Uso do prontuário eletrônico em Estratégia de Saúde da Família/ Montes Claros relato de experiência

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1 1 Uso do prontuário eletrônico em Estratégia de Saúde da Família/ Montes Claros relato de experiência Rayane Soares Maia 1 Lindseyn Michelle Antunes Santos¹ Nilcélia Santos Mendes¹ Soraya Aparecida Barbosa 2 Renata Francine Rodrigues de Oliveira 3 Diversos autores trazem a definição de prontuário odontológico. Trata-se de uma ficha com dados clínicos, que deve apresentar informações relativas à identificação do paciente, sua história médica e odontológica (LEAL e ZIMMERMANN, 2002). Também conceituado como um documento destinado ao registro dos cuidados odontológicos prestados ao paciente, que além de ordenado e conciso, para alguns autores, deve ser padronizado (SILVA, 1997). Nesses registros, os profissionais da Odontologia deverão manter de forma indispensável os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica (CFO, 2012). O Prontuário Odontológico é um documento de caráter ético-legal onde são registradas informações sobre o paciente e seu tratamento, e é um dever do cirurgiãodentista elaborá-lo (CFO,1991).Embora seja sugerida a padronização deste registro, a maneira como cada instituição ou profissional formata e adequa seu prontuário odontológico é livre. Em prontuários mais detalhados como os usados nas Instituições de Ensino Superior - IES (DITTERICH, 2008), é imprescindível que contenha além dos dados pessoais como nome, data de nascimento, filiação, endereço, telefone e documento; também dados clínicos tanto médicos (como história médica pregressa, doenças crônicas e outras informações relevantes) como odontológicos (exame bucal, necessidades de tratamento e/ou encaminhamento, exames complementares solicitados, diagnóstico e tratamento realizado); exames e receituários anexados (CFO,2012). 1 Discentes do curso de Odontologia da Universidade Estadual de Montes Claros UNIMONTES. 2 Cirurgiã-dentista. Especialista em Saúde da Família. Cirurgiã-dentista da Estratégia de Saúde da Família Cintra I - Montes Claros. 3 Cirurgiã-dentista. Doutora em Ciências da Saúde. Docente do curso de odontologia da Universidade Estadual de Montes Claros - UNIMONTES.

2 2 Além de manter organizada a história de tratamento e acompanhamento do paciente, o prontuário tem valor legal. Podendo, ser requisitado judicialmente em casos de processos ou contribuir nos casos de identificação humana. O paciente tem direito de acessar sua documentação e de explicações sobre seu conteúdo, bem como dos serviços e procedimentos ofertados a ele a qualquer momento, caso o cirurgião-dentista se recuse, comete infração ética podendo responder perante o Conselho (CFO, 2012). Quando arquivados e elaborados de maneira coerente, esses documentos são provas essenciais que vem acrescentar nos processos éticos, administrativos, cíveis e penais pró/contra o próprio profissional (DITTERICH, 2008). Requerendo desta forma um documento com linguagem técnica e clara, dando condição para que um leigo entenda-o de forma geral, enquanto um perito atente-se a parte científica.tornando-se, assim, suficiente para prestar todos os esclarecimentos à Justiça (RAMOS, 2005). Quanto ao tempo de guarda, os prontuários médicos/odontológicos são considerados de manutenção permanente tanto para o profissional quanto empresas e clínicas públicas e privadas (CFM,1989).O Conselho Federal de Odontologia, por meio do parecer nº 125/92, afirma que a posse do prontuário é do cliente, todavia sua guarda é do profissional devendo ser arquivado, por no mínimo, dez anos após o último comparecimento do paciente.este tempo é estimado baseando-se no código do consumidor, no qual garante ao cliente o direito de reparação aos danos causados em um prazo de até 5 anos, a partir do momento que descoberto o dano (BRASIL,1990). Em caso de pacientes menores de idade, o prontuário deve ser arquivado por no mínimo dez anos, a partir do dia que o paciente tiver completado os dezoitos anos (CFO,1992). Sendo após o tempo mínimo substituído por métodos que assegurem o registro definitivo. Usualmente é confeccionado em papel com radiografias e outros exames anexados, todos com validade determinada. Além da efemeridade do material, a informação deste prontuário está disponível somente a um profissional por vez; está sujeito a ilegibilidade; ambigüidade; perda de informação; multiplicidade de fichas do mesmo paciente; não padronização; dificuldade de acesso e ainda, grande espaço para arquivo próprio. Afim de solucionar esses problemas e o prontuário continuar cumprindo com seus aspectos éticos-legais, surgiu o Prontuário Eletrônico do Paciente PEP. Ele é regulamentado por lei na qual prevê preservação de imagens de documentos em meios mais avançados, cumprindo com sua função, de após dez anos, ser um método de substituição do prontuário em papel, a fim de garantir acesso futuro às informações

3 3 registradas (CFM,1989 e CFM,1995). Outros benefícios advindos do prontuário eletrônico são: a rapidez ao acesso de informação, a possibilidade de anexar exames e laudos digitais ou digitalizados, a preservação de imagens e modelos que deteriorariam com o passar do tempo e a redução do espaço necessário para armazenamento do arquivo, que pode ser feito, com dados online e em nuvem. A informação no PEP está disponível para consulta e é atualizada simultaneamente por meio de software, onde e quando o profissional da saúde precisar. Todos os dados nele armazenados têm maior legibilidade, confiabilidade e exatidão. Com o PEP, as informações podem ser compartilhadas automaticamente com outros profissionais e instituições onde o paciente é atendido, possibilitando dessa forma a continuidade da atenção integral à saúde. Este sistema computadorizado mantém o sigilo das informações contidas. Caso este sigilo seja quebrado, com exceção da exigência legal, o profissional, a clínica ou o gestor do sistema responderá perante a lei (C,2012). Diante os benefícios conseguidos com a implementação do PEP, infere-se a substituição do usual prontuário de papel. Entretanto, o sistema tradicional de coleta e arquivamento de prontuário do paciente ainda é muito utilizado, principalmente no serviço público. Este relato resulta da participação de acadêmicos no Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde PET/Saúde, que é desenvolvido em parceria entre a Universidade Estadual de Montes Claros Unimontes e a Secretaria Municipal de Saúde de Montes Claros. Esta parceria é composta de docentes e discentes da universidade e de profissionais do serviço de atenção básica do município, os quais dão suporte aos discentes para a vivência do serviço público nas Unidades Básicas de Saúde - UBS. Aborda a experiência destes acadêmicos com um sistema piloto de prontuário eletrônico, implementado no município de Montes Claros -MG, semelhante ao PEP, denominado PRIME. A partir do PET/Saúde, foi possível a participação das graduandas em odontologia na UBS Cintra I que é uma das unidades escolhidas para o uso do projeto piloto PRIME neste município.com o qual foi possível uma reflexão e comparação entre a utilização do tradicional prontuário em papel e a inovação tecnológica. Em Janeiro de 2016, a Secretaria Municipal de Saúde de Montes Claros, adquiriu o programa PRIME para ser usado como um piloto em duas UBSs da cidade: a UBS Cintra I e II e a UBS Vila Anália. A experiência aqui relatada, trata-se do acompanhamento do prontuário eletrônico junto a equipe do UBS Cintra I na equipe de Odontologia. No campo destinado aos ACS é possível cadastrar um morador do território de abrangência da UBS, lançar seus dados pessoais, o número do cartão SUS, visitas

4 4 realizadas, acompanhamentos e solicitar consultas. No campo reservado a enfermagem consegue-se usar os dados já cadastrados do morador ou cadastrar um novo indivíduo, lançando consultas; exames e resultados; procedimentos realizados; acompanhamentos como de pré-natal, condição crônica do paciente, medicação contínua utilizada; encaminhálo para outro profissional e ser informado no caso do atendimento encaminhado. No campo médico é possível além do descrito no campo da enfermagem, lançar anamnese; exames físicos; diagnóstico; pedidos de exames com laudos; medicamentos receitados; condição do paciente; tratamentos; cirurgias ou outras informações importantes. No campo da Odontologia, além de cadastrar novo indivíduo, ou usar dos dados já disponíveis no sistema, também tem-se acesso ao prontuário médico, podendo verificar as condições e informações dos pacientes; medicação em uso; suspeita de lesão; o motivo do encaminhamento, permitindo ao dentista conhecer a saúde geral de seu paciente. Figura 1 - Últimos atendimentos do paciente. Quanto ao preenchimento de dados, o campo específico traz odontograma, diagrama onde é descrita a situação em que se encontra cada elemento dentário; permite lançar consultas realizadas e procedimentos de acordo o exigido pela Secretária de Saúde e Ministério da Saúde. Observa-se que, independente da área de atuação profissional, a ficha a ser preenchida é completa, clara, objetiva e técnica, indo ao encontro o que solicita a literatura a este tipo de registro.

5 5 Figura 2 - Procedimentos odontológicos a serem selecionados. Todos os dados são lançados no mesmo dia do atendimento, garantindo um prontuário atualizado. O médico e o enfermeiro não têm acesso ao prontuário odontológico, apenas uma observação que informa se o paciente se encontra ou não em tratamento odontológico, ou se este foi encaminhado a outro profissional. Já o cirurgião-dentista tem acesso apenas aos dados médicos pertinentes a sua atuação. Os agentes de saúde não possuem acesso a nenhuma informação médica e odontológica do paciente. Os procedimentos podem ser corrigidos antes da confirmação, porém os dados após lançados e salvos, não são excluídos, garantindo a veracidade do documento. Os ítens que alimentam esse sistema são exportados diretamente para as planilhas do e-sus (sistema de sowftware que recebe os dados das UBS) (BRASIL,2016), auxiliando na catalogação e levantamento dos registros nacionais da atenção básica. Para que o software PRIME fosse utilizado corretamente, no início de sua implementação, os funcionários foram capacitados por uma equipe gestora do sistema. O sistema PRIME trouxe agilidade ao acesso as informações dos pacientes, permitindo que o atendimento integral e multidisciplinar passasse a ser realizado com mais eficiência. Diante de um paciente hipertenso/diabético descompensado, que não possui conhecimento da sua real condição de saúde, nem dos medicamentos que faz uso, o Cirurgião-Dentista, antes de realizar qualquer procedimento invasivo ou não indicado para tais condições, é capaz de obter essas informações importantes acerca do paciente por meio do prontuário médico. E então, solicitar uma consulta médica para controle do quadro de saúde do paciente, para que posteriormente esse paciente possa se submeter aos procedimentos odontológicos necessários. O compartilhamento de informações e atuações

6 6 multiprofissionais, como a exemplificada, por meio do sistema tradicional eram mais morosos e menos eficientes, dificultando no atendimento trans-disciplinar. O PRIME possibilita também, o fácil acesso a estas informações em ambientes de atuação dos profissionais fora da UBS, o que contribui para uma assistência mais completa ao indivíduo. Como em escolas, onde o Cirurgião- Dentista realiza intervenções, esse sistema permite uma avaliação imediata do quadro clínico do indivíduo, dispensando a necessidade de transporte de fichas da UBS para a escola, facilitando o esclarecimento de dúvidas e atualização imediata do quadro clínico. Assim, concluímos que o sistema PRIME contribui de forma positiva com o trabalho que já vinha sendo realizado na UBS Cintra I. Esse sistema facilita a troca de dados entre os profissionais e deveria ser expandido para as demais UBS do município e para o Centro de Especialidades Odontológicas CEO. Possibilitando, então, agilidade de encaminhamentos, pesquisa e avaliação na atenção básica montesclarense, inferindo propostas de intervenção e melhorias. Além de propiciar acompanhamento longitudinal e multidisciplinar dos pacientes, garantiria também o armazenamento destes dados e acesso futuro confiável. Referências: BRASIL. Lei nº 8.934/94, de 18 de novembro de BRASIL. Lei nº 8.078, de 11 de setembro de Código de Defesa do Consumidor. Diário Oficial da União, Brasília, DF BRASIL. Ministério da Saúde e Ministério da Educação. Portaria Interministerial nº 421, de 3 de março de BRASIL. Ministério da Saúde e Ministério da Educação. Sistema e-sus Atenção Básica. Manual de Exportação,2016. Disponível em <dab.saude.gov.br/portaldab/esus/manualexportacaov20/manualexportacao_esusabv2. 0.html> Acesso em: 13 de outubro de 2016.

7 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CFM. Resolução CFM nº /89. Art. 1º e Art. 2º Tempo de guarda do prontuário CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CFM. Prontuário Eletrônico. Parecer CFM -nº. 1443/ CONSELHO FEDERAL DE ODONTOLOGIA CFO. Parecer CFO nº. 125/ CONSELHO FEDERAL DE ODONTOLOGIA CFO. Código de ética Odontológica. Resolução CFO-179, de 19 de dezembro de Alterado pelo Regulamento nº 01, de 05 de Junho de Art. 4º, parag. VI CONSELHO FEDERAL DE ODONTOLOGIA CFO. Código de ética Odontológica. Resolução CFO-118/2012.Capítulo VI Do Sigilo Profissional CONSELHO FEDERAL DE ODONTOLOGIA CFO. Código de ética Odontológica. Resolução CFO-118/2012. Capítulo VII - Dos Documentos Odontológicos, Art DITTERICH, R. G. et al. A importância do prontuário odontológico na clínica de graduação em Odontologia e a responsabilidade ética pela sua guarda. Revista do Instituto de Ciências da Saúde, São Paulo. v. 26, n.1, p , LEAL, M. C. C.; ZIMMERMANN, R. D. Processos Odontológicos de Identificação. In: Campos, M. S. et al. Compêndio de Medicina Legal Aplicada. Recife PE, 1ª ed. EDUPE, Cap. 2, p RAMOS, D. I. A. Prontuário Odontológico: aspectos éticos e legais. 71f Dissertação (mestrado) Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas, São Paulo, SILVA, M. Compêndio de Odontologia Legal. Documentação odontológica. 1.ed.Rio de Janeiro: Medsi, c. 20, p