Parte 1 RCA Overview. Root Cause Analysis Atuação Responsável Segurança de Processos & Segurança do Trabalhador

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1 Parte 1 RCA Overview Root Cause Analysis Atuação Responsável Segurança de Processos & Segurança do Trabalhador

2 Por que estamos aqui? O Zero Acidente/Incidente é uma meta permanente da nossa organização. A saúde e segurança das pessoas sob influência das nossas atividades é uma prioridade. Todos os incidentes, ferimentos, e doenças ocupacionais podem ser prevenidos. Zero Acidente/Incidente é uma possibilidade real.

3 Por que estamos aqui? Nós precisamos melhorar a identificação das Causas Raízes a fim de prevenir a recorrência do mesmo acidente/incidente ou de um similar! Para realizar isso, Nós precisamos de um processo de investigação de acidentes/incidentes forte e bem organizado.

4 Análise de Causa Raiz (RCA) na BASF ssa metodologia foi adotada pela BASF nos stados Unidos, Canadá e México e em 2007 está em implementação na Região América do Sul. Procedimento Regional de Análise de Acidente e Incidente segue a metodologia de análise de causa raiz (RCA). Workflow de AC/IN em Lotus Notes adaptado para atender à metodologia de análise.

5 Análise de Causa Raiz (RCA) RCA é uma metodologia estruturada para determinar as causas básicas determinantes da ocorrência de um acidente/incidente: O uso de uma metodologia estruturada confere consistência e uniformidade nas análises. Análise de Causa Raiz = "Root Cause Analisys - Conceito da ABS Consulting"

6 tapas de Investigação de Incidentes 1. Recolher & Preservar dados de acidentes/incidentes 2. Determinar as Causas Contribuintes 3. Identificar Causas Raízes 4. Desenvolver Ações Corretivas 5. Documentar os resultados das investigações 6. Comunicar as lições aprendidas Análises das Causas Raízes

7 m que a metodologia auxilia? Uma compreensão dos conceitos de Causas Contribuintes (CC s) e Causas Raízes (RC s): Distingue CC s de RC s; Pode haver, e provavelmente há, múltiplas CC s e RC s, para um acidente/incidente; Metodologia auxilia a identificação de CC s e RC s. A partir desta metodologia, prescrever Ações Corretivas mais precisas e eficazes.

8 Responsabilidades: A responsabilidade pela análise dos acidentes do trabalho é do gerente da unidade responsável pelo colaborador envolvido na ocorrência. Para incidentes e acidentes de processo a responsabilidade pela análise dos acidentes do trabalho é do gerente da unidade responsável pela local. A processo de análise e investigação de ocorrências deverá contar com o apoio da unidade de segurança industrial ou equivalente na localidade.

9 Parte 2 Coleta de dados Identificação das Causas Contribuintes Root Cause Analysis Atuação Responsável Segurança de Processos & Segurança do Trabalhador

10 Coleta dos dados (Descrição do vento) Descrever o evento da melhor forma possível. sclarecer evidências conflituosas. Observar as causas contribuintes.

11 O que são causa contribuintes? (CC s) São os erros humanos e/ou falhas nos equipamentos que ocorreram, que se eliminados teriam evitado o acidente/incidente ou teriam reduzido substancialmente as conseqüências do acidente/incidente. As Causas Contribuintes são causas intermediárias, que são mais facilmente identificadas e pode-se agir sobre elas de maneira mais ágil, mas não se resolve a raiz do problema.

12 Início da Investigação Identificando as Causas Contribuintes... É um erro humano? SIM liminando, se previne o ocorrido ou se reduz significativamente as conseqüências? NÃO Éuma falha de equipamento? SIM SIM NÃO Isso não é uma Causa Contribuinte NÃO Isso é uma Causa Contribuinte

13 Identificando as Causas Contribuintes Acidente / Incidente Descrição: Vazamento de tolueno. Vazamento através da bomba de transferência, após parada de manutenção. Plugue de drenagem não foi instalado. CC? X CC? CC? O plugue faltante não foi identificado antes de colocar a bomba em funcionamento. As Causas Contribuintes, tanto quanto possível, devem fazer parte da descrição.

14 O que está para acontecer e o quais serão as CC s?

15 Parte 3 Identificando Causas Raízes Root Cause Analysis Atuação Responsável Segurança de Processos & Segurança do Trabalhador

16 tapas da identificação das Causas Raízes 1. Coletar e Organizar dados (o que) 2. Identificar Causas Contribuintes (como) 3. Identificar Causas Raízes (por que) 4. Prescrever Ações Corretivas

17 O que são Causas Raízes (RC s)? São as causas básicas iniciais que desencadeiam o evento. las são quase sempre a ausência de, a deficiência de, ou a negligência na condução dos sistemas que gerenciam as ações humanas e o desempenho dos equipamentos. Principais características: São problemas que podem ser resolvidos, em geral, por gerenciamento. Há freqüentemente múltiplas RC s em um acidente/incidente. Pode haver múltiplas RC s para uma única CC.

18 Desempenho dos colaboradores O que previne que as pessoas errem? C O M M U N I C A Ç Ã O T R I N A M N T O S U P R V I S Ã O P R O C D I M N T O S F A T O R S H U M A N O S D S M P. P S S O A L G R N C I A M N T O

19 Desempenho dos equipamentos O que previne as falhas de equipamentos? P R O J T O P R O C D I M N T O S F A T O R S H U M A N O S G R N C I A M N T O C O N F I A B I L I D A D D S M P. P S S O A L

20 Quando as coisas dão errado, para onde olhar? Desempenho dos equipamentos Desempenho dos colaboradores Categorias Principais de Causas Raízes

21 Causas Raízes não relacionadas ao Sistema de Gerenciamento????

22 Por que identificar Causas Raízes? Para prevenir a ocorrência de: Um mesmo incidente Outro incidente similar Outros incidentes desconhecidos que tenham a mesma causa raiz.

23 Manual de Análise de Causa Raiz Todos os itens do mapa estão relacionados a um único número de referência. Cada número de referência é apresentado em detalhes no Manual de Análises de Causa Raiz.

24 Benefícios do Mapa de Causa Raiz Uniformizar uma ferramenta comum para determinar Causas Raízes Fornecer uma lista detalhada das Causas Baixa probabilidade de esquecimento de uma causa Mostra claramente quando as Causas Raízes foram alcançadas

25 Mapa de Causa Raiz (Os Cinco Níveis) N Fontes Primárias de Falhas Menos Detalhado Categorias das Fontes Primárias de Falhas Categorias Principais das Causas Raízes Subcategoria das Causas Raízes Causas Raízes Mais Detalhado

26 Determinação das Causas Raízes 1. Identificar as Fontes Primárias de Falhas e as suas categorias. 2. Selecionar todas as Categorias Principais das Causas Raízes. 3. scolha todos os Agrupamentos de Causas Raízes. 4. Identifique todas as Causas Raízes que se relacionam aos Agrupamentos de Causas Raízes. Menos Detalhado Mais Detalhado

27 Nível 1 Fontes Primárias de Falhas Causas Contribuintes Falhas nos quipamentos Falhas Humanas Outras Falhas

28 Nível 2 Categorias das Fontes Primárias de Falhas - quipamentos Causas Contribuintes Falhas nos quipamentos Falhas Humanas Outras Falhas Problemas no Projeto Problemas de Confiabilidade Instalação ou Fabricação Uso Inadequado do quipamento

29 Nível 2 Categorias das Fontes Primárias de Falhas - Humanas Causas Contribuintes Falhas nos quipamentos Falhas Humanas Outras Falhas Colaboradores Próprios Colaboradores Contratados

30 Nível 2 Categorias das Fontes Primárias de Falhas - Outras Causas Contribuintes Falhas nos quipamentos Falhas Humanas Outras Falhas Fenômeno Natural Sabotagem Má Intenção vento xterno Outro

31 Nível 3 Categorias Principais de Causas Raízes Causas Contribuintes Falhas nos quipamentos Falhas Humanas Outras Falhas Problemas no Projeto Problemas de Confiabilidade Instalação ou Fabricação Uso Inadequado do quipamento Quais falhas podemos esperar em uma processo de investigação de falhas quanto ao projeto de um equipamento?

32 Nível 3 Categorias Principais de Causas Raízes Problemas no Projeto? ntrada Práticas do Projeto Saída Vazões, Temperaturas, Pressões, Materiais, Corrosividade, stabilidade, etc. Códigos, padrões, diretrizes, práticas de trabalho, garantia de qualidade, revisões técnicas, etc. specificações, Desenhos, Requisições de Compras, etc.

33 Nível 3 Categorias Principais de Causas Raízes Causas Contribuintes Falhas nos quipamentos Falhas Humanas Outras Falhas Problemas no Projeto Problemas de Confiabilidade Instalação ou Fabricação Uso Inadequado do quipamento Projeto ntrada LTA Nível 4 Subcategoria das Causas Raízes Projeto ntrada/saída Projeto Saída LTA LTA = Less Than Adequate (Menos do que Adequado )

34 Nível 3 Categorias Principais de Causas Raízes Causas Contribuintes Falhas nos quipamentos Falhas Humanas Outras Falhas Problemas no Projeto Problemas de Confiabilidade Instalação ou Fabricação Uso Inadequado do quipamento Quais falhas podemos esperar quanto à confiabilidade dos equipamentos?

35 Nível 3 Categorias Principais de Causas Raízes Confiabilidade? Falta de registros Desenho inadequado do Programa de manutenção Problemas na implementação do programa de manutenção...

36 Nível 3 Categorias Principais de Causas Raízes Causas Contribuintes Falhas nos quipamentos Falhas Humanas Outras Falhas Problemas no Projeto Problemas de Confiabilidade Instalação ou Fabricação Uso Inadequado do quipamento Inexistente Nível 4 Subcategoria das Causas Raízes Programa de Manutenção Desenho Programa LTA LTA = Less Than Adequate (Menos do que Adequado )

37 Nível 5 Causas Raízes Causas Raízes Causas Contribuintes Análise ou Desenho do Procedimento LTA Falhas nos quipamentos Falhas Humanas Outras Falhas Tipo de Manutenção Inapropriada Problemas no Projeto Problemas de Confiabilidade Instalação ou Fabricação Uso Inadequado do quipamento Critério de Aceitação de Risco LTA Programa de Manutenção Desenho Programa LTA Quais as falhas que podemos esperar quanto a um desenho do programa de manutenção inadequado? Alocação de Recursos LTA LTA = Less Than Adequate (Menos do que Adequado )

38 Parte 4 Desenvolvendo Ações Corretivas Root Cause Analysis Atuação Responsável Segurança de Processos & Segurança do Trabalhador

39 Ação Corretiva Uma ação claramente indicada e baseada nas conclusões da Análise de Causa Raiz, para prevenir que acidentes / incidentes similares ocorram novamente. O que se esperada de uma ação corretiva? Planejadas para a eliminação das CC s, RC s, ou as conseqüências do acidente ou incidente. Que seja prática, factível e executável. Não deve gerar novos problemas e riscos, se necessário, avaliar mediante o Gerenciamento de Modificações

40 Níveis das Ações Corretivas Ações corretivas endereçadas às Causas Raízes. Ações Corretivas endereçadas às Causas Contribuintes. Ações Corretivas endereçadas às Causas Imediatas.

41 stabelecendo Ações Corretivas Uma ação corretiva corretamente descrita, consiste em três partes: Objetivo / Ação claramente indicado. Pessoa específica, responsável pela conclusão. Prazo para a conclusão da ação.

42 Resultados Simplificados de RCA CC 1 Acidente ou Incidente Coleta de dados e Análises???? RC 1a RC 1b Ação Corretiva 1a1 Ação Corretiva 1b1 Ação Corretiva 1b2 CC 2?? RC 2a Ação Corretiva 2a1 Graphic courtesy of ABS Consulting

43 Obrigado pela Atenção!