Texto preparado para o 11º Congres of the Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC), Brasília, de junho de 2011

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1 Prevenção Quaternária: Antes de mais nada, não prejudicar. M. Jamoulle, médico da família Bélgica O terror accentuou-se. Năo se sabia já quem estava săo, nem quem estava doido Joachim Maria Machado de Assiss ( ) O Alienista Texto preparado para o 11º Congres of the Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC), Brasília, de junho de 2011 Artigo A prevenção clínica vem sendo organizada de maneira cronológica desde meados do século XX. Uma mudança paradigmática de uma organização de prevenção de base cronológica para uma de base pragmática oferece uma nova compreensão do trabalho e, especificamente, das atividades preventivas dos médicos, e traz à luz o conceito de prevenção quaternária, um olhar crítico sobre a atividade médica com ênfase na necessidade de não prejudicar. Analisando o trabalho de um médico na Prática Clínica/Medicina de Família: Como não prejudicar? O bom médico, como definido por um de meus colegas, há de ser um bom ator. O forte compromisso com a equidade, um histórico científico e bons relacionamentos são as principais qualidades necessárias a um profissional no campo da medicina 1. Padrões éticos e boas relações não são muito difíceis de entender ou definir, mas o mesmo não pode ser dito a respeito do histórico no campo da ciência na prestação de serviços em saúde. A boa medicina Nos últimos trinta anos de minha prática profissional, a tecnologia melhorou consideravelmente o tratamento de algumas categorias de doenças. Linfomas de Hodgkin não são mais um prenúncio inevitável de morte e fumantes podem continuar a fumar depois de um stent coronário. Embora não esteja claro se os médicos têm responsabilidade por estados de saúde resultantes de desvantagens sociais 2, eles sem dúvida podem melhorar uma saúde debilitada e lucrar com isso. Viciados em drogas não são os melhores amigos dos médicos até terem hepatite C, e a ética médica exige que salvemos mais e mais pessoas sofrendo de doenças potencialmente fatais e lidemos com pacientes idosos que são abandonados por suas famílias e amontoados em asilos mantidos por fundos de investimento 3. Fica claro que em países de alto custo chegamos aos limites da boa medicina, mas ninguém sabe qual seria a alternativa. A má medicina O serviço de saúde vem sendo poluído por forças impulsionadas pelo mercado 4, e o conhecimento científico foi transferido dos cuidados para a avaliação de riscos. Virtualmente todos os seres humanos correm risco de ficarem doentes ao abordarem médicos 5. O médico é onipresente, do berço à cova, e toda a existência é medicalizada 6,7,8. As classificações de doenças são adaptadas às necessidades da indústria 9 enquanto conflitos de interesse enfraquecem a confiança dos pacientes em órgãos de saúde 10 e nos chamados especialistas 11,12 em medicina ou saúde mental. A distinção 1

2 tradicional entre enfermidade e doença, embora profundamente arraigada na cultura ocidental, está desaparecendo. Em nossa sociedade, não há espaço para uma pessoa enferma que não tenha uma doença, enquanto aquele que tem uma doença e não está enfermo é visto como alguém tentando evitar a medicina. A distinção entre normal e patológico 13 se esvazia, à medida que empresas e psiquiatras predem as emoções humanas e vendem doenças ao medicar comportamentos como timidez 14. Os gastos com saúde continuam a crescer, impulsionados por tratamentos em excesso 15 e medicina defensiva. E por toda parte, as necessidades humanas estão sendo transformadas em perfis de usuário 16. O bom caminho Nesta atmosfera de pressão econômica, seria razoável indagar como é possível ouvir o paciente, e tratá-lo de forma científica e dentro de limites aceitáveis definidos pela ética médica. Um dos principais argumentos dos criadores de doenças é a importância crescente atribuída ao risco, e a costumeira confusão entre risco e doença no dia-a-dia profissional dos médicos. Quantos pacientes hipertensos não recebem tratamento para sua doença, ainda que a hipertensão sem complicações seja apenas um sintoma? O que deveríamos pensar a respeito da hipercolesterolemia e de outros marcadores biomédicos cujo papel na prevenção de doenças específicas e na busca por marcadores pré-doença é questionado 17? Passar do controle de doenças para a administração de riscos 18 em nome da prevenção, significa que todos os seres humanos são candidatos para remédios. De acordo com Dr. Knock na magistral peça de Jules Roland 19, todo homem saudável é um paciente sem o saber ( Tout homme bien portant est un malade qui s ignore ). Sabemos que as ações preventivas são a base da mercantilização da medicina 20 e torna-se mais e mais difícil separar a boa medicina da má medicina. Vejamos como um clínico geral básico poderia lidar com todas essas contradições e lacunas éticas. Lidando com a prevenção clínica, de doenças comunicáveis aos cuidados controlados, a principal corrente da Prática Clínica/Medicina de Família Na busca do caminho correto, com dúvidas persistentes quanto à abordagem científica, saber a coisa certa a fazer no momento certo é um desafio diário para um genuíno clínico geral. A continuidade dos cuidados, um dos aspectos centrais da Prática Clínica/Medicina de Família, baseia-se, entre outros fatores, em bons relacionamentos e na disponibilidade de dados pessoais do paciente. A continuidade também depende do tempo e do quão bem o médico conhece o paciente. Ao acumular informações pessoais de um paciente em particular e acompanhá-lo ao longo dos anos, o clínico geral pode se tornar o organizador de atividades preventivas. De fato, a prevenção clínica implica no controle de um dado processo ao longo da vida de um paciente. A ênfase excessiva na prevenção clínica é apenas um fenômeno recente. O superdesenvolvimento do conceito de prevenção é resultado do uso extensivo do conceito de diagnóstico 21. A ideia de prevenção é relativamente recente na história da medicina. Embora a quarentena preventiva tenha surgido na Croácia durante o século XIV, uma profunda medicalização das medidas de quarentena ocorreria apenas nos primeiros 30 anos do século XX. Em 1903, o termo lazaretto (usado especialmente para a peste) foi substituído pelo termo estação de saúde, quando na Europa particularmente na França e na Itália a distinção entre pessoas doentes, com suspeita de 2

3 doença e saudáveis começou a ganhar importância na medicina 22. Até o início do século XX, a prevenção era uma atividade relacionada puramente à saúde pública, e tratava da compreensão e controle de doenças comunicáveis 23. Linha do tempo e cuidados focados na doença. O termo prevenção primária foi cunhado no fim da década de 1940 por Leavell & Clark 24 e foi usado para descrever medidas aplicáveis a uma doença ou grupo de doenças em particular de forma a interceptar as causas da doença antes que estas envolvam o homem. A prevenção secundária consiste num conjunto de medidas utilizadas para a detecção precoce e imediata intervenção para o controle de um problema ou doença e a minimização de suas consequências, enquanto a prevenção terciária se foca na redução de maiores complicações de uma doença ou problema existente, através de tratamento e reabilitação 25. Embora esses conceitos tenham sido amplamente usados e ensinados no mundo todo para gerações de estudantes de medicina, alguns autores argumentam que as definições dos diferentes níveis de prevenção não são específicas o bastante para serem usadas por todos da maneira apropriada 26. De fato, ainda que haja grande consenso a respeito da prevenção primária, o controle de processos e a promoção da saúde antes do surgimento de qualquer problema, o termo prevenção secundária varia de acordo com o contexto médico. Ele é usado principalmente no sentido cronológico significando após para cardiologistas e para a indústria farmacêutica, enquanto para clínicos e epidemiologistas tem o sentido de antes da ocorrência de um evento dramático suspeitado na triagem de doenças. O conceito de prevenção terciária, que naturalmente inclui cuidados curativos, se refere a processos de reabilitação assim como à prevenção de complicações, mas não é amplamente usado. No banco de dados MESH, a prevenção terciária é definida como medidas voltadas a fornecer serviços adequados de apoio e reabilitação para minimizar a morbidade e maximizar a qualidade de vida após a presença de uma doença ou lesão de longo prazo. Quando buscado isoladamente no Pubmed, o termo aparece apenas 5 vezes, mas constitui uma parte importante da literatura em cuidados controlados. Esta visão cronológica, definida puramente por médicos e centrada na doença, levou a uma proposta por Bury em 1988 de uso do termo prevenção quaternária no sentido cronológico, para definir os cuidados paliativos 27,28,29. A Figura 1 ilustra uma visão geral cronológica das atividades médicas. O problema de saúde a ser prevenido pode ser posicionado em qualquer ponto ao longo de toda a linha de tempo de alfa a ômega, do berço à cova. Linha do tempo e atendimento centrado no paciente. Mc Whinney e sua abordagem de atendimento centrado no paciente 30 propuseram uma nova perspectiva nas atividades de um médico. Quando os conceitos são posicionados da mesma forma, uma cruz entre enfermidade e doença resulta numa figura interessante. Em 1986, propus cruzar ciência e consciência para delimitar quatro nebulosas 31. 3

4 Chronological Visão cronológica viewdos of campos medical de activity atividade fields médica problema health issue de saúde Before antes After depois Time line Linha do tempo Primary Primário Secondary Secundário Tertiary Terciário Quaternary Quaternário Prevention Prevenção Screening Triagem Curative Curativo & & Rehabilitation Reabilitação Palliative Paliativo Level & Clark 1958 Bury 1988 Figura 1 Distribuição cronológica das atividades médicas. Aqui, o problema de saúde ocorre antes que o paciente se sinta enfermo, logo os procedimentos de triagem se aplicam (prevenção secundária). O termo prevenção Quaternária é usado aqui no sentido cronológico. O termo nebulosa é usado devido ao fato de os limites entre saúde e enfermidade e entre saúde e doença não serem claramente definidos. Contudo, na prática do dia-a-dia a distinção é comumente usada. A ciência determinará se a doença está ou não presente; os pacientes farão a distinção entre estar enfermo e estar bem. É válido notar que em 1994, Hellström também cruzou os conceitos de enfermidade e doença da mesma maneira. Numa apresentação levemente diferente, ele descreveu quatro tipos de percepção entre paciente e médico e entre o que é estar enfermo e o que não é 32. Ao criar nossas caixas baseadas no relacionamento entre o profissional de saúde e o paciente, notase imediatamente que a linha de tempo do desenvolvimento da doença agora se encontra obliquamente orientada da esquerda para a direita. Qualquer um pode ficar doente e morrer, tanto médicos como pacientes ( Figura 2)! De fato, se o paciente se encontra em boa saúde ou se sente saudável e seu médico não encontra nada de errado com ele, este é o contexto ideal para empregar uma atitude primária preventiva (I) tal como imunização ou educação em saúde. O médico, porém, usa de todos os meios em seu poder para descobrir uma enfermidade no indivíduo que se sente saudável. Este é o objetivo de triagens e outros exames preventivos secundários (II) tais como triagens para Escoliose, DST e câncer. Na Figura 2, os quatro campos de atividade de Prática Clínica/Medicina de Família correspondem a quatro tipos de atividade (de prevenção). O paciente não está enfermo e o médico inicia um processo de promoção de saúde ou uma campanha de imunização; o paciente não está enfermo e o médico está fazendo uma triagem para doenças; infelizmente, o médico encontra a doença, e agora o paciente sabe estar enfermo (mas por vezes se recusará a aceitar). Nesta fase, o médico trata do paciente, busca evitar complicações e inicia a reabilitação. 4

5 Enfermidade Ilness Paciente Patient MJ. P4_po, Junho 2011 (-) (-) I Visão relacional Relational dos campos view of de medical atividade activity médica fields Profissional Providers (+) II Disease Doença (+) IV Jamoulle 1986 III Figura 2: Quatro campos para o encontro paciente/médico com base em relacionamentos Se o paciente e o médico concordam em aceitar a realidade do problema, nos encontramos no campo curativo. Diabetes, pressão alta, doença de Lyme e cardiopatias devem obviamente ser tratadas. Então, será preciso lançar um olhar crítico na atividade médica em si, e evitar complicações. Mais ainda, estas enfermidades de longo prazo levam a uma nova fase em que o médico proporá a reabilitação. A redução de complicações, somada à reabilitação, por definição implicam na prevenção terciária (III) O quarto campo não é o mais fácil. O paciente se sente enfermo e o médico não encontra nada de errado, encontra a causa errada, ou não encontra causa alguma quando há uma. A promoção da saúde, a triagem e as atividades médicas podem lançar o paciente neste quarto campo. Assim, resta o quarto campo. O paciente tem medo e sofre, mas a ciência não oferece qualquer ajuda. Este é o campo da descrença e muitas vezes do escárnio, onde surgem medos ancestrais. Com frequência, é o resultado da medicalização de medos. Por isso temos invasões de pessoas com queixas cardíacas na manhã de segunda-feira, por terem visto um site ou programa de tevê sobre cardiopatias na noite de domingo; mulheres com cancerofobia como resultado de todas as mensagens que ouvem sobre o câncer de mama; e pacientes normais patologizando tudo que desvie da normalidade. Está claro que a prática médica em si pode ser a causa de questões graves, seja qual for o setor: primário, secundário ou terciário. Esta visão relacional se encaixa perfeitamente na definição de prevenção do Wonca As três primeiras formas de prevenção foram definidas e publicadas em 1995 pelo Comitê Internacional de Classificação do WONCA no Glossário de Prática Clínica e Medicina de Família 33. As três primeiras definições estão perfeitamente adaptadas ao campo que ocupam. A existência de uma outra, isto, é, da prevenção quaternária, parece questão de tempo. Usando as outras definições como um modelo, o autor propos a seguinte definição num encontro do Comitê Internacional de Classificação WONCA em Hong Kong em : 5

6 Com base no modelo das definições, esta seria, portanto: Ação realizada para identificar um paciente ou população sob risco de medicalização excessiva, para protegê-los de intervenções médicas invasivas e oferecer a eles procedimentos de tratamento científica e medicamente aceitáveis. Esta definição foi adotada pelo Comitê Internacional de Classificação do WONCA durante seu encontro em Durham em 1999 e foi publicada no Dicionário WONCA para Prática Clínica/Medicina de Família 35. Quando posicionadas na tabela de quatro áreas, as definições, incluindo esta quarta, se encaixam perfeitamente. ( Figura 3) Conhecimento científico ou do médico, evolução natural da doença Ausente > Presente Consciência ou sensação do paciente sensação de saúde I (Prevenção) Primária Ação realizada para evitar ou remover a causa de um problema de saúde num indivíduo ou população antes que ele se manifeste. Inclui promoção de saúde e proteção específica (ex. imunização) II (Prevenção) Secundária Ação realizada para detectar um problema de saúde em estágio inicial num indivíduo ou população, dessa forma facilitando a cura, ou reduzindo ou prevenindo que se espalhe ou cause efeitos de longo prazo (ex. métodos, triagem, busca de casos e diagnóstico precoce) sensação de enfermidade IV (Prevenção) Quaternária Prevenção Quaternária: Ação tomada para identificar um paciente sob risco de medicalização excessiva, para protegê-lo de novas invasões médicas, e para sugerir intervenções eticamente aceitáveis. III (Prevenção) Terciária Ação realizada para reduzir os efeitos crônicos de um problema de saúde num indivíduo ou população ao minimizar o prejuízo funcional em consequência de problema de saúde agudo ou crônico (ex. prevenção de complicações por diabetes). Inclui reabilitação. Figura 3 Quatro domínios da prevenção na prática clínica. Nesta tabela, a prevenção quaternária é usada como resultado de um relacionamento. Esta tabela é particularmente eficaz ao ensinar prevenção a estudantes. Eles nunca esquecem o conteúdo das caixas. Na verdade, é possível ler o conteúdo das caixas sem o termo prevenção e considerar os quatro campos como as atividades do médico, em que o terceiro é curativo com foco nas complicações e no processo de reabilitação. A tabela reflete perfeitamente os deveres do clínico geral durante a vida inteira do paciente. Esta é a base dos cuidados integrados, que recomenda um misto de cuidados curativos e preventivos. É uma prática normal para um clínico tratar angina (campo III), perguntas sobre os hábitos de fumo do paciente (campo I), medir o nível de glicose de um paciente diabético (campo III), perguntar a uma paciente se ela fez um exame Papanicolau este ano (campo II), e, ao mesmo tempo, ajudá-la a superar suas ansiedades ao ouvi-la com atenção (campo IV). 6

7 Prevenção quaternária, subproduto de relacionamentos Mesmo sendo persuadidos de que um check-up numa pessoa saudável é algo que não faz sentido, de um ponto de vista médico 36, como lidar com um paciente persistente ou seu médico, que atribuem alto valor à detecção de doenças insidiosas, na ausência de provas da eficácia de tal atividade 37? Como evitar prescrições subsequentes de novos fármacos, caros e similares a outros já existentes, por um especialista? Como evitar cair nas armadilhas da medicina defensiva ou da indústria farmacêutica, que precisa de nós 38? Como saber se um processo em particular, seja em qual for o campo (primário, secundário ou terciário), é baseado em conhecimento científico? As respostas a todas essas perguntas formam a base da prevenção quaternária, que compreende vários domínios. A prevenção Quaternária é uma forma de questionar e compreender continuamente os limites de nosso trabalho. A consulta é um encontro entre dois seres humanos, em que um é o paciente, assumindo o papel do enfermo, enquanto o outro assume o papel terapêutico. É também um encontro entre conhecimento e sensação. O conhecimento do médico (verdadeiro ou falso) influencia os pensamentos (verdadeiros ou falsos) do paciente, num relacionamento dialético. De certa forma, o encontro paciente-médico é um encontro entre ciência e consciência. O termo ciência, como usado aqui, compreende o conhecimento do ser biológico, mental e social, assim como a observação do que ocorre aqui e agora, uma observação cibernética da consulta em si, de certa maneira. Através de seu treinamento, o médico inevitavelmente confronta o paciente com a doença. É seu trabalho revelá-la. Ele ou ela será gratificado ao, enfim, encontrar o mal, sempre expandindo os limites da exploração diagnóstica. Isto poderia explicar parcialmente a importância e o alto custo da medicina defensiva. Os pacientes, por sua parte, embora mentalmente saudáveis, são inevitável e instintivamente atraídos em direção aos territórios incertos da enfermidade e da morte. Eles são incapazes de resistir à ansiedade gerada pelo fato de que em nossa civilização, que, ao menos em nossa civilização norteocidental, a doença significa exclusão social, e o corpo e o corpo saudável são valores sagrados. É natural que pacientes sejam capazes de criar seu próprio estado de enfermidade. Uma sensação de enfermidade sem pano de fundo somático é típica em seres humanos. Este fenômeno sempre foi conhecido como hipocondria ou histeria. A sensação de enfermidade sem embasamento somático é, como a risada, típica dos humanos. Este fenômeno, em casos graves, foi sempre conhecido como hipocondria ou histeria. O termo corrente para isso é distúrbio somatoforme. Os limites desta classificação, contudo, permanecem pouco claros. Sua prevalência parece ser proporcional ao número de terapeutas disponíveis. Seja médico ou o medicamento quem engana ao criar uma pessoa enferma a partir de uma saudável, não há um nome ou definição para o erro médico do excesso. É uma cena adequada para um personagem de Woody Allen, ou onde Jules Romains encontra Molière e onde o Dr. Knock faz feliz o Inválido Imaginário a. Na peça de Jules Romains, Dr. Knock, um charlatão, toma o lugar do velho clínico de um vilarejo. Rapidamente, consegue convencer a todos de que estão enfermos. Em vez de ter ressentimentos para com ele, a população acaba adorando o novo doutor, que por sua vez faz fortuna e traz prosperidade ao vilarejo transformandoo num grande hospital 39. a O Inválido Imaginário na Wikipédia: Para os falantes de francês, apreciem Louis Jouvet interpretando Dr. Knock em 7

8 Prevenção quaternária, um campo de intervenção A prevenção quaternária (campo IV) baseada em relacionamentos inclui todas as intervenções contínuas feitas pelos médicos para controlar a ansiedade e falta de conhecimento dos pacientes e a sua própria. Neste sentido, a aplicação das diretrizes da Medicina Baseada em Evidências (BEM) pertence ao campo IV. O campo quaternário é onde os pacientes e médicos se perdem. Para evitar ficar preso neste campo, algumas medidas são necessárias. Os estudantes de medicina precisam aprender a lidar com as preocupações dos pacientes e como controlar suas próprias dúvidas. Os médicos devem implementar medidas de garantia de qualidade, aprender a aplicar as diretrizes da BEM e identificar a mercantilização de doenças. Os médicos precisam aprender que, embora possa ser difícil, é melhor não fazer nada e interromper investigações inúteis para tentar encontrar doenças raras não detectadas no Atendimento Primário. Para os outros três campos, medidas precisam ser tomadas para evitar que o paciente caia no quarto quadrante. Informações erradas obtidas na Internet (campo I) são fonte de ansiedade e demanda injustificada por tratamento. Triagens para câncer de próstata ou mama (campo II) podem lançar o paciente no quarto campo caso ele ou ela se torne cancerofóbico. Um texto pouco claro numa receita médica, algo que não seja explicado de forma clara o bastante, pode também desencadear a ansiedade do paciente. Logo, é necessário o controle permanente do comportamento, comunicação e propostas do médico para evitar quaisquer danos. A mudança de uma organização da prevenção baseada numa linha de tempo para uma organização baseada no relacionamento abre uma nova visão no trabalho do médico. Ele ou ela se observa, e questiona os limites éticos de suas atividades. Neste sentido, o campo IV é voltado mais ao médico do que ao paciente. Fadma, 30 Magrebina Está preocupada com uma mancha escura no mamilo. Ela está inquieta e estressada, fala rapidamente. Descobriu ontem que, há 10 anos, um homem cometeu suicídio na casa que acabou de comprar. Ela já foi possuída, e foi exorcizada por um conhecido Iman. Ela agora teme que espíritos malignos vão fazê-la adoecer e vão matá-la. Sua última mamografia, feita há apenas dois meses, foi negativa. Contudo, ela quer se certificar de que essa mancha escura não é nada grave. Ela se senta e mostra o seio. Após ser ouvida, examinada e reassegurada, ela deixa o consultório com a mente tranquila. Elisabeth, 72 Belga A situação é preocupante. Esta paciente vem sendo acompanhada há um longo tempo para câncer de mama. O primeiro erro foi selecionar a divisão CEA em vez de CA O marcador de CEA é muito alto e a paciente, cujo marido morreu de câncer no cólon, entende imediatamente que a situação é grave. O cólon se mostra negativo por injeção e o exame de sangue para controle teve resultado normal. Era um falso positivo. Ela já sobreviveu a um câncer de mama e cuidava do marido, portanto conhece o nível de sofrimento envolvido. Ela não acredita em mim, acha que eu adulterei os números e pede outro exame. Levará várias consultas e muita paciência e atenção para aplacar suas dúvidas e reconquistar sua confiança. MJ, medicina de Família, Bélgica, Setembro de CEA e CA-15-3 são marcadores biológicos destinados ao acompanhamento de câncer (CEA para câncer de cólon e CA-15-3 para câncer de mama) 8

9 Dois casos clínicos Podemos preencher o quarto campo com dezenas de diagnósticos assim chamados. De sintomas somáticos funcionais 40 a doenças sem doença 41, de sintomas sem explicação 42 a somatização 43, a literatura médica apresenta casos incontáveis em que médicos se deparam com a alarmante pergunta que todos eles precisam confrontar mais cedo ou mais tarde: o que eu posso fazer aqui? Para ilustrar essas situações difíceis, quando o fazer deve ser substituído pelo ouvir, resumi dois casos que encontrei em meu trabalho diário. Ambos os casos descrevem uma pessoa saudável que ficou muito preocupada com a própria saúde. O primeiro caso está relacionado a fatores culturais do paciente e o segundo a um erro laboratorial. Ambos são uma ilustração típica do campo IV. Impacto internacional do conceito de prevenção quaternária A prevenção quaternária é um termo novo para um conceito antigo: antes de mais nada, não prejudicar. Os limites obviamente não são novos, mas o conceito de prevenção quaternária estabelece um teto para um conjunto de disciplinas e atitudes tais como medicina baseada em evidências, garantia de qualidade, medicina defensiva, propostas nosográficas abusivas e questões éticas relacionadas ao paciente de difícil ajuda. A prevenção quaternária, uma proposta surgida inicialmente como uma brincadeira, pouco a pouco ganhou mais importância entre médicos de família. O termo apareceu pela primeira vez em inglês num pôster numa conferência Wonca 34. Desde então, foi aceito no Dicionário Wonca de Prática Clínica 35, publicado em francês 44 e utilizado por vários autores americanos Erreur! Signet non défini., espanhóis 45, 46, 47, portugueses 48 e brasileiros 49. Foi aprovado pela UEMO 50 e incorporado nas recomendações para regulamentos do atendimento de saúde primário no Brasil 51. Em 2010, foi o tema de uma oficina especial do Wonca, assim como de um texto coletivo 52 publicado em sete idiomas. Há também um website que busca listar as publicações referentes ao termo b. A Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade c presta homenagem a ele em seu 11º Congresso e a Equipo Cesca d dedicará um seminário a ele em Barcelona em 2011, apoiado por discussões online. Os limites operacionais do conhecimento e questões éticas relacionadas são respondidos através do prisma do relacionamento paciente-médico. Para o futuro da prática clínica e da medicina de família, a implementação da prevenção quaternária significa abrir novos campos de pesquisa. b Menções na Web à prevenção quaternária c Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC) d Equipo Cesca, Madri, Espanha; 9

10 Notas 1 G. Ibanez, P. Cornet and C. Minguet, Qu est-ce qu un bon médecin? [What is a good physician?], Pédagogie Médicale, (2011) 11(3), S. Isaacs and S. Schroeder, The Ignored Determinant of the Nation s Health, N Engl J Med (2004) 351(11), Anon. Many Nursing Being Acquired by Wall Street Investment Firms, Kaiser Health News (2007), acessado em 1º de junho de 2011 < 4 Oshikoya KA, Oreagba I, Adeyemi O. Sources of drug information and their influence on the prescribing behaviour of doctors in a teaching hospital in Ibadan, Nigeria. The Pan African Medical Journal. 9: R. Moynihan, Who benefits from treating prehypertension?, BMJ (2010) 341(Aug 24 2), c4442-c R. Gori and M-JD. Volgo, La santé totalitaire: Essai sur la médicalisation de l existence, (Flammarion, 2009). 7 P. Conrad, Medicalization and Social Control, Annu. Rev. Sociol. (1992) 18(1), P. Conrad, T. Mackie and A. Mehrotra, Estimating the costs of medicalization, Soc Sci Med. (2010) 70(12), R. Moynihan A new deal on disease definition, BMJ, (2011), 342, d I. Frachon, Mediator 150 mg: Sous-titre censuré, (Fr: Editions-dialogues, 2010). 11 P. Alonso-Coello, A.L.García-Franco, G. Guyatt and R. Moynihan, Drugs for pre-osteoporosis: prevention or disease mongering?, BMJ (2008) 336(7636), L. Cosgrove, S. Krimsky, M. Vijayaraghavan and L. Schneider, Financial Ties between DSM-IV Panel Members and the Pharmaceutical Industry, Psychother Psychosom (2006) 75(3), G. Canguilhem, The Normal and the Pathological. (New edition, Zone Books, 1991). 14 C. Lane, Shyness: How Normal Behavior Became a Sickness (1st ed. Yale University Press, 2008). 15 H.G. Welch, L. Schwartzl and S. Woloshin, Overdiagnosed, (1st ed. Beacon Press, 2011). 16 C. Lerouge, J. Ma, S. Sneha and K. Tolle, User profiles and personas in the design and development of consumer health technologies Int J Med Inform (2011) acessado em 24 de maio de 2011 < 17 F.R. Curtiss and K.A. Fairman, Looking for the outcomes we love in all the wrong places: the questionable value of biomarkers and investments in chronic care disease management interventions, J Manag Care Pharm. (2008) 14(6), B. Starfield, J. Hyde, J. Gérvas and I. Heath, The concept of prevention: a good idea gone astray?, J Epidemiol Community Health (2008) 62(7), J. Romains, Knock ou le Triomphe de la médecine (Editions Folio, 1972). 20 I. Illich, Némésis médicale. L expropriation de la santé (Seuil: SEUIL, 1975). 21 C.E. Rosenberg, The tyranny of diagnosis: specific entities and individual experience, Milbank Q (2002) 80(2), G.F. Gensini, M.H. Yacoub and A.A. Conti, The concept of quarantine in history: from plague to SARS, J. Infect. (2004) 49(4), N. Howard-Jones, The scientific background of the International Sanitary Conferences, The ninth conference: Paris, 1894, WHO Chron. (1974) 28(10),

11 24 H. Leavell and E. Clark, Preventive Medicine for the Doctor in His Community an Epidemiologic Approach, (McGraw-Hill, 1958). 25 L. Cohen and Chehimi Sana. The Imperative for Primary Prevention, Prevention is primary: strategies for Community Wellbeing, (Prevention Institute, 2010), disponível em: < 26 P. Froom and J. Benbassat, Inconsistencies in the classification of preventive interventions, Prev Med (2000), 31 (2 Pt 1), J. Bury, Éducation pour la santé: concepts enjeux planifications (Brussels: De Boeck-Université, 1988). 28 O.N. Gofrit, J. Shemer, D. Leibovici, B. Modan and S.C. Shapira, Quaternary prevention: a new look at an old challenge (Isr. Med. Assoc. J. 2000) 2(7), S.M. Weinstein, Integrating palliative care in oncology, Cancer Control (2001) 8(1), I.R. McWhinney, A Textbook of Family Medicine, 2 nd ed. (USA: Oxford University Press, 1997). 31 M. Jamoulle, Information et informatisation en médecine générale *Computer and computerisation in general practice], Les informa-g-iciens (Namur: Presses Universitaires de Namur, 1986) O.W. Hellstrom Health promotion in general practice The European Journal of Public Health (1994) 4(2), Wonca International Classification Committtee, An international glossary for general/family practice. WONCA Classification Committee. Fam Pract. (1995) 12(3), M. Jamoulle and M. Roland, Quaternary prevention and the glossary of general practice/family medicine, (Poster, Hongkong Wonca congress proceedings, 6 9 June, 1995). 35 Bentzen N. (ed.), Wonca dictionary of general/family practice, Maanedsskrift for Praktisk Laegegering, (Copenhagen 2003). 36 M. Roland and M. Jamoulle, The periodic health examination: a useless test?, Rev Med Brux. (1998) 19(4), A M.D. Beaulieu, E. Hudon, D. Roberge, et al. Practice guidelines for clinical prevention: do patients, physicians and experts share common ground?, CMAJ. (1999) 161(5), E.G. Campbell, Doctors and drug companies--scrutinizing influential relationships, N. Engl. J. Med. (2007) 357(18), G. Bellinger, Knock (1951) - Plot Summary, acessado em 29 de maio de 2011 < 40 S. Wessely, C. Nimnuan and M. Sharpe, Functional somatic syndromes: one or many? (Lancet, 11 Set 1999) 354(9182), C.K. Meador, The art and science of nondisease NEJM (14 Jan 1965), S. Reid and S. Wessely, Medically unexplained symptoms in frequent attenders of secondary health care: retrospective cohort study, BMJ (31 March 2001) 322 (7289), R.M. Epstein, T.E. Quill and I.R. McWhinney, Somatization reconsidered: incorporating the patient's experience of illness, Arch Intern Med. (8 Feb 1999) 159(3), M. Jamoulle and M. Roland, Champs d action, gestion de l information et formes de prévention clinique en médecine générale et de famille Santé conjuguée, (2005), J. Gérvas, B. Starfield and I. Heath, Is clinical prevention better than cure? (Lancet, 2008), J. Gérvas and M. Pérez Fernández, Uso y abuso del poder médico para definir enfermedad y factor de riesgo, en relación con la prevención cuaternaria (Gac Sanit, 2006), J. González de Dios and C. Ochoa Sangrador, Ectasia piélica perinatal, efecto cascada y prevención cuaternaria Anales de Pediatría (2005), vol. 63, numb. 1,

12 48 M. Melo, A prevenção quaternária: contra excessos da medicina, Rev Port Clín Geral (2007) 23, C.D. Tesser, Medicalização social (II): limites biomédicos e propostas para a clínica na atenção básica. Interface Comunic., Saúde, Educ, [S.l.], v. 10, n. 20, L.M. Santiago, UEMO position on Disease Mongering / Quaternary Prevention (2008), Disponível em: < 51 Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica, Normas e Manuais Técnicos, Cadernos de Atenção Primária, Vol 29, 95p, (Brasilia: Ministério da Saúde, 2010), Disponível em: 52 T. Kuehlein, D. Sghedoni, G. Visentin, J. Gérvas and M. Jamoulle, Quaternary prevention: a task of the general practitioner, Primary Care (2010). 12