Ombro Introdução. 1.2 Exame clínico Exame padronizado Anamnese

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1 Ombro Introdução As lesões agudas e os sintomas crônicos do ombro constituem problema crescente nos últimos anos. Os sintomas degenerativos do ombro são menos freqüentes apenas que aqueles relacionados às costas e aos joelhos. As causas incluem esportes, atividades de lazer e estresses profissionais sobrepostos com degeneração relativa à idade. Décadas de movimentos repetitivos, acima da cabeça, em atividades ocupacionais, de lazer ou domésticas podem produzir síndromes de estresse. Da mesma forma, a postura não-ergonômica de secretárias no local de trabalho contribui para as degenerações. Com a idade, a incidência de alterações degenerativas do ombro aproxima-se de 100%. As queixas ocupacionais do ombro não são um fenômeno novo. Os escravos das galés dos tempos antigos conheciam bem os efeitos dos esforços assimétricos ao remar. Naquela época, era considerado grande privilégio trocar de lado no navio, para obter constituição simétrica da musculatura. Os equivalentes fisiológicos modernos desses escravos das galés são os jogadores de tênis profissionais. Nesse esporte, o esforço assimétrico e a adaptação provocam alterações complexas nos músculos, tendões e ossos, referidas como o ombro do tenista. Embora o complexo do ombro seja crucial aos movimentos coordenados da maioria dos esportes, os requisitos de força, flexibilidade e resistência na atividade esportiva excedem os limites fisiológicos. Os movimentos repetitivos acima da cabeça podem induzir mecanismos de atrito, com alterações patológicas no manguito rotador. No atleta de arremesso, os movimentos vigorosos de preparação, aceleração e liberação podem produzir instabilidades posteriores e anteriores. Cargas excêntricas causam tendinite de inserção. O atleta adolescente lida com problemas específicos da idade, sob a forma de fusão epifisária incompleta, assim como o atleta mais velho deve lutar com as alterações degenerativas no tendão do músculo supra-espinal. 1.2 Exame clínico Exame padronizado O exame padronizado inicia com a anamnese. A partir daí, são formulados os primeiros diagnósticos. A observação ventral inclui: a articulação esternoclavicular, a clavícula, a articulação acromioclavicular e os músculos peitoral maior e bíceps; a observação dorsal avalia a atrofia no infra-espinal e no supra-espinal. Para o resto do exame, posicione-se atrás do paciente. Após exame preliminar da coluna cervical, palpar a articulação esternoclavicular, a clavícula, a articulação acromioclavicular, o processo coracóide, o tendão longo do bíceps e o tendão do supra-espinal em rotação interna. Os testes de amplitude de movimento são então feitos com o método neutro-zero (flexão/extensão, abdução/adução, rotação externa/rotação interna em posição neutra e em abdução). Os arcos dolorosos subacromial e acromioclavicular podem ser avaliados. A adução horizontal revela dor com a compressão cruzada do corpo. O teste de apreensão é executado atrás do paciente, assim como a avaliação do sinal do sulco. Mova-se para a frente do paciente para conduzir o teste de Jobe e avaliar a força e a sensibilidade das extremidades superiores. Dependendo do diagnóstico, esse exame padrão é complementado por vários testes específicos discutidos na próxima seção Anamnese Como em qualquer exame médico, o exame do ombro começa com a tomada da anamnese do paciente. Os vários distúrbios do ombro podem ser causados por trauma agudo, processos locais no sentido de danos por estresse crônico, degenerações relacionadas à idade ou distúrbios sistêmicos. Em pacientes com lesões agudas, a maneira pela qual o acidente ocorreu e a observação dos sinais cardinais produzem informações suficientes para o diagnóstico. As queixas crônicas requerem anamnese mais exten-

2 18 Castro & Jerosch Tabela 1.2 ombro Profissão Atividades profissionais e esportivas com maior estresse do Pintura Arrumação de estantes Limpeza de janelas Colocação de cortinas Trabalho em mesas altas Esporte Esportes de arremesso Movimentos de pancada Levantamento de pesos Musculação sa. Isso exige boa memória por parte do paciente, revisão extensa dos registros médicos e grande esforço de pesquisa por parte do médico para fazer o diagnóstico e identificar a causa. Muitos dos distúrbios sistêmicos que afetam o ombro são hereditários. Nesse caso, a história familiar completa deve ser explorada. A idade do paciente constitui fator crítico na avaliação global dos sintomas. Muitos distúrbios da cintura escapular acumulam-se em certos grupos etários. Por exemplo, as fraturas de clavícula e o torcicolo incidem com maior freqüência em recém-nascidos e bebês. Nessa idade, são observadas deformidades congênitas como a deformidade de Sprengel, a síndrome de Klippel-Feil ou a disostose cleidocranial. As artrites sépticas ou a osteomielite podem ser a causa de febre em bebês (Tab. 1.1). Os traumas agudos predominam em adolescentes e adultos jovens; incluem ombros luxados, lesões na articulação acromioclavicular e fraturas da clavícula. Após os 30 anos, tendem a predominar os sintomas degenerativos, primariamente a síndrome de impacto, as rupturas no manguito rotador e as alterações degenerativas na articulação acromioclavicular. As patologias subacromiais afetam atletas, mesmo os bem-jovens. Nesse caso, as tendopatias, devido à estenose subacromial, devem ser cuidadosamente distinguidas das tendinites de inserção por instabilidades. Acima dos 60 anos, predominam as alterações degenerativas no manguito rotador. O questionamento sobre as atividades profissionais e atléticas fornece importantes informações. As ocupações que envolvem trabalho acima da cabeça (como pintura) e esportes com demandas similares (basquete, handebol, tênis, natação e vôlei) produzem sintomas na área subacromial (Tabs. 1.2 e 1.3). As alterações degenerativas podem localizar-se na articulação acromioclavicular. As secretárias também são incluídas no grupo de profissões de risco; elas apresentam o sinal do supra-espinal, causado pela elevação do úmero na prática de digitação. A postura tensa e não-fisiológica durante o trabalho também provoca tensões no músculo trapézio. Não raro, os problemas posturais no trabalho diário (flying elbow) são a causa para sintomas resistentes ao tratamento. Nesses casos, a causa dos sintomas pode ser síndrome compartimental funcional crônica com prejuízo da função muscular. Em atletas, a realização da anamnese requer o conhecimento específico do esporte. Somente dessa maneira é que padrões característicos de lesões podem ser identificados. Com freqüência, esses pacientes não sofrem trauma agudo, e sim microtrauma repetitivo com hiperextensão em abdução máxima e rotação externa em esportes acima da cabeça. Isso pode levar a instabilidades do ombro, que, dependendo do esporte, ocasionam subluxações anteriores em esportistas de arremesso, ou subluxações posteriores em nadadores, boxeadores e arqueiros. Freqüentemente, esses pacientes se apresentam com sintomas que lembram o impacto. Os problemas de instabilidade são menos prováveis em fisiculturistas ou halterofilistas do que as alterações degenerativas na articulação acromioclavicular e no manguito rotador, assim como as hipertrofias tendíneas adquiridas secundariamente. Estas últimas podem levar à estenose subacromial relativa. Com o conhecimento preciso de determinado esporte, obtém-se informação importante, verificando-se especificamente a situação em que a dor ocorre. Um jogador de beisebol cujos sintomas primários ocorram durante a fase inicial do arremesso (abdução e rotação externa) pode sofrer de instabilidade anterior como resultado de sobrecarga crônica dos estabilizadores anteriores da articu- Tabela 1.1 Patologias típicas do ombro nos diferentes grupos etários Lactente/infante Adolescente/adulto jovem Adulto mais velho Fratura de clavícula Luxação do ombro Ruptura parcial do manguito rotador Torcicolo Diastase da articulação acromioclavicular Ruptura completa do manguito rotador Artrite Fratura de clavícula Artrose Osteomielite Luxação esternoclavicular Fratura do úmero proximal Deformidade de Sprengel Entesopatias Tendinite calcária Síndrome de Klippel-Feil Hipermobilidade Bursite subacromial Disostose cleidocranial Bursite subacromial

3 Exame e diagnóstico dos distúrbios musculoesqueléticos 19 Tabela 1.3 Relação das atividades esportivas por sua agressão ao ombro Agressão ao ombro Relativa agressão ao ombro Sem agressão ao ombro Handebol Windsurf Esqui cross-country Voleibol Remo Ciclismo Tênis Esqui aquático Equitação Basquete Dança Hóquei Squash Balé Futebol Natação Natação Patinação Borboleta, golfinho, costas Peito, crawl Patinação no gelo Badminton Hóquei no gelo Levantamento de peso Arco-e-flecha Musculação Esgrima Boxe Esportes de arremesso Peso, dardo, disco, martelo Artes marciais Judô, aikidô, caratê, taekwondo Ginástica Exercícios de solo, barra horizontal, barras paralelas, barras assimétricas, cavalete lação. Se as queixas relacionarem-se primariamente à fase de complementação do movimento de arremesso (adução e rotação interna), então a suspeita recai sobre distúrbio que envolveria a instabilidade posterior e a tendinopatia. Há outras atividades relacionadas que produzem sintomas em caso de instabilidade. Elas incluem estirar o braço acima da cabeça ao receber o rebote no basquete, a cortada no vôlei com o ombro hiperestendido ou um golpe forte no tênis com o braço estendido acima da cabeça. A tomada de anamnese detalhada também fornece informações importantes sobre distúrbios degenerativos ou causados por estresse. Por exemplo, um jogador de tênis com tendinite do supra-espinal pode se queixar de dor aguda durante um backhand, enquanto o forehand não causa qualquer problema. O mesmo aplica-se ao saque. Um jogador de tênis com tendinite do supra-espinal pode ter desconforto quando o tendão é comprimido entre o tubérculo maior do úmero e o acrômio na fase final de um saque, quando há rotação interna máxima no seguimento. Essa rotação interna é evitada em um saque em forehand, que pode ser realizado sem qualquer dor. Quando a anamnese revela disfunção após um trauma, deve-se reconstruir o mecanismo de lesão tão precisamente quanto possível. A magnitude, a direção e o ponto de impacto das forças que atuam na articulação são importantes para estabelecer se estava envolvido um mecanismo de lesão direta ou indireta. O trauma agudo com o braço abduzido e externamente rodado geralmente resulta em luxação ântero-inferior do ombro. Exemplo típico é o atacante do futebol americano interrompido pelo defensor do outro time no meio de um arremesso. A rotação interna e a adução, com freqüência, causam a luxação posterior do ombro. Queda com o braço estendido e sem tensão muscular de defesa pode provocar luxação. Queda direta sobre a lateral do ombro sugere separação da articulação acromioclavicular. A queda direta sobre o acrômio sugere luxação acromioclavicular, enquanto a queda com o braço em extensão configura fratura nessa região luxada. Se na anamnese apresentar-se a história de instabilidade do ombro, para definir o diagnóstico surge a pergunta do tipo de trauma ou se a luxação é provocada por um movimento característico. É também importante perguntar qual tipo de redução foi necessária expontânea ou com ajuda? Foi necessária a ajuda de um médico ou paramédico, ou somente sob anestesia? A redução foi dolorosa ou não? No caso de instabilidade recorrente, é especialmente importante documentar o evento de primeira luxação. Um trauma de intensidade necessária precedeu a luxação? Qual era a idade do paciente na ocasião? Todas essas questões são decisivas para a classificação da instabilidade e para a conduta terapêutica apropriada (Tab. 1.4). Entretanto, nem sempre são os mecanismos traumáticos adequados, com um macrotrauma, que provocam sintomatologia de luxação aguda. Nos pacientes com degeneração tendínea prévia, até o movimento normal pode levar à ruptura do tendão supra-espinal. Por exemplo, se um tenista de 40 anos com história de quatro anos de desconforto no ombro queixar-se de dor agu-

4 20 Castro & Jerosch Tabela 1.4 Tempo Agudo Recorrente Crônico da durante o saque, isso sugere ruptura do manguito rotador. Todavia, a dor súbita durante o saque em um tenista de 20 anos sugere instabilidade do ombro (Dead- Arm-Syndrom). Nas queixas crônicas, a insistência deve constituir regra para determinar o tipo de dor, como, por exemplo: Critérios de avaliação da instabilidade do ombro Causa Traumática Atraumática Microtrauma repetitivo (uso excessivo) Direção Anterior Posterior Bidirecional Ântero-inferior Póstero-inferior Multidirecional Grau Luxação Subluxação Volição Involuntária Voluntária Posicional Muscular Distúrbio psicológico Quando ocorreu a primeira dor? Quanto tempo habitualmente a dor dura? Qual é o tipo de dor, difusa ou em pontada? Onde está localizada a dor? Em quais partes do corpo a dor se irradia? Há movimentos específicos que provocam a dor? A dor ocorre antes, durante ou após exercícios? A dor ocorre também durante a noite? A dor noturna é suficientemente intensa para despertar o paciente? O tipo de dor sugere ao examinador experiente os prováveis diagnósticos. Por exemplo, a dor difusa profunda em lesões do manguito rotador pode ser claramente diferenciada, pela anamnese do paciente, da dor puntiforme e localizada da bursite calcária aguda. Mesmo em distúrbios degenerativos do ombro, o movimento que causa a dor é a parte crucial da informação diagnóstica. Os distúrbios do supra-espinal freqüentemente produzem sintomas de 40 a 120º de abdução; uma articulação acromioclavicular degenerada gera problemas no final da amplitude de movimento em abdução e quando se agarra o ombro contralateral. Com freqüência, a dor se manifesta em duas fases. Por exemplo, a capsulite adesiva pode ser dividida em fase dolorosa inicial (fase de congelamento), na qual ainda existe a mobilidade, e em uma segunda fase indolor (fase congelada), quando a articulação está imóvel. A dor aguda da ruptura degenerativa do manguito rotador é quase sempre precedida por episódio prolongado de dores difusas no ombro, ocorre durante a noite e com os braços estendidos acima da cabeça. Algumas vezes, o paciente queixa-se de fraqueza; não é mais capaz de fazer certos movimentos ou pode notar alterações na forma muscular. A atrofia da musculatura supra-espinal ou infra-espinal é muito mais facilmente detectada do que as alterações conspícuas e típicas no contorno do braço após ruptura do tendão longo do bíceps. É provável que o cônjuge, os pais, o técnico ou o parceiro de jogo observem os movimentos compensatórios do paciente. Além das questões específicas focadas primariamente na cintura escapular, deve-se investigar sobre doenças sistêmicas e outros processos patológicos. Por exemplo, a angina de peito freqüentemente se irradia para o ombro e o braço; a dor irradiada nem sempre ocorre no lado esquerdo. Dependendo das variações na anatomia vascular miocárdica, a dor pode se irradiar para a extremidade superior direita. Distúrbios da vesícula biliar e do fígado também produzem dor no ombro direito. Os estados neurológico e endócrino do paciente devem ser explorados. Tanto a poliartrite reumatóide quanto a hiperuricemia podem manifestar-se primeiramente no ombro. Os pacientes com diabete melito apresentam incidência acima da média de queixas nos ombros (Tab. 1.5). Tabela 1.5 Doenças que não são do ombro mas cujas queixas iniciais estão localizadas na cintura escapular Angina Artrite reumatóide Neoplasias primárias Infarto do miocárdio Hiperuricemia Neoplasias secundárias Doença biliar Artrite hemofílica Tumor de Pancoast Doenças hepáticas Síndrome da coluna cervical Compressão neurovascular Irritação do diafragma Epicondilose

5 Exame e diagnóstico dos distúrbios musculoesqueléticos 21 Mesmo em pacientes jovens, a possibilidade de ocorrência de processo neoplásico não pode ser ignorada, particularmente quando a anamnese for inconsistente. Nesses casos, trata-se tanto um tumor primário quanto migrações secundárias. Entre as causas neoplásicas mais comuns de dor no ombro está o tumor de Pancoast, associado com síndrome de Horner típica. Outras causas incluem tumores osteogênicos primários em pacientes jovens e doença metastática em pacientes mais velhos. História de dedos frios ou insensíveis sugere neuropatia compressiva ou problema vascular. No encerramento da anamnese, deve constar o tratamento anterior. Perguntar especificamente sobre o número, tipo e local de infiltrações prévias. É também essencial a documentação de outros medicamentos. Qualquer indício de tratamento com esteróides anabolizantes é importante, particularmente em atletas. É que essas drogas diminuem significativamente a resistência dos tecidos musculares e tendíneos ao exercício. As rupturas, portanto, podem ocorrer nessas estruturas enfraquecidas. A chave para o exame clínico do ombro como para qualquer outra parte do aparelho locomotor é a abordagem sistemática. Tal abordagem pode evitar que passem despercebidas patologias importantes e reduz o risco de documentação inadequada. Todo exame clínico consiste de três partes: inspeção, palpação e testes funcionais Inspeção Figura 1.1 Figura típica da paralisia de Erb, com o braço aduzido e em rotação interna. Observar o paciente fornece uma visão inicial no diagnóstico. A inspeção começa no momento em que o nome do paciente é chamado na sala de espera. Notar como o paciente se levanta da cadeira, sua marcha e o movimento da extremidade superior contralateral. O paciente se despe de maneira uniforme e simétrica? No caso de ombro congelado, evita qualquer rotação e movimentos acima do eixo horizontal quando se despe. Se estiver presente bursite calcária aguda, a dor intensa leva o paciente a segurar de forma veemente o braço afetado contra o corpo com a outra mão. Os pacientes com ruptura no manguito rotador freqüentemente pedem auxílio para se despir porque falta força para abduzir o braço. Um braço aduzido e mantido em rotação interna (como o garçom que espera gorgeta ou porters tip) é sugestivo de paralisia de Erb (Fig. 1.1). Sempre despir ambos os ombros para o exame. Aventais apropriados para o exame, que deixam a cintura escapular descoberta, podem ser úteis em pacientes do sexo feminino. A inspeção começa anterior e continua posteriormente. Notar quaisquer flictenas, hematomas, arranhões, cicatrizes ou outras alterações cutâneas patológicas. A assimetria, especialmente a atrofia muscular, é melhor revelada pela comparação de um lado com o outro. A vista tangencial lateral compara os lados. Ela revela pequenas diferenças entre as articulações esternoclaviculares que, por sua vez, podem ser causadas por subluxação e luxação ou por alterações degenerativas na articulação. Ao observar e comparar a articulação acromioclavicular em ambos os lados, esteja alerta a edemas ou degraus resultantes da diastase ou do degrau acromioclavicular. O complexo ombro-braço caído com a clavícula elevada e um fenômeno de tecla de piano formam o diagnóstico pela observação (Fig. 1.2), tal como a ruptura da cabeça Figura 1.2 Separação da articulação acromioclavicular, mostrando elevação relativa da parte lateral da clavícula.

6 22 Castro & Jerosch longa do tendão do bíceps, em que há migração distal do ventre muscular (Fig. 1.3). O mesmo se aplica aos distúrbios congênitos, como a deformidade de Sprengel (Fig. 1.4), a síndrome de Klippel-Feil, o torcicolo congênito ou a fratura clavicular de ocorrência freqüente em recémnascidos e bebês. A atrofia isolada do tendão do músculo supra-espinal sugere ruptura nesse tendão. A atrofia dos músculos supra-espinal e infra-espinal pode ser causada pela ruptura do manguito rotador ou por alguma síndrome localizada na incisura escapular. A atrofia isolada do músculo infra-espinal pode ser provocada por compressão do ramo infra-espinal do nervo supra-escapular. Ela ocorre, com freqüência, em esportistas que realizam movimentos com os braços acima da cabeça, como jogadores de vôlei. A atrofia em um lado do músculo trapézio, eventualmente em conjunto com fibrose após dissecção de linfonodos superficiais, implica lesão do nervo acessório. O paciente é do tipo musculoso e atlético ou do tipo astênico? Algumas lesões e distúrbios podem ser detectados na inspeção. A perda da forma muscular do ombro, com o braço levemente abduzido e em leve rotação interna, constitui sinal de luxação anterior. Isso contrasta com a luxação posterior, na qual o braço é mantido em rotação interna e adução. Nesse caso, a anatomia do ombro geralmente parece normal. O ombro caído é visto no lado dominante do jogador de tênis, assim como a rotação interna espontânea pela hipertrofia do músculo peitoral. Em razão do ombro caído, pode ocorrer a síndrome secundária do desfiladeiro torácico e, em conseqüência, o pinçamento secundário do espaço subacromial. Não são raras as alterações escolióticas na coluna. Um hematoma bem-definido no terço médio da clavícula sinaliza, com certeza, a fratura. A saliência conspícua da escápula (escápula alada) é o resultado da paralisia dos músculos que a fixam (serrátil anterior e trapézio) (Fig. 1.5) Exame preliminar da coluna cervical e do braço Figura 1.3 Ruptura proximal da cabeça longa do bíceps braquial com distalização do ventre muscular. Todo exame da cintura escapular inclui exame da coluna cervical. Com freqüência, a causa dos sintomas do ombro pode ser encontrada na coluna cervical, e vice-versa. O exame inclui a avaliação da mobilidade em flexão e extensão, a inclinação lateral direita e esquerda e a rotação direita e esquerda com a cabeça na posição neutra e com a cabeça fletida e estendida. A seguir, palpar as es- Figura 1.4 Deformidade de Sprengel mostrando a elevação da escápula. Figura 1.5 Escápula alada, uma seqüela da lesão do nervo torácico longo.

7 Exame e diagnóstico dos distúrbios musculoesqueléticos 23 Tabela 1.6 Típicos diagnósticos de distúrbios feitos pela observação da cintura escapular Ruptura da cabeça longa do bíceps braquial Ruptura crônica do manguito rotador Luxação anterior aguda do ombro Separação acromioclavicular Paralisia de Erb Escápula alada Deformidade de Sprengel Torcicolo truturas ósseas, tais como os processos transversos e espinhosos. Com freqüência, a tensão muscular paravertebral e no trapézio provoca dor no ombro e na nuca. A dor está localizada na parte descendente do músculo trapézio. O exame manual de cada segmento de movimento é especialmente útil para a localização exata da dor. Finalmente, deve-se procurar linfonodos aumentados na área do ombro e do pescoço. Buscar sensibilidade à palpação no cotovelo, o que pode incluir epicondilite medial ou lateral. A dor em uma distribuição nervosa sensitiva típica indica neuropatia compressiva (síndrome do túnel do carpo ou síndromes do supinador e pronador). ou a articulação acromioclavicular frouxa pode ser detectada agarrando-se a clavícula entre o polegar e o indicador e movendo-a para a frente e para trás. Se a extremidade lateral da clavícula estiver saliente como resultado de traumatismo com separação acromioclavicular, esta pode ser reduzida pela aplicação de pressão vertical. Quando a pressão é liberada, volta para a posição original (fenômeno da tecla de piano ). Processo coracóide: A seguir, mover o dedo por aproximadamente uma ou duas polpas digitais medial e inferior, para palpar o processo coracóide. Se a cabeça curta do bíceps ou o músculo coracobraquial estiverem sobrecarregados, a área fica sensível à palpação. Nos raros casos de impacto do processo coracóide, pode haver sintomas locais nessa proeminência óssea. Tendão longo do bíceps: A parte proximal do tendão longo do bíceps fica no espaço subacromial e corre pelo estreito sulco intertubercular. Este último pode ser palpado profundamente na região do músculo deltóide anterior. Com o braço do paciente flexionado no cotovelo, rodando de forma passiva o braço interna e externamente, apresentam-se o tubérculo menor, o sulco intertubercular e o tubérculo maior numa situação mais facilmente palpável (Fig. 1.6). Em caso de patologia nessa região, a palpação causa grande desconforto. Se o tendão apresentar Palpação O próximo passo envolve a palpação sistemática da cintura escapular. Ela é feita com o paciente sentado ou em pé. Com maior freqüência, estão envolvidas as articulações e as partes moles imediatamente circundantes. Articulação esternoclavicular: Fique atrás do paciente e comece examinando a articulação esternoclavicular. Segure a clavícula entre o polegar e o indicador e mova-a para a frente e para trás, avaliando a instabilidade. A sensibilidade à palpação sem instabilidade sinaliza irritação articular. Escorregue os dedos lateralmente ao longo da clavícula a partir da articulação esternoclavicular até a acromioclavicular. As irregularidades de uma fratura antiga serão palpáveis. Articulação acromioclavicular: Para a palpação da articulação acromioclavicular, o braço é aduzido e o cotovelo fletido. Assim, quando o paciente realiza movimentos de elevação ou extensão, o espaço articular pode ser facilmente palpado. Particularmente em atletas cujo esporte envolva movimentos acima da cabeça e em halterofilistas ou levantadores de peso, a articulação com freqüência é sensível à palpação, indicando irritação articular ou início de alterações degenerativas. A instabilidade Tendão do bíceps Figura 1.6 O tendão longo do bíceps é palpado no sulco intertubercular, com rotação do braço.

8 24 Castro & Jerosch tendência à subluxação ou luxação, esse teste indica instabilidade para estabelecimento do diagnóstico. Tendão do subescapular: A irritação do tendão do subescapular em atletas é conseqüência de estresse em esportes de arremesso. Com o braço em rotação externa, a inserção tendínea pode ser palpada perto do tubérculo menor. Cápsula articular ventral: Com o braço em rotação externa, a cápsula articular ventral e o complexo labral podem ser palpados entre o processo coracóide e o tubérculo menor. A dor localizada nessa área por irritação ou lesões dos estabilizadores passivos anteriores constitui sinal de instabilidade anterior. Músculo peitoral maior: A inserção tendínea do músculo peitoral maior está localizada distalmente ao tubérculo menor do úmero. As alterações nesse músculo são encontradas não raro em halterofilistas. É freqüente a anamnese revelar o uso de esteróides anabolizantes. Essas drogas podem ocasionar a ruptura do músculo peitoral. Espaço subacromial: Com o ombro na posição neutra, nem a bolsa subacromial, nem o tendão do supra-espinal são palpáveis. A extensão passiva do ombro roda para fora as estruturas abaixo do acrômio, permitindo a palpação da parte anterior do tendão do supra-espinal (Fig. 1.7). As partes localizadas mais posteriormente são expostas pela flexão do braço e permitem a palpação logo atrás da margem posterior do acrômio. Amplitude de movimento ativo: Diversos testes com movimentos complexos são adequados para a avaliação inicial da amplitude ativa de movimento do paciente. Esses movimentos complexos englobam diversos componentes separados. Um deles é a coçada de Apley. Para testar abdução e rotação externa, o paciente deve, com a mão atrás de sua cabeça, alcançar e tocar o ângulo medial superior da escápula contralateral (Fig. 1.8). Já a rotação interna em adução é testada fazendo o paciente alcançar o acrômio oposto com a mão (Fig. 1.9). A rotação interna e a adução podem ser demonstradas instruindo-o a tocar o ângulo inferior da escápula contralateral, nas costas (Fig. 1.10). Para testar a abdução bilateral completa, instrua o paciente a abduzir ambos os braços com os cotovelos estendidos e as palmas em supinação. Ele deve ser capaz de tocar ambas as mãos na linha média, acima de sua cabeça (Fig. 1.11). A vantagem desses testes é que eles rapidamente demonstram a amplitude de movimento do paciente em ambos os lados, de forma simultânea. A simetria de movimento e mesmo leves limitações no lado afetado são, assim, facilmente detectadas. No exame da amplitude de movimento, o paciente primeiro demonstra a amplitude ativa do lado são. Em seguida, executa os mesmos movimentos com a extremidade doente. Amplitude de movimento passivo: Para avaliação dos movimentos passivos, a força necessária é praticada pelo examinador. Para esses exames, é mais fácil que o paciente esteja de costas pode estar sentado ou em pé com a Tendão do infra-espinal: O tendão do infra-espinal na porção posterior e lateral da cabeça do úmero é acessível com o braço em posição neutra. As alterações degenerativas ou as lesões por estresse são menos freqüentes do que as no tendão do supra-espinal; achados patológicos, contudo, podem estar presentes, particularmente em atletas com articulações hipermóveis ou instáveis, sendo resultado de estresse repetitivo excêntrico dos rotadores externos. A palpação sistemática e ordenada abre o caminho para investigar mais além. Apesar das importantes informações adquiridas pelo exame físico, essas podem não ser suficientes para a diferenciação positiva de rupturas superiores, intratendíneas ou inferiores do manguito rotador. Uma vez que essa diferenciação é crítica para a determinação do tratamento, a confirmação diagnóstica deve ser complementada com diagnóstico por imagens Avaliando a amplitude de movimento Figura 1.7 O tendão do supra-espinal e a bolsa subacromial são palpados com o braço em retroversão.

9 Exame e diagnóstico dos distúrbios musculoesqueléticos 25 Figura 1.8 Movimentos complexos como o teste da coçada de Apley, em que o paciente toca o ângulo súpero-medial da escápula contralateral, testam a combinação de rotação externa e adução. Figura 1.10 Para testar a rotação interna e a adução, o paciente toca o ângulo inferior da escápula contralateral. Figura 1.9 A rotação interna e a adução são testadas ao colocar a mão no acrômio contralateral. Figura 1.11 Para avaliar a abdução completa bilateral, o paciente abduz ambos os braços, com os cotovelos estendidos e as palmas em supinação.

10 26 Castro & Jerosch musculatura relaxada. Enquanto uma mão segura o braço acima do cotovelo, a outra está apoiada no ombro. A mão que está no braço faz os movimentos sob pesquisa enquanto a do ombro controla os movimentos da cabeça do úmero e da escápula. Dessa maneira, é possível palpar contraturas antálgicas. Se o movimento estiver limitado pela dor, o teste do pêndulo documenta a amplitude de movimento passivo, enquanto elimina a necessidade de usar os músculos do manguito rotador e evita estresse no espaço subacromial. Para executar esse teste, deve-se instruir o paciente a inclinar-se para a frente e deixar que os braços pendam livremente. Esse teste é útil em exames periciais para documentar as possibilidades de movimento do ombro (Fig. 1.12). A amplitude de movimento limitada por alterações de partes moles pode-se apresentar como síndrome do ombro congelado (capsulite adesiva). A imobilização da articulação em adução por várias semanas provoca o encurtamento dos adutores identificável pela abdução e pela rotação externa limitadas. A fibrose na axila contribui para o movimento limitado, assim como a radioterapia. Crepitação palpável, com estalidos e ruídos, ocorrendo particularmente durante a rotação, pode ter várias causas. Durante o movimento passivo da articulação glenoumeral, é sinal de alterações no espaço subacromial. As alterações podem incluir espessamento e irregularidades na bolsa subacromial e no manguito rotador, além de alterações no tubérculo maior do úmero. A crepitação durante o movimento ativo sugere instabilidade e pode indicar subluxação da articulação. O estalido palpável, particularmente com adução e abdução vertical, é encontrado na patologia da articulação acromioclavicular. A crepitação com rotação externa ou interna em abdução pode apontar para instabilidade da cabeça longa do bíceps e apresentar tendência a subluxação a partir do sulco intertubercular. A amplitude de movimento normal ou patológica da articulação deve ser registrada e documentada. O movimento anormal pode ser causado por cápsula articular frouxa ou por fraqueza nos músculos que servem para estabilizar ativamente o ombro. A cabeça do úmero é segurada entre o polegar e o indicador e movimentada para a frente e para trás, estando a musculatura relaxada (Fig. 1.13). Assim, pode ser constatada lassidão da articulação, predispondo a subluxações da glenoumeral. Sinal de contratura da cápsula posterior é evidenciado pela redução da adução horizontal (Cross-Body-Test) (Fig. 1.14). As amplitudes de movimento ativas e passivas são mensuradas e documentadas pelo método neutro-zero. As seguintes amplitudes de movimento são consideradas normais: Adução e abdução 75 0º 180º Extensão e flexão 60º 0º 180º Extensão e flexão horizontal 45º 0º 135º Rotação interna e externa em adução 80º 0º 65º Rotação interna e externa em 90º de abdução 70º 0º 90º Ritmo escapuloumeral: As irregularidades no movimento escapuloumeral são mais bem-observadas com o examinador posicionado atrás do paciente. As síndromes de ombro congelado, de artrose degenerativa glenoumeral ou de artrite reumatóide fazem com que esse movimento não seja uniforme. Em vez disso, o movimento é escalonado e irregular; a abdução de mais de 90 é rara- Figura 1.12 O teste do pêndulo avalia o movimento passivo para a frente do ombro, aliviando a tensão no espaço subacromial. Figura 1.13 Para avaliar a frouxidão na articulação teste da gaveta passiva: estabilizar a escápula com uma das mãos; com a outra, segurar a cabeça do úmero entre o polegar e os dedos e aplicar forças anteriores e posteriores.

11 Exame e diagnóstico dos distúrbios musculoesqueléticos 27 Figura 1.14 Alongamento horizontal. A redução na adução cruzada indica contratura capsular posterior. mente possível. A abdução é alcançada por movimento escapulotorácico, em vez de movimento glenoumeral. A ruptura completa do manguito rotador leva à limitação mais grave; em geral, são alcançados apenas alguns graus de abdução. Novamente, a maior parte da abdução é resultado do movimento escapulotorácico. Com rupturas menores, a abdução limitada não é tão intensa; a abdução fisiológica completa (de até 180º) pode ocasionalmente ser alcançada, embora de forma dolorosa. A abdução minimamente limitada pode ser vista com rupturas longitudinais. Qualquer fraqueza detectada em abdução requer a realização de estudos diagnósticos mais aprofundados. Teste do deslizamento da escápula: O movimento coordenado fisiológico entre a escápula e o braço segue certos padrões regulares. A abdução do braço produz o deslizamento lateral regular da escápula. Observe se o movimento coordenado é simétrico. A assimetria de mais de 1 cm é considerada patológica. Para propósitos de mensuração objetiva, mede-se a distância entre o ângulo inferior da escápula e o processo espinhoso da sétima vértebra torácica (Tab. 1.7). Lesões nervosas podem produzir movimento escapulotorácico não-coordenado. O movimento coordenado exige estabilização da escápula na parede torácica. Se os músculos de estabilização estiverem enfraquecidos ou paralisados, o movimento é não-coordenado. Os principais músculos de estabilização são o trapézio e o serrátil anterior. Em caso de lesões neurológicas, pode estar presente escápula alada. A paralisia do serrátil anterior é encontrada com mais freqüência. Se esse músculo estiver completamente desnervado, o diagnóstico é feito pela inspeção. O desequilíbrio muscular faz a escápula elevar-se, e o ângulo inferior migra medialmente. A elevação escapular máxima é demonstrada quando o paciente eleva seus braços e pressiona contra uma parede (Fig. 1.15a-c). Esse teste demonstra claramente uma leve fraqueza que não causaria alterações detectáveis em repouso. A paralisia do trapézio provoca mudança identificável na posição da escápula quando esta é tracionada inferiormente; o ângulo inferior migra lateral e inferiormente a partir da linha média. A paralisia do músculo deltóide limita acentuadamente a abdução. Enquanto os primeiros 45 estão alterados, o movimento além desse ponto é realizado com grande dificuldade e requer a rotação da escápula e o auxílio de músculos acessórios, especificamente a parte descendente do trapézio, o serrátil anterior, o elevador da escápula, o supra-espinal e o infra-espinal Testes específicos Os testes específicos são especialmente importantes. Isso porque, no caso de positivos, são sempre indicadores de enfermidade ou lesão específica (Tab. 1.8). A seguir, são mencionados alguns testes funcionais de forte expressão diagnóstica e outros para avaliação objetiva. Tabela 1.7 Valores normais para o teste do deslizamento da escápula Posição Esquerda Direita 0 o 8,5 ± 1,5 cm 8,6 ± 1,3 cm Abdução de 45 o 9,1 ± 1,4 cm 9,0 ± 1,3 cm Abdução de 90 o, rotação interna máxima 9,5 ± 1,3 cm 9,5 ± 1,2 cm Abdução de 120 o 10,0 ± 1,0 cm 10,5 ± 1,1 cm Abdução de 150 o 10,2 ± 1,1 cm 10,9 ± 1,2 cm

12 28 Castro & Jerosch Arco doloroso subacromial: Trata-se de arco doloroso subacromial quando há dor nos ângulos 40 e 120 da abdução com o cotovelo. Nesse caso, há compressão de porções da articulação subacromial secundária entre a cabeça do úmero e o acrômio. Arco doloroso acromioclavicular: Se os sintomas aparecem acima de 120º e não cedem ao completar o movimento de 180º, então as causas da dor devem ser procuradas na articulação acromioclavicular. a b Arco doloroso horizontal: Na síndrome do arco doloroso acromioclavicular, o envolvimento da articulação acromioclavicular pode ser comprovado por adução horizontal passiva (Fig. 1.16). Esta última geralmente é ainda mais dolorosa do que a adução entre 120 e 180º. Em termos de diagnóstico diferencial e em casos de dores extremamente fortes na abdução horizontal, deve-se considerar a bolsa subcoracóide como origem. Se, nesse movimento, as dores ocorrerem predominantemente na porção dorsal da cintura escapular, está indicado considerar síndrome do nervo subescapular no diagnóstico diferencial. Outras diferenciações podem ser obtidas com infiltração de anestésico local. Teste de impacto de Neer (Impingement-Test nach Neer): O examinador está atrás do paciente, imobiliza a escápula com uma mão e flexiona vigorosamente o braço do paciente com a outra (Fig. 1.17). Isso faz com que o tubérculo maior diminua o volume do espaço subacromial. A dor e a fraqueza indicam síndrome de impacto. Para distinguir patologia do manguito rotador do impacto da c Figura 1.15 Diferentes formas de escápula alada. (a) Posição normal da escápula. (b) Paralisia do músculo serrátil anterior; a escápula migra superior e medialmente. (c) Paralisia do músculo trapézio; a escápula migra inferior e lateralmente Testes específicos nas alterações degenerativas Arco doloroso (painful arc): Este é um segmento angular de movimento doloroso passivo ou ativo de flexão horizontal ou abdução do braço em que houve parte do movimento, neste arco, sem provocar dor. Figura 1.16 Uma abdução horizontal dolorosa (crossbody action) indica, assim como um arco doloroso vertical no final do movimento, uma patologia da articulação acromioclavicular.

13 Exame e diagnóstico dos distúrbios musculoesqueléticos 29 Tabela 1.8 Síntese dos testes funcionais para diversas síndromes Articulação Manguito rotador acromioclavicular Tendão do bíceps do braço Instabilidade Outros Arco doloroso subacromial Arco doloroso no final Teste de Speed Teste de compressão Allen (compressão vascular) do movimento Pseudoparalisia Arco doloroso Teste de Yergason Apreensão anterior Adson (compressão horizontal vascular) Sinal de Nabot Teste de Ludington Apreensão posterior Rotação interna Teste de Heuter Sinal do braço morto espontânea Teste de impacto (Neer) Teste de Lippman Gaveta passiva Teste de impacto (Jobe) Teste de DeAnquin Gaveta ativa Teste de impacto Teste de Gilcrest Sinal do sulco (Hawkins e Kennedy) Teste do braço caído Sinal de Beruzeichen Apreensão inferior Teste de Jobe Teste do alongamento Teste de reposicionamento Teste do levantamento instabilidade, repetir o teste após infiltrar o espaço subacromial com anestésico local. Se a fraqueza dolorosa persistir após a infiltração, há possibilidade de ruptura do manguito rotador. Teste de impacto de Jobe: Jobe introduziu uma modificação no teste de impacto, na qual o braço é rodado internamente em abdução. Com isso, são trazidas as partes posteriores do tendão do supra-espinal para o espaço subacromial e comprimidas (Fig. 1.18). Teste de impacto de Kennedy e Hawkins: O teste de impacto de Kennedy e Hawkins representa mais uma modificação. Nesse caso, a flexão horizontal do ombro é combinada com rotação interna simultânea forçada (Fig. 1.19). O resultado positivo sugere a presença de síndrome de impacto subcoracóide. Teste do braço caído (Drop-arm-test): Esse teste pode diagnosticar rupturas maiores no manguito rotador. Primeiro, instrua o paciente a abduzir completamente o braço. Ele consegue fazer isso com movimentos compensatórios. Contudo, quando o braço é abaixado além de 90 de abdução, qualquer ruptura que interrompa a continuidade dos tendões torna impossível mantê-lo de forma ativa; então, ele cai. Ocasionalmente, o paciente pode manter 90 de abdução com grande esforço, mas um leve gol- Figura 1.17 Teste com anestesia local para diferenciar as síndromes de dor subacromial (teste de impacto de Neer). Figura 1.18 Teste de impacto de Jobe. Ele comprime as partes posteriores do tendão do supra-espinal no espaço subacromial.

14 30 Castro & Jerosch Pseudoparalisia: Na presença de pseudoparalisia, o paciente é incapaz de elevar o braço. Ocasionalmente, aprendeu a abduzir o braço com movimentos compensatórios ou oscilantes. Esse sinal sugere a presença de lesão no manguito rotador. Sinal de Nabot: O braço é pressionado pelo eixo do úmero contra o acrômio e, então, rodado. A crepitação é discernível diante de patologia do manguito rotador (Fig. 1.21). A abdução ativa alivia o estresse no espaço subacromial: a dor durante a abdução a partir de determinada posição neutra pode ser causada por irritação do tendão do supra-espinal ou por bursite subacromial. Para diferenciar entre as duas, faz-se a tentativa de descomprimir o espaço subacromial pela aplicação de tração junto ao eixo longitudinal do úmero, com o braço ao lado do paciente. Isso alivia a tensão na bolsa. Se a dor persistir quando o paciente tentar a abdução ativa, isso sugere patologia do supra-espinal. Se a abdução estiver significativamente menos dolorosa, isso sugere que a bolsa era a principal causa. Figura 1.19 O teste de impacto de Hawkins e Kennedy com flexão horizontal e rotação interna sugere a presença de síndrome de compressão subcoracóide. pe no antebraço é suficiente para que ele caia. Se a abdução ativa não for possível, abduzir passivamente o braço até 90. Quando a mão de sustentação é removida, o paciente é incapaz de manter essa posição (Fig. 1.20a e b). Sinais clínicos e testes específicos para diferenciar a patologia do manguito rotador Teste provocativo (testes isométricos dos rotadores): Se estiver presente uma pseudoparalisia, avaliação mais profunda é necessária para determinar precisamente o componente do manguito rotador envolvido. Os testes provocativos podem ser muito úteis. Eles avaliam as rotações externa e interna contra a resistência, com o ombro em várias posições. A fraqueza é habitualmente atribuível a um déficit funcional, enquanto dores são imputá- a b Figura 1.20 a e b O teste do braço caído indica lesão no tendão do supra-espinal.

15 Exame e diagnóstico dos distúrbios musculoesqueléticos 31 Figura 1.21 Sinal de Nabot com dor no espaço subacromial em compressão e rotação. veis à tendinite ou bursite. O teste seletivo avalia vários componentes do manguito rotador. Supra-espinal Teste de abdução em 0 o : A abdução do braço é iniciada pelos músculos supra-espinal e deltóide. O teste de abdução em 0 avalia o papel do supra-espinal na iniciação da abdução. O paciente tenta abduzir o braço pendente contra a resistência (Fig. 1.22). Teste de Jobe: A sustentação do músculo supra-espinal é avaliada no teste em 90. Nesse teste, descrito na literatura como o teste de Jobe, o paciente mantém os braços em 90 de abdução com os cotovelos estendidos. Os braços são fletidos em 30, de forma horizontal em relação ao plano escapular, além de internamente rodados (com os polegares apontando para o solo). O paciente tenta abrir mais os braços, contra a resistência (Fig. 1.23). As porções anteriores do manguito rotador são testadas com os braços na mesma posição, mas em rotação externa. Figura 1.22 da abdução. Avaliação do papel do músculo supra-espinal na iniciação produz rotação interna espontânea do braço afetado. É causada pela ação descompensada dos rotadores internos ainda atuantes (Fig. 1.25). Avaliação dos rotadores externos: Para avaliar os músculos infra-espinal e redondo menor, o braço do paciente é aduzido, rodado internamente em 45 e fletido em 90 no cotovelo. Com o braço nessa posição, o paciente tenta girá-lo externamente contra a resistência (Fig. 1.26). Para eliminar a ação do músculo deltóide na rotação externa, esta é feita em 90 de abdução e 30 de flexão. A incapaci- Teste do cumprimento (full-can test): Esse teste pode também avaliar isoladamente o músculo supra-espinal. O braço é abduzido em 90 no plano escapular e externamente rodado em 45. O examinador tenta pressionar o braço para baixo (na posição de cumprimento ) contra a resistência ativa do paciente (Biermab-Position) (Fig. 1.24). Músculos supra-espinal e infra-espinal Rotação interna espontânea: O paciente fica em pé sem camisa, tão relaxado quanto possível. Peça ao paciente que deixe os braços pendentes. A ruptura no manguito rotador, particularmente nas porções superior e posterior, Teste de Jobe para avaliar a sustentação do tendão do su- Figura 1.23 pra-espinal.

16 32 Castro & Jerosch Figura 1.24 Teste do cumprimento. A posição ideal para o teste muscular manual no isolamento do supra-espinal: 90 o de elevação escapular e 45 o de rotação externa (posição de cumprimento). dade de rotação externa ativa com o braço abduzido indica ruptura clinicamente relevante do tendão do infraespinal (Fig. 1.27). Sinal do trompetista: Quando o paciente leva a mão correspondente ao ombro lesado à boca, ele não consegue elevar o cotovelo. Figura 1.26 Teste do infra-espinal. A posição ideal para o teste muscular manual no isolamento do infra-espinal: 0 o de elevação escapular e 45 o de rotação interna. Subescapular A rotação externa passiva indolor aumentada com o paciente deitado e a perda de rotação interna ativa são sinais de ruptura do subescapular. Os rotadores internos (músculos subescapular e peitoral maior) são testados com o braço aduzido e fletido no cotovelo dessa vez com resistência contra a rotação interna (Fig. 1.28). O braço não é colocado ao lado, mas mantido em flexão para eliminar a contribuição do músculo deltóide. A rotação externa dolorosa contra a resistência nessa posição assinala o envolvimento do músculo infra-espinal. Teste do levantamento (Lif-off-test): Esse teste pode demonstrar as raras rupturas no músculo subescapular. Com o braço em rotação interna, o dorso da mão do paciente é colocado atrás na linha da cintura. O paciente tenta afastar a mão desse apoio (Fig. 1.29). Um paciente com ruptura no subescapular é incapaz de executar esse teste. Figura 1.25 A rotação interna espontânea é sinal de ruptura dos tendões do infra-espinal e do supra-espinal. Teste de levantamento modificado: Se a rotação interna estiver limitada, o paciente pode não ser capaz de colocar sua mão nas costas. Nesses casos, o teste de levantamento modificado pode ser usado. O paciente coloca sua mão sobre o abdome e tenta pressionar com força a parede abdominal. A incapacidade de fazer isso é sinal de ruptura no tendão subescapular.

17 Exame e diagnóstico dos distúrbios musculoesqueléticos 33 Teste do levantamento como sinal de ruptura do subesca- Figura 1.29 pular. Figura 1.27 Teste dos rotadores externos enquanto se elimina o efeito do músculo deltóide. Sinal de Napoleão: Com a palma da mão posicionada sobre o abdome, o paciente não consegue movimentar anteriormente o cotovelo. Teste de compressão e rotação: Esse teste revela alterações degenerativas na articulação glenoumeral. O paciente deita-se sobre o lado não-afetado. O braço a ser examinado é fletido e aduzido. Pressionar a cabeça do úmero, de lateral para medial, para produzir compressão na articulação glenoumeral, enquanto o paciente gira o braço interna e externamente. No caso de alterações degenerativas da articulação glenoumeral, o paciente apresenta os sintomas correspondentes (Fig. 1.30). Para excluir possível patologia subacromial concomitante, injetar na bolsa subacromial anestésico local antes do teste Testes específicos para a cabeça longa do bíceps braquial Teste de Yergason: Esse teste demonstra lesões da cabeça longa do bíceps braquial no sulco intertubercular, na sua bainha tendínea, ou no ligamento transverso que o ancora no sulco intertubercular. O cotovelo é fletido em 90 com o antebraço pronado. O paciente agora tenta supinar o antebraço e fletir o cotovelo contra a resistência (Fig. 1.31). Lesões em qualquer dessas estruturas produzem dor no sulco intertubercular. Figura 1.28 Teste dos rotadores internos. Teste de Speed: O teste de Speed (teste com a palma para cima) demonstra lesões na cabeça longa do bíceps braquial. O braço está em 90 de flexão, com o cotovelo estendido e o antebraço supinado. Tentar pressionar o braço estendido para baixo, contra a resistência ativa do paciente (Fig. 1.32). Se o teste for positivo, o paciente se queixa de dor na região anterior do músculo deltóide.

18 34 Castro & Jerosch a b Figura 1.30 Teste de compressão e rotação. O paciente é colocado na posição lateral, com o braço ao lado e o cotovelo flexionado em 90 o. A articulação glenoumeral é comprimida aplicando-se pressão para baixo. O paciente roda o braço externa e internamente. Dor e crepitação são sinais de lesão cartilagínea e/ou artrose. Teste de Ludington: Ambos os braços são abduzidos e as palmas colocadas sobre a cabeça, com os dedos entrelaçados. A contração voluntária do bíceps causa dor na região anterior do músculo deltóide se o teste for positivo. Teste de Speed para avaliar a cabeça longa do bíceps bra- Figura 1.32 quial. Teste de Heuter: Sob condições normais, a flexão vigorosa com o antebraço pronado é obtida pelo músculo bíceps braquial. O bíceps contrai-se simultaneamente, supinando o antebraço. Se isso não for observado, você deve pensar numa lesão do bíceps ou de seus tendões. A cabeça longa do bíceps é palpada diretamente nos testes de Lippman e DeAnquin. Teste de Lippman: O examinador palpa o sulco intertubercular aproximadamente 3 cm distal ao ombro, com o cotovelo do paciente fletido em ângulo reto. Se o tendão do bíceps tender à subluxação ou à luxação, você pode provocá-las pela palpação da musculatura relaxada. Isso é geralmente doloroso para o paciente. Teste DeAnquin: A rotação do braço enquanto se palpa o tendão do bíceps no sulco intertubercular provoca dor se o tendão estiver comprometido. Teste de Gilcrest: A redução do tendão longo do bíceps subluxado ou deslocado enquanto se aduz lentamente o braço produz dor na região anterior do músculo deltóide. Sinal de Beru: Demonstra luxação da cabeça longa do tendão do bíceps. Se a cabeça longa se desloca, pode ser palpada sob o músculo deltóide anterior quando o bíceps é voluntariamente contraído. Teste de Yergason para avaliar a cabeça longa do bíceps bra- Figura 1.31 quial. Sinal de Duga: Demonstra lesão da cabeça longa do tendão do bíceps. Em tal lesão, o paciente é incapaz de tocar o ombro contralateral com a mão do braço afetado.