SESSÃO CLÍNICA TUMORES DE PAPILA HOSPITAL CARDOSO FONTES SERVIÇO O DE CIRURGIA GERAL LUIZ PAULO JACOMELLI RAMOS / RAPHAEL LESSA

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1 SESSÃO CLÍNICA TUMORES DE PAPILA HOSPITAL CARDOSO FONTES SERVIÇO O DE CIRURGIA GERAL LUIZ PAULO JACOMELLI RAMOS / RAPHAEL LESSA 26/10/2006

2 RELATO DE CASO Anamnese (14/06/2006) ID: AJF, masculino, 58 anos, casado, natural de Ouro Preto MG, pedreiro, residente de Mangaratiba. QP: amarelo no corpo HDA: Há 6 meses com astenia e hiporexia. Há 2 meses iniciou icterícia progressiva, colúria, acolia, anorexia, náuseas, e perda ponderal de aproximadamente 10 Kg. Nega febre, calafrio ou prurido.

3 RELATO DE CASO HPP: Colecistectomizado há 2 anos seguido de hérnia h incisional. Nega HAS ou DM. Lesão completa de plexo braquial E por acidente automobilístico háh 15 anos. HFS: Etilista crônico. Ex-tabagista. Ao Exame: hipocorado 2+/4+, ictérico 4+/4+, acianótico tico, eupneico, afebril.. Restante do exame físico f normal.

4 RELATO DE CASO 12/06/2006: Ht: 30,9 % Hb: 10,8gr/dl Amilase: 126 U/l BT: 18,42 mg/dl m BD: 17,25mg/dl FA: 1675U/L GGT: 463U/l TGO:189 U/l TGP 214 U/l Anti HBS/ hepatite A IgG/ / Hepatite A IgM/ HBs-Ag Ag/ Anti HCV (Todos Negativos) 17/06/2006 USG: Pâncreas discretamente aumentado Fígado aumentado com contornos regulares Veia porta 11 mm Ausência cirúrgica rgica da vesícula Colédoco de 13 mm. Ausência de cálculosc

5 RELATO DE CASO 19/06/2006: Ht: 8,5 gr/dl Hb 24,5 % TAP: 100% PTT: 32seg INR: 1,00 BT: 26,33 mg/dl BD: 13,33mg/dl EDA: Piloro centrado, móvel m e pérvio,, e na 2ª 2 porção duodenal encontramos papila de Vater que se encontra deslocada inferiormente devido a proeminente impressão coledociana. Observa-se ainda na topografia da papila lesão elevada, vegetante,, friável, com superfície irregular de coloração semelhante à mucosa adjacente e com bordas mal delimitadas.

6 RELATO DE CASO 21/06/2006: TC: Dilatação da via biliar intra e extra hepática com imagem heterogênea em colédoco intra-pancre pancreático, com aumento heterogêneo da cabeça a do pâncreas. Sem invasão de vasos mesentéricos e veia porta. Ausência de metástases. 25/06/2006: Ht: 11,6 gr/dl Hb 32,5 % Leuco: : /0/0/0/3/87/7/3 PTT: 39seg TAP: 89 % INR: 1,08 Plaq: : BT: 34,66 mg/dl BD: 17,65 mg/dl FA: 1303 U/l

7 RELATO DE CASO 28/06/2006: CIRURGIA Neoplasia Periampular. Coledocostomia + Duodenotomia transversa + Ampulectomia + drenagem externa do Wirsung. Após s manobra de Vautrin Kocher palpava-se massa móvel m protrusa para a luz da 2ª 2 porção duodenal. À duodenotomia evidenciou-se massa na papila. Foram feitas biópsias incisionais e enviadas à congelação ão,, tendo como diagnóstico ADENOMA VILOSO. Houve nesse momento saída de grande qtde de pus da via biliar (COSA). Realizado excisão completa do complexo papilar (Ampulectomia). Saída de 4 cálculos c do colédoco doco.. Realizada reinserção reincer do colédoco e do Wirsung no duodeno com coledocostomia à Kehr e cateterismo do Wirsung.

8 RELATO DE CASO Histopatológico gico: Congelação ão: Adenoma Viloso com displasia epitelial acentuada e áreas focais de invasão estromal nas amostras examinadas. Microscopia: Adenocarcinoma de papila de Vater do tipo intestinal, moderadamente diferenciado. Estudo em parafina confirma diagnóstico feito per operatório. rio.

9 RELATO DE CASO 30/06/2006: 2º 2 DPO Ht: 9,3 gr/dl Hb 25,4 % Leuco: : /1/0/0/6/83/6/4 PTT: 43 seg TAP: 81 % INR: 1,08 Plaq: : BT: 18,45 mg/dl BD: 10,76 mg/dl FA: 956 U/l Dreno Kehr: : 400 ml Wirsung: : 450 ml 01/07/2006: 3º 3 DPO BT: 15,28 mg/dl BD: 9,16 mg/dl FA: 784 U/l Dreno Kehr: : 380 ml Wirsung: : 400 ml

10 RELATO DE CASO 02/07/2006: 4º 4 DPO Dreno Kehr: : 1050ml Wirsung: : 1250 ml 03/07/2006: 5º 5 DPO BT: 11,98 mg/dl BD: 6,75 mg/dl FA: 807 U/l Dreno Kehr: : 870ml Wirsung: : 1550ml Início da dieta enteral 05/07/2006: 7º 7 DPO Ht: 6,8 gr/dl Hb 19,6 % Leuco: : /3/0/0/11/66/16/4 BT: 11,03 mg/dl BD: 5,89 mg/dl FA: 709 U/l Dreno Kehr: : 1400 ml Wirsung: : 100 ml Evacuação catalase + Reação ao hemoderivado

11 RELATO DE CASO 07/07/2006: 9º 9 DPO Ht: 7,1 gr/dl Hb 19,8 % Leuco: : /5/0/0/5/68/20/2 BT: 5,95 mg/dl BD: 3,76 mg/dl FA: 772 U/l Dreno Kehr: : 260 ml Wirsung: : 130 ml Liberada dieta de prova 10/07/2006: 12º DPO Ht: 9,3 gr/dl Hb 26,9 BT: 11,18 mg/dl BD: 7,08 mg/dl Dreno Kehr: : 525 ml Wirsung: : 50 ml Colangio: : normal

12 RELATO DE CASO 11/07/2006: 13º DPO Ht: 9,0 gr/dl Hb 26,6 % BT: 14,52 mg/dl FA: 1305 U/l Dreno Kehr: : 1350ml Wirsung: : 50ml 14/07/2006: 16º DPO Ht: 8,9gr/dl Hb 26,4 % BT: 11,46 mg/dl BD: 6,04 mg/dl FA: 2005 U/l GGT: 1069 U/l 18/07/2006: 20º DPO Dreno Kehr: : 190ml Colangio: : boa passagem para o duodeno. Normal.

13 RELATO DE CASO 19/07/2006: 21º DPO Alta Hospitalar 26/09/2006 Oncologia: Não foi indicado tratamento quimioterápico pico.. Será acompanhado pelo setor de cuidados paliativos. 18/10/2006: Paciente bom estado geral, queixando-se de constipação intestinal.

14 Incidência: 0,063 0,21% Histopatologia - Benignos: Adenomas*, lipomas, linfangiomas, hemangiomas, leiomiofibromas e tumores neurogênicos. * Túbuloviloso: : 40% Viloso: : 30% Tubular: 10% Lesões não-epiteliais: 20 % - Malignos: Adenocarcinomas

15 Localização Wataru, Neoplastic diseases of the papilla of Vater

16 Patogênese do Câncer - Adenoma Displasia Carcinoma - Incidência de degeneração maligna nos adenomas: 26% - Displasia severa: 70 % - Poilipose adenomatose familiar

17 Apresentação Di Giorgio,2005. Pancreatoduodenectomy for Tumors of Vaters Ampulla: Report on 94 Consecutive Patients

18 Dianóstico Anamnese e exame físicof Exames laboratoriais padrão colestático tico USG Tomografia computadorizada Ressonância Magnética Endoscopia digestiva alta com visão lateral - Massa polipóide ide intraluminal - Massa na ampola, com mucosa duodenal normal - Lesão ulcerada na mucosa duodenal CPRE USG endoscópica: acurácia cia 74-83% USG de alta frequência intraductal Maligno ou benigno?

19 Dianóstico TUMORES DE PAPILA

20 Estadiamento do Adenocarcinoma 0 Tis IA IB IIA IIB III IV T1 T2 T3 N0 N0 N0 N0 T1, T2, T3 N1 T4 QUALQUER T QUALQUER N QUALQUER N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

21 Evolução do tratamento cirúrgico rgico - Antigamente: Kausch-Whipple (gastroduodenopancreatectomia cefálica) para todas as lesões benignas e malignas: alta morbimortalidade - Recentemente: melhora da morbidade e mortalidade menor que 5%. - Atualmente: 3 opções Duodenopancreatectomia Ressecções locais (ampulectomia( ou excisão da papila) Excisão endoscópica

22 Opções terapêuticas Paramythiotis, Still any role for transduodenal local excision in tumors of the papilla of Vater?

23 Duodenopancreatectomia cefálica - Cirurgia de escolha nos tumores malignos (porém, avaliar idade, comorbidades e avanço o da doença) - Patologia inconclusiva,, em pacientes com baixo risco cirúrgico rgico e com cirurgião experiente. - Adenomas grandes recorrentes Treitschke e Beger, Local resection of benign periampullary tumors Beger, Pathogenesis and treatment of neoplastic diseases of the papilla of Vater: Kausch-Whipple procedure with lymph node dissection in cancer of the papilla of Vater

24 Duodenopancreatectomia cefálica - Envolvimento ganglionar Beger, Pathogenesis and treatment of neoplastic diseases of the papilla of Vater: Kausch-Whipple procedure with lymph node dissection in cancer of the papilla of Vater

25 Duodenopancreatectomia cefálica - Complicações Beger, Pathogenesis and treatment of neoplastic diseases of the papilla of Vater: Kausch-Whipple procedure with lymph node dissection in cancer of the papilla of Vater

26 Duodenopancreatectomia cefálica - Mortalidade

27 Duodenopancreatectomia cefálica - Sobrevida de acordo com estadiamento Beger, Pathogenesis and treatment of neoplastic diseases of the papilla of Vater: Kausch-Whipple procedure with lymph node dissection in cancer of the papilla of Vater

28 Duodenopancreatectomia cefálica - Sobrevida de acordo com nível n de ressecção Beger, Pathogenesis and treatment of neoplastic diseases of the papilla of Vater: Kausch-Whipple procedure with lymph node dissection in cancer of the papilla of Vater

29 Duodenopancreatectomia cefálica - Sobrevida de acordo com a invasão pancreática Harada,, Pancreatic invasion is a prognostic indicator after radical resection for carcinoma of the ampulla of Vater

30 Fatores prognósticos Beger, Pathogenesis and treatment of neoplastic diseases of the papilla of Vater: Kausch-Whipple procedure with lymph node dissection in cancer of the papilla of Vater

31 Ressecção local (Ampulectomia( ou Ressecção papilar) - Tumores benignos - Halstead,, ª ampulectomia - Muito baixa morbimortalidade - Recorrência: 33% em adenomas Paramythiotis, Still any role for transduodenal local excision in tumors of the papilla of Vater?

32 Ressecção local Ampulectomia X Ressecção papilar Beger,, Ampullectomy for adenoma of the papilla and ampulla of Vater

33 Ampulectomia Clary,, Local Excision of Periampullary Neoplasms

34 Ampulectomia TUMORES DE PAPILA

35 Ressecção da papila Beger,, Ampullectomy for adenoma of the papilla and ampulla of Vater

36 Resultados TUMORES DE PAPILA Beger,, Ampullectomy for adenoma of the papilla and ampulla of Vater

37 Excisão endoscópica - Pacientes que recusam a cirurgia ou com risco cirúrgico rgico muito elevado. - Tumores benignos pequenos de baixo risco

38 Excisão endoscópica - Critérios rios para realização: Tumor menor que 4 cm ou menor que a metade da circunferência do duodeno Ausência de estenoses ou extensões para os dutos biliopancreáticos Ausência de ulcerações Histopatologia benigna em pelo menos 6 biópsias - Complicações agudas (pancreatite( e sangramento): 20-27% 27% - Recorrência de até 24% Paramythiotis, Still any role for transduodenal local excision in tumors of the papilla of Vater?

39 Ressecção endoscópica Vogt, Rationale for endoscopic management of adenoma of the papilla of Vater: options and limitations