UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ. Wendel Alessandro Ribeiro Silva

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1 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Wendel Alessandro Ribeiro Silva CISTO DENTÍGERO-UMA REVISÃO DE LITERATURA CURITIBA 2010

2 CISTO DENTÍGERO- UMA REVISÃO DE LITERATURA Curitiba 2010

3 Wendel Alessandro Ribeiro Silva CISTO DENTÍGERO- UMA REVISÃO DE LITERATURA Monografia apresentada ao Curso de Pós Graduação Latu Sensu em Radiologia Odontológica e Imaginologia da faculdade de Ciências biológicas da Universidade Tuiuti do Paraná como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista em Radiologia Odontológica e Imaginologia. Orientadora: Prof. Lígia Aracema Borsato CURITIBA 2010

4 TERMO DE APROVAÇÃO WENDEL ALESSANDRO RIBEIRO SILVA CISTO DENTÍGERO- UMA REVISÃO DE LITERATURA Esta monografia foi julgada e aprovada para a obtenção do título de Especialista em Radiologia Odontológica e Imaginologia no Curso Latu Sensu em Radiologia Odontológica e Imaginologia da Universidade Tuiuti do Paraná. Curitiba, 31 de Maio de Radiologia Odontológica e Imaginologia Universidade Tuiutí do Paraná Orientador: Prof. Msc. Lígia Aracema Borsato Cescage Departamento de Odontologia Prof. Tatiana Maria Folador Mattioli Universidade Tuiuti do Paraná Departamento de Odontologia Prof. Ana Claúdia Galvão de Aguiar Koubik Universidade Tuiuti do Paraná - Departamento de Odontologia

5 RESUMO O cisto dentígero é o segundo tipo mais comum dos cistos odontogênicos do complexo maxilofacial, perdendo apenas para o radicular. Este trabalho tem por objetivo realizar uma revisão de literatura sobre os conceitos atuais dos cistos dentígeros, ressaltando suas principais características etiológicas, clínicas, radiográficas, histopatológicas e formas de tratamento, de modo a auxiliar os profissionais de Odontologia na resolução dessa patologia e com isso concluir qual o melhor tratamento e tentar diferenciar o cisto dentígero de outras imagens radiográficas semelhantes. Palavras chaves: Cisto dentígero; cisto folicular; enucleação; marsupialização.

6 ABSTRACT The dentigerous cyst is the second most common type of odontogenic cysts of the maxillofacial region second only to the root.this paper aims to conduct a literature review on current concepts of dentigerous cysts, emphasizing their main characteristics etiological, clinical, radiographic, and histopathologic forms of treatment in order to assist dental professionals in the resolution of this pathology and thus conclude the best treatment and try to differentiate the dentigerous other similar radiographic images. Key words: Dentigerous cyst; follicular cyst; enucleation; marsupialization.

7 SUMÁRIO RESUMO... iv ABSTRACT... v 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS REVISÃO DE LITERATURA ETIOLOGIA, LOCALIZAÇÃO E FREQUÊNCIA CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS TRATAMENTO E PROGNÓSTICO DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...39

8 7 1- INTRODUÇÃO O cisto dentígero é uma entidade patológica que se forma a partir de um dente não erupcionado e origina-se por alterações no epitélio reduzido do órgão do esmalte (MONSERAT et al. 2002, FREITAS et al. 2004). Depois do radicular, os cistos dentígeros são os mais frequentes cistos odontogênicos diagnosticados, perfazendo 20% de todos os cistos epiteliais dos maxilares (NEVILLE et al. 2004). Usualmente, esta lesão esta associada a um terceiro molar impactado na mandíbula e não apresenta sintomatologia, sendo geralmente encontrada nos exames radiográficos de rotina. Em casos, em que o cisto atinge grandes dimensões, pode ser observada expansão da cortical óssea e dor (ZANIRATO et al.1998, MONSERAT et al. 2002, MALINCÔNICO et al. 2003, FREITAS et al. 2004, NEVILLE et al. 2004, GODOY et al. 2005). Para Varoli et al. (2000), o cisto dentígero é capaz de tornar-se o mais agressivo dos cistos odontogênicos, estando sempre associado à coroa de dentes retidos ou impactados. Radiograficamente, o cisto é caracterizado por uma imagem radiolúcida, bem delimitada por cortical óssea, envolvendo a coroa de um dente retido, a partir da porção cervical (FREITAS et al. 2004, NEVILLE et al. 2004). Neville et al. (2004) afirmaram que para se chegar ao real diagnóstico de cisto dentígero, apenas aspectos radiográficos são inconclusivos, porque queratocistos odontogênicos, ameloblastomas uniloculares e muitos outros tumores odontogênicos e

9 8 não odontogênicos podem ter aspectos radiográficos idênticos àqueles do cisto dentígero. Os dois principais métodos de tratar o cisto dentígero são a enucleação (NEVILLE et al. 2004) e a marsupialização (ZANIRATO et al. 1998, GONDIM et al. 2008).

10 9 2- OBJETIVOS Objetivo Geral: Fazer uma revisão de literatura sobre cisto dentígero, analisar sua etiologia, características clínicas e radiográficas, histopatológicas, diagnóstico diferencial, tratamento. Objetivo Específico: Fazer uma comparação entre os autores, concluindo em qual seria o melhor tratamento e conseguir diferenciar o cisto dentígero de outras imagens radiográficas semelhantes.

11 10 3- REVISÃO DE LITERATURA 3.1 ETIOLOGIA, LOCALIZAÇÃO E FREQUÊNCIA Zanirato et al., 1998 afirmaram que o cisto dentígero é um tipo de cisto odontogênico que origina-se após a formação completa da coroa do dente, pelo acúmulo de líquido entre esta e o epitélio reduzido do esmalte. As localizações mais comuns deste cisto são as áreas de terceiros molares superiores e inferiores e caninos superiores, a faixa etária de maior incidência do cisto dentígero está localizada entre 21 e 30 anos. Varoli et al., 2000 relatam que o cisto dentígero, também conhecido como folicular, é o segundo tipo mais comum entre os cistos odontogênicos. Na mandíbula, sua localização mais freqüente é no terceiro molar, enquanto que, na maxila, os dentes caninos são mais envolvidos. O cisto dentígero é capaz de tornar-se o mais agressivo dos cistos odontogênicos, estando sempre associado à coroa de dentes retidos ou impactados. Monserat et al., 2002 relataram em seus estudos que o cisto dentígero deriva do epitélio reduzido do esmalte que rodeia a coroa dental, sabe-se muito pouco sobre o estímulo que separa o epitélio reduzido da superfície do esmalte, que pode ser de origem química, física ou traumática, criando um espaço para acúmulo de líquido ao redor da coroa dental. O órgão do esmalte residual e o epitélio reduzido do esmalte formam uma das superfícies que limitam o cisto e a coroa do dente retido. Os cistos dentígeros são os mais comuns na mandíbula, frequentemente associados a terceiros

12 11 molares não erupcionados. São os segundos cistos odontogênicos mais comuns depois dos cistos radiculares, apresentando aproximadamente 24% de todos os cistos verdadeiros da mandíbula. Barroso et al., 2002 afirmaram que o cisto dentígero ou folicular é uma cavidade revestida por epitélio que se desenvolve no espaço folicular de dentes nãoerupcionados, após a formação da coroa. Esta cavidade apresenta-se preenchida por fluido, podendo apresentar tamanhos variados, localiza-se entre a coroa de um dente impactado, incluso ou não-erupcionado e o epitélio que está revestindo o folículo dental pericoronário. São observados com mais freqüência no gênero masculino e em brancos. Estão localizados, na maioria das vezes, associados a terceiros molares inferiores, caninos superiores, segundos pré-molares inferiores e terceiros molares superiores mais raramente. Malincônico et al., 2003 relataram que os cistos dentígeros ou foliculares são originários de alteração do epitélio reduzido do esmalte dentário, após formação completa da coroa do dente, com acúmulo de líquido entre o epitélio e a coroa do dente. Representam cerca de 17,3% dos cistos maxilares, acometendo predominantemente homens brancos, seguidos por mulheres de cor branca, sendo mais freqüente na primeira e segunda década; em distribuição anatômica em ordem decrescente, os terceiros molares inferiores e caninos superiores permanentes são os elementos dentários mais frequentemente envolvidos por este tipo de cisto, seguidos pelos pré-molares inferiores e o terceiros molares superiores.

13 12 O cisto dentígero tem sua origem associada a coroas de dentes retidos, na sua porção cervical, por alterações no epitélio reduzido do órgão do esmalte, encontrados no esmalte mineralizado. A lesão é mais freqüente em dentes caninos da maxila e dentes terceiros molares inferiores, dentes estes que com maior freqüência estão retidos. (FREITAS et al., 2004) Neville et al., 2004 afirmaram que o cisto dentígero se origina pela separação do folículo da coroa de um dente incluso. É considerado o tipo mais comum de cisto dentígero de desenvolvimento, compreendendo cerca de 20% de todos os cistos epiteliais dos maxilares. O cisto dentígero envolve a coroa de um dente incluso e está unido ao dente na junção esmalte-cemento. Embora possam estar associados com qualquer dente incluso, envolvem mais frequentemente os terceiros molares inferiores. Outros locais relativamente frequente são os caninos superiores, terceiros molares superiores e segundos pré-molares inferiores. São mais frequentes em pacientes jovens entre 10 e 30 anos, com uma leve predileção pelos homens. Lima et al., 2005 relataram que o cisto dentígero constitui o segundo grupo mais freqüente dos cistos odontogênicos do complexo maxilofacial, são resultantes de uma alteração degenerativa do epitélio reduzido do órgão do esmalte, desenvolvem-se associado à coroa de um dente retido ou impactado, caracterizando-se por acúmulo de fluído entre a coroa dentária e o epitélio reduzido do órgão do esmalte. As localizações mais frequentes desta alteração são as regiões dos terceiros molares inferiores e caninos superiores, justificado em parte, pelo fato de estes serem os dentes que mais

14 13 comumente se apresentam inclusos, seguidos pelos pré-molares inferiores e terceiros molares superiores. O cisto dentígero é definido como um cisto que se origina pela separação do folículo que envolve a coroa de um dente incluso e está unido a esse no limite da junção esmalte-cemento, apresentando o termo dentígero o significado de contendo um dente. Ocorre mais frequentemente em terceiros molares inferiores, seguido de caninos superiores e terceiros molares superiores, sendo raros em dentes decíduos e, consequentemente, em pacientes da primeira década de vida. (Godoy et al., 2005) Santos et al., 2006 relataram que o cisto dentígero é uma entidade patológica que se forma a partir de um dente não erupcionado. Origina-se da proliferação do epitélio reduzido do esmalte. Na maioria dos casos, acomete adultos jovens, sendo raro nos idosos. Depois do radicular, os cistos dentígeros são os mais frequentes cistos odontogênicos diagnosticados, perfazendo 20% de todos os cistos mandibulares. Usualmente esta lesão está associada a um terceiro molar impactado na mandíbula e não apresenta sintomatologia, sendo geralmente encontrada nos exames radiográficos de rotina. Em casos, em que o cisto atinge grandes dimensões, pode ser observada expansão da cortical óssea e dor. Silva Júnior et al., 2006 afirmaram que os cistos dentígeros são duas vezes mais comuns em mandíbula (75%) que na maxila e são relacionados mais frequentemente a dentes permanentes retidos ou àqueles que erupcionam mais tardiamente (molares mandibulares e caninos da maxila). A frequência de formação

15 14 dos cistos dentígeros tem sido calculada como 1,44 em cada 100 dentes não erupcionados. White e Pharoah, 2007 concluiram que cisto dentígero é aquele que se forma ao redor da coroa de um dente não erupcionado. Ele começa com o acúmulo de fluido nas camadas do epitélio reduzido do esmalte ou entre o epitélio e a coroa do dente não erupcionado. Os cistos dentígeros são o segundo cisto de origem odontogênica mais comum sendo originados do epitélio reduzido do esmalte que envolve a coroa dos dentes retidos é resultante de um distúrbio em algum estágio da odontogênese. A região mais frequentemente afetada é a de terceiro molar inferior, apresentando-se principalmente na segunda e terceira década de vida, raramente afeta os dentes decíduos. (Maurette et al., 2007) Marzola et al., 2007 definiram como cisto, uma cavidade patológica revestida por epitélio que encerra em seu interior material fluido ou semi-fluido. Os cistos originam-se de restos epiteliais que frente a um estímulo de origem química, traumática ou infecciosa, passam a se proliferar. Como as células epiteliais se nutrem através da difusão do líquido tissular a partir do tecido conjuntivo adjacente, aquelas que se localizam centralmente, passam a sofrer deficiência de nutrição e terminam por degenerar-se. Com a necrose, inicia-se o processo de cavitação central, onde se acumulam os produtos de degradação do esqueleto lipo-protêico das células. Tais produtos elevam a concentração do meio e, em decorrência do desequilíbrio de pressão

16 15 osmótica entre o meio interno e o externo, o líquido tissular passa a penetrar o interior do cisto através do princípio de osmose. A pressão intracística vai aumentando e, assim, o tecido ósseo adjacente vai sendo reabsorvido, possibilitando o aumento do cisto. Esta lesão ocorre em qualquer região dos maxilares, sendo mais freqüente nas proximidades dos terceiros molares inferiores, relacionado com um dente ausente ou ainda com a degeneração do folículo de um germe supranumerário. Podem surgir entre a segunda e terceira década da vida, produzindo um aumento de volume local, sendo assintomático. Sette-Dias et al., 2008 definiram o cisto dentígero como um cisto que se origina pela separação do folículo pericoronário de um dente incluso devendo estar associado à coroa do mesmo e unido à junção cemento-esmalte. Cisto dentígero é o segundo cisto odontogênico mais comum, com freqüência variando entre 25 a 33% dos cistos odontogênicos, sendo localizado mais freqüente na mandíbula. Nos pacientes com cisto dentígero seqüencial ocorre o desenvolvimento de cisto dentígero em diferentes momentos da vida do paciente em localização diferente. Gondim et al., 2008 classificaram o cisto dentígero como uma lesão odontogênica radiolúcida bem definida que envolve a coroa de um dente não irrompido e que tem sua erupção interrompida. Existem várias teorias para explicar a origem de um cisto dentígero, uma das hipóteses sugeridas é uma inflamação dos tecidos periapicais originados a partir da polpa necrótica dos dentes decíduos, com isso estimulando o acúmulo de líquido entre o epitélio reduzido do órgão do esmalte na

17 16 coroa do germe dental. Frequentemente são observadas polpa necrótica após trauma em dentes decíduos. O cisto dentígero pode se desenvolver na segunda ou terceira década da vida e raramente está associado a dentes decíduos, seu diagnóstico deve ser baseado em exame clínico, radiográfico e criterioso exame histopatológico. Os cistos odontogênicos se originam dos componentes epiteliais do aparato odontogênico ou dos seus remanescentes, que são capturados dentro do osso ou dos tecidos gengivais periféricos. A distribuição espacial mais freqüente dos cistos dentígeros é na mandíbula. (POZZER et al., 2009) 3.2-CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Zanirato et al., 1998 descreveram o caso de um paciente de 50 anos de idade, do gênero masculino, no qual apresentava um grande aumento de volume na hemiface direita na região da maxila, causando um deslocamento considerável da asa do nariz, sendo a tumefação indolor e de longa duração. Intra-oralmente observou mucosa com coloração normal e flutuação da região, que estava elevada no vestíbulo e palato, mostrando destruição óssea, tanto por vestibular como por palatino, demonstrando um crescimento bastante acentuado da lesão. A paciente portava poucos dentes e em más condições, mas a região da tumefação era edentada. Varoli et al., 2000 relataram o caso de um paciente com 32 anos de idade, leucoderma, do gênero masculino com queixa de sensibilidade dolorosa espontânea nos dentes incisivos centrais superiores, ao exame clínico os dentes apresentavam-se hígidos, com discreta mobilidade, sem ocorrência de doença periodontal ou história de

18 17 traumatismo. O paciente acusou dor a palpação na região apical, onde se observou discreto edema sem crepitação. Paciente do gênero feminino com 25 anos de idade apresentou-se ao serviço de cirurgia estomatologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Central da Venezuela, por apresentar abaulamento em zona ântero superior do lado esquerdo. ao exame clínico foi observada assimetria facial, por aumento de volume na região nasogeniana, com perda do sulco nasogeniano do lado esquerdo. A paciente não relatou dor à palpação. Ao exame intra-bucal houve expansão da tábua vestibular desde o dente 11 até o 25, a mucosa apresentava-se sem sinais de inflamação e com ausência clinica do elemento 23. (MONSERAT et al., 2002) Barroso et al., 2002 descreveram o caso de uma paciente 7 anos de idade do gênero feminino que apresentou-se à Clínica de Odontopediatria da Escola de Farmácia e Odontologia de Alfenas/MG (Efoa/Ceufe), acompanhada de seus pais, para a realização de tratamento odontológico restaurador. Foi solicitada uma radiografia panorâmica, em que se detectou a presença de uma lesão radiolúcida localizada no lado direito da_mandíbula. Tal lesão não apresentava sintomatologia dolorosa, conforme relato da paciente. Com base nos aspectos clínicos, radiográficos e histopatológicos, o diagnóstico foi de cisto dentígero. Malincônico et al., 2003 descrevem o caso de um paciente do gênero masculino, 17 anos de idade, leucoderma com tumoração no corpo da mandíbula. O paciente relatou aumento de volume na face nos 3 últimos meses e ausência de

19 18 sintomatologia dolorosa. O exame clínico revelou aumento de volume localizado na região do corpo mandibular esquerdo, sem a presença dos sinais flogísticos. Não foi observada sintomatologia dolorosa à percussão dentária vertical e horizontal, tão pouco mobilidade dentária. Freitas et al., 2004 relataram que o cisto dentígero é o mais agressivo dos cistos odontogênicos, podendo atingir grandes áreas, com abaulamentos das corticais ósseas, necessitando diminuição da pressão interna ou marsupialização, pra evitar fraturas na remoção cirúrgica. Neville et al., 2004 descreveram que os cistos dentígeros pequenos são com freqüência assintomáticos e descobertos apenas em exames radiográficos de rotina. Os cistos podem aumentar consideravelmente de tamanho, podendo os maiores estarem associados à expansão indolor do osso na região afetada. Nestes casos podem provocar uma assimetria facial. Os cistos maiores são incomuns. Lima et al., 2005 estudaram um paciente que apresentava assimetria no 1/3 médio da hemi-face direita, indolor e segundo informações do paciente com história de trauma na região ocorrido há quatro anos. Ao exame clínico constatou aumento de volume estendendo-se desde a região do canino (53) até os molares decíduos. Godoy et al., 2005 verificaram o caso de um paciente com cisto dentígero que apresentava um discreto abaulamento ósseo no corpo mandibular esquerdo, na região dos molares decíduos, o dente 75 apresentava uma extensa destruição coronária devido à cárie dentária. O paciente não apresentava sintomatologia dolorosa, apenas referia

20 19 que este discreto aumento de volume já havia sido verificado há, aproximadamente, dois anos. Santos et al., 2006 relataram dois casos clínicos, o primeiro de um paciente de 67 anos de idade, gênero feminino, leucoderma, procurou a clínica de cirurgia oral e maxilofacial da UFRJ, com queixa de dor e tumefação moderada no lado direito da mandíbula. Exceto pela assimetria facial os demais exames, físico e laboratorial estavam dentro dos limites de normalidade. O exame extra-oral revelou tumefação de consistência amolecida na região do masseter. No exame intra-oral, foi observado uma massa exofítica palpável, nas superfícies lateral e medial do ramo ascendente da mandíbula. No segundo caso, um paciente de 62 anos de idade, do gênero masculino, leucoderma, apresentou na radiografia panorâmica uma área radiolúcida associada à coroa da unidade dentária 38. Os exames intra e extra-oral não evidenciaram alterações relevantes associadas com a entidade patológica. As avaliações médica e laboratorial estavam dentro dos padrões de normalidade. Silva Júnior et al., 2006 relataram um caso clínico de um paciente de 35 anos de idade, do gênero masculino, que apresentava expansão da cortical vestibular na região dos molares inferiores do lado direito e ausência das unidades dentais nesta área. A mucosa bucal apresentava-se com características de coloração e consistência normais e ausência de sintomatologia. White e Pharoah, 2007 descrevem em seu livro que os cistos dentígeros ao exame clínico, revelam ausência de um ou mais dentes e, possivelmente, um aumento

21 20 de volume endurecido, ocasionalmente resultando em assimetria facial. O paciente tipicamente não apresenta dor ou desconforto. Maurette et al., 2007 relataram um caso clínico de um paciente com 65 anos de idade, leucoderma, gênero masculino atendido na clínica de Cirurgia Bucal e Maxilofacial da Faculdade de Odontologia de Piracicaba. Ao exame clínico intrabucal o paciente apresentava-se parcialmente edêntulo, com ausência clínica dos terceiros molares inferiores, sem evidência de aumento de volume e expansão das tábuas ósseas vestibulares e linguais, a lesão só foi detectada devido ao Rx panorâmico de rotina. Marzola et al., 2007 descreveram dois casos clínicos. No caso 1, paciente de 5 anos de idade do gênero masculino, ao exame clínico apresentava edema destacado na região mandibular esquerda, apontando para uma alteração óssea, pois apresentava-se endurecida. No segundo caso, paciente com 11 anos de idade, ao exame clínico apresentava grande expansão da cortical vestibular e através do exame radiográfico foi observado o comprometimento do primeiro molar e dos molares decíduos, além dos pré-molares permanentes e canino, que também se encontravam na massa cística. Sette-Dias et al., 2008 relataram um caso clínico de um paciente de 16 anos de idade, do gênero masculino, que compareceu a Clínica de Cirurgia da Faculdade de Odontologia UFMG. Ao exame clínico foi observada a presença de assimetria facial, com abaulamento do lado esquerdo. Paciente relatou crescimento lento com evolução de quatro meses e assintomático. Após exame radiográfico foi sugerido como hipótese

22 21 diagnóstica de cisto dentígero, ceratocisto odontogênico, ameloblastoma e fibroma ameloblástico. Gondim et al., 2008 relataram um caso clínico de um paciente com 4 anos de idade, do gênero masculino. Clinicamente, o paciente apresentava dentição decídua e todos os dentes estavam presentes e em boas condições, exceto pelo incisivo decíduo do lado direito que estava mal posicionado e com coloração acinzentada, o paciente apresentava-se assintomático. Durante anamnese a mãe relatou ter ocorrido trauma na região dos incisivos centrais superiores e região peribucal CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS Zanirato, 1998 após exame radiográfico de um paciente de 50 anos, gênero masculino percebeu área radiolúcida ocupando seio maxilar, maxila e borda da cavidade nasal. A lesão estendia-se 37 mm posteriormente, dentro do seio maxilar e o dente canino, responsável pelo cisto, encontrava-se junto ao assoalho de órbita direita. Viu-se ainda uma nítida delimitação da lesão, o que radiograficamente deu forte sugestão do diagnóstico de cisto dentígero. Varoli et al., 2000 inicialmente realizou uma radiografia periapical da região dos dentes incisivos centrais superiores de um paciente com 32 anos de idade leucoderma do gênero masculino que queixava-se de sensibilidade dolorosa espontânea. O exame demonstrou uma imagem radiolúcida sobreposta ao terço apical das raízes dos dentes incisivos centrais superiores, circunscrita e envolvida por um halo radiopaco contendo em seu interior uma imagem sugestiva de dente

23 22 supranumerário (mesiodens). Foi também constatada reabsorção radicular externa em ambos os incisivos. Devido à necessidade de se saber a real extensão da lesão, solicitou-se uma radiografia oclusal total de maxila e uma radiografia panorâmica, que confirmaram a imagem radiográfica sugestiva de cisto dentígero circunferencial na região mediana da maxila, envolvendo totalmente o dente supranumerário, o qual foi deslocado obliquamente pelo crescimento cístico. Monserat et al., 2002 solicitaram Rx panorâmico e tomografia computadorizada axial de um paciente com 25 anos de idade do gênero feminino, por apresentar aumento de volume e assimetria facial. Ao exame radiográfico foi evidenciada imagem radiolúcida entre os elementos 11 e 26 a lesão está em relação de imagem com as paredes laterais das fossas nasais, também observou presença do canino em posição vertical. Barroso et al., 2002 ao analisarem radiografias panorâmica e periapical de um paciente de 7 anos de idade gênero feminino, com cisto dentígero, observaram área radiolúcida, unilocular, circundada por um halo ligeiramente radiopaco, envolvendo a coroa do dente 45 e relacionada com o 85, que apresentava-se tratado endodonticamente. A lesão estendia-se da face mesial do elemento 46 até a distal do dente 43, atingindo a porção basilar da mandíbula, provocando expansão e adelgaçamento da cortical vestibular, visíveis na radiografia oclusal. Malincônico et al., 2003 solicitaram radiografia panorâmica dos maxilares de um paciente com 17 anos de idade, gênero masculino, leucoderma, que evidenciou

24 23 extensa lesão osteolítica, multilocular, com aspecto de "bolhas de sabão", envolvendo o dente 38 incluso deslocado para a basilar da mandíbula; comprometia apófise coronóide, côndilo, toda a extensão do ramo ascendente, tendo como limite anterior o corpo mandibular esquerdo ao nível do elemento 33. Muito embora o septo interradicular dos 37 e 36 estivesse reabsorvido pela lesão, não foi evidenciada reabsorção das raízes dos dentes da região. Foi solicitada uma tomografia computadorizada contrastada para precisar os limites da lesão. Freitas et al., 2004 descreveram que radiograficamente, o cisto dentígero é caracterizado por uma imagem radiolúcida, bem delimitada por cortical óssea, envolvendo a coroa de um dente retido, a partir da porção cervical. Esta imagem radiográfica não deve ser inferior a 2,5 mm de extensão, para diferenciá-la da imagem do saco dentário. Nev ille et al., 2004 afirmaram que o cisto dentígero apresenta-se como uma lesão radiotransparente unilocular associada à coroa de um dente incluso. Comumente a área radiotransparente apresenta uma margem bem definida e muitas vezes esclerótica, porém um cisto infectado poderá mostrar limites maldefinidos. Um cisto dentígero grande pode dar a impressão de um processo multilocular devido a persistência das trabéculas ósseas na área radiotransparente. Entretanto, os cistos dentígeros constituem macroscopicamente processos uniloculares e provavelmente nunca são lesões multiloculares verdadeiras. A relação coroa-cisto pode apresentar três variantes:

25 24 central, lateral e circunferencial. A central é mais comum e o cisto circunda a coroa do dente que está projetada para dentro do cisto. A lateral está geralmente associada a um terceiro molar inferior com impactação mesio-angular e parcialmente erupcionado. O cisto cresce lateralmente ao longo da superfície radicular e circunda parcialmente a coroa. Na variante circunferencial, o cisto circunda a coroa e se estende por alguma distância ao longo da raiz, de tal forma que parece estar dentro do cisto. Raramente ocorre deslocamento de um terceiro molar para a borda inferior da mandíbula ou para o ramo ascendente. Os cistos dentígeros podem deslocar o dente envolvido a distâncias consideráveis. Pode ocorrer reabsorção radicular dos dentes adjacentes já erupcionados. Lima et al., 2005 relataram que a imagem radiográfica do cisto dentígero, observado em uma radiografia panorâmica seria de uma área radiolúcida incomum, com suspeita de ser um provável cisto, visto que, nesta idade, 7 anos, o seio maxilar não se apresenta tão expandido. Foi solicitada também uma tomografia, onde se evidenciou a caracterização de uma lesão cística, área radiolúcida com bordos bem definidos envolvendo a coroa do elemento 13. Godoy et al., 2005 inicialmente realizaram uma radiografia periapical do elemento 75 e observaram que o referido dente já havia sido submetido a uma pulpotomia. Adicionalmente, verificaram uma lesão radiolúcida unilocular envolvendo a coroa do dente 35 sucessor. Solicitaram radiografia panorâmica, a qual mostrou mais

26 25 precisamente uma ampla lesão radiolúcida unilocular com margens bem delimitadas e envolvendo o germe dentário em formação correspondente ao dente 35. Santos et al., 2006 relataram caso clínico de paciente de 67 anos de idade, gênero feminino leucoderma que ao exame radiográfico revelou a unidade dentária 48 impactada associada a uma área radiolúcida de aproximadamente 4 x 3 cm, localizada no ramo ascendente da mandíbula direita e grande expansão das corticais medial e lateral vista no exame postero-anterior. Caso 2. Um paciente 62 anos de idade, gênero masculino, leucoderma apresentou ao exame radiográfico lesão osteolítica, medindo cerca de 4,5 x 2,0 cm, na região de corpo e ramo ascendente da mandíbula esquerda, associada à unidade 38 que se encontrava deslocada. Silva Júnior et al., 2006 após a tomada de uma radiografia panorâmica de um paciente de 35 anos de idade, gênero masculino, observaram uma lesão osteolítica, circunscrita, unilocular na região de corpo mandibular do lado direito, envolvendo a coroa das unidades 46 e 47 que permaneciam inclusas. Essa área radiolúcida comprometia o corpo da mandíbula desde as raízes dos pré-molares até a região retromolar. O epicentro de um cisto dentígero é observado logo acima da coroa do dente envolvido, que geralmente é o terceiro molar superior ou inferior ou o canino superior, que são os dentes mais comumente afetados. Uma importante característica para o diagnóstico é que o cisto se liga a junção cemento-esmalte. Periferia e forma dos cistos dentígeros normalmente tem uma cortical bem definida com um contorno curvo ou

27 26 circular se houver infecção a cortical pode estar ausente, a estrutura interna é completamente radiolúcido a não ser pela coroa do dente envolvido (WHITE e PHAROAH, 2007). A radiografia panorâmica mostra os terceiros molares inclusos. Ambos os dentes se encontravam associados a uma lesão radiolúcida, unilocular, de bordas bem definidas (MAURETTE et al., 2007). Radiograficamente constitui-se de uma área radiolúcida associada a um dente não irrompido ou retido, apresentando-se envolvida por uma linha esclerótica demarcatória (MARZOLA et al., 2007). Sette-Dias et al., 2008 observaram na radiografia panorâmica lesão radiolúcida unilocular, bem delimitada, envolvendo o dente 37 e localizando-se do dente 35 até o ramo ascendente esquerdo da mandíbula. Os autores constataram também ausência do dente 38, reabsorção radicular dos dentes 36 e 37. O teste de sensibilidade pulpar foi positivo nos dentes 34, 35 e 36. Gondim et al., 2008 após análise radiográfica não observaram reabsorção patológica. No entanto, uma lesão radiolúcida com margens bem definidas abrangendo 10 mm de diâmetro foi observada sobreposta ao ápice do elemento 51 e envolvendo a coroa do incisivo permanente sucessor com discreto deslocamento. Pozzer et al., 2009 na radiografia panorâmica, observaram uma região radiolúcida bem delimitada ao redor da coroa do dente 45 de, aproximadamente, 1,5

28 27 cm de diâmetro. O dente encontrava-se deslocado apicalmente, em direção à base da mandíbula DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Monserat et al., 2002 afirmaram que o diagnóstico deferencial é de ameloblastoma, carcinoma epidermóide e carcinoma mucoepidermóide. Barroso et al., 2002 com base nos aspectos clínicos e radiográficos de um paciente com 7 anos de idade, gênero feminino, sugeriram como hipótese diagnóstica cisto dentígero e cisto periapical inflamatório, realizaram uma punção aspirativa na lesão, sendo esta negativa para conteúdo Iíquido. Malincônico et al., 2003 confrontando a anamnese, exame clínico e exames radiográficos, formulou uma hipótese diagnóstica de ameloblastoma ou de cisto dentígero. Propôs realizar uma biópsia do tipo incisional com fins de diagnose. Sob anestesia geral, realizaram, inicialmente uma punção na região em que realizou aspiração de grande quantidade de líquido sero-purulento. Diante de tal fato, sua suspeita de cisto dentígero aumentou, optaram, então, por realizar uma biópsia efetuando concomitantemente uma marsupialização. Neville et al., 2004 relataram que a distinção do cisto dentígero com o aumento do folículo dentário é difícil, para a lesão ser considerada um cisto dentígero, alguns investigadores acreditam que o espaço radiotransparente que circunda a coroa do dente deve ter pelo menos 3 a 4 mm de diâmetro. Contudo aspectos radiográficos

29 28 não são suficientes para o diagnóstico de cisto dentígero, porque os queratocistos odontogênicos, ameloblastomas uniloculares e muitos outros tumores odontogênicos e não odontogênicos podem ter aspectos radiográficos essencialmente idênticos àqueles do cisto dentígero. Lima et al., 2005 realizaram punção, para se ter o diagnóstico diferencial com o cisto ósseo aneurismático. Aspirou-se um líquido citrino onde realmente revelou a característica cística da lesão. Godoy et al., 2005 concluiram que a hipótese diagnóstica do cirurgião bucomaxilo-facial foi de um cisto de natureza odontogênica a esclarecer. Silva Júnior et al., 2006 após a realizarem anamnese, observaram ao exame clínico e análise dos exames radiográficos, formularam uma possível hipótese diagnóstica de cisto dentígero ou ameloblastoma pela aparência clínica e radiográfica de ambas lesões. White e Pharoah, 2007 descreveram que um dos diagnósticos diferenciais mais difíceis é o que se dá entre um pequeno cisto dentígero e um folículo hiperplásico. Deve ser considerado cisto se houver alguma evidência de deslocamento dentário ou considerável expansão do osso envolvido. O tamanho normal do espaço do folículo é 2 a 3 mm. Se o espaço do folículo exceder 5 mm, é mais provável que se trate de um cisto dentígero. Os diagnósticos diferenciais também podem incluir um ceratocisto odontogênico, um fibroma ameloblástico e um ameloblastoma cístico.

30 29 Gondim et al., 2008 relataram que o fibroma odontogênico pode apresentar características similares ao cisto dentígero, entretanto análise histopatológica é necessária na maioria dos casos para determinar o tipo de lesão e confirmar a hipótese diagnóstica CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS Histologicamente, o cisto dentígero não possui características microscópicas que possam, com segurança, distingüi-lo de outros tipos de cistos odontogênicos. É, geralmente, composto por uma parede de tecido conjuntivo a qual, frequentemente, está bastante espessada e composta de tecido conjuntivo fibroso, com a luz revestida por uma camada fina de epitélio pavimentoso estratificado (ZANIRATO et al., 1998). Varoli et al., 2000 devido às inúmeras hipóteses diagnósticas levantadas frente à imagem radiográfica de cisto dentígero, afirmaram que torna-se imprescindível o exame histopatológico de todo o cisto. Somente este exame confirma o diagnóstico e revela possíveis alterações neoplásicas do epitélio de revestimento, lembrando que tais lesões malignas podem ser semelhantes, tanto clínica como radiograficamente, aos processos benignos. Para o cisto dentígero não há características microscópicas típicas que possam distinguir o cisto dentígero de qualquer outro cisto odontogênico. Em geral é constituído por uma parede delgada de epitélio escamoso estratificado que recobre a luz do cisto (MONSERAT et al., 2002).

31 30 Os aspectos histopatológicos variam dependendo de o cisto estar ou não inflamado. No cisto não inflamado, a cápsula de tecido fibroso é arranjada frouxamente e a substância fundamental contém quantidade considerável de glicosaminoglicanos. Pequenas ilhas ou cordões de restos de epitélio odontogênico aparentemente inativos podem estar presentes na cápsula fibrosa. O revestimento epitelial consiste em duas a quatro camadas de células achatadas não queratinizadas, e a interface entre o epitélio e o tecido conjuntivo são planas. No cisto inflamado a cápsula fibrosa é mais colagenizada e o infiltrado crônico de células inflamatórias é variável (NEVILLE et al., 2004). Godoy et al., 2005 verificaram lesão cística de natureza odontogênica exibindo um limitante epitelial do tipo pavimentoso estratificado, o qual apresentava áreas de hiperplasia, degeneração hidrópica, espongiose e exocitose, bem como extensas áreas emitindo projeções arciformes. A cápsula cística era composta por tecido conjuntivo fibroso ricamente vascularizado, com numerosos vasos congestos, e intenso infiltrado inflamatório do tipo linfoplasmocitário disperso pelo espécime. Adicionalmente, observou-se extensas áreas de extravasamento hemorrágico. Diante deste quadro o diagnóstico foi cisto dentígero inflamatório. Microscopicamente a membrana cística é revestida inteiramente por um epitélio plano estratificado e raramente por um epitélio colunar. A membrana conjuntiva é bem fibrosa, podendo apresentar um infiltrado inflamatório. Um dado microscópico importante é a presença ou não de ninhos de células ameloblásticas na

32 31 parede cística, células estas que poderão evoluir para um ameloblastoma, carcinoma in situ ou ainda um carcinoma plano celular (MARZOLA et al., 2007) TRATAMENTO E PROGNÓSTICO Zanirato et al., 1998 afirmaram que a enucleação é a melhor forma de tratar os cistos dentígeros, mas em casos bem selecionados a técnica de marsupialização pode ser realizada, mostrando-se efetiva. Técnica essa comprovada por estudos realizados por Silva Júnior et al. (2006). Neville et al., 2004 asseguraram que o tratamento usual para o cisto dentígero é a cuidadosa enucleação do cisto e a remoção do dente incluso associado. Quando a erupção do dente envolvido é considerada viável, o dente pode ser mantido no local após a remoção parcial da parede do cisto. O prognóstico para a maioria dos cistos dentígeros é excelente e raramente ocorre recorrência após a remoção completa do cisto. Tratamentos estes confirmados por Lima et al.( 2005), Godoy et al. (2005), Maurette et al. (2007) e Marzola et al.( 2007). Cistos dentígeros são tratados por remoção cirúrgica, que pode, também, incluir o dente. Cistos grandes podem ser tratados por marsupialização antes da remoção. O revestimento cístico deve ser enviado para exame histológico, pois há relatos da ocorrência de ameloblastomas no revestimento cístico (WHITE e PHAROAH, 2007).

33 32 4- DISCUSSÃO Existem várias teorias para explicar a origem de um cisto dentígero, a mais aceita é de que o cisto dentígero tem sua origem associada a coroas de dentes retidos, na sua porção cervical, por alterações no epitélio reduzido do órgão do esmalte (MONSERAT et al. 2002, FREITAS et al. 2004), outra hipótese sugere que após a formação completa da coroa do dente, há um acúmulo de líquido entre esta e o epitélio reduzido do esmalte (ZANIRATO et al.1998, MONSERAT et al. 2002, BARROSO et al. 2002, MALINCÔNICO et al. 2003), ou ainda de uma inflamação dos tecidos periapicais originados a partir da polpa necrótica dos dentes decíduos (GONDIM et al. 2008, MARZOLA et al. 2007). Os cistos dentígeros são observados com mais frequência no gênero masculino e em brancos (BARROSO et al. 2002, MALINCÔNICO et al. 2003), seguido por mulheres brancas (MALINCÔNICO et al. 2003), acometendo, na maioria dos casos, adultos jovens na segunda e terceira década de vida (ZANIRATO et al.1998, NEVILLE et al. 2004, GODOY et al. 2005, MARZOLA et al. 2007, GONDIM et al. 2008), sendo raro nos idosos (SANTOS et al. 2006) e raros em dentes decíduos (GODOY et al. 2005, MAURETTE et al. 2007, GONDIM et al. 2008). De acordo com Neville et al. (2002), o cisto dentígero é considerado o tipo mais comum dos cistos odontogênicos, compreendendo cerca de 20% de todos os cistos epiteliais dos maxilares. Varoli et al. (2000), Lima et al. (2005) e Sette-Dias et al. (2008) relatam que o cisto dentígero é o segundo tipo de cisto mais comum entre

34 33 os cistos odontogênicos e correspondem, segundo Monserat et al. (2002), a aproximadamente 24% de todos os cistos verdadeiros da mandíbula, por outro lado, Sette-Dias et al. (2008) relata que essa freqüência varia entre 25 a 33%. Localizados, na maioria das vezes, em região de terceiros molares inferiores (ZANIRATO et al.1998, VAROLI et al. 2000, BARROSO et al. 2002, MALINCÔNICO et al. 2003, FREITAS et al. 2004, NEVILLE et al. 2004, LIMA et al. 2005, GODOY et al. 2005, SANTOS et al. 2006, MAURETTE et al. 2007, MARZOLA et al. 2007) e caninos superiores (ZANIRATO et al.1998, VAROLI et al. 2000, BARROSO et al. 2002, MALINCÔNICO et al. 2003, FREITAS et al. 2004, NEVILLE et al. 2004, LIMA et al. 2005, GODOY et al. 2005, SILVA JÚNIOR et al. 2006), podendo ser encontrados também em áreas de terceiros molares superiores (ZANIRATO et al.1998, BARROSO et al. 2002, MALINCÔNICO et al. 2003, NEVILLE et al. 2004, LIMA et al. 2005, GODOY et al. 2005) e mais raramente em segundos pré-molares inferiores (BARROSO et al. 2002, MALINCÔNICO et al. 2003, NEVILLE et al. 2004, LIMA et al. 2005). Para Varoli et al. (2000), o cisto dentígero é capaz de tornar-se o mais agressivo dos cistos odontogênicos, estando sempre associado à coroa de dentes retidos ou impactados. Para Freitas et al. (2004) o cisto dentígero é o mais agressivo dos cistos odontogênicos, podendo atingir grandes volumes, com abaulamentos das corticais ósseas, o que é reafirmado por Neville et al. (2004), que em seu trabalho relata a possibilidade de ocasionar expansão indolor do osso na região afetada, provocando

35 34 uma assimetria facial. O aumento de volume indolor é relatado por diversos autores (ZANIRATO et al.1998, MONSERAT et al. 2002, MALINCÔNICO et al. 2003, GODOY et al. 2005, SANTOS et al. 2006, SILVA JÚNIOR et al. 2006, WHITE e PHAROAH, 2007, MAURETTE et al. 2007, MARZOLA et al. 2007, SETTE-DIAS et al. 2008). Varoli et al., 2000, num relato de caso descreveram a queixa de sensibilidade dolorosa espontânea nos dentes incisivos centrais superiores, os quais apresentavam-se hígidos e com discreta mobilidade, sem ocorrência de doença periodontal ou história de traumatismo. Santos et al., 2006 relataram em seu trabalho um caso em que houve tumefação moderada no lado direito da mandíbula com moderada tumefação e queixa de dor. Radiograficamente, o cisto é caracterizado por uma imagem radiolúcida, bem delimitada por cortical óssea, envolvendo a coroa de um dente retido, a partir da porção cervical (FREITAS et al. 2004, VAROLI et al. 2000, BARROSO et al. 2002, NEVILLE et al. 2004, LIMA et al. 2005, GODOY et al. 2005, SILVA JÚNIOR et al. 2006, WHITE e PHAROAH, 2007, MAURETTE et al. 2007, MARZOLA et al. 2007, SETTE-DIAS et al. 2008, GONDIM et al. 2008, POZZER et al. 2009). Esta imagem radiográfica não deve ser inferior a 2,5 mm de extensão, para diferenciá-la da imagem do saco dentário (FREITAS et al. 2004). Malincônico et al. (2003) evidenciou extensa lesão osteolítica, multilocular, com aspectos de bolhas de sabão,

36 35 envolvendo o 38 incluso deslocado para basilar da mandíbula, demonstrando dessa forma que os cistos dentígeros podem assumir vários aspectos radiográficos. O cisto dentígero pode deslocar o dente envolvido à distâncias consideráveis e também promover a reabsorção radicular dos dentes adjacentes já erupcionados (NEVILLE et al. 2004, VAROLI et al. 2000, SETTE-DIAS et al. 2008). Neville et al. (2004) afirmaram que para se chegar ao real diagnóstico de cisto dentígero, apenas aspectos radiográficos são inconclusivos, porque queratocistos odontogênicos, ameloblastomas uniloculares e muitos outros tumores odontogênicos e não odontogênicos podem ter aspectos radiográficos idênticos àqueles do cisto dentígero. Um diagnóstico diferencial de cisto dentígero é o de ameloblastoma, pela aparência clínica e radiográfica semelhantes de ambas as lesões (MONSERAT et al. 2002, MALINCÔNICO et al. 2003, NEVILLE et al. 2004, SILVA JÚNIOR et al. 2006). Outras patologias citadas são: cisto periapical inflamatório (BARROSO et al., 2002), cisto ósseo aneurismático (LIMA et al., 2005), White e Pharoah, 2007, relataram a dificuldade em diagnosticar um pequeno cisto dentígero de um folículo hiperplásico, ceratocisto odontogênico, fibroma ameloblástico ou um ameloblastoma cístico, devido ao seu pequeno tamanho, neste caso, considerar para o diagnóstico, o tamanho normal do folículo (2 a 3 mm), se este exceder 5 mm, mais provável que se trate de um cisto. Gondim et al. (2008) sugeriram em seu relato de caso como

37 36 diagnóstico diferencial o fibroma odontogênico, sendo necessária a análise histopatológica para confirmar a hipótese diagnóstica. Devido às inúmeras hipóteses diagnósticas levantadas frente a uma imagem radiográfica de cisto dentígero, torna-se imprescindível o exame histopatológico de todo o cisto (VAROLI et al. 2000). No entanto, o cisto dentígero não possui características microscópicas que possam, com segurança, distinguí-lo de outros cistos odontogênicos (ZANIRATO et al. 1998, MONSERAT et al. 2002). Neville et al., 2004 relataram que os aspectos histopatológicos variam dependendo de o cisto estar ou não inflamado. No cisto não inflamado, a cápsula de tecido fibroso é arranjada frouxamente e a substância fundamental contém quantidade considerável glicosaminoglicanos. Microscopicamente a membrana cística é revestida inteiramente por um epitélio plano estratificado (MARZOLA et al. 2007) não queratinizado que consiste de duas a quatro camadas de células (NEVILLE et al. 2004). No cisto inflamado a cápsula fibrosa é mais colagenizada e o infiltrado crônico de células inflamatórias é variável (NEVILLE et al., 2004). GODOY et al., 2005 verificaram em seu relato de caso que, a cápsula cística era composta por tecido conjuntivo fibroso ricamente vascularizado, com numerosos vasos congestos e um intenso infiltrado inflamatório do tipo linfoplasmocitário disperso pelo espécime com adicional extravasamento hemorrágico, diagnosticado como cisto dentígero inflamatório.

38 37 Outro dado microscópico importante é a presença ou não de ninhos de células ameloblásticas na parede cística, células estas que poderão evoluir para um ameloblastoma, carcinoma in situ ou ainda um carcinoma plano celular (MARZOLA et al. 2007). O tratamento pode incluir enucleação total e remoção do dente retido associado (VAROLI et al. 2000, MONSERAT et al. 2002, NEVILLE et al. 2004, LIMA et al. 2005, MAURETE et al. 2007, MARZOLA et al. 2007), porém, se a erupção do dente envolvido é viável, apenas a enucleação é realizada (GONDIM et al. 2008). Outra opção é o tratamento conservador, por marsuapialização, seguido de acompanhamento radiográfico (ZANIRATO et al.1998, GONDIM et al. 2008, POZZER et al. 2009).

39 38 5- CONCLUSÃO Com base na revisão de literatura, pode-se concluir que para se chegar ao real diagnóstico de cisto dentígero, não se deve apenas avaliar os aspectos radiográficos, porque existem outras entidades patológicas que se assemelham e, portanto, exames histopatológicos são indispensáveis. Os cistos dentígeros são o segundo tipo de cisto mais comum entre os cistos odontogênicos sendo que sua localização mais freqüente é na região de terceiros molares inferiores e caninos superiores retidos. O tratamento pode ser feito por marsupialização e é realizado quando a lesão é muito extensa e há risco de fraturas ósseas ou somente enucleação do cisto quando existe espaço viável para erupção dentária ou então enucleação total com exodontia do dente envolvido. Geralmente a lesão é descoberta em exames radiográficos de rotina, no qual é observada uma imagem radiolúcida, bem delimitada por cortical óssea, envolvendo a coroa de um dente retido, a partir da porção cervical. Clinicamente só é observado quando já existe algum sinal de expansão óssea e com assimetria facial, quanto à sintomatologia dolorosa alguns autores relatam sua existência, porém não é tão freqüente e se dá quando o cisto torna-se infectado.

40 39 6- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BARROSO, Daniela Silva et al.. Cisto dentígero na infância-relato de caso e revisão de literatura. Jornal brasileiro de odontopediatria odontologia do bebê, Curitiba, v.5, n.27, p , FREITAS, Aguinaldo de; ROSA, José Edu; SOUZA, Icléo Faria e. Radiologia odontológica. 6ed. São Paulo: Artes Médicas, GODOY, Gustavo Pina et al.. Cisto dentígero: relato de um caso de possível etiologia inflamatória. Revista brasileira de odontologia. Rio de Janeiro, v.62, n.1 e 2, p.44-46, GONDIM, Juliana Oliveira et al.. Conservative management of a dentigerous cyst secundary to primary tooth trauma. Dental Traumatology, v. 24, p , LIMA, Lúcia Helena M. de Almeida et al.. Cisto dentígero: enucleação total do germe dentário em paciente com sete anos de idade. Revista brasileira de patologia oral (online), Disponível em: Acesso em: 18/06/2009. MALINCÔNICO, et al.. Volumoso cisto dentígero (folicular) de mandíbula - A propósito de um caso clínico. (on line), Disponível em: Acesso em: 23/11/2009. MARZOLA, Clóvis; PEREIRA, Maria Cristina; TOLEDO-FILHO, João Lopes. Cistos dentígeros em crianças casos clínico- cirúrgicos. Revista de Odontologia, (on line), Disponível em: Cistos_Dentigeros-Caso_Clinico-2007.pdf. Acesso em: 29/10/2009. MAURETTE, Marvis E. Allais de et al.. Tratamiento de quiste dentígero bilateral mandibular por medio de dos tipos de tratamientos. Relato de caso clínico y comparación entre las técnicas. Acta Odontológica Venezolana (online), Disponível em: bular.asp. Acesso em: 29/10/2009. MONSERAT, Enrique et al.. Quiste dentígero, presentación de um caso. Acta Odontológica Venezuelana, Caracas, v.40, n.2, NEVILLE, Brad W. et al.. Patologia oral e maxilofacial. 2ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.