Treinamento Muscular Inspiratório na Reabilitação de Pacientes com DPOC

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1 ORIGINAL / ORIGINAL Treinamento Muscular Inspiratório na Reabilitação de Pacientes com DPOC Inspiratory Muscle Training in Rehabilitation of COPD Patients KARLA PAIVA RIBEIRO * Mestre em Fisioterapia pela UNIMEP/SP e docente na Faculdade de Jaguariúna (FAJ/SP) ANDREZA DE TOLEDO Mestre em Fisioterapia pela UNIMEP/SP DANIELA BERETTA WHITAKER Especialista em Fisioterapia Respiratória em UTI pela Unicamp e supervisora de estágio da Faculdade de Jaguariúna (FAJ/SP) LORENA CECÍLIA VALENZUELA REYES Mestre pela UFSCar e docente na Universidade de Taubaté (Unitau/SP) DIRCEU COSTA Professor doutor do Curso de Mestrado em Fisioterapia Faculdade de Ciências da Saúde (UNIMEP/SP) * Correspondências: R. Aquidaban, 225, ap. 133 Bairro Santa Cruz Ribeirão Preto/SP karla@costapereira.com RESUMO O objetivo do estudo foi comparar treinamento físico (TF) e reeducação respiratória (RR), associados ou não, ao treinamento muscular inspiratório (TMI) em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Os 19 pacientes foram divididos em dois grupos RR e TMI+RR e submetidos à avaliação de espirometria, teste de caminhada de seis minutos (TC6), avaliação da sensação de dispnéia, teste incremental em esteira (TIE) e pressões inspiratória e expiratória máximas (PImáx e PEmáx). O tratamento durou seis semanas com três sessões semanais. O grupo RR realizou exercício em esteira, exercícios para membros superiores e RR. O grupo TMI+RR realizou os mesmos exercícios e TMI. Foram observados aumento do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), ventilação voluntária máxima (VVM) e pico de fluxo (PF) na espirometria do grupo RR. Os dois grupos apresentaram aumento nas distâncias percorridas no TC6 e TIE e redução da sensação de dispnéia. Observaram-se aumentos da PImáx e PEmáx nos dois grupos, com melhora significativa da PImáx no grupo TMI+RR comparado ao grupo RR. Conclui-se que o programa de reabilitação pulmonar (PRP) melhorou a capacidade física, sensação de dispnéia e força muscular respiratória em pacientes com DPOC. A associação do TMI pode ser considerada como uma intervenção adicional, especialmente nos pacientes que apresentam fraqueza muscular respiratória. Palavras-chave REABILITAÇÃO DPOC EXERCÍCIOS RESPIRATÓRIOS ESPIROMETRIA. ABSTRACT The aim of this study was to compare physical training (PT) and respiratory reeducation (RR) associated or not to inspiratory muscle training (IMT) in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients. Nineteen patients were randomized in two groups, RR and IMT+RR, and submitted to an evaluation consisting of spyrometry, sixminute-walk test (6MWT), dyspnea perception, treadmill incremental test (TIT) and maximal inspiratory and expiratory pressures (MIP and MEP). The treatment was carried out for six weeks, three times per week. The RR group performed treadmill exercise, exercises for upper limbs and RR. The IMT+RR group performed the same exercises and IMT. Spyrometric values, forced expiratory volume in first second (FEV1), maximal voluntary ventilation (MVV) and peak flow (PF), increased in the RR group. Walking distances in 6MWT and in TIT increased and dyspnea perception reduced in both groups, with no differences between them. MIP and MEP increased in both groups, and MIP showed significant increase in the IMT+RR group when compared with the RR group. We conclude that pulmonary rehabilitation program (PRP) improves exercise tolerance, dyspnea perception and respiratory muscle strength in COPD patients. The association of IMT can be considered an additional intervention, especially in patients with respiratory muscle weakness. Keywords REHABILITATION COPD BREATHING EXERCISES SPIROMETRY. Saúde em Revista Reabilitação Pulmonar em Pacientes com DPOC 39

2 INTRODUÇÃO Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) apresentam graus variados de dispnéia e deterioração na capacidade de realizar exercícios físicos em associação às funções cardiovascular e pulmonar prejudicadas, 1, 2 fatores que interferem nas atividades da vida diária. 3 A fraqueza muscular periférica e respiratória, presente nesses indivíduos, representa fator adicional na intolerância aos esforços, na dispnéia e na qualidade de vida. 1, 4 A DPOC é a patologia de maior ímpeto para o desenvolvimento de programas de reabilitação pulmonar (PRP), que tem por objetivo aliviar os sintomas e otimizar a função, restaurando ao paciente o nível mais alto possível de independência funcional, por meio de exercícios de condicionamento e fortalecimento muscular. 5-7 A participação no PRP oferece resultados positivos para pacientes com DPOC, como a melhora da tolerância ao exercício físico, 8, 9 redução da demanda ventilatória em esforço submáximo, melhora da eficiência do trabalho, 10 diminuição da dispnéia, 11 melhora nas atividades da vida diária e diminuição 10, 12 dos períodos de internação hospitalar. Esses benefícios são bem demonstrados na literatura, quando se fala em exercícios de condicionamento e fortalecimento muscular de membros superiores (MMSS) e membros inferiores (MMII). Como a fraqueza dos músculos respiratórios pode estar relacionada à redução da tolerância aos esforços, ao aumento da dispnéia e à piora na qualidade de vida, o treinamento específico dessa musculatura vem sendo estudado, mas ainda persistem dúvidas e existem controvérsias a respeito de seus efeitos. Poucos estudos foram realizados comparando o treinamento físico isolado e o treinamento físico associado ao treinamento muscular respiratório. Segundo Dekhuijzen et al., 13 essa associação potencializa os efeitos da reabilitação pulmonar. Já Larson et al. 14 não observaram melhora significativa na tolerância aos esforços e na qualidade de vida, quando adicionaram o treinamento muscular respiratório ao treinamento físico. Com base nisso, justifica-se a realização desse estudo com aplicação do treinamento muscular respiratório associado a outros componentes do PRP, como treinamento físico e reeducação respiratória, na tentativa de observar se apresenta vantagens com relação aos outros componentes isolados, uma vez que seus efeitos ainda não estão bem definidos na literatura. MATERIAL E MÉTODO Amostra O estudo foi realizado no Ambulatório de Pneumologia da Clínica de Fisioterapia da Universidade de Taubaté. Para inclusão no estudo, os pacientes deveriam apresentar DPOC moderada a grave, com VEF 1 < 60% do previsto e relação VEF 1 /CVF < 70%, 15 estabilidade clínica, utilização de terapêutica medicamentosa prescrita pelo médico e motivação para participar do PRP. Foram excluídos pacientes que apresentassem condição que limitasse a realização de exercícios, como cardiopatia descompensada ou seqüela de doença neurológica, e pacientes que persistiam tabagistas. Os pacientes selecionados assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (n o 79/04). Foram incluídos no estudo 21 pacientes. Desses, dois abandonaram por desistência, sendo a amostra final composta de 19 pacientes, divididos aleatoriamente em dois grupos, denominados RR e TMI+RR. As características dos grupos com relação a sexo, idade e variáveis antropométricas e espirométricas constam da tabela 1, a seguir: 40 SAÚDE REV., Piracicaba, 9 (22): 39-46, 2007

3 Tabela 1. Sexo, idade, variáveis antropométricas e espirométricas dos grupos reeducação respiratória e treinameno muscular inspiratório + reeducação respiratória. Avaliação Os pacientes foram submetidos à avaliação antes e após o PRP, que consistiu de espirometria, teste de caminhada de seis minutos (TC6), sensação de dispnéia, teste incremental em esteira (TIE) e força muscular respiratória. A espirometria foi realizada com o espirômetro Vitalograph Foram realizadas as manobras de capacidade vital lenta (CVL) e de capacidade vital forçada (CVF), de acordo com a padronização da ATS, 16 nas quais foram obtidos os valores de capacidade vital (CV), CVF, volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF 1 ), índice de Tiffeneau (relação VEF 1 /CVF), pico de fluxo expiratório (PF) e ventilação voluntária máxima (VVM) indireta, calculada pela fórmula proposta por Bethlem. 17 O TC6 foi realizado de acordo com as recomendações da ATS. 18 Os pacientes foram orientados a percorrer a maior distância possível durante seis minutos em corredor plano, com encorajamento verbal a cada momento. Os sinais vitais foram mensurados antes e após o teste. Os pacientes realizaram-no utilizando um oxímetro portátil, e a saturação periférica de oxigênio (SpO 2 ) e a freqüência cardíaca (FC) foram avaliadas durante todo o teste. Quando a SpO 2 reduziu para valores abaixo de 88%, foi administrado oxigênio. A sensação de dispnéia foi avaliada pela escala de percepção de esforço de Borg 7 no início, a cada dois minutos e ao final do teste. O TIE seguiu o protocolo adaptado para pacientes com DPOC, empregado na Clínica de Fisioterapia Respiratória da Universidade Federal de São Carlos. 19 A velocidade inicial do teste foi de 2km/h, com incremento de 0,5km/h a cada dois minutos, e a inclinação foi mantida constante em 3%. No repouso, 30 segundos antes do incremento de velocidade e na recuperação, foram avaliados os sinais vitais, a SpO 2 e a sensação de dispnéia pela escala de Borg. Ao final, foi anotada a distância percorrida. Quando a SpO 2 reduziu para valores abaixo de 88%, foi administrado oxigênio. O teste era interrompido caso o Saúde em Revista Reabilitação Pulmonar em Pacientes com DPOC 41

4 paciente apresentasse dispnéia intensa, fadiga em MMII, aumento da FC para além da máxima estimada para a idade, queda da pressão arterial sistólica em mais de 20mmHg, ou aumento para acima de 250mmHg, ou ainda aumento da pressão arterial diastólica para acima de 120mmHg, tontura, palidez, ou se o paciente solicitasse. A força muscular respiratória foi avaliada pela mensuração da pressão inspiratória máxima (PImáx) e pressão expiratória máxima (PEmáx) realizadas com o manovacuômetro modelo NS 120-TRR, de acordo com as normas propostas por Black e Hyatt. 20 Procedimento Experimental Os pacientes realizaram o protocolo experimental durante seis semanas, três vezes por semana. O grupo RR realizou um PRP em que cada sessão consistiu de: exercício em esteira ergométrica por 30 minutos, treinamento de MMSS com halteres por oito minutos e 15 minutos de reeducação respiratória (RR). O grupo TMI+RR realizou um PRP em que cada sessão consistiu de: exercício em esteira ergométrica por 30 minutos, treinamento de MMSS com halteres por oito minutos e 15 minutos de TMI com o Threshold IMT, da Respironics, associado à RR. Nos dois grupos, a velocidade inicial do treinamento na esteira foi 50% da velocidade atingida no TIE, com aumento semanal de 0,5km/h, ou de acordo com a tolerância dos pacientes. Quando necessário, era administrado oxigênio. O treinamento de MMSS consistiu de exercícios na diagonal primitiva 21 com o paciente sentado, sendo duas séries de dois minutos em cada membro. A carga inicial do treinamento foi de 0,5kg, com aumento semanal de 0,5kg, ou de acordo com a tolerância dos pacientes. Para a RR, os pacientes foram orientados quanto à realização da respiração diafragmática, e o treinamento foi realizado inicialmente com o paciente na posição semifowler e, posteriormente, sentado. No grupo TMI+RR, a carga utilizada para o TMI foi de 40% do valor da PImáx, sendo esta reavaliada semanalmente para reajuste da carga. Análise dos Dados Para avaliar a homogeneidade entre os grupos antes do PRP, foi utilizado o teste paramétrico de comparação entre duas médias não emparelhadas com desvio-padrão desconhecido. Para avaliar os resultados antes e após o PRP em cada grupo e a comparação da variação antes e após o PRP do grupo RR com a variação do grupo TMI+RR, foi utilizado o teste não-paramétrico de Wilcoxon- Mann-Whitney. O software utilizado foi SPSS 8.0 for Windows. Considerou-se estatisticamente significante quando p < 0,05. RESULTADOS Os grupos apresentaram homogeneidade antes de iniciar o PRP. Com relação ao teste de função pulmonar, os pacientes do grupo RR apresentaram aumento significante (p < 0,05) apenas para as variáveis VEF 1 (de 1,09 ± 0,41 para 1,11 ± 0,38 litros), VVM (de 40 ± 15 para 41 ± 14 litros) e PF (de 137 ± 68 para 150 ± 75 litros/minuto), após o PRP. Os pacientes do grupo TMI + RR não apresentaram alteração significante em nenhuma variável do teste. Quando comparados os dois grupos, apenas o PF mostrou aumento significante (p < 0,05) no grupo RR. Os pacientes do grupo RR apresentaram aumento significante (p < 0,05) da distância percorrida (DP) no TC6 (de para 409 ± 160 metros) e no TIE (de 408 ± 207 para 850 ± 380 metros) e redução significante da dispnéia no repouso (de 0,7 ± 0,9 para 0,4 ± 0,6) e na mesma intensidade de esforço (de 2,3 ± 0,6 para 1,2 ± 0,5) do TIE. Os pacientes do grupo TMI + RR apresentaram aumento significante (p < 0,05) da DP no TC6 (de 325 ± 106 para 447 ± 115 metros) e no 42 SAÚDE REV., Piracicaba, 9 (22): 39-46, 2007

5 TIE (de 305 ± 209 para 669 ± 373 metros). Apresentaram também redução significante (p < 0,05) da sensação de dispnéia no repouso (de 0,8 ± 0,9 para 0,2 ± 0,6) e na mesma intensidade de esforço (de 1,9 ± 0,8 para 1,2 ± 0,9) do TIE e redução da FC no repouso (de 98 ± 11 para 89 ± 12 batimentos por minuto). A figura 1 mostra os valores individuais da DP no TC6 para os pacientes dos grupos RR e TMI + RR. Distância (metros) ±114 ANTES GRUPO RR 409±160 APÓS +55,5m 0m +21m +166,5m +55,5m +148,5m -2,5m +82m +39m Figura 2. Pressão inspiratoria máxima antes e após o programa de reabilitação pulmonar nos grupos reeducação respiratória e treinameno muscular inspiratório + reeducação respiratória. Distância (metros) ± ±115 ANTES APÓS GRUPO TMI+RR +70m +13m +189m +267,2m +34,5m +179,5m +100m +22,5m +300m +9m Figura 1. Distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos antes e após o programa de reabiliação pulmonar nos grupos reeducação respiratória e treinameno muscular inspiratório + reeducação respiratória. Os pacientes dos grupos RR e TMI + RR apresentaram melhora significante (p < 0,05) das variáveis PImáx (de -61 ± 18 para -78 ± 20cmH 2 O, no grupo RR, e de -63 ± 14 para - 90 ± 12cmH 2 O, no grupo TMI + RR) e PEmáx (de 73 ± 31 para 88 ± 33cmH 2 O, no grupo RR, e de 89 ± 20 para 98 ± 18cmH 2 O, no grupo TMI + RR). Quando comparados os dois grupos, o grupo TMI + RR apresentou melhora significante da PImáx (p < 0,05). As alterações da PImáx e PEmáx podem ser visualizadas nas figuras 2 e 3, respectivamente. Figura 3. Pressão expiratória máxima antes e após o programa de reabilitação pulmonar nos grupos reeducação respiratória e treinameno muscular inspiratório + reeducação respiratória. DISCUSSÃO Pacientes com DPOC apresentam deterioração da função pulmonar e fraqueza muscular periférica e respiratória, fatores responsáveis pelo desenvolvimento de dispnéia e intolerância aos esforços, comprometendo as atividades de vida diária com prejuízo na qualidade de vida. 2, 22 Os PRPs são realizados com objetivo de reduzir sintomas, promover maior independência funcional e maior tolerância aos esforços físicos, melhorando a qualidade de vida dos pacientes. 5 Diversos estudos são realizados para avaliar os efeitos dos PRPs em pacientes com DPOC, e a espirometria permanece inalterada mesmo após o tratamento. 6, Embora tenha sido encontrado aumento significante em algu- Saúde em Revista Reabilitação Pulmonar em Pacientes com DPOC 43

6 mas variáveis espirométricas (VEF 1, VVM e PF) nos pacientes do grupo RR, a maioria das variáveis desse grupo e do grupo TMI+RR permaneceu inalterada, de acordo com grande parte dos registros encontrados na literatura. Cabe ressaltar que os poucos aumentos significantes encontrados não se constituem em alterações clinicamente expressivas. Carter et al. 10 observaram aumento de variáveis espirométricas, como PF, após um programa de treinamento aeróbio em pacientes com DPOC. Segundo esses autores, essa alteração pode ser conseqüente de uma redução da obstrução de vias aéreas de maior calibre com melhora da força muscular respiratória. Pode-se constatar que houve um aumento da tolerância aos esforços físicos após a realização do PRP nos pacientes dos grupos RR e TMI + RR. Esse resultado foi constatado pelo aumento significante da DP no TC6 e no TIE, apresentado pelos grupos, ratificando os 6, 8, 11, 19, 25, 26 estudos apresentados na literatura. Acredita-se que o treinamento físico em esteira, realizado por todos os pacientes, pode ter sido o principal fator responsável pelo aumento da tolerância ao exercício físico em nossos pacientes. Os pacientes do grupo TMI + RR apresentaram também uma redução significante da FC em repouso após o PRP, fator que demonstra uma melhora no condicionamento cardiovascular desses pacientes. Segundo Redelmeier et al., 27 um aumento de 54 metros na DP no TC6 representa uma melhora clínica em pacientes com DPOC, o que pode ser confirmado pelos nossos resultados, já que o aumento médio da DP no TC6 foi de 58 metros no grupo RR e 122 metros no grupo TMI + RR. Não foram observadas diferenças significantes entre os grupos em relação à DP no TC6 e no TIE. De acordo com nossos resultados, o TMI associado ao treinamento físico não oferece benefícios adicionais na tolerância aos esforços físicos quando comparado com o treinamento físico isolado, o que está de acordo com os resultados apresentados por Larson et al. 14 No entanto, diferem dos resultados de Dekhuijzen et al., 13 que demostraram que a associação do TMI ao treinamento físico resultou em melhora significativa da tolerância aos esforços quando comparado com o treinamento físico isolado. Os efeitos do TMI sobre a tolerância aos esforços físicos ainda são controversos e essas divergências de resultados demonstram a necessidade de novos estudos para se determinar, dentre outros elementos, a melhor forma e a melhor carga para treinar a musculatura respiratória. No que diz respeito à dispnéia, alguns estudos mostram sua redução após um PRP em pacientes com DPOC, 6, 11, 24 enquanto 19, 23, outros estudos não mostram tal alteração. 25 Observou-se, em nosso estudo, redução significante na sensação de dispnéia no repouso e na mesma intensidade de esforço no TIE nos dois grupos estudados. A sensação de dispnéia na intensidade máxima do TIE não mostrou diferença significante, porém, o fato de os pacientes percorrerem uma maior distância e suportarem um maior tempo de teste com a mesma sensação de dispnéia também ajuda a demonstrar que o PRP proporcionou uma influência eficaz nesse aspecto. A melhora da força muscular inspiratória tem sido demonstrada por diversos estudos 1, 4, 13, 28 que avaliaram os benefícios do TMI. Os pacientes dos dois grupos apresentaram um aumento significante da PImáx após o PRP, sendo que o grupo TMI + RR apresentou melhor resultado quando comparado com o grupo RR, como já era de se esperar. Acredita-se que o aumento da PImáx no grupo RR, que não realizou treinamento específico de musculatura inspiratória, possa ter ocorrido em conseqüência de uma provável melhora da mecânica respiratória, causada pela RR, fator responsável, em parte, pela função dos músculos respiratórios, 29 ou também em decorrência do condicionamento geral do paciente. 26 De acordo com Porszasz et al., 30 após o treinamento físico, existe uma redução da ven- 44 SAÚDE REV., Piracicaba, 9 (22): 39-46, 2007

7 tilação e da frequência respiratória para um mesmo nível de exercício, com um aumento da capacidade inspiratória. Esse resultado sugere uma redução da hiperinsuflação, fator responsável pela melhora da mecânica do diafragma e, conseqüentemente, da força muscular respiratória. Apesar de termos treinado apenas os músculos inspiratórios, constatou-se aumento significante também da PEmáx nos dois grupos, confirmando a hipótese de que houve uma melhora da mecânica respiratória. CONCLUSÃO Com base nos resultados obtidos nesse estudo, é possível concluir que o PRP melhorou a tolerância aos esforços físicos, a força muscular respiratória e a sensação de dispnéia em pacientes com DPOC, consistindo em uma importante estratégia terapêutica empregada pela fisioterapia respiratória. A associação do TMI aos outros componentes do PRP, embora não tenha sido suficiente para se traduzir em melhora adicional na tolerância aos esforços físicos e sensação de dispnéia nos pacientes com DPOC, trouxe um importante benefício aos pacientes com relação à melhora da força muscular inspiratória, destacando-se como uma estratégia a ser acrescentada para pacientes que apresentem fraqueza muscular respiratória. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Sarmiento AR, Orozco-Levi M, Guell R, Barreiro E, Hernandez N, Mota S, et al. Inspiratory muscle training in patients with chronic obstructive pulmonary disease: structural adaptation and physiologic outcomes. Am J Respir Crit Care Med 2002;166: Plankeel JF, Mcmullen B, Macintyre NR. Exercise outcomes after pulmonary rehabilitation depend on the initial mechanism of exercise limitation among non-oxygen-dependent COPD patients. Chest 2005;127: Pitta F, Troosters T, Spruit MA, Probst VS, Decramer M, Gosselink R. Characteristics of physical activities in daily life in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: Weiner P, Magadle R, Beckerman M, Weiner M, Berar-Yanay N. Maintenance of inspiratory muscle training in COPD patients: one year follow- up. Eur Respir J 2004;23: American Thoracic Society (ATS). Pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 1999;159: Wadell K, Henriksson-Larsén K, Lundgren R. Physical training with and without oxygen in patients with chronic obstructive pulmonary disease and exercise induced hypoxaemia. J Rehab Med 2001;33: American Thoracic Society (ATS). Pulmonary rehabilitation. Thorax 2001;56(11): Ries AL, Kaplan RM, Limberg TM, Prewitt LM. Effects of pulmonary rehabilitation on physiologic and psychosocial outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1995;122(11): Miyahara N, Eda R, Takeyama H, Kunichika N, Moriyama M, Aoe K, et al. Effects of short-term pulmonary rehabilitation on exercise capacity and quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Acta Med Okayama 2000;54(4): Carter R, Nicotra B, Clark L, Zinkgraf S, Williams J, Peavler M, et al. Exercise conditioning in the rehabilitation of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Phys Med Rehabil 1988;69: Guell R, Casan P, Belda J, Sangenis M, Morante F, Guyatt GH, et al. Long-term effects of outpatient rehabilitation of COPD. Chest 2000;117: Troosters T, Gosselink R, Decramer M. Short- and long-term effects of outpatient rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Am J Med 2000;109(3): Dekhuijzen R, Folgering HTM, Herwaarden CLAV. Target- flow inspiratory muscle training during pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Chest 1991;99: Larson JL, Covey MK, Wirtz SE, Berry JK, Alex CG, Langbein WE et al. Cycle ergometer and inspiratory muscle training in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999;160: American Thoracic Society (ATS). Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:S American Thoracic Society (ATS). Standardization of spirometry. Am Rev Respir Dis 1987;136: Saúde em Revista Reabilitação Pulmonar em Pacientes com DPOC 45

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