravidar e a esterilidade é a incapacidade de engravidar. A maior parte dos casais que não tem filhos e que enfrentam dificuldades para engravidar são considerados inférteis porque podem conseguir com tratamentos disponíveis. Somente os casais que não conseguem engravidar podem ser considerados estéreis. A infertilidade é considerada primária quando o casal nunca teve filhos, e secundária quando já tiveram e não conseguem novamente. Para os casais inférteis existem tratamentos como a reprodução assistida, que utilizam vários métodos diferentes para que o casal consiga engravidar. Segundo Fernando David de Melo Gonçalves, em sua obra Novos Métodos de Reprodução Assistida e Conseqüências Jurídicas p. 1, desde os tempos bíblicos, a esterilidade já encontrava registros e preocupava a Humanidade. 1 SIDICIAS, Sheila. Entenda a diferença entre Infertilidade e Esterilidade Disponível em Acessado em

14 14 Continua ainda, no capítulo Antecedentes Históricos da obra acima referida, dizendo que, devido à falta de recursos científicos, a infertilidade era associada à espécie de punição divina contra alguém, em resposta a algum mal causado ou, até mesmo, em virtude de maldição, já que impossibilitava os reis de perpetuarem sua dinastia (transferida pelo sangue). Apenas bem depois, cogitou-se que o problema teria origem fisiológica, desvinculando sua causa de razões míticas. Leo Pessini, diz que a esterilidade se caracteriza pela impossibilidade de ocorrer a fecundação numa situação irreversível. É a incapacidade definitiva para conceber. Estéril se constitui o matrimônio ou casal que, depois de um ano de relacionamento sexual com uma freqüência adequada e sem qualquer medida contraceptiva, não consegue a gravidez. 2 A infertilidade é a incapacidade de ter filhos vivos, sendo possível a fecundação e o desenvolvimento do embrião ou feto, equivalendo à hipofertilidade. 3 Diz ainda que, para a Organização Mundial da Saúde a infertilidade se constitui na ausência de concepção depois de, pelo menos, dois anos de relações sexuais sem proteção. 4 Eduardo Leite, conceitua hipofertilidade ou baixa fertilidade, que segundo ele, é determinada pela ausência de uma quantidade mínima de espermatozóides por ml, além da mobilidade e normalidade em índices necessários que determinam a fertilidade ou não do homem. 5 Os índices de constatação da infertilidade masculina somente começaram a ser avaliados a partir de 1955 com Hinglais (índice de Hinglais) passando a ser considerados férteis os homens com o equivalente ao índice superior a 2,5% por ml. Porém, mais tarde, foram encontrados pacientes férteis com índice de Hinglais abaixo de 2,0%. Em 1956, Farris e demais colaboradores definiram outro índice denominado de índice de motilidade absoluta, hoje índice denominado de índice de motilidade absoluta, hoje índice de Farris. Muitos outros índices surgiram, sendo o mais utilizado pela praticidade apresentada o índice de Girola-Cesares. 6. Atualmente, é considerado fértil, segundo os parâmetros da Organização 2 PESSINI, Léo. Problemas Atuais de Bioética. São Paulo: Edições Loyola, 1997, p PESSINI, Léo, Op. Cit., p PESSINI, Léo, Op. Cit., p LEITE, Eduardo de Oliveira. Op. Cit., p.30 6 LEITE, Eduardo de Oliveira. Op. Cit., p.30

15 15 Mundial da Saúde (OMS), o homem que apresenta um índice de produção de 10 milhões/ml, ou mais, de espermatozóides. A infertilidade ou a esterilidade podem se originar tanto de causas femininas como masculinas, mistas, sem causa aparente ou de origem desconhecida. Normalmente, se qualifica a esterilidade ou a infertilidade como sendo um problema de ordem física (orgânico) ou psicológico (mental), detectado na mulher ou no homem. Conforme informações da Sociedade Americana de Fertilidade, até os anos 60, o índice de infertilidade no mundo variava entre 10% e 15% da população. Atualmente, o índice de pessoas inférteis atinge entre 25% e 30%. Na França, a taxa de infertilidade absoluta foi calculada em 3% dos casais e a hipofertilidade em 10%. No Brasil, dentre os casais inférteis que procuram ajuda para engravidar, 77% sofrem de depressão, 70% de tristeza, 73% têm raiva e frustração, e 68% sentem-se culpados, sendo que um em cada seis casais apresenta o problema da infertilidade ou dificuldades para engravidar. Entre os casais jovens é hoje maior o índice da taxa de infertilidade, chegando alcançar os 16%. 4. REPRODUÇÃO HUMANA ASSISTIDA 7 Como obstáculo à realização do profundo desejo de filiação que é inato ao homem, tem-se a esterilidade e a infertilidade frustrando essa necessidade humana de se multiplicar e se perpetuar. Sendo assim, há a necessidade de técnicas que auxiliem na reprodução humana em casos de infertilidade física ou situações cotidianas que dificulta a reprodução por métodos naturais (mulheres que não tem parceiros por exemplo). Atualmente podem esses profissionais desencadear a gravidez em si, substituindo o processo normal, afastando através de métodos artificiais, a aptidão da sexualidade para a reprodução. A fecundação artificial é o primeiro exemplo de procriação medicamente 7 Rede Feminista de Saúde Rede Nacional Feminista de Saúde, Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos. Dossiê da Reprodução Humana Assistida Disponível em sistida.pdf. Acessado em

16 16 assistida, de intervenção do médico na reprodução humana. Trata-se de uma verdadeira revolução biológica, ética e social. Segundo Fernando David de Melo Gonçalves em sua obra Novos Métodos de Reprodução Assistida e Consequências Jurídicas, p. 16, a reprodução assistida, teoricamente, designa todos os recursos médicos que permitem proporcionar ao casal assolados pela infertilidade, a possibilidade de procriarem. Isso inclui métodos cirúrgicos, hormonais e também biológicos. A Reprodução Humana Assistida é um termo médico que indica o conjunto heterogêneo de técnicas que auxiliam o processo de reprodução humana no campo da concepção, no caso de esterilidade feminina e masculina. A RHA se classifica em métodos de baixa e de alta complexidade. 4.1 HISTÓRICO DESENVOLVIMENTO DE TÉCNICAS Segundo Fernando David de Melo Gonçalves, também na obra Novos Métodos de Reprodução Assistida e Consequências Jurídicas, p. 1, foi no século XVI que a influência do pensamento antropocentrista trouxe contornos de ciência à medicina praticada na Europa (os muçulmanos do Oriente Médio, nessa parte, eram mais evoluídos). Neste mesmo século, foram descobertas por Gabriele Falloppio as trompas uterinas das mulheres, as quais foram batizadas com seu nome: trompas de Falloppio 8. Já no século XVIII, a constatação da existência dos espermatozóides foi realizada pelo Professor holandês Antonie Von Leeuwenhoek 9. No final do século XVIII, o médico inglês John Hunter realizou, de maneira prematura e sem maiores aspirações de êxito, as primeiras inseminações artificiais na espécie humana. O fenômeno da fecundação ficou demonstrado como método biológico tão somente no século XIX, por meio da descoberta dos dois núcleos (pronúcleos masculino e feminino) no citoplasma da célula-ovo. Juntamente com a revelação da existência dos cromossomos nas células-filhas ou blastômeros. A partir daí inaugurou-se nova seara na medicina tradicional, com perspectivas de que a inse- 8 Ver: Órgão Oficial da Regional do Rio de Janeiro da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular. Revista de Angiologia e Cirurgia Vascular, v. 3, p. 189, Ver: LOPES, Antônio Carlos. O Microscópio Mostra o Futuro. In: LOPES, Antônio Carlos. Clínica Médica Passado, Presente, Futuro. São Paulo: Lemos Editorial e Gráfica Ltda., 1999.

17 17 minação artificial no ser humano com doação de material genético de terceiro pudesse gerar um embrião saudável. As primeiras experiências consistentes nesse sentido ocorreram no final do século XIX, em 1884, e foram empreendidas pelo ginecologista norte-americano Pancoast, na Filadélfia, estado da Pensilvânia 10. No ano de 1890, os trabalhos feitos com coelhos pelo professor e pesquisador da Escola de Agricultura de Cambridge, doutor Walter Heape 11 na Grã- Bretanha, demonstraram a possibilidade de recolher os embriões no corpo de uma fêmea e desenvolvê-los em outra, num sistema que seria conhecido posteriormente por mãe de aluguel. Em 1959, iniciaram-se pesquisas científicas tendentes a viabilizar a fecundação in vitro, que se concretizou em , com os avanços técnicocientíficos, quando nasceu Louise Joe Brown, o primeiro bebê de proveta. Conforme Dossiê de Reprodução Humana Assistida 13 : A fecundação: - Por volta de 1770, o abade e biólogo italiano Spallanzani descobre que o contato entre o fluido seminal e o óvulo é o requisito básico da fecundação em mamíferos e realiza experiências com uma cadela. - Saint-Hilaire ( ) tentou obter pintos disformes artificialmente, cortando os embriões, revestindo com cera parte dos ovos incubados e fazendo-os girar em sentido contrário ou sacudindo-os. - O conhecimento científico ocidental moderno sobre a participação dos dois sexos na procriação foi reconhecido como verdade, ex-cátedra na Faculdade de Paris, em A Inseminação Artificial (IA): - No campo da reprodução humana, as experiências de Inseminação Artificial (IA), que consiste em injetar esperma na vagina ou no útero, possuem longa história. 10 Ver: ALDROVANDI, Andrea; FRANÇA, Danielle Galvão. A Reprodução Assistida e as Relações de Parentesco. Disponível em Elaborado em: maio Ver: RODRIGUES, José Luiz. Transferência de Embriões em Caprinos. Informativo Caprinforma. 4 ed., a. II. Porto Alegre, jul./ago.2005., 12 Ver: NAKAMURA, Milton; POMPEU, Antonio Carlos Lima. O casal estéril Conduta diagnóstica e terapêutica. São Paulo: 1990.p Rede Feminista de Saúde Rede Nacional Feminista de Saúde, Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos. Dossiê da Reprodução Humana Assistida Disponível em sistida.pdf. Acessado em

18 18 Datam de 1791, quando o inglês Hunter registrou ter realizado essa experiência entre marido e mulher. Mas só em 1799 foi relatada a primeira gravidez resultante da técnica. - A consolidação do método experimental na medicina, na biologia e na genética encontra-se exaustivamente ilustrada na história da ciência dos últimos séculos. Uma análise da ginecologia do século XIX ou um olhar na perspectiva de gênero sobre as diferenças entre mulheres e homens, construídas pela ciência, exemplifica historicamente esse processo de consolidação e ilumina eventos contemporâneos. - Nos séculos XVIII e XIX foram descritas várias experiências de inseminação artificial, que aos olhos do século XXI parecem extremamente simples. No entanto, as experiências de fertilização extracorpórea e a transferência de embriões em animais e inseminações artificiais em humanos são do século XIX. Há relatos de experiências bem-sucedidas de inseminação artificial em uma mulher cujo marido sofria de baixa mobilidade dos espermatozóides. Célula, genética e DNA: - O estudo da célula e o desenvolvimento da genética foram vertiginosos na primeira metade do século XX. A virtuosidade técnica dos embriologistas não parava de crescer. Na segunda metade do século XX a genética se constitui no centro privilegiado das pesquisas biológicas. O aprofundamento dos estudos dos cromossomos e do núcleo celular, em que, encontra-se o material responsável pela hereditariedade, leva à descoberta da função dos ácidos nucléicos. - Em 1952, Martha Case e Alfred Hershey, usando um liquidificador doméstico, separam a capa protéica do DNA e comprovam que o DNA é a substância da vida. Em 1953, é determinada a estrutura molecular física do DNA. A descoberta da estrutura da molécula de DNA, chamada de dupla hélice, foi realizada pelo biólogo norte-americano James Dewey Watson, pelos físicos ingleses Francis Harry Compton Crick e Maurice Huge Frederick Wilkins e pela cristalógrafa inglesa Rosalind Franklin. Watson e Crick conseguiram, através das fotografias obtidas por Rosalind que trabalhava no Laboratório dirigido por Maurice Wilkins, King s College, Londres, Inglaterra, propor o modelo da estrutura do DNA que guarda e transmite o código de produção de proteínas (código genético). - A descoberta científica do código genético foi comparada, em escala de grandeza, ao impacto da descoberta da fissão do átomo e desencadeou um grande interesse

19 19 pela experimentação laboratorial. Nesse sentido, inicia-se um processo complexo e imbricado entre reprodução e genética. Mulheres e bebês de proveta : - Em 1953, foi realizada nos Estados Unidos a primeira fecundação por inseminação artificial com esperma congelado. A possibilidade de congelar material biológico reprodutivo masculino permite a criação de bancos de sêmen. - Os avanços no campo da reprodução dos seres vivos, nos reinos vegetal ou animal e, logo, humano, são possíveis graças aos avanços próprios da biologia, da bioquímica, da genética, da biologia molecular, da informática. Esta última permitindo processar volumosas informações em tempo cada vez menor. Data de 1965, o início da terceira geração de computadores com circuitos integrados, compostos de milhares de transistores. - A Fertilização In Vitro (FIV) união do óvulo e do espermatozóide fora do corpo, na proveta e a Transferência de Embriões em animais começam a ser desenvolvidas nos anos cinqüenta, dando origem à técnica básica dos bebês de proveta, a FIVETE. Mas as tentativas em humanos, pelo menos as que foram tornadas públicas, são do início da década de Todas foram realizadas sem a permissão dos organismos governamentais responsáveis pela autorização de pesquisas em seres humanos, assim como em flagrante desrespeito às normas éticas vigentes, em âmbito mundial, da experimentação em humanos. - Em 1978, na Inglaterra, foi feita a primeira fecundação in vitro, cuja gestação foi bem sucedida, sendo Louise Brown conhecida como o primeiro bebê de proveta do mundo. As experiências em Reprodução Humana Assistida não foram realizadas sem ônus para as mulheres. No Brasil, o início das tentativas de reprodução assistida, tanto em termos da veracidade da ocorrência como da atribuição de autoria científica e dos impactos na saúde das mulheres, deu lugar a muitos problemas que foram objetos de pronunciamentos e pesquisas realizadas por feministas na década de Nessa década, uma mulher brasileira morreu por causa das complicações dos tratamentos e manipulações em processos de RHA. É ilustrativo o caso de Zenaide Maria Bernardo, paulista de Araraquara, que constitui o primeiro óbito público do mundo decorrente das NTRc. O fato ocorreu em 1982, no Hospital Santa Catarina, na cidade de São Paulo, durante um treinamento de Fertilização in vitro ministrado pela equipe da Universidade de Monash, da Austrália, à equipe brasileira, sob a responsabilidade do médico Milton Nakamura.

20 20 - Em 1984, nasceu, na Austrália, o primeiro bebê desenvolvido a partir de um embrião descongelado, que havia sido criopreservado durante 4 meses. Em abril de 1986 nasceu, na Europa, o primeiro bebê a partir de um óvulo (des)congelado. Até hoje, especialistas consideram que a técnica é arriscada e não oferece segurança no uso. - Na década de 90, novas técnicas complementares da Reprodução Humana Assistida, que serão referidas ao longo do dossiê, e outras provenientes do campo das tecnologias genéticas, decorrem do processo de desenvolvimento científico e tecnológico e acrescentam-se de modo inestimável aos procedimentos médicos especializados neste campo. No Brasil, as pesquisas na área de RA, começaram em 1942, com a criação do Consultório de Esterilidade na Universidade Federal do Rio de Janeiro sob a coordenação da médica Clarisse Amaral Ferreira. Cinco anos mais tarde, em 1947, também no Rio de Janeiro, foi fundada a Sociedade Brasileira de Esterilidade (SBE), que a partir de 1974, passa a se chamar Sociedade Brasileira de Reprodução Humana SBRH. No entanto, apenas em 1982 o primeiro laboratório de reprodução humana do Brasil e da América do Sul é implantado, na Faculdade de Medicina da Santa Casa de Misericórdia, em São Paulo (PEREIRA, 2011). O primeiro caso de sucesso de fertilização in vitro foi coordenado pelo professor Milton Nakamura e colaboradores. Em nasceu Ana Paula, depois de vinte e duas tentativas fracassadas no laboratório da FIV do Hospital Santa Catarina, em São Paulo 14. Após o nascimento do primeiro bebê de proveta do Brasil, o Laboratório de Reprodução Humana do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, começou a prestar atendimento a pacientes sem recursos financeiros, tornando-se o pioneiro na área em atendimento público. A questão da inseminação artificial ganhou difusão e passou a ser debatida na sociedade sem o viés de ficção científica, suscitando uma série de dúvidas médicas, éticas e, por extensão, jurídicas. 14 Ver: NAKAMURA, Milton; POMPEU, Antonio Carlos Lima. O casal estéril Conduta diagnóstica e terapêutica. São Paulo: 1990.p.9.

21 21 Atualmente, a Bioética é o norte principiológico utilizado também pelos operadores do direito, para estabelecer ponderação e comedimento nos procedimentos médicos, hoje verossímeis, de inseminação artificial humana. Entre as décadas de 1980 e 1990 há um grande crescimento na iniciativa privada da RA no país. Com a grande demanda é criada, em 1995, a Rede Latino Americana de Reprodução Assistida (REDLARA), com objetivo de promover a integralização dos centros da América Latina, com a sua organização, cadastros, captação de dados e pesquisa na área (PEREIRA, 2013). Na primeira década da virada do milênio ocorreu a consolidação da RA no Brasil. Muitas clínicas foram inauguradas, porém havia uma escassez muito grande de biólogos e embriologistas, dificultando os avanços tecnológicos obtidos (PEREIRA, 2011). Atualmente, três associações médicas têm destaque no Brasil, a SBRH, a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) e a Sociedade Brasileira em Reprodução Assistida (SBRA). Além disso, há duas principais fontes de compilação de dados: a REDLARA, de participação compulsiva entre as clínicas, e o Relatório do Sistema Nacional de Produção de Embriões (SisEmbrio) da ANVISA, o qual é relativo aos bancos de células e tecidos germinativos, com notificação obrigatória em território nacional. 4.2 TÉCNICAS UTILIZADAS Indução da ovulação Ainda que o primeiro bebê de proveta no mundo tenha sido resultado da fertilização de um ovócito proveniente de um ciclo ovariano normal, as chances de sucesso deste protocolo são muito baixas (STEPTOE et al., 1978; TROUSON et al., 1981). Por isso, vários grupos de pesquisa tentaram estabelecer esquemas de tratamento para criar protocolos de estimulação de modo a aumentar a chance de sucesso da RA. 15 Aspectos Epidemiológicos da Reprodução Humana Assistida no Brasil. Projeto de Pesquisa TCC. Orientadora Prof. Dra. Rosana Nogueria de Moraes. UFPr

22 Coito programado O coito programado consiste em uma técnica de baixa complexidade e de baixo custo, tanto de medicação como de tecnologia, sendo bastante utilizada em serviços de saúde pública. Após a ovulação induzida, é realizado um monitoramento do tamanho dos folículos via ultrassonografia transvaginal, para prever o momento da ovulação. Quando o tamanho médio dos folículos alcançar cerca de 18mm, o médico responsável orienta o casal para o melhor momento e frequência da relação sexual (PEREIRA, 2013) Inseminação intrauterina A inseminação intrauterina consiste em depositar diretamente na cavidade uterina espermatozóides processados laboratorialmente. A fecundação ocorrerá, de forma natural, nas tubas uterinas, assim como todo o processo de migração e implantação do embrião (LEMOS et al., 2001). Suas etapas incluem a indução do desenvolvimento folicular, a colheita e processamento seminal e, finalmente, a inseminação através de um cateter (CORNEL et al., 2014). Embora a ovulação possa ser natural, a estimulação ovariana aumenta as chances de sucesso, desde que a estimulação seja de intensidade leve, evitando o desenvolvimento excessivo de folículos. Seja a ovulação induzida ou natural, é importante sincronizar o dia da ovulação com o dia da inseminação através de ultrassonografias. Do mesmo modo, o processamento seminal tem como objetivo selecionar os melhores espermatozóides tanto morfologicamente quanto a sua boa motilidade, aumentando as chances de sucesso da técnica. Para a seleção espermática são utilizadas basicamente duas técnicas que são a seleção por gradiente de concentração ou a técnica de swim-up, ambas com resultados bastante semelhantes (CORNEL et al., 2014). O método mais utilizado para a seleção por gradiente de concentração ou densidade descontínua é o chamado método de gradiente de Percoll. A técnica consiste na filtração dos espermatozóides através de gradientes com diferentes densidades de Percoll, de forma que nas camadas de densidades inferiores (na parte superior do tubo) são retidos os espermatozóides imóveis e componentes

23 23 celulares do plasma seminal e nas camadas de densidade superiores (no fundo do tubo) permanecem os espermatozóides móveis (FRANCO et al., 1997). Já o método swim-up ou técnica de sedimentação-migração consiste em um processo de sedimentação do esperma em meio fisiológico, seguido de subseqüentes centrifugações com eliminação do sobrenadante. No final do processo, após um período de 30 a 60 minutos de incubação, os melhores espermatozóides se desprendem e nadam para a superfície. Desta maneira, o sobrenadante, irá conter os espermatozóides capacitados. Normalmente, esta última técnica é utilizada em casos de espermograma considerado normal, visto que nele é esperada uma maior taxa de espermatozóides móveis e morfologicamente normais (FRANCO et al., 1997). Finalmente, após seleção e a capacitação espermática, a inseminação será realizada através da introdução de um cateter com a deposição dos espermatozóides na cavidade uterina (CORNEL et al., 2014). O procedimento não requer internação hospitalar, sendo realizado em ambulatório (Pereira, 2013). Segundo as recomendações de Reprodução Assistida da SBRH, a técnica é indicada para casos considerados de fator cervical (como muco cervical de baixa qualidade ou presença de anticorpos antiespermatozoides), fator masculino relativo (como a oligoastenozoospermia - baixa motilidade espermática- e defeitos nos mecanismos de ejaculação), infertilidade sem causa aparente e inseminação realizada com sêmen de doador (CORNEL et al., 2014). Normalmente, as taxas de sucesso da inseminação intrauterina estão entre 12 e 15% por tentativa e, no caso de mulheres com menos de 35 anos, esse número pode atingir 20% (DZIK, 2012) Transferência intratubária de gametas (GIFT) A GIFT consiste em um método de RA em que o ovócito e os espermatozóides são transferidos para a trompa uterina, de modo que a fecundação ocorra naturalmente. Apesar de bastante semelhante à FIV, trata-se de um procedimento menos manipulativo e suas principais indicações são a infertilidade sem causa aparente, a endometriose e infertilidade por fator cervical (LEMOS, 2001).

24 24 Dentre as suas desvantagens e/ou limitações está a necessidade de as tubas uterinas encontrarem-se totalmente íntegras e funcionais, a impossibilidade de confirmação de ter ocorrido ou não a fertilização e, principalmente, pelo grau de invasividade da técnica, faz-se necessária anestesia geral para a transferência dos gametas para as tubas. Apesar do conceito simples da técnica, ela vem sendo cada vez menos utilizada e substituída, muitas vezes, pela fertilização in vitro clássica, a qual apresenta taxas de sucesso bastante semelhantes, porém com mais vantagens do ponto de vista técnico e de conforto para a paciente (SAMPAIO et al., 2014) Fertilização in Vitro A Fertilização in Vitro (FIV), consiste em uma técnica em que o ovócito é fecundado pelo espermatozóide fora do organismo feminino, ou seja, num ambiente in vitro laboratorial. A técnica é indicada principalmente para infertilidade por fator tubário, esterilidade sem causa aparente e fator masculino. Neste último caso, o procedimento adequado depende da concentração e motilidade dos espermatozóides, segundo a organização mundial de saúde (OMS), indica a inseminação intrauterina para espermogramas com contagem superior a cinco milhões e a FIV para contagens entre 2 a 5 milhões de espermatozóides móveis por volume ejaculado (LEMOS, 2001). Suas principais etapas são a indução da ovulação, aspiração dos folículos, identificação dos ovócitos, inseminação in vitro, cultura dos embriões e transferência dos embriões. Existem vários protocolos para induzir a ovulação no caso da FIV, porém pode-se ressaltar o uso das gonadotrofinas recombinantes, as quais apesar de elevarem os custos do tratamento, aumentam sobremaneira as taxas de gravidez (RÌSQUEZ, 2003). Após a estimulação ovariana, além de acompanhar por ultrassom o desenvolvimento dos folículos até que atinjam um diâmetro de aproximadamente 18 mm, faz-se também o monitoramento da espessura do endométrio, até que o mesmo alcance a uma espessura de 7mm. Quando essas metas são alcançadas, a paciente recebe, então, o hcg para terminar o amadurecimento dos ovócitos, sendo que a aspiração folicular para coleta dos mesmos ocorre entre 32 e 36 horas após a última dose de hormônios. O procedimento é realizado por meio de uma agulha de punção, em ambiente cirúrgico e sob sedação da paciente (DZIK et al., 2012).

25 25 O líquido folicular é então analisado por um embriologista para identificar a maturidade folicular. Segundo as orientações de RA da SBRH (CORNEL et al., 2014), a classificação mais utilizada é a descrita no I Consenso Brasileiro de Embriologia em Medicina Reprodutiva, de 2004, a qual é baseada naquela descrita pela Clínica Bourn Hall Cambridge. Depois do processamento seminal e capacitação dos espermatozóides, eles são transferidos para uma placa juntamente com os ovócitos (em metáfase II) para que a fecundação aconteça em uma incubadora. Após 18 a 20 horas de incubação já é possível se confirmar a ocorrência da fecundação pela identificação de dois pronúcleos (DZIK et al., 2012). A transferência dos embriões para o útero materno poderá ocorrer em dois (2-4 células), três (6-8 células) ou seis dias (estágio de blastocisto ou mórula) após a coleta e inseminação dos ovócitos. A escolha do momento adequado dependerá da qualidade do zigoto (CORNEL et al., 2014) e a transferência não requer anestesia, podendo ser feita no ambulatório, com acompanhamento por ultrassonografia abdominal. Após 12 dias da transferência embrionária é realizada a dosagem sérica de β-hcg para confirmar a gravidez (PEREIRA, 2013). Segundo DZIK et al. (2012), a qualidade do ovócito e a qualidade do laboratório que realiza a FIV, contribuem, cada um com 40% para o sucesso do procedimento, enquanto que a transferência dos embriões contribuiria para os 20% restantes. As porcentagens de sucesso da FIV variam de 25% a 50% por tentativa, com taxa cumulativa de cerca de 70% após três tentativas (MARINELLI, et al., 2003) Injeção Intracitoplasmática de Espermatozóides (ICSI) A injeção intracitoplasmática de espermatozóides consiste em uma variante da fertilização in vitro. Nesta técnica, o encontro de gametas não ocorrerá de forma natural, mas sim com a injeção de um único espermatozóide no citoplasma do ovócito, com a ajuda de um micromanipulador. Suas etapas são indução da ovulação, aspiração folicular, identificação e classificação ovocitária, preparação e capacitação espermática, preparação e limpeza ovocitária, microinjeção dos espermatozóides, avaliação embrionária e transferência embrionária (CORNEL ET al., 2014).

26 26 As etapas da indução da ovulação, aspiração folicular, identificação e classificação ovocitária, avaliação embrionária e transferência embrionária podem seguir os mesmos procedimentos utilizados pela FIV convencional. A limpeza ovocitária tem como objetivo remover as células da camada cumulus oophorus através da incubação dos ovócitos em meio contendo hialuronidase, a qual digere o ácido hialurônico e desfaz as conexões entre as células do cumulus. Após isso, com uso de micropipetas de vidros, os ovócitos são aspirados sucessivamente para auxiliar na limpeza mecânica dos mesmos. (AGGELIS et al., 2006). Após a limpeza do ovócito, faz-se a microenjeção do espermatozóide, utilizando-se de duas micropipetas, sendo uma de sucção (para manter o ovócito em posição) e outra de injeção. Como demonstrado na, um único espermatozóide é imobilizado com o auxílio da micropipeta de injeção (Etapa I), sua cauda é aspirada (Etapa II), o ovócito é imobilizado com a micropipeta de sucção (Etapa III) e, finalmente, o espermatozóide é injetado dentro do ooplasma na posição de 3 horas (Etapa IV). A técnica de ICSI pode ser utilizada para qualquer quantidade de espermatozóides, desde que um deles apresente vitalidade. Desta maneira, é uma técnica indicada para casos de fator masculino grave, como oligoastenoteratozoospermia e criptozoospermias (JUNGWIRTH et al., 2012). Assim, o uso de espermatozóides provenientes de um doador é cada vez mais raro quando a ICSI se torna a técnica de escolha (DZIK et al., 2012). As taxas de gravidez são semelhantes às da fertilização in vitro clássica, com 25 a 50% de sucesso por tentativa e 70% após três tentativas (JUNGWIRTH et al., 2012) Transferência Tubária de Zigoto (ZIFT) ou Embriões (TET) As duas técnicas são um híbrido entre a GIFT e FIV, porém ao invés de serem transferidos para as tubas uterinas, o óvulo e os espermatozóides, transferese, no caso da ZIFT, o embrião em seu primeiro estágio de fertilização (zigoto, 24 horas após a FIV) e, para a TET faz-se o mesmo procedimento, porém a transferência do embrião é realizada no segundo dia após a FIV, quando o embrião á tem de duas a oito células (SAMPAIO et al., 2014). Sendo assim a técnica é recomendada para casos semelhantes à GIFT, podendo ainda adicionar o fator masculino moderado e falha no tratamento pela técnica de GIFT (SAMPAIO et al., 2014).

27 Complicações das técnicas de reprodução assistida Os pacientes que se submetem às técnicas de RA devem ser orientados quanto aos riscos que a RA pode acarretar, sendo que as complicações mais comuns incluem a hiperestimulação ovariana e as gestações múltiplas (DZIK et al., 2012). A síndrome de hiperestímulo ovariano (SHEO) pode ocorrer em todas as técnicas em que se faz uso de medicamentos indutores de ovulação. Apesar de não possuir sua fisiopatologia totalmente elucidada, seus principais sintomas incluem a distensão e desconforto abdominal e, nas formas mais severas, pode ocorrer hipovolemia, distúrbios de coagulação e insuficiência renal. Mulheres jovens, magras e portadoras de síndrome do ovário policístico são as que possuem maiores chances de desenvolver a SHEO e (LEMOS, 2001). O risco para o SHEO em mulheres que se submeteram à fertilização in vitro é de 20% para casos leves, 5% para o hiperestímulo moderado e 1% para o grave, o qual agrega risco de morte (BASSIL et al., 1995). O segundo risco mais comum é referente às gestações múltiplas, as quais são, com frequência, associadas à morbidade materna. Segundo a American Society for Reproductive Medicine, a chance de uma gestação múltipla acontecer naturalmente é 20%, enquanto que com o uso de estimulantes ovarianos essa taxa pode subir para 39-67%, sendo que 13% dos casos é resultante de técnicas de reprodução assistida (MULTIPLE, 2012). Desta maneira, alguns países, como Bélgica e Inglaterra, tem questionado o uso das técnicas de RA, as quais em função da alta dosagem de hormônios utilizada, acarreta em maiores custos para o procedimento, além de aumentarem as chances de desenvolvimento da SHEO e ocorrência de gestações múltiplas (OMBELET, 2007). Como propostas alternativas para evitar as complicações da RA são aventadas as possibilidades do uso do ciclo natural ou da estimulação ovariana mínima (GARCIA et al., 2012) Estimulação mínima Apesar da RA ser um tratamento comum para casais inférteis, a sua disponibilidade é pequena em países em desenvolvimento ou até mesmo em países

28 28 desenvolvidos. As dificuldades de acesso estão principalmente relacionadas ao alto custo cobrado pelas clínicas particulares e também à falta de serviços oferecidos por clínicas públicas (BAHAMONDES & MAKUCH et al., 2014) Também é reconhecido que os protocolos de estimulação ovariana apresentam riscos facilmente identificáveis, como estresse emocional, síndrome da hiperestimulação ovariana, desconforto abdominal e também perigos relacionados às gestações múltiplas. Apesar do crescente número de aplicação dessas técnicas, bem como a sua evolução ao longo do tempo, ainda não está claro qual o número adequado de ovócitos necessários para uma FIV Estatísticas De acordo com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária 16, os nascimentos através de técnicas de reprodução humana no velho continente chegam a representar 3% da população, ou seja, mais de 5 milhões. O Brasil está longe desta cifra, mas é o principal país em número de nascimentos por reprodução assistida da América Latina. Segundo dados da Rede Latino Americana de Reprodução Assistida (1990 a 2011), o país acumula mais de 50 mil nascimentos, que representa 44% do total Latino Americano. Estima-se que 2 milhões de brasileiros sofrem de infertilidade, aproximadamente 15% da população em idade fértil. Em 2013, foram realizadas mais de 52 mil transferências de embriões em pacientes submetidas a técnicas de fertilização in vitro no Brasil. Este é um dos dados sobre embriões e ovócitos constantes do 7º Relatório do Sistema Nacional de Produção de Embriões (SisEmbrio), elaborado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). As informações foram coletadas em 93 bancos de células e tecidos germinativos do País, conhecidos, também, como clínicas de reprodução humana assistida. Ao longo do ano, foram registrados mais de 24 mil ciclos de fertilização in Vi- 16 Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Disponível em Acessado em

29 29 tro, o que demonstra o grande volume de procedimentos realizados pelos Bancos. Outro número expressivo é o de embriões doados para pesquisas com células-tronco embrionárias: A 7ª edição do documento atesta ainda que, no ano passado, foram congelados embriões nas clínicas de reprodução assistida. Desse total, 66% estão em Bancos da Região Sudeste; 14% na Região Sul; 12% no Nordeste; 7 % no Centro-Oeste e 1% na Região Norte. O relatório revela, também, que a taxa média de clivagem (como é chamada a divisão que dá origem ao embrião) nas clínicas brasileiras foi de 91%. Os valores apresentados foram compatíveis com valores preconizados em literatura, que é de acima de 80%. Já a taxa média de fertilização foi de 74%. O percentual é maior que os valores sugeridos em literatura internacional, que variam entre 65% a 75%. A atual edição do relatório reúne, ainda, os indicadores de qualidade de forma individualizada de cada uma das clínicas de reprodução humana assistida. A reprodução assistida no Brasil atingiu 73% de sucesso e alcançou qualidade internacional, que exige resultados entre 65% e 75%. A máxima foi constatada no 6º relatório do Sistema Nacional de Produção de Embriões (SisEmbrio), elaborado e divulgado pela Anvisa. 17 Em dez anos de 2004 a 2014, o número de nascimentos de gêmeos no Brasil aumentou 28,5%, segundo dados da Pesquisa de Registro Civil do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) 18. Entretanto, o número de trigêmeos e demais múltiplos caiu 7% no mesmo período. Para Daniel Suslik Zylbersztejn, médico do Setor Integrado de Reprodução Humana do Hospital Universitário da Unifesp (Universidade Federal de São Paulo), o dado é conseqüência da evolução das técnicas de reprodução assistida. Hoje, temos medicamentos avançados para estimulação ovariana e estufas mais adequadas para o crescimento dos embriões, o que permite que eles cheguem a estado de maior amadurecimento para transferência, o chamado blastocisto. 17 Assessoria de Imprensa da Anvisa Disponível em noticias/relatorio+revela+numeros+sobre+reproducao+assistida+em Acessado em

30 30 De acordo com o médico, ao usar o bastocisto, a chance de gravidez é maior. Normalmente, trabalhamos com a transferência de dois embriões, o que aumenta a probabilidade de nascerem gêmeos. Segundo o especialista, a taxa de gravidez gemelar no Brasil por tratamentos de FIV (fertilização in vitro) é estimada em 25%, cerca de um quarto dos nascimentos totais em mulheres até 35 anos. Com o avançar da idade, essa prevalência cai gradativamente, chegando a menos de 10% em mulheres com mais de 40 anos. Uma resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM)de 2010 limitou o número de embriões que as pacientes podem receber em cada tentativa, conforme a idade. Para mulheres até 35 anos, podem ser transferidos, no máximo, dois embriões; de 36 a 39 anos, o limite são três e, acima de 40, quatro. Graças a essa medida, minimizamos a prevalência de gestações múltiplas. Quando os embriões são de qualidade, transferimos um só, no máximo, dois, a não ser em casos em que a mulher já fez muitos tratamentos e não engravidou, afirma Mario Cavagna Neto, presidente da Sociedade Brasileira de Reprodução Humana. De acordo com o médico, há mais risco de ocorrer uma gravidez múltipla quando a mulher usa indutores de ovulação para buscar uma concepção natural. Esse é o pior cenário e não a fertilização in vitro. As gestações múltiplas são consideradas de risco, tanto para a mulher quanto para o bebê. Elas são responsáveis por 20% dos casos de prematuridade. 5. DIREITOS REPRODUTIVOS E REPRODUÇÃO HUMANA ASSISTIDA - ASPÉCTOS JURÍDICOS E ÉTICOS 5.1 DIREITOS REPRODUTIVOS Conforme artigo de Flavia Piovesan (professora doutora da PUC/SP), vinculado no site da Universidade Livre Feminista 19, foi apenas em 1994, na Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento, no Cairo, que Texto O que são Direitos Reprodutivos?. Disponível em Acessado em