A UTILIZAÇÃO DE ELÁSTICOS NA ORTODONTIA LORENZA ROJO

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1 FUNORTE-FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS NÚCLEO NITERÓI-SMILE ODONTOLOGIA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA A UTILIZAÇÃO DE ELÁSTICOS NA ORTODONTIA LORENZA ROJO Monografia apresentada à Faculdade Unidas do Norte de Minas - Núcleo Niterói - Smile Odontologia, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista em ORTODONTIA. NITERÓI 2013

2 FUNORTE-FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS NÚCLEO NITERÓI-SMILE ODONTOLOGIA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA A UTILIZAÇÃO DE ELÁSTICOS NA ORTODONTIA LORENZA ROJO Monografia apresentada à Faculdade Unidas do Norte de Minas - Núcleo Niterói - Smile Odontologia, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Orientador(a): Leonardo Drumond da Silva NITERÓI 2013

3 FICHA CATALOGRÁFICA ROJO, Lorenza A utilização de elásticos na ortodontia / Rio de Janeiro, f. Monografia (Especialização em Ortodontia - Odontologia) FUNORTE-NÚCLEO NITERÓI 1.Elásticos. 2. Ortodontia. 3. Vantagens. AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. Niterói, / / Assinatura:

4 FOLHA DE APROVAÇÃO LORENZA ROJO A UTILIZAÇÃO DE ELÁSTICOS NA ORTODONTIA Monografia apresentada como exigência parcial para a obtenção do título de especialista em Ortodontia, à comissão julgadora da FUNORTE - NÚCLEO NITERÓI-SMILE ODONTOLOGIA. Aprovada em / / Banca Examinadora 1) Prof(a). Dr(a):... Julgamento:... Assinatura:... 2) Prof(a). Dr(a):... Julgamento:... Assinatura:... 3) Prof(a). Dr(a):... Julgamento:... Assinatura:... Resultado:...

5 Dedicatória Dedico este trabalho aos meus pais, Rafael Rojo Vaquero e Maria de Lourdes da Matta Rojo, pelo apoio e incentivo. Agradecimentos Ao meu Orientador, Professor Leonardo Drumond da Silva por sua atenção e ao Professor Marcelo Calvo, por sua dedicação e disponibilidade.

6 Rojo, Lorenza. A utilização de elásticos na ortodontia. Monografia. Niterói, Faculdade Unidas de Minas. Núcleo Niterói, RESUMO O objetivo deste trabalho é apresentar uma revisão de literatura sobre os tipos, vantagens e desvantagens e as propriedades dos elásticos usados em Ortodontia: os de borracha e os sintéticos Desde sua introdução em 1893, os elásticos têm sido uma ferramenta indispensável para o tratamento ortodôntico e tem como principal característica a versatilidade e criatividade em sua aplicação, obrigando o profissional a efetuar um adequado planejamento conhecendo seus efeitos, vantagens e desvantagens. Os elásticos e elastômeros são materiais possuidores de elasticidade, que é a capacidade de um corpo se deformar quando submetido a forças externas e recuperar a sua forma original quando cessada a força atuante. Os elásticos empregados em ancoragens intra-bucais são conhecidos como intra-orais e os utilizados fora da cavidade bucal são os extra-orais. Serão sugeridas algumas aplicações clínicas mais frequentes dos elásticos, bem como os aspectos biomecânicos mais relevantes. Palavras-chave: Elásticos; Ortodontia; Força.

7 Rojo, Lorenza. A utilização de elásticos na ortodontia. Monografia. Niterói, Faculdade Unidas de Minas. Núcleo Niterói, ABSTRACT The purpose of this paper is to present a literature review on the types, advantages and disadvantages and the elastic properties used in orthodontics: the rubber and synthetic Since its introduction in 1893, the bands have been an indispensable tool for orthodontic treatment and whose main characteristic is the versatility and creativity in their application, forcing the trader to make a proper plan ment knowing their effects, advantages and disadvantages. The elastic and elastomers are materials possessing elasticity, which is the capacity of a body to deform when subjected to external forces and recover its original shape when the force stopped acting. The elastic used in intra-oral anchorage are known as intra-oral and those used outside the oral cavity are the extra-oral. Some clinical applications are suggested most frequently elastic and biomechanical aspects most relevant. Keywords: Elastic; orthodontics Force.

8 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Tamanho e espessura dos elásticos...15 Figura 2 Elásticos ortodônticos...16 Figura 3 Elástico em cadeia...18 Figura 4 Tipo de elástico sintético em cadeia usado para retração de canino...21 Figura 5 Elástico sintético usado como auxiliar na mecânica segmentada de retração e intrusão simultânea de incisivos...21 Figura 6 Figura 7 Elásticos classe II...24 Elásticos Sliding-jig associado a um elástico de classe II...24 Figura 8 Elásticos classe III...26 Figura 9 Elásticos para correção de mordida cruzada posterior...27 Figura 10 Elásticos de intercuspidação...27 Figura 11 Figura 12 Elásticos em box na região anterior...28 Elásticos tipo swing para correção de linha média dentária...29 Figura 13 Elásticos em box...30 Figura 14 ElásticoSanfonados...32 Figura 15 Elásticos de borracha usados como auxiliares em aparelhos extrabucais...33 Figura 16 Dinamômetro...36

9 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Os elásticos Composição dos elásticos Propriedades dos elásticos Tipos de elásticos Aplicações nas práticas dos elásticos ortodônticos Forças elásticas para movimentação dentária Tipos de forças elásticas Magnitudes de forças Forças ótimas para movimentação dentária ortodôntica Instrumentos de medida das forças elásticas Vantagens e desvantagens no uso de elásticos CONCLUSÃO REFERÊNCIAS...47

10 10 1 INTRODUÇÃO Desde os preceitos preconizados por Angle houve um aumento no estudo e desenvolvimento da mecânica ortodôntica, bem como dos dispositivos incorporados aos aparelhos. Dispositivos estes que visam auxiliar a mecânica ortodôntica, e assim, possibilitar ao profissional um maior controle nos movimentos desejáveis e indesejáveis dos dentes dentro dos objetivos propostos pelo aparelho utilizado 2. Entre os vários dispositivos temos os elásticos de látex, cuja importância singular tem despertado o interesse de diversos pesquisadores 2,4,7,18 dentre outros. Devido ao baixo custo e a grande versatilidade, os elásticos ortodônticos de látex são largamente utilizados na Ortodontia 7. Os elásticos são materiais possuidores de elasticidade, que é a capacidade de um corpo se deformar quando submetido ás forças externas e que recuperaria a sua forma original quando cessada a força atuante. Existem limites para a elasticidade, sendo que um material altamente elástico pode deixar de sê-lo quando a força aplicada exceder determinados valores. Transportando estes conhecimentos para os elásticos ortodônticos, surge o desafio de estudarmos o comportamento destes, já que objetivamos materiais que não tenham uma diminuição brusca na força liberada, mas sim elásticos que possam fornecer forças adequadas e contínuas durante todo o tempo em que estiverem colocados na boca 7.

11 11 Vários trabalhos têm investigado o comportamento dos elásticos em condições estáticas 4,23 e sob diferentes condições de meio ambiente. Entretanto os elásticos, quando utilizados em funções intramaxilares, sofrem na boca variações nos seus alongamentos devido à fala, bocejos, mastigação, enfim movimentos que deslocam a mandíbula da posição de repouso e desta forma aumentam as distâncias entre os ganchos dos dentes da maxila e mandíbula 7.

12 12 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Os Elásticos Os elásticos e elastômeros são polímeros amorfos feitos de material poliuretano constituídos de um material que apresenta características tanto de borracha como de plástico. A característica principal dos elásticos, e que determina sua efetividade, é a elasticidade, propriedade que é definida pela capacidade de retornar às dimensões originais, após sofrerem uma substancial deformação Composição dos Elásticos De acordo com o material de fabricação, existem dois tipos de elásticos ortodônticos: os de borracha e os sintéticos. Os elásticos de borracha ou látex são obtidos a partir da extração vegetal, seguida por um processo de fabricação, até a obtenção do produto final. Atualmente, são muito utilizados como auxiliares em aparelhos extrabucais, máscaras faciais, além da aplicação como elásticos intermaxilares para correção da relação ântero-posterior, da linha média e da intercuspidação 7. Os elásticos sintéticos ou elastoméricos, também chamados de plásticos, são obtidos por meio de transformações químicas do carvão, petróleo e alguns álcoois vegetais. Entretanto, sua composição química exata é uma informação não divulgada de cada fabricante. Sua extensa aplicação ocorre em substituição às ligaduras metálicas para fixação dos arcos aos braquetes, bem como na

13 13 retração e fechamento de espaços por meio dos elásticos sintéticos do tipo corrente Propriedades dos Elásticos a) Degradação Boa parte dos dispositivos ortodônticos utilizados para empregar forças e, consequentemente movimentar dentes, não apresenta uma força constante. Com o decorrer do tempo, a magnitude de força inicialmente empregada se reduz e, com isso, a movimentação dentária pode diminuir ou cessar. Os materiais elásticos apresentam esta característica, a qual chamamos de degradação da força 17. Recomenda-se que não se troque os elásticos de borracha ou sintéticos diariamente, mas sim que permaneçam por um período maior, de forma que a força remanescente relativamente constante seja utilizada 17. b) Deformação A deformação de um material pode ser elástica ou plástica. Denomina-se deformação elástica quando, ao se aplicar uma força, o material tem sua forma alterada, mas retorna à original quando o estímulo é removido. Quando a força aplicada ultrapassa o limite elástico do material, este passa a apresentar uma deformação plástica, ou seja, não retorna à sua forma original, apresentando uma alteração permanente.

14 14 c) Pré-Distensão Recomenda-se a pré-distensão de um terço do comprimento dos materiais sintéticos para aumentar a sua resistência, antes da colocação na boca, além de serem utilizados dentro de sua faixa de resiliência. 31 d) Influência do Meio As propriedades físicas e a aparência destes materiais também podem ser afetadas quando expostos aos seguintes fatores intraorais, ou seja, forças de mastigação e o próprio meio intraoral quanto à absorção de saliva, fluidos, pigmentos alimentares e ambientais, relacionados à exposição luminosa e variações durante o período de armazenamento e estocagem Tipos de Elásticos Os elásticos têm sido um coadjuvante valioso para todos os tratamentos ortodônticos há muitos anos. Sua utilização, associada a uma boa cooperação do paciente, confere ao clínico a capacidade de corrigir tanto as discrepâncias ântero-posteriores quanto as verticais. Eles são utilizados inicialmente com arcos retangulares. A introdução dos fios flexíveis retangulares de NiTi permite ao clínico obter um controle imediato da inclinação desde o inicio da mecanoterapia ortodôntica e, assim, utilizar elásticos desde o inicio do tratamento. Atualmente estão disponíveis elásticos de diferentes tamanhos e espessuras. 6

15 15 Figura 1: Tamanho e espessura dos elásticos. Fonte: Cabrera et al., a) Elásticos circulares Eles são usados geralmente para tração elástica inter-inferior tanto no mecanismo da Classe II ou da Classe IIl. Existem em três graus de elasticidade: leve, médio e pesado. Podem ser obtidos em um certo número de tamanhos que vão de 3,18 a 9,53 mm de diâmetro. Essas "tiras de borracha" são mais usadas nas técnicas de aparelho fixo para abertura de mordida e tentativa de levar as arcadas opostas da Classe II para Classe I. 29

16 16 Figura2:ElásticosOrtodonticos. Fonte:Marafon; Soares, b) Ligaduras elásticas Esses anéis minúsculos são usados para ligar os arcos aos braquetes. Eles são posicionados de um canto a outro às quatro aletas de junção do braquete com um instrumento como o porta-agulhas de Mathieu fino, com a ponta entalhada. Eles se cansam e perdem a sua elasticidade após ficarem expostos aos líquidos da boca por algum tempo, e devem ser trocados toda vez que os arcos são substituídos, ou nas consultas rotineiras de check-up. 2 c) Elásticos em série As vezes mencionados como "corrente de força", um elástico em série parece uma fila de ligaduras elásticas conectadas umas às outras. É um dos meios de tração mais comumente usado para a consolidação de espaços dente a dente ou em toda a arcada. Um elástico em série pode ser ligado aos ganchos dos braquetes molares e nas aletas de junção dos braquetes soldados, onde ele

17 17 pode se duplicar como uma ligadura elástica para manter o arco na canaleta. É sempre usado em uma base intra-arcada, indo de um dente a outro na mesma arcada, e nunca de uma arcada para outra. Também se cansa após a exposição aos líquidos da boca durante algum tempo, e deve ser substituído a cada 2 a 4 semanas. Apresentam-se enrolados em carretéis de plástico dos quais podem ser cortados no comprimento desejado. 26 Pode-se corrigir com facilidade a giroversão de vários dentes com o auxílio das correntes elásticas, além da adaptação total do fio superelástico retangular de NiTi nas ranhuras dos braquetes. Não é necessário um fio de fixação no dente a ser girovertido, de modo que o movimento criado pelo vetor de força da corrente elástica pode "giroverter" o dente livremente ao redor de seu eixo. A outra extremidade da corrente é posicionada sobre um dente fixado ao fio superelástico retangular, a menos que ele também precise ser girovertido, mas em direção oposta 17. As correntes elásticas deveriam ser trocadas a cada 6 a 8 semanas. Caso elas sejam substituídas mais precocemente, ocorrerá uma angulação inicial, mas o dente não terá tempo para "se verticalizar" (movimentação radicular) à medida que a força da corrente é dissipada, acentuando assim a angulação dos dentes durante o fechamento dos espaços e não promovendo o movimento dentário de corpo, que é o desejado. 19 Figura 3: Elásticos em Cadeia. Fonte: Cabrera et al, 2000.

18 18 d) Fio elástico Um material projetado para usos mais requintados em regiões onde, pelo seu formato ou inacessibilidade, torna impraticável o uso de elásticos em série ou molas de metal; o fio elástico tem uma variedade de uso. Ele pode ser atado a um botão lingual e desligado através do contato a ser atado ao arco em um dente que precisa de rotação, ajudando dessa forma o arco e a cunha de rotação a corrigir o dente. Ele pode também ser amarrado a um braquete aderido de um dente muito mal colocado lingualizado, que esteja fora do alcance do arco, devido à proximidade dos dois dentes circunvizinhos. O fio elástico pode seguir do braquete daquele dente até o arco, onde a combinação da tensão elástica do fio e o arco levemente distorcido lingualmente, ao qual está ligado, leva o dente bem afastado vestibularmente, de modo que ele possa ser ligado ao arco sem causar urna distorção permanente no fio ou o deslocamento do bracket. Existem dois tipos de fio disponíveis. Um deles é oco e os nós nele feitos fecham sua luz, e impedem o seu deslizamento. O outro tipo é sólido. 25 e) Módulos K Esses dispositivos de tração são um meio-termo entre os elásticos circulares e um pedaço grosso de fio elástico reto. Eles são mais fortes que o fio elástico comum ou em série, e consistem de um pedaço reto de elástico tubular

19 19 com um módulo de ligação redondo em cada extremidade. Mas, por serem feitos só em alguns tamanhos pré-formados, o seu uso é limitado. 29 A aplicação clínica dos elásticos deve ser baseada em evidências científicas de acordo com o tipo de movimentação ou efeito desejado para que os resultados ortodônticos sejam individualizados Aplicações nas práticas dos elásticos ortodônticos Embora a instalação dos elásticos intrabucais constitua um exercício de criatividade dentro de um universo amplo de possibilidades, a disposição dos elásticos intermaxilares obedece algumas tendências predominantes de movimentos descritas a seguir: 7 1 Tendência sagital (elásticos de Classe II e elásticos de Classe III) 2 Elásticos para correção de linha média 3 Tendência vertical (elásticos de intercuspidação ou de extrusão) Além dos elásticos intermaxilares, pode-se contar também com os elásticos intramaxilares (ancoragem intra-arcos) usados para a tração reversa da maxila e para ancoragem de alguns AEBs. 7 Segundo Cabrera et al (2000) os elásticos ortodônticos são divididos em elásticos intermaxilares; intramaxilares e extrabucais. Os seguintes elásticos são sugeridos para uso clínico: 14

20 20 a) Elásticos intrabucais Os elásticos são utilizados com um elemento gerador de forças, que colocados em diferentes direções, produzem movimentos dentários. 10 1) Elásticos Classe I São aplicados a dentes em um mesmo arco dentário e, por isso, são chamados de elásticos intramaxilares. Sua indicação é no fechamento de espaços, retração de dentes, correção de giroversões ou como auxiliares em diferentes mecânicas ortodônticas. A correção de giroversões pode ser feita com a utilização de botões colados na face vestibular e lingual do dente girado, bem como nos dentes vizinhos, associada ao uso de elásticos, formando um binário de forças para essa correção 17. Outra utilização dos elásticos é como coadjuvante de diferentes mecânicas ortodônticas. Na técnica segmentada de retração e intrusão simultânea de incisivos, o elástico é utilizado para criar uma força de distalização dos dentes ântero-superiores. Concomitantemente a essa força, a alça de intrusão gera uma força intrusiva. Além disso, o tracionamento de dentes inclusos com o auxílio de elásticos associados à placa de acrílico removível ou aparelhos fixos apresenta-se muito favorável e de grande aplicação clínica. Quando se utilizam aparelhos removíveis, é indicada uma força de g, com a vantagem da utilização de ancoragem dento-muco-suportada 17. Os elásticos classe I estão dispostos abaixo, nas figuras 1 e 2:

21 21 Figura 4 Tipo de elástico sintético em cadeia usado para retração de canino. Fonte: Loriato et al, 2006.(17) Fonte: Loriato et al, intrusão simultânea de incisivos. Figura 5 - Elástico sintético usado como auxiliar na mecânica segmentada de retração e Fonte: Loriato et al, 2006 (17) 2) Elásticos Classe II Se estendem a partir dos molares inferiores para os caninos superiores (elásticos intermaxilares). Eles são utilizados inicialmente para causar alterações dentárias ântero-posteriores, isto é, auxiliam na obtenção de uma relação do canino de Classe I a partir de uma relação Classe II. Caso os segundos molares inferiores sejam bandados e incluídos na mecanoterapia, é melhor estender os elásticos desde o primeiro molar até o canino, para evitar a extrusão do segundo

22 22 molar e a criação de uma mordida aberta anterior. Caso os segundos molares inferiores não sejam bandados, é melhor estender os elásticos desde os segundos pré-molares até os caninos superiores, ou mesmo até os incisivos laterais, para se obter um vetor horizontal mais longo, se eles tiverem que ser utilizados por mais de 2 meses de tratamento. Se os elásticos forem utilizados por 2 a 6 semanas apenas, então, podem ser estendidos desde os primeiros molares inferiores até os caninos superiores. Este esquema de tratamento minimiza os efeitos colaterais da utilização dos elásticos (por exemplo, extrusão dos dentes posteriores inferiores e angulação vestibular dos dentes anteriores inferiores, redução do plano oclusal anterior e criação de um sorriso "gengivoso"). Caso ocorra qualquer desconforto na ATM, a utilização dos elásticos deve ser suspensa, pelo menos temporariamente. Com referência à magnitude de força, é indicada a utilização de g na mecânica com elástico de Classe II. 5 Além da análise mecânica, faz-se necessária uma análise individual de cada paciente, de acordo com o padrão muscular e o crescimento esquelético. Segundo o autor, o elástico de Classe II tradicional está mais indicado em casos de pacientes com Classe II moderada e dimensão vertical normal, utilizando-se um fio o mais rígido possível no arco superior para controle dos efeitos indesejados. Isso é necessário para anular um componente vertical de força que tende a extruir os incisivos superiores e os molares inferiores, o que resultaria na inclinação do plano oclusal para baixo e para frente. Contra-indica esse tipo de elástico em pacientes Classe II, divisão 1, e face curta (padrão hipodivergente) e em Classe II, divisão 2, com mordida profunda devido ao efeito indesejado no plano oclusal, no giro da mandíbula e na extrusão dos

23 23 dentes anteriores superiores. Da mesma forma, contra-indica em pacientes Classe II com face longa (padrão hiperdivergente), pois a extrusão dos molares inferiores causaria um giro horário da mandíbula, prejudicando o aspecto facial convexo e aumentando a altura facial ântero-inferior. Um efeito colateral dos elásticos de Classe II, comumente encontrado na clínica ortodôntica, é o giro mesial dos molares inferiores. Como a linha de ação da força dispensada pelo elástico passa distante do centro de resistência dos molares, momentos de força serão criados, gerando uma tendência de rotação para mesial e de inclinação para lingual. 17 Vale salientar que esse tipo de efeito colateral não ocorre apenas nos molares, mas em todos os dentes que sirvam de apoio aos elásticos, pois a linha de ação da força sempre vai passar distante do centro de resistência dos dentes. Para minimizar esses efeitos indesejados, podem ser utilizados arcos pesados como os retangulares, arcos com stops justos aos acessórios dos molares, arcos com dobras de pré-ativação, arcos linguais ou palatinos ou outro recurso biomecânico que irá contrapor esses efeitos. 17 Figura 6 Elástico de classe II Fonte: Loriato et al, 2006.

24 24 Figura 7 Sliding-jig associado a um elástico de classe II Fonte: Loriato et al, 2006.(17) 3) Elásticos Classe III Caracterizam-se por serem posicionados da região do canino inferior a um molar superior. A principal indicação é no tratamento da má oclusão de Classe III, porém, algumas mecânicas ortodônticas os aplicam nas más oclusões de Classe I ou II durante a retração dos dentes anteriores inferiores como um recurso auxiliar de ancoragem no arco inferior, enquanto no arco superior favorecem a movimentação mesial dos dentes posteriores. Esse tipo de elástico também apresenta componentes verticais e horizontais na maxila e na mandíbula. No arco superior há extrusão e mesialização nos molares, enquanto no arco inferior há força de extrusão no segmento anterior e de movimento distal nos caninos. 17 Devido aos movimentos criados por esse sistema de força, no plano oclusal, há um levantamento na região anterior. Além disso, a mandíbula gira no sentido horário, levando o mento para baixo e para trás e aumentando a altura

25 25 facial ântero-inferior. Por isso, em casos de mordida aberta esquelética, é contra- indicado. 17 É importante lembrar que a força gerada pelos elásticos de Classe III também criará movimentos indesejados, semelhante aos descritos anteriormente, pois passarão distante do centro de resistência dos dentes de apoio. Dessa forma, deve-se analisar individualmente cada caso e selecionar os recursos clínicos mais indicados para minimizar esses efeitos colaterais. 17 Figura 8 Elástico de classe III Fonte: Loriato et al, 2006.(17) 4) Elásticos para correção de mordida cruzada posterior Localizados na face lingual dos dentes inferiores e na vestibular dos superiores ou o inverso, de acordo com o tipo de mordida cruzada posterior apresentado. Permitem a movimentação recíproca dos dentes inferiores e superiores em sentidos opostos vestíbulo-lingualmente, sendo sua ação de extrusão e mudança na inclinação axial dos dentes. Forças são geradas distantes do centro de resistência dos molares e inclinações dentárias ocorrem.

26 26 Por isso, sua principal indicação é para correção da mordida cruzada dentária posterior, principalmente as unitárias. 17 Figura 9 Elástico para correção de mordida cruzada posterior. Fonte: Loriato et al, 2006.(17) 5) Elásticos triangulados Ajudam na melhora da intercuspidação do canino na Classe I e aumentam a relação de sobremordida anterior, pelo fechamento das mordidas abertas em uma amplitude de 0,5-1,5 mm Eles se estendem a partir do canino superior até o canino inferior e o primeiro pré-molar. 19 Figura 10 Elástico de intercuspidação Fonte: Loriato et al, 2006.(17)

27 27 6) Elásticos Quadrangulados Têm configuração quadrangular e podem ser utilizados em uma variedade de situações para promover a extrusão dentária e melhorar a intercuspidação. Mais comumente, eles incluem o canino superior e o incisivo lateral até o primeiro pré-molar e canino inferior (vetor Classe II) ou até o incisivo lateral e caninos inferiores (vetor Classe III). Todos os prémolares de um lado podem também ser extruídos. 30 7) Elásticos Anteriores São utilizados para melhorar a relação de sobremordida dos incisivos. As mordidas abertas de até 2 mm podem ser corrigidas com estes elásticos. Eles podem estender-se desde os incisivos laterais inferiores até os incisivos centrais ou laterais superiores ou desde os caninos inferiores até os laterais superiores. Aconselha-se cautela. 30 Figura 11 Elástico em box na região anterior Fonte: Loriato et al, 2006.(17)

28 28 8) Elásticos para Correção da Linha Média Esse tipo de elástico combina o posicionamento de elástico de Classe II de um lado (canino superior a um molar inferior) e de Classe III no lado oposto (canino inferior a um molar superior). Outro recurso é posicionar o elástico obliquamente na região anterior dos arcos dentários, nesse caso sendo conhecido como elástico tipo swing. Sua principal indicação é a correção dos desvios de linhas médias inferior e superior. 17 A utilização clínica deve ser feita com cautela devido aos efeitos que este tipo de combinação de elásticos provoca. Este efeito é um movimento em massa no qual todo o arco é rotacionado ao redor de seu centro de resistência. Este tipo de movimento é difícil de controlar e de ser alcançado, podendo causar desarmonias entre os arcos e mordida cruzada. Além da presença das forças extrusivas, forças laterais também são criadas. Por isso, devem-se utilizar arcos mais rígidos para evitar os movimentos de inclinação das unidades e minimizar os efeitos colaterais. 19 Figura 12 Elástico tipo swing para correção de linha média dentária Fonte: Loriato et al, 2006.(17)

29 29 9) Elásticos verticais em box e de intercuspidação Localizam-se em pontos do arco superior e inferior, agindo com forças de extrusão e contração. Quando utilizados na região anterior, de forma a favorecer a relação vertical entre os dentes antagonistas, são também chamados de elásticos em box. Vale lembrar que estes dispositivos criam forças que passam longe do centro de resistência dos dentes e, por isso, geram momentos que tendem a inclinar os dentes anteriores para lingual, diminuindo, consequentemente, o perímetro do arco. 17 Quando usados na correção da mordida aberta dentária anterior é fundamental ressaltar que se a mordida aberta é esquelética, os incisivos já se encontram extruídos devido a uma compensação dentária que ocorre. Dessa forma, na maioria das vezes, os vetores predominantemente verticais gerados por este tipo de elástico contra-indicariam o seu uso. Os elásticos verticais também são comumente utilizados na região posterior para melhorar a intercuspidação e auxiliar na finalização dos tratamentos ortodônticos, quando são chamados de elásticos de intercuspidação. 17 Figura 13 Elástico em Box Fonte: Loriato et al, 2006.(17)

30 30 10) Elásticos sanfonados Localizados em pontos equidistantes do arco superior e inferior, agindo com forças de contração e extrusão. Indicados na finalização para melhor intercuspidação dentária na presença de espaços entre dentes vizinhos e seus antagonistas e também em fase pós-cirúrgica de tratamentos orto-cirúrgicos. Devido à componente vertical de força, em casos de mordida aberta esquelética, esse elásticos estão contra-indicados. Os calibres recomendados para os vários elásticos são: elásticos ânteroposteriores, leve; elásticos verticais, leve ou pesado; e elásticos de finalização, leve. 22 Durante os estágios de finalização do tratamento, um fio superelástico pode ser colocado no arco em que se deseja a extrusão dos dentes com os elásticos de finalização, enquanto colocamos um fio de aço inoxidável no arco antagonista. Como o aço inoxidável é cerca de 8 vezes mais rígido do que um fio superelástico de mesmo calibre, observa-se a rápida movimentação sem o seccionamento dos arcos. Isto é especialmente útil na extrusão pós-cirúrgica dos pré-molares inferiores após um avanço mandibular (o fio superelástico é colocado no arco inferior e o de aço inoxidável no superior) além disso, os fios superelásticos podem ajudar no assentamento final dos dentes individualmente, caso seja simplesmente posicionado acima da ranhura do braquete superior, ou na região inferior do slot para um braquete inferior. Esta área tem um formato retangular e, assim, um fio superelástico quadrado ou retangular pode movimentar um dente (especialmente um pré-molar), em direção ao plano

31 31 oclusal, sem a necessidade de reposicionamento do braquete ou de uma dobra de segunda ordem. 17 Figura 14 Elásticos sanfonados Fonte: Loriato et al, 2006.(17) 11) Elásticos Extrabucais Os elásticos extrabucais são dispositivos destinados à produção de movimentos ortodônticos e alterações ortopédicas em nível da maxila e/ou mandíbula, tendo como ancoragem estruturas anatômicas situadas fora da cavidade bucal. 19 Os elásticos são responsáveis pela efetividade dos aparelhos de ancoragem (ou tração) extrabucal e devem ser enlaçados nos ganchos e distendidos bilateralmente, desde as extremidades dos braços externos até aos esporões de apoio da ancoragem. As variáveis de forças empregadas nos aparelhos de ação ântero-posterior são as seguintes: forças suaves (250 a 300 gramas), para movimentos ortodônticos e, forças médias (400 a 600 gramas), para movimentos ortodônticos e resultantes ortopédicas. Nos aparelhos de ação

32 32 póstero-anterior (tração reversa da maxila) ocupamos forças intensas (600 a 1000 gramas). 7 A efetividade dos aparelhos está condicionada à maturidade óssea do paciente, e seus efeitos ortodônticos ou ortopédicos são mais expressivos em pacientes jovens, com o potencial de crescimento e desenvolvimento significativo. Nos adultos, contudo, devido ao menor potencial de desenvolvimento significativo, não é possível superestimar estas resultantes. 8 Figura 15: Elásticos de Borracha usados como auxiliares em aparelhos extrabucal A)Máscara Facial e B) Arco Extrabucal Fonte:Loriato et al, a) Intensidade das Forças Extrabucais A intensidade das forças requeridas através de elásticos varia de acordo com a exigência do tratamento proposto e, para aplicá-las convenientemente, deve-se encontrar a força ideal elegendo o elástico de calibre e tamanho adequado ou, ainda, lançar mão de outros recursos como: promover maior ou

33 33 menor abertura dos braços externos em relação à face do paciente, o que permite distender mais ou menos o elástico que, por sua vez, promoverá uma força de maior ou menor intensidade. As resultantes das forças poderão ser ortodônticas ou ortopédicas, caso se utilize forças suaves ou médias, respectivamente. 5 b) Duração das Forças Extrabucais Inicialmente são requeridas 8 horas diárias de uso contínuo do aparelho extrabucal, durante uma semana, para que haja uma adaptação do paciente no convívio com o aparelho. Posteriormente, são requeridas 14 a 16 horas/dia ou 24 horas/dia. Estes períodos são determinados de acordo com a quantidade de relação molar a ser corrigida. O uso do aparelho extrabucal deve ser contínuo, prioritariamente no período de sono, quando a dimensão vertical permanece com a oclusão desobstruída e normalmente há uma cooperação exemplar por parte do paciente, favorecendo a ação do aparelho Forças elásticas para movimentação dentária Tipos de Forças Elásticas Força contínua: mantém sua magnitude constante de forma que a atividade celular permanece ininterrupta, permitindo a movimentação e a simultânea reparação dos tecidos envolvidos. A magnitude das forças contínuas geralmente é suave. 5

34 34 Força alternada: é utilizada em períodos intercalados de uso e repouso, o que permite a reorganização dos tecidos envolvidos. Geralmente é empregada com forças ortopédicas intensas ou forças médias de ação dento-ortopédicas Magnitudes de Forças A força suave (leve) age sobre um elemento dentário ou grupo de elementos, sem comprometer os aspectos morfofuncionais dos ossos basais (maxila e mandíbula). Sua ação limita-se a deslocar os elementos dentários ao longo dos processos alveolares (varia de 50 a 250 gramas). 5 A força média age tanto nas regiões dentárias dos processos alveolares como nas estruturas dos ossos basais. Mais indicada em pacientes jovens para obtenção de movimentos ortodônticos e contenção ou redirecionamento de vetores de crescimento, sendo mais efetiva na maxila (varia de 400 a 500 gramas). 5 A força intensa (pesada) age de forma mais efetiva sobre os ossos basais e, indiretamente sobre os ossos adjacentes à maxila e mandíbula. É mais eficaz em indivíduos jovens (varia de 600 a 1000 gramas). 6 Com a finalidade didática de orientar a magnitude média das forças empregadas, quantificamos, através de dinamômetros as forças usadas em nossa rotina clínica. Esses dados estão dispostos numa tabela de referência de força na qual distinguimos diferentes tipos de dispositivos e suas respectivas quantidades de forças liberadas. 6

35 35 A força liberada pelos elásticos ortodônticos depende da distância entre os pontos de aplicação da força, diâmetro e espessura do elástico, bem como da marca comercial, o que requer o uso do dinamômetro para mensurações na escolha do elástico para cada emprego no tratamento ortodôntico. Figura 16: Dinamômetro Fonte: Cabrera, Forças ótimas para movimentação dentária ortodôntica a) Força contínua: mantém sua magnitude constante de forma que a atividade celular permanece ininterrupta, permitindo a movimentação e a simultânea reparação dos tecidos envolvidos. A magnitude das forças contínuas geralmente é suave. 5 Força alternada: É utilizada em períodos intercalados de uso e repouso, o que permite a reorganização dos tecidos envolvidos. Geralmente é empregada com forças ortopédicas intensas ou forças médias de ação dento-ortopédicas. 19 Os elásticos ortodônticos são importantes fontes de transmissão de força aos dentes e, por isso, são muito usados em ORTODONTIA. No entanto, estes

36 36 materiais não são considerados ideais, pois a força por eles gerada diminui gradativamente em função do tempo de ativação. Desse modo, vários autores preocuparam-se e avaliar a degradação da força sofrida pelos elásticos sintéticos em função do tempo de estiramento a que foram submetidos Instrumentos de medida das forças elásticas Com a finalidade didática de orientar a magnitude média das forças empregadas, quantificamos, através de dinamômetros as forças usadas em nossa rotina clínica. Visto ser difícil padronizar valores numéricos para organismos diferentes e com variações tais como: sexo, idade, padrão muscular, biotipos faciais, variantes morfofisiológicas e dentoesqueléticas em diferentes condições de suprimento sangüíneo. 5 As forças liberadas pelos elásticos variam, dependendo do tamanho e da espessura, assim como de sua disposição e da distância entre os pontos de localização. Existem aparelhos como os tensiômetros e dinamômetros de alta precisão que conferem a força exercida pelos elásticos. 19 A força produzida pelo elástico é diretamente proporcional ao deslocamento. Quando se produz um deslocamento significativo há redução da magnitude da força, porque a estrutura elástica é modificada, porém essa deteriorazação não tende a ser cumulativa, não aumentam com a quantidade de reestiramento. 19

37 Vantagens e desvantagens no uso de elásticos Como toda mecânica ortodôntica, os elásticos ortodônticos apresentam algumas limitações que não impedem a sua aplicação clínica, mas que devem ser conhecidas. Os autores citam como vantagens que podem ser colocados e removidos pelos próprios pacientes, em contra partida, a saliva destrói pouco a pouco o elástico, que incha e perde a sua elasticidade e a sua força. 19 Além disso, devido à pigmentação e alteração de cor que os elastômeros sofrem no meio bucal, muitos fabricantes acrescentam cores para mascaramento desse efeito, especialmente pigmentos metálicos. Os elásticos sintéticos usados como ligaduras elásticas apresentam problemas de higienização bucal, pois o acúmulo de placa ao redor do braquete é maior do que com as ligaduras metálicas. Reduzindo assim a força e a elasticidade do material, no que pertine a variação de cores dos elásticos comercializados é também um incentivo durante o tratamento, especialmente para pacientes mais jovens. 17 Os elásticos usados na retração de caninos apresentam grande vantagem pela facilidade de manipulação do operador, conforto ao paciente e por apresentarem baixo custo. Entretanto, quando comparados à retração de dentes com molas de NiTi (níquel-titânio), mostram-se inferiores em alguns aspectos. 17 Ao comparar o fechamento de áreas de extração com molas fechadas de NiTi, calibradas em 150g de força, com áreas fechadas usando elásticos 3/16, calibrados em 180g, foi concluído que as molas de NiTi permitira um índice de

38 38 movimento dentário quase duas vezes mais rápido que os elásticos convencionais. 18 Existem pontos favoráveis e desfavoráveis na utilização dos elásticos ortodônticos 19 : a) Dispensam limpeza, pois são descartáveis. No entanto, quando não são utilizados os outros elementos ortodônticos (arcos) continuam sua ação de modo diferente pelo qual foram colocados; b) Dispensam ativação pelo ortodontista. Com desvantagem a esta hipótese, eles podem ser colocados e retirados pelo paciente, ou seja, o paciente pode colocá-los de maneira errada, provocando perda de ancoragem ou até mesmo retardando ou comprometendo o tratamento; c) São bastante versáteis e proporcionam ao profissional determinada liberdade de criatividade quanto à forma de utilização; d) As conseqüências de ação e reação são quase sempre previsíveis. Foi verificada a associação do uso de elásticos intermaxilares nos tratamentos ortodônticos com a ocorrência de reabsorção radicular, onde ocorreu mais reabsorção radicular no lado de utilização de elásticos intermaxilares. 16 Foi analisada a força de extensão e a degradação da força ao longo do tempo de elásticos de látex 3/16, 1/4 e 5/16 nas diferentes graduações de força das seguintes companhias: Unitek, Ormco, Tomy e Dentaurum. Os autores concluíram que os testes a seco tiveram uma grande variação em relação ao tamanho dos elásticos e sobre a força liberada preconizada pelo fabricante, poucos elásticos atingiram patamares próximos aos esperados. Sobre a

39 39 degradação da força ao longo do tempo, executado no teste em meio aquoso, em geral as percentagens de queda foram em torno de 29,9% durante a primeira hora, aumentando para 32,2% após 24 horas, e chegou a 36,2% ao final das 72 horas. Ao final os autores sugerem estudos que se aproximem mais das condições clínicas de uso como o uso de saliva artificial como meio de imersão, alongamento e relaxamento simulando a mastigação, pré-alongamento e ciclagem térmica e também recomendam estudos que avaliem o comportamento físico e a biocompatibilidade dos elásticos coloridos. 18 Foram avaliadas as propriedades mecânicas de elásticos 1/4 (6,35 mm) leve, médio e pesado de látex e não látex de duas companhias (GAC e Masel). Os autores procuraram avaliar os seguintes dados: - a força de ruptura dos elásticos, - a força inicial liberada para comparar com a preconizada pelo fabricante, e - o relaxamento da força quando os elásticos são mantidos alongados por 24 horas e imersos em água destilada a 37 C. Os dados obtidos puderam concluir que os elásticos da GAC não látex perderam mais energia e retiveram os menores valores de força que os GAC látex e os elásticos da Masel (látex e não látex) ao longo das 24 horas quando mantidos alongados 3 vezes o seu diâmetro interno em água destilada a 37 C. Após 24 horas ocorreu uma queda da força liberada em todos os elásticos. Entretanto, os elásticos da Masel de não látex tiveram uma taxa de retenção de força maior que os elásticos da Masel de látex, os elásticos de GAC de látex retiveram maior força que os GAC não látex, e os elásticos da Masel não látex retiveram mais força que os elásticos não látex da GAC. A força liberada ao final das 24 horas foi similar para os elásticos da GAC látex, Masel látex e Masel não látex que foi de

40 40 aproximadamente 75% da força indicada pelo fabricante, entretanto os elásticos não látex da GAC liberaram apenas 60% da força indicada pelo fabricante. 23 Foram descritas em estudos as aplicações e indicações dos elásticos utilizados em Ortodontia. Considerou que em uma mecânica de classe II os elásticos mais utilizados são os de espessura 3/16 pesado e médio, 1/8 médio, 5/16 médio. E a magnitude da força conferida por intermédio de um dinamômetro de precisão deverá ser de 200 a 250 gramas. Ainda em seu trabalho analisou a força liberada de diversos elásticos utilizados em Ortodontia e concluiu que os elásticos sofrem uma variação de força entre os diversos diâmetros, espessuras e sobretudo marcas, e finaliza que os resultados obtidos funcionam somente como referência, e para se obter uma força adequada, precisa o ortodontista lançar mão do uso de um dinamômetro de precisão. 7 Foram comparados através de testes estáticos e dinâmicos as forças liberadas de elásticos 6,35 mm (127,5 g) de látex e não látex da American Orthodontics. Em cada teste foram usados 12 elásticos por grupo (látex e não látex) que ficaram submersos em água destilada à 37ºC. Para estes testes foi usada uma máquina desenvolvida pela Universidade de Alberta (Canadá) que no teste dinâmico esticou os elásticos 3 vezes o seu diâmetro interno (19,05mm) e a cada minuto, com duração de 1 segundo, esticava mais 24,7mm, simulando a distância do canino superior direito ao primeiro molar inferior direito numa abertura máxima de boca de 50 mm, de acordo com o modelo computadorizado de mastigação da Universidade de Columbia. As medições das forças liberadas foram feitas assim que colocados os elásticos na máquina, 1/2, 1, 1,5, 2, 4, 8, 16 e 24 horas após, sempre com os elásticos a 19,05 mm, através de células de carga ligadas aos ganchos em que os elásticos estavam presos. No teste

41 41 estático os elásticos foram mantidos alongados em 19,05mm e assim permaneceram por 24 horas. Outros 12 elásticos por tipo (total de 24) foram esticados a 12,7mm (2 vezes o diâmetro interno) e medido a força liberada a esta distância de alongamento. Ambos os elásticos liberaram forças menores do que as preconizadas pelo fabricante, quando esticados 3 vezes o seu diâmetro interno (122 e 118 g para látex e não látex, respectivamente). Os autores concluíram que os elásticos de látex retêm mais força ao longo do tempo que o seu equivalente de não látex, assim sugerem que se troquem os elásticos de não látex a cada 6 a 8 horas. Adicionalmente orientam os ortodontistas que testem os elásticos antes de usar ou de comprar grandes quantidades. 18 Usando a mesma máquina de teste citada na pesquisa de março de 2003, foram comparados 4 tipos de elásticos de não látex das seguintes companhias: American Orthodontics, Ortho Organizers, GAC e Masel. Os elásticos usados foram iguais ou equivalentes as seguintes medidas: 1/4, 4 ou 4,5 oz (113 ou 128 g). Ao final do experimento as seguintes conclusões foram relatadas pelos autores: os elásticos da American Orthodontics e Ortho Organizers (1/4, 127,5 g), liberaram forças iniciais semelhantes, embora menores que as preconizadas pelos fabricantes (127,5 g), quando alongados 3 vezes seu diâmetro interno, sendo 116,1 e 114,9 g, respectivamente; os elásticos da GAC (1/4, 113 g) geraram forças maiores que a preconizada pelo fabricante quando alongados 3 vezes seu diâmetro interno (159,0 g obtida contra 113,0 g do fabricante); os elásticos da Masel (1/4, 113 g) geraram forças significantemente menores, quando distendidos 3 vezes seu diâmetro interno, que a preconizada pelo fabricante (92,3 g obtida contra 113,0 g do fabricante); os 4 grupos tiveram curvas de queda de força semelhantes até 12 horas quando

42 42 então romperam-se alguns elásticos. - Existiu uma grande correlação entre a força inicial liberada e a área seccional dos elásticos. 18 Foram comparadas as propriedades mecânicas de elásticos de látex e de silicone. Usaram elásticos de 1/4 de força média, divididos em 4 grupos e as seguintes companhias: I - TP Orthodontics (látex), II - Rocky Mountain (látex), III Dentaurum (látex) e IV - JEPE (silicone). Primeiramente alongaram os elásticos em 225%, 300% e 450% o diâmetro interno, a cada medida usava-se um novo elástico e esperava 5 segundos para medir a força liberada através de um dinamômetro digital. A seguir foram esticados em 14,3 mm, 19 mm e 28,4 mm e nestas distâncias foram mantidos em dois tipos de meio, saliva artificial (37ºC- ph 6,75) e ao ar livre (22ºC + 3ºC), assim permanecendo por 24 horas. Após este período foram medidas as forças liberadas pelos elásticos. Analisando a liberação da força inicial com o preconizado pelo fabricante (alongamento de 300%) os grupos tiveram os seguintes resultados: 85%, 120%, 98% e 83% respectivamente grupos I, II, III e IV. Ao final das 24 horas (alongamento de 300%) a força remanescente medida foi, nos grupos I, II, III e IV, de 84,4%, 87,1%, 84,9% e 76% da força inicial, ao ar livre, e de 76,7%, 72,1%, 71,4% e 73,0% da força inicial, em saliva artificial, respectivamente. O grupo IV (silicone) foi o que apresentou as maiores quedas em todas as medidas de alongamento, entretanto apresentou uma variação menor ao passar do meio úmido (saliva) para o seco (ar livre). 23 Estudo foi realizado com o intuito de analisar os elásticos de látex tamanho 5/16 de 5 marcas comerciais diferentes (Morelli, Ormco, GAC, TP e Unitek). Os elásticos foram estendidos em 35 mm e imersos em saliva artificial a 37ºC. A determinação da distância (35mm) foi realizada imaginando-se um

43 43 paciente adulto em posição de máxima intercuspidação sob terapia ortodôntica de movimentação tipo Classe II. Determinaram-se então as distâncias entre a face mesial de um bráquete fixado na face vestibular de um canino superior até a face distal de um outro bráquete fixado na face vestibular do 2º molar inferior (35mm), do mesmo lado da arcada. Os autores concluíram que: 1 As marcas TP e Morelli apresentaram o maior e menor porcentual de queda nas forças por elas geradas em função do tempo, respectivamente; 2 A marca GAC promoveu os menores valores médios de força inicial e final; 3 Não houve diferença estatisticamente significativa na quantidade de força liberada pelos elásticos nos intervalos de tempo de 24 h a 48 h para as marcas TP e Unitek, enquanto para as marcas Morelli, Ormco e GAC não houve diferença estatisticamente significativa na quantidade de força liberada nos intervalos de tempo de 24 h a 72 h, o que permite indicar a troca desses materiais a cada dois ou três dias de uso, respectivamente, caso deseje manter o mesmo padrão de carga apresentado no primeiro dia de ativação CONCLUSÃO A aplicação dos elásticos em Ortodontia apresenta-se como uma valiosa opção no cotidiano das clínicas sendo uma ferramenta indispensável para o tratamento ortodôntico e tem como principal característica a versatilidade e criatividade em sua aplicação, obrigando o profissional a efetuar um adequado planejamento nas disposições dos elásticos conhecendo seus efeitos, vantagens e desvantagens. O ortodontista deve compreender as propriedades

44 44 dos elásticos de borracha e sintéticos, bem como suas limitações e riscos para alcançar resultados mais satisfatórios nos tratamentos executados. A escolha correta dos elásticos ortodônticos e o conhecimento de suas características, assim como o monitoramento cuidadoso da quantidade de força liberada nos diferentes intervalos de tempo, são imprescindíveis para a realização segura e satisfatória do tratamento ortodôntico. A força liberada pelos elásticos ortodônticos depende das variáveis: distância entre os pontos, diâmetro e espessura do elástico, bem como da marca do dinamômetro para medição da força na escolha do elástico para cada situação clínica. Cabe ao clínico avaliar a quantidade de força necessária para cada caso em particular e julgar, com base nos resultados encontrados, qual o elástico mais indicado e qual o tempo mais apropriado para sua troca, buscando alcançar a movimentação dentária desejada. Enfim, foram apresentadas nesta pesquisa, por meio de uma revisão de literatura as principais aplicações clínicas e aspectos biomecânicos dos elásticos, cabendo ao profissional selecionar a opção mais adequada para cada paciente, individualizando, com isso, as diversas situações clínicas.

45 45 6. REFERÊNCIAS 1. ABRÃO L. et al. Avaliação in vitro da intensidade da força liberada por ligaduras elásticas com e sem revestimento de polímero. Rev Inst Ciênc Saúde,. v.24, n.1, p ALEXANDER, R. G. W. A disciplina Alexander: filosofias e conceitos contemporâneos. São Paulo: Santos, ALEXANDRE, L. P. et al. Avaliação das propriedades mecânicas dos elásticos e cadeias elastoméricas em ORTODONTIA, Revista Odonto. São Bernardo do Campo, Ano 16, n. 32, jul. dez ARAUJO, F. B. C.; URSI, W. J. Estudo da degradação da força gerada por elásticos ortodônticos sintéticos. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 11, n. 6, p , nov./dez CABREBRA, C. A. G. et al. ORTODONTIA operacional: para o profissional e sua equipe. Curitiba: Interlivros, CABRERA, C. A. G. ORTODONTIA clínica. 2. Ed. Curitiba: Interativas, CABRERA, M. C. Elásticos em ORTODONTIA: comportamento e aplicação clínica. Revista Dental Press. Ortodon, Ortop. Facial, Maringá, v. 8, n.1, p , jan/fev., CORREA, J. Nova visão em ORTODONTIA e ortopedia funcional dos maxilares. São Paulo: Santos, FERREIRA NETO, J. J.; CAETANO, M. T. de O. A degradação da força de segmentos de elásticos em cadeia de diferentes tamanhos: estudo comparativo in vitro. J Bras Ortodon Ortop facial, Curitiba, v. 9, n. 51, p , GREGORET, J.; TUBER, E.; ESCOBAR, L. H. O tratamento ortodôntico com arco reto. São Paulo: Tota, GURGEL, J.A.; PINZAN-VERCELINO, C.R.M. Fio Ortodônticos: Qual, quando e por que? In: Cotrim-Ferreira FA, Sakai E. Nova Visão em ORTODONTIA e Ortopedia Funcional dos Maxilares. São Paulo: Editora Santos, p HENRIQUES, J.F.C.; HAYASAKI, S.M.; HENRIQUES, R.P. Orthodontic elastics: how to select them to obtain the their best effectiveness. J Bras Ortodon Ortop Facial; v. 8, n.48, p , 2003.