Resumo. Sistemas de Saúde-PROAHSA 2 Diretoria do Pronto Socorro do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da

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1 Levantamento do Perfil de Pacientes Internados Via Unidade de Emergência Referenciada do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Roberta Selingardi 1 ; Fernanda Fortti de Carvalho Vianna 1 ; William Huang 1 ; Leila Suemi H. Letaif 2 ; Amanda Cardoso Montal 2 ; Anna Miethke Morais 3 ; Francisco Carlos Seguro 4 Resumo Justificativa: A Unidade de Emergência Referenciada (UER) do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) é um pronto socorro destinado ao atendimento de casos com maior complexidade. Com o intuito de melhorar o uso dos recursos e profissionais na UER, os fluxos de contra-referência para pacientes não pertencentes ao HC, seja por complexidade ou região de procedência, devem ser verificados e analisados. Para isso, se faz necessário levantar o perfil dos pacientes admitidos na UER ICHC para compará-lo ao esperado. Objetivo: O objetivo deste estudo foi mapear o perfil dos pacientes internados via UER em Janeiro de Metodologia: Para levantamento das informações, foram utilizados os sistemas informatizados do HCFMUSP (SIGH, HCMED e MV). As variáveis coletadas foram: especialidade de atendimento, CEP, histórico de acompanhamento HC, local de procedência. Resultados: Como resultados, obtivemos 927 pacientes internados no mês estabelecido. Apenas 914 (98,6%) pacientes tinham CEP cadastrado. Estabeleceu-se que pacientes provenientes da Zona Oeste da cidade de São Paulo seriam considerados pertencentes ao HC, independente de seu nível de complexidade. Levantou-se que 264 (28,5%) pacientes pertenciam a área considerada como de abrangência do HCFMUSP. Osasco e Região e a Zona Norte da cidade de São Paulo são as sequenciais em número de pacientes internados via UER (154 e 134 respectivamente). A especialidade que mais recebe casos de internação de pacientes não pertencentes à região Oeste é a Clínica Médica (273 pacientes 72% de 1 Aprimoranda/Residente do Programa de Estudos Avançados em Administração Hospitalar e de Sistemas de Saúde-PROAHSA 2 Diretoria do Pronto Socorro do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo 3 Gestão de Leitos do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo 4 Médico do Platão Regulador do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

2 seus casos) seguida pela Neuroclínica (76 70% dos casos) e Vascular (44 70% dos casos). Quanto ao local de procedência, 626 (67,5%) pacientes se caracterizam como demanda espontânea (provenientes de residência, local de trabalho, rua e outros) e 86 (9,3%) não têm outros registros de acompanhamento no HC. Conclusão: Conclui-se que os fluxos de referência na Grande São Paulo devem ser revistos, uma vez que há predomínio de atendimentos no HCFMUSP fora de sua área de referência. Destaca-se a importância de próximas análises da complexidade dos pacientes de outras zonas que não a Oeste. Palavras-chave: Unidade de Emergência Referenciada; Referência e Contra Referência; Alta Complexidade. Introdução A Unidade de Emergência Referenciada (UER) do Instituto Central (IC) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) é um pronto socorro destinado ao atendimento de casos com maior complexidade, se inserindo na Rede de Atenção às Urgências e Emergências do Sistema Único de Saúde. A Portaria GM/MS nº 2.048, de 05 de novembro de 2002, na qual o Ministério da Saúde aprova o Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência, preconiza a implantação de redes hierarquizadas e regionalizadas e visa estruturar os Sistemas Estaduais de atenção às Urgências e Emergências através dos fluxos de referência e contra referência. A Portaria ainda dispõe sobre a estruturação do Plano Estadual de Atenção às Urgências e Emergências no qual os Municípios Pólo Estaduais, que realizam procedimentos de alta complexidade, caso da cidade de São Paulo, devem contar, além de outras estruturas, com Unidades Hospitalares de Referência Tipo III - aquelas instaladas em hospitais gerais e que contam com recursos tecnológicos e humanos adequados para o atendimento das urgências/emergências de natureza clínica, cirúrgica e traumatológica. Considerando a necessidade de ordenar e formalizar o fluxo dos pacientes nas urgências e emergências para atender às necessidades de saúde da população no âmbito do município de São Paulo de forma equânime, integral e disponibilizando o recurso assistencial mais adequado a cada caso, a Secretaria Municipal da Saúde da Cidade de

3 São Paulo, baseada na Portaria GM/MS nº 2.048/2002 acima citada, estabelece a Portaria SMS nº 245 de 31 de março de O documento formaliza a grade hierarquizada de referência dos serviços de saúde no município, na qual o HCFMUSP é referência terciária de urgência/emergência para distritos administrativos da Região Centro-Oeste. É de suma importância que as organizações inseridas na Rede de Atenção à Saúde do SUS atendam aos pacientes que lhes são designados com o intuito de respeitar a hierarquização da atenção, promovendo a equidade, integralidade e universalidade do cuidado a todos. No ICHC, estratégias vêm sendo desenvolvidas para ajudar a compor corretamente o perfil dos pacientes da UER. No ano de 2013, o Núcleo Técnico Científico de Humanização do HCFMUSP iniciou o projeto Acolher HC com o intuito de melhorar a qualidade do atendimento, o cuidado do paciente grave e de utilizar corretamente a hierarquização da Rede de Atenção à Saúde, evitando sobrecarregar os serviços. Segundo a legislação vigente, os pacientes que não demandam atendimento de urgência ou emergência devem ser orientados para o atendimento em unidadesde atenção primária e secundária da Rede SUS. Essa proposta de referenciamento está de acordo com a portaria GM nº 2.048/02 acima mencionada. Antes do Projeto Acolher HC, eram atendidos na UER- ICHC, em média, 449 pacientes por dia. Dados do Sistema de Informação e Gerenciamento Hospitalar SIGH, referentes ao período de janeiro a junho de 2012 mostravam que a maior parte dos casos atendidos procedia de outras regiões do município e apenas pequena parte vinha da sua área de cobertura. De acordo com a Classificação de Risco de Manchester realizada neste serviço, 64% dospacientes (182 pacientes por dia, em média) eram classificados como branco, azul e verde, representando casos de baixa complexidade. Tais informações mostravam que a UER-ICHC dispensava muitos recursos humanos e tecnológicos e deixava de atender mais casos de alta gravidade, para os quais é referência e que não dispõem de tantos outros recursos na Rede SUS. Com a implantação do Acolhimento na entrada do Pronto Socorro, houve uma inversão no tipo de paciente atendido na UER-ICHC, que passou a atender mais

4 pacientes graves (36% para 66% dos atendimentos), e, inclusive, houve diminuição na taxa de mortalidade (5,7% para 5,2% de óbitos dentre os pacientes atendidos). Dessa forma, baseado nas regulamentações públicas, além de se conhecer o perfil de entrada na UER ICHC, se faz necessário levantar o perfil dos pacientes internados através da UER. O intuito é de continuar as melhorarias no uso dos recursos e profissionais e elaborar fluxos mais claros de contra-referência para pacientes não pertencentes ao HC, seja por complexidade ou região de procedência. Objetivo O objetivo deste estudo foi mapear o perfil dos pacientes internados via UER em Janeiro de Metodologia Esse projeto foi realizado pelos alunos do Programa de Estudos Avançados em Administração Hospitalar e Sistemas de Saúde (PROAHSA) com auxílio da Diretoria da UER ICHC. O PROAHSA é um programa de pós-graduação que visa capacitar profissionais para a gestão em saúde. É formado a partir de um convênio entre o Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, a Escola de Administração de Empresas de São Paulo da Fundação Getúlio Vargas e a Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Para se alcançar o objetivo proposto, foram utilizados alguns sistemas informatizados do HCFMUSP para levantamento de dados referentes ao mês de Janeiro de Estipulou-se a quantidade de internações desse mês como sendo representativa de um valor mensal típico. Do Sistema Interno de Gestão Hospitalar (SIGH) foi levantada a relação de pacientes com a Autorização de Internação Hospitalar (AIH) realizada na UER do ICHC. Dessa relação foram extraídos Nome do Paciente, RGHG (número de registro de paciente dentro do Hospital das Clínicas) e especialidade pela qual o paciente foi atendido. O RGHC de cada paciente foi utilizado para levantar os dados do CEP (Código de Endereço Postal) residencial, do histórico HC e da evolução médica individual através do Sistema HCMed na Intranet do HCFMUSP.

5 A estrutura do CEP foi utilizada para estratificação dos pacientes segundo região de residência. Assim sendo, os CEPs iniciados em 0 são aqueles relativos à Grande São Paulo. Dentre eles, CEP com início 01 é relativo à Zona Central, 02 à Zona Norte, 03 à Zona Leste, 04 à Zona Sul, 05 à Zona Oeste, 06 à Osasco e Região, 07 à Guarulhos e Região, 08 à Mogi das Cruzes e Região e 09 à Santo André e Região. Os CEPs não iniciados em 0 foram classificados como Fora de São Paulo. Para critério de análise, estabeleceu-se que pacientes provenientes da Zona Oeste da cidade de São Paulo seriam considerados os pertencentes ao HC, independente de seu nível de complexidade, pois atualmente o ICHC atende pacientes de outros hospitais terciários da região que não absorvem as demandas que os procuram. O Sistema MV foi utilizado para levantamento dos dados de local de procedência do paciente (demanda espontânea, resgate, transferência, etc.). Os pacientes atendidos pela especialidade vascular foram classificados em terciários ou não segundo o grau de complexidade de seu diagnóstico analisado na evolução médica individual no HCMed. Não há um embasamento teórico para essa estratificação. O critério adotado foi a prática diária da UER que considera certas cirurgias de menor complexidades por serem de pequeno porte e que, em teoria, podem ser feitas por um cirurgião não vascular. Foram considerados de alta complexidade/terciários pacientes com indicação de aneurisma ou dissecção de aorta, trauma, oclusão arterial periférica com indicação de revascularização, oclusão arterial crônica com lesão trófica e pé diabético se houver indicação de revascularização do membro. Já pacientes com indicação de tratamento clínico em paciente previamente operado (ex: antiobioticoterapia para infecção de ferida), diagnosticados com oclusão arterial crônica com lesão trófica e pé diabético com indicação de amputação primária ou de desbridamentos menores e em pós-operatório de baixa complexidade foram considerados de menor complexidade. Todos os dados foram organizados em planilha de Excel para cruzamento de informações e análises.

6 Resultados Como resultados, obtivemos 927 pacientes internados no mês estabelecido. Apenas 914 (98,6%) pacientes tinham CEP cadastrado. Levantou-se que 264 (28,5%) pacientes pertenciam à área considerada como de abrangência do HCFMUSP (Tabela 1). Osasco e Região e a Zona Norte da cidade de São Paulo são as sequenciais em número de pacientes internados via UER (154 e 134 respectivamente) (Tabela 2). Pacientes Pertencentes ao HC (Zona Oeste) Não Pertence 650 Pertence 264 Sem Resposta* 13 Total Geral 927 Tabela 1 - Pacientes pertencentes ou não ao HC de acordo com sua região de procedência. *Se refere aos pacientes que não tiveram seu CEP residencial cadastrado no Sistema HCMed. Regiões de Procedência Zona Central 45 Zona Leste 66 Zona Norte 134 Zona Oeste 264 Zona Sul 77 Guarulhos e Região 47 Mogi das Cruzes e Região 59 Osasco e Região 154 Santo André e Região 22 Fora de São Paulo 46 Sem Resposta* 13 Total Geral 927 Tabela 2 Quantidade de pacientes pertencentes às regiões de procedência segundo análise da estrutura do CEP residencial de cada paciente. *Se refere aos pacientes que não tiveram seu CEP cadastrado no Sistema HCMed.

7 A especialidade que mais recebe casos de internação de pacientes não pertencentes à região Oeste é a Clínica Médica (273 pacientes 72% de seus casos) seguida pela Neuroclínica (76 70% dos casos) e Vascular (44 70% dos casos) (Tabela 3). Especialidade Médica e Pertencimento ao HC Especialidade NÃO SIM Sem Resposta Total Clínica Cirúrgica 188 (69%) Clínica Médica 273 (72%) Neuroclínica 76 (70%) Neurocirurgia 53 (63%) Urologia 16 (64%) Vascular 44 (70%) Total Geral Tabela 3 - Quantidade de pacientes atendidos de acordo com a especialidade médica e estratificados em pertencentes ou não ao HC de acordo com sua região de procedência. A análise do local de procedência revela que 626 (67,5%) pacientes se caracterizam como demanda espontânea (provenientes de residência, local de trabalho, rua e outros). Do total, 86 pacientes (9,3%) não têm outros registros de acompanhamento no HC. Quanto aos resultados específicos da especialidade vascular, foram analisadas as evoluções médicas dos pacientes não pertencentes ao HC. Desses, 30 não se caracterizavam como pacientes terciários (Tabela 4). Complexidade de Pacientes da Vascular Não Pertencentes ao HC Paciente Terciário 13 Paciente não Terciário 30 Sem Resposta* 1 Total Geral 44 Tabela 4 - Pacientes atendidos pela especialidade Vascular, não pertencentes ao HC e estratificados segundo grau de complexidade de seu diagnóstico. *Se refere ao paciente que não tinha registro de evolução médica no HCMed.

8 Estratificando-se esses pacientes por região de procedência, observa-se que a região de Osasco é a mais expressiva em número de pacientes da vascular não terciários (18), seguida da Zona Sul (7) (Tabela 5). Cuidado Terciário e Região de Procedência em Pacientes da Vascular Região Terciário Não Terciário Total Zona Central Zona Leste Zona Norte Zona Sul Guarulhos e Região Mogi das Cruzes e Região Osasco e Região Santo André e Região Fora de São Paulo Sem Resposta* Total Geral Tabela 5 Pacientes não pertencentes ao HC, atendidos pela especialidade vascular e estratificados em grau de complexidade do diagnóstico e região de procedência. *Se refere ao paciente que não tinha registro de evolução médica no HCMed. Discussão A análise dos dados nos permite observar que a maioria dos casos de internação através da UER em todas as especialidades médicas presentes no ICHC não é proveniente da principal região de cobertura do hospital. A maioria da população não tem conhecimento do funcionamento da rede hierarquizada do SUS e, muitas vezes, procura o aparelho de saúde equivocado. Medidas de conscientização sobre cada nível de atenção devem ser tomadas para que se diminua a demanda espontânea em serviços como o da UER do ICHC e que a cobertura por região seja mais efetiva. A Central de Regulação de Oferta de Serviços de Saúde CROSS é uma ferramenta vinculada à Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo para melhorar a

9 gestão do acesso dos serviços do sistema de saúde pública. Vagas de nível estadual, tanto na área hospitalar quanto ambulatorial, são reguladas pela CROSS e, recentemente, na cidade de São Paulo, a Central incorporou as vagas municipais para sua gestão. Porém, é grande a dificuldade de solicitação de vagas de contra-referência. A grade de hierarquização dos serviços pressupõe que quando um caso não é pertinente à atenção terciária ou quando o quadro do paciente melhora, a ação é transferi-lo para serviços de menor complexidade. Deve-se repensar a otimização desse fluxo de modo a garantir que unidades de alta complexidade possam encaminhar com mais facilidade pacientes para o quais seus profissionais e recursos não são prioritários. O caso da especialidade Vascular foi individualizado devido aos últimos esforços da Diretoria e do Plantão Regulador da UER em solicitar mais vagas de contra referência à Secretaria de Saúde. A realização, no ICHC, de muitas cirurgias de baixa complexidade dessa especialidade, aumenta a fila de espera daquelas que realmente precisam ser realizadas na atenção terciária. Os dados mostram que grande parte das internações no mês de janeiro era de pacientes com potencial de contra referência. São necessárias revisões nos fluxos de hierarquização bem como na oferta de serviços, para que se disponibilizem mais aparelhos de atenção de urgência e emergência da especialidade de vascular à população. Para que se cobre melhor gestão de recursos é necessário conhecer para quais pacientes estão sendo direcionados os recursos. Levantamentos de dados como esse nos ajudam a mapear o perfil dos casos atendidos na unidade e propor melhorias. Conclusão Conclui-se que os fluxos de referência na Grande São Paulo devem ser revistos, uma vez que há predomínio de atendimentos no HCFMUSP de pacientes de fora de sua área de cobertura. Destaca-se a importância de próximas análises da complexidade dos pacientes de outras zonas que não a Oeste, bem como do local de procedência.

10 REFERÊNCIAS Deliberação CIB - 7, de Portaria GM/MS nº 2048, de 5 de novembro de Ministério da Saúde, Portaria SMS Nº 245, DE Diário Oficial do Estado; São Paulo, SP, 31 mar Portaria SMS nº 1.600, de 7 de julho de Diário Oficial do Estado; São Paulo, SP, 7 jul Projeto Acolher HC, Acolhimento no Hospital das Clínicas da FMUSP. São Paulo, 2015.