Alunas do Curso de Graduação da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. 2

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1 EROSÃO DENTÁRIA POR INFLUÊNCIA DA DIETA. REVISÃO DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLÍNICO DENTAL EROSION INFLUENCED BY DIET REVIEW OF THE LITERATURE AND CASE REPORT Amanda Rocha Randazzo 1 Simone Angélica de Faria Amormino 1 Mônica de Oliveira Santiago 2 Resumo: A erosão dentária é ocasionada por ácidos que podem ter origem intrínseca, extrínseca ou idiopática, provocando a perda irreversível de tecido mineralizado e hipersensibilidade dentinária. O presente trabalho apresenta uma revisão da literatura sobre a erosão dentária e relata o caso clínico de paciente com lesões causadas por excesso de ácido cítrico em sua dieta. Unitermos: Erosão dentária; Dieta; Desmineralização dentária; Reabilitação oral. INTRODUÇÃO A erosão dentária é o resultado físico da perda patológica, crônica, localizada e indolor de tecido dental mineralizado submetido quimicamente ao ataque ácido, sem o envolvimento bacteriano direto (Baratieri et al., 2001). Geralmente, os ácidos responsáveis pela erosão dentária não são produtos da microbiota intrabucal, mas sim de fontes dietéticas, ocupacionais ou intrínsecas. A erosão difere da cárie dentária, uma vez que se manifesta como perda irreversível de tecido dental mineralizado, por meio de processo químico, não envolvendo bactérias. A perda de tecido é insidiosa por natureza e pode não ser evidente, antes que o paciente relate sintomas de sensibilidade ou fratura das bordas incisais que se tornam finas. Ao contrário da cárie dentária, a erosão ocorre em locais sem biofilme bacteriano, uma vez que este protege a estrutura dental do processo erosivo (Nunh, 1996; Baratieri et al., 2001). A erosão dentária pode ser classificada de várias maneiras. Entretanto, a classificação mais comum é aquela realizada segundo a etiologia, em que a erosão é denominada extrínseca, intrínseca ou idiopática (Baratieri et al., 2001). Os fatores extrínsecos são: dieta (frutas, bebidas ácidas), meio ambiente (indústrias químicas, piscinas com cloro) e medicamentos (vitamina C, aspirina, ácido clorídrico). Os fatores intrínsecos são: doenças que provocam regurgitação do suco gástrico ou diminuição do fluxo salivar. A erosão dentária de origem intrínseca pode ser subdividida segundo o grau de severidade: superficial (classe I) acomete apenas a superfície do esmalte; localizada (classe II) atinge menos de 1/3 de dentina e extensa (classe III) - destruição de mais de 1/3 da dentina (Eccles & Jenkins, 2000). A lesão erosiva é definida como a dissolução química da substância do dente causada por qualquer outro agente. Ela caracteriza-se pela remoção de camada após camada, na direção da superfície do esmalte para a dentina (Johansson & Birkhed, 2000). 1 Alunas do Curso de Graduação da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. 2 Mestre em Saúde Coletiva pela UFMG. Professora Assistente da Faculdade de Odontologia da PUC/MG. Arquivo Brasileiro de Odontologia 10

2 REVISÃO DA LITERATURA A erosão extrínseca é o resultado da ação de ácidos exógenos. Os ácidos provenientes da dieta são os principais fatores etiológicos para este tipo de erosão. Os mais freqüentemente consumidos são os de frutas e, em especial, o ácido cítrico contido em frutas frescas, sucos de frutas e refrigerantes. Recentemente, o ácido ascórbico (vitamina C) contido em vários tipos de bebidas, refrigerantes e doces foi identificado como causa significativa de erosão extrínseca. Esta erosão também pode ocorrer em função da presença de ácidos trazidos pelo ar, do ambiente de trabalho, às vezes denominados ácidos industriais ou água ácida de piscina, como efeito colateral do gás de cloro, que reage com a água para formar o ácido clorídrico. Medicamentos como tônicos de ferro, reposição de ácidos para pacientes que sofrem de acloridria ou ácidos para dissolver pequenos cálculos renais também podem causar erosão dentária extrínseca (Porto Neto et al., 2000; Baratieri et al., 2001). As lesões decorrentes da ingestão de frutas e sucos cítricos localizam-se com maior freqüência por vestibular, no terço cervical dos dentes anteriores, apesar de poder ocorrer em qualquer região dentária. A área cervical é normalmente a mais afetada, porque a autolimpeza é menor do que em outras regiões. Com isso o ácido permanece neste local por período mais prolongado. A saliva não atua rapidamente e seu efeito tampão demora mais para ocorrer (Grando et al., 1995). Estudos in vitro mostraram que, quando o esmalte dental é exposto a uma solução aquosa inorgânica com ph 4 a 5, insaturada em relação à hidroxiapatita e à fluorapatita, sua superfície é alterada, formando a lesão macro e microscopicamente semelhante à erosão que se desenvolve na cavidade bucal. Esta situação pode ocorrer clinicamente, quando os níveis de ph salivar são inferiores a 4,5 ou por meio do consumo de frutas e bebidas ácidas. A aparência macroscópica da área da superfície exposta com freqüência a sucos e frutas torna-se esbranquiçada e opaca (Smith & Shaw, 1987). Jarvinen et al. (1991) concluíram que pessoas que consomem frutas cítricas mais que duas vezes ao dia apresentam o risco 37 vezes maior de desenvolverem lesões por erosão do que aquelas que não consomem. O progresso na perda de estrutura dental por erosão é de aproximadamente 1mm ao dia. A erosão dentária é mais evidente em adolescentes, principalmente na face palatina dos dentes anteriores. O risco é maior em crianças, quando se trata da ingestão das substâncias desencadeadoras da erosão através da mamadeira, pois esta possibilita a exposição maior e prolongada nas superfícies dentárias (Smith & Shaw, 1987). Características Clínicas Foram identificadas as seguintes características clínicas como marcantes e comuns em indivíduos que apresentam erosão dentária: perda do brilho normal dos dentes, exposição de dentina nas superfícies vestibulares/palatina e lingual, sensibilidade persistente, mais desgaste num arco do que no outro, concavidade dentinária nas superfícies oclusais ou incisais, exposição pulpar, perda de vitalidade pulpar devido ao desgaste e incisivos encurtados com relação à largura e o comprimento é desproporcional (Cardoso, 1987). A característica clínica mais comum da lesão por erosão é a perda do brilho do esmalte. A superfície apresenta-se lisa, em forma de U ou de pires invertido. A lesão mostra-se larga, rasa e sem ângulos Arquivo Brasileiro de Odontologia 11

3 nítidos. Quando atinge a dentina, provoca sensibilidade ao frio, calor e pressão osmótica e quando acomete dentes restaurados, as restaurações tornam-se proeminentes, projetando-se acima da superfície (Levitch et al., 1994). É fundamental o diagnóstico diferencial dos defeitos cervicais em forma de cunha e que geralmente são de origem abrasiva e não erosiva (Baratieri et al., 2001). A região cervical é identificada como a mais susceptível á erosão, pois a limpeza nesta área é menor do que em outras e com isso os ácidos causadores da lesão permanecem por período mais prolongado (Sobral et al., 2000). As faces vestibulares dos incisivos superiores são mais susceptíveis (Moynihan et al., 2002). A faixa etária mais acometida é a dos adolescentes, provavelmente pelo tempo de exposição e freqüência em que são atingidos pelos fatores etiológicos principais da lesão, sendo a face palatina dos incisivos centrais superiores a mais atingida (Smith & Shaw, 1987). Nos últimos anos, a prevalência da lesão tornou-se crescente também em crianças e adultos (Attin et al., 2003). Sendo a lesão de origem multifatorial pode estar associada à freqüente ingestão de refrigerantes e sucos industrializados, que têm ph ácido (Porto Neto et al., 2000). O tipo de ácido que é usado nas bebidas também interfere na desmineralização, tendo sido demonstrado que o ácido cítrico apresenta maior potencial erosivo que os ácidos málico e fórmico (Farias et al., 2000). Diagnóstico As lesões erosivas podem ser ativas ou inativas e o diagnóstico diferencial deve ser realizado em relação aos fatores etiológicos, ao formato e à localização das lesões. Estes fatores são fundamentais, tanto para o diagnóstico como para a implementação de um programa que previna a progressão das lesões (Baratieri et al., 2001). Para isto, é necessária a realização da anamnese detalhada, incluindo a pesquisa e análise dos hábitos alimentares, por meio da realização do diário dietético. A análise do diário dietético deve ser iniciada com a solicitação ao paciente, para que o registro seja realizado: a) de forma completa por, no mínimo três dias consecutivos, incluindo preferencialmente um dia do final de semana, uma vez que os hábitos alimentares do fim de semana podem diferir dos hábitos dos dias comuns; b) os dados devem ser registrados por escrito em relação ao tempo, qualidade, quantidade de todas as ingestões, inclusive os suplementos alimentares como pastilhas de vitamina C, tônicos de ferro e doces ácidos (Hunter et al., 2000). Como a erosão extrínseca está mais freqüentemente associada à dieta, é de extrema importância a pesquisa e análise dos hábitos alimentares, uma vez que alimentos e bebidas ácidas podem amolecer os tecidos dentais duros. Ressaltase que o potencial erosivo de uma bebida ácida depende de seu ph, bem como da capacidade de tamponamento, das propriedades de quelação do ácido nela contido, além da freqüência e duração da ingestão (Farias et al., 2000; Attin et al., 2003). E quanto maior a capacidade de tamponamento da bebida, mais tempo a saliva leva para restaurar o valor do ph (Baratieri et al., 2001). Os fatores dietéticos conhecidos como causadores da erosão estão incluídos em todos os tipos de comidas ácidas, com baixa concentração de cálcio ou fosfato (Hunter et al., 2000), como no caso clínico relatado a seguir. Mesmo ocorrendo a associação entre alta Arquivo Brasileiro de Odontologia 12

4 ingestão de alimentos ácidos e a erosão, a anamnese deve incluir a pesquisa de distúrbios gástricos; uso de drogas e/ou radioterapia, disfunção de glândulas salivares, análise dos hábitos de higiene oral e exposição profissional a ambientes ácidos (Sobral et al., 2000). Duas lesões diferentes podem ser desenvolvidas no esmalte dental, a partir de sua dissolução: a lesão cariosa e a erosão (Johansson & Birkhed, 2000). Essas duas lesões são desenvolvidas após a erupção. As lesões mistas podem muito bem existir, especialmente onde a erosão penetrou na dentina e provocou hipersensibilidade, que pode levar a remoção insuficiente do biofilme e à lesão de cárie. A aparência das duas lesões é diferente: a lesão cariosa é caracterizada por uma camada superficial bem mineralizada, em contraste com a erosão, onde a acidez removeu camada após camada da superfície interna. Para não haver dúvidas quanto à etiologia da erosão dentária, o paciente deve ser submetido à criteriosa anamnese, avaliando-se inclusive o fluxo salivar para estimativa do risco de desenvolver ou progredir lesões erosivas. Observou-se que 50% das bebidas consumidas na Inglaterra eram representadas por aquelas causadoras de erosão (Moynihan et al., 2002). Tratamento Em pacientes portadores de erosão dentária, o ideal é remover por completo a fonte de ácidos ou impedir que eles entrem em contato com os dentes (Baratieri et al., 2001). Entretanto, essa conduta é geralmente impossível. Para tanto, deve-se então reduzir a freqüência do consumo de alimentos ácidos que devem ficar restritos às principais refeições apenas. As bebidas ácidas devem ser ingeridas rapidamente e por meio de canudos. Outro método de prevenção consiste em medidas para aumentar o fluxo salivar, devido à capacidade de tamponamento, o conteúdo de bicarbonato e a presença de mucinas salivares, que compõem a película adquirida. Dentre estas medidas destaca-se a mastigação de gomas de mascar sem açúcar, que são antierosivas e sustentam a remineralização. Além disto, pode-se optar pela aplicação tópica de fluoretos, com o objetivo de remineralização e reendurecimento da superfície dentária. E pela utilização de proteção química por meio da incorporação de algumas substâncias contidas na dieta, com o intuito de neutralização imediatamente após a agressão do ácido. São substâncias usadas para essa finalidade, leite, queijo, pastilhas antiácidas sem açúcar, bochechos de bicarbonato de sódio ou de fermento em pó dissolvidos em água e o uso de cremes dentais alcalinos recomendados ao final do dia. As lesões de erosão são exacerbadas freqüentemente pela abrasão mecânica e por esse motivo deve-se aconselhar os pacientes uma técnica de escovação mais suave (vertical), escova macia e dentifrício não-abrasivo ou de baixa abrasão. Outra opção é a proteção mecânica das superfícies erodidas com o uso de selantes, vernizes e execução de restaurações adesivas diretas e indiretas. CASO CLÍNICO Paciente L.G.F., gênero masculino, 59 anos de idade, leucoderma, compareceu à Clínica Integrada da Faculdade de Odontologia da PUC Minas, com o intuito de finalizar o tratamento endodôntico no elemento dental 17. Ao exame clínico extra-oral foi observada ligeira assimetria facial, com a maior hipertrofia do músculo masseter do lado esquerdo, devido ao fato do paciente mastigar somente deste lado, porque estava realizando o tratamento do canal do lado direito e também o curativo colocado o impedia de mastigar adequadamente deste lado. Arquivo Brasileiro de Odontologia 13

5 Ao exame clínico intra-oral foi verificado nos elementos dentais 11 e 21 (Figuras I e II) a presença de uma superfície lisa, em forma de taça ou U invertido, com exposição dentinária do terço médio e cervical da face vestibular destes elementos dentais, Figura IV - Radiografia a periapical dos elementos 12, 11, 21 e 22. Figura I - Vista frontal e lateral esquerda. sendo a maior lesão no elemento 21. O paciente também apresentava áreas de abrasão generalizada (Figura III), várias peças metálicas e restaurações fraturadas e o elemento dental 44 apresentava a cúspide ocluso-distal fraturada. Nos exames complementares foram realizadas radiografias periapicais, objetivando identificar possíveis lesões de periápice (Figura IV). Foram também realizados testes de vitalidade pulpar, para identificar prováveis comprometimentos pulpares. Figura II - Vista frontal e lateral direita. Foi solicitado ao paciente que fizesse um diário dietético por três dias, anotando todas os alimentos ingeridos, bem como a freqüência e sua quantidade. Figura III - Vista frontal, sem flash. Setas negras identificam as lesões principais e setas azuis identificam as demais lesões. Figura V - Aspecto intrabucal depois de realizadas as restaurações dos elementos 11 e 21. Arquivo Brasileiro de Odontologia 14

6 Na avaliação do diário dietético constatou-se alto consumo de ácidos cítricos, uma vez que o paciente consumia bebidas ou frutas mais de três vezes ao dia (suco de limão e laranja na hora do almoço e frutas ácidas principalmente maçã, abacaxi e laranja entre as principais refeições do dia). Mediante esse quadro foi aconselhado ao paciente diminuir a freqüência do consumo de bebidas e alimentos ácidos, restringindo-os às principais refeições, beber bebidas ácidas rapidamente para evitar o contato com o elemento dental por período de tempo prolongado e uso de dentifrício de baixa abrasividade contendo fluoreto e bicarbonato. Foram realizadas as restaurações das superfícies com erosão, com o intuito de proteger mecanicamente essas áreas com resina opaca Z 250 A 3,5 e Durafill A2 (Figura V). O paciente encontrase atualmente em proservação, com relação a estas lesões e recebendo os demais tratamentos restauradores necessários. DISCUSSÃO A erosão dentária é amplamente discutida em diversos trabalhos científicos. Ela é o resultado físico da perda patológica, crônica, localizada e indolor de tecido dental mineralizado submetido quimicamente ao ataque ácido, sem envolvimento bacteriano (Baratieri et al., 2001). A erosão extrínseca é o resultado da ação de ácidos exógenos, sendo que os ácidos provenientes da dieta são o principal fator etiológico para este tipo de erosão. Este fato foi confirmado no presente caso clínico, quando foi constatado que o paciente estava acostumado com dieta rica em acido cítrico. Grando et al., (1995) e Sobral et al., (2000) afirmaram ser a região cervical dos elementos dentais a mais acometida pela erosão extrínseca, enquanto que para Smith & Shaw (1987), é a face palatina dos referidos elementos. Entretanto, para Moynihan et al. (2002), a face vestibular dos incisivos superiores é a mais susceptível, o que foi verificado no caso clínico relatado. Smith & Shaw (1987) afirmaram que a faixa etária mais acometida é a dos adolescentes, provavelmente pelo tempo de exposição e freqüência em que são atingidos pelos fatores etiológicos principais da lesão. Porém, no caso agora descrito, o paciente se apresentava com 59 anos de idade, o que corrobora os achados de Attin et al. (2003), que afirmaram que a prevalência da lesão é crescente, tanto em crianças quanto em adultos. O diagnóstico das lesões erosivas extrínsecas deve ser baseado na realização de anamnese detalhada, que inclua a pesquisa e análise dos hábitos alimentares do paciente, por meio de diário dietético (Hunter et al., 2000; Sobral et al., 2000; Baratieri et al., 2001). CONSIDERAÇÕES FINAIS A erosão dentária extrínseca ocorre em função do consumo exacerbado de alimentos e bebidas ácidas com o ph abaixo do crítico para a desmineralização (5.5), promovendo a perda irreversível do tecido mineralizado. Por isto, medidas de promoção de saúde bucal devem ser enfatizadas, devido à natureza destrutiva destas lesões. Anamnese detalhada, exames clínico e complementares apropriados são fundamentais para o bom diagnóstico e a prática clínica pacientecentrada continuam sendo valores fundamentais ao aprendizado e exercício ético da profissão odontológica. ABSTRACT Dental erosion is caused by acid this might be Arquivo Brasileiro de Odontologia 15

7 intrinsic, extrinsic or unknown etiology, provoking irreversible lost of mineral tissue and dentinal hypersensitivity. The present report is a review of literature and a case of patient with dental erosion for influence of the acid diet. UNITERMS Dental erosion, Acid diet, Dental demineralization, Oral rehabilitation. REFERÊNCIAS Attin T, Meyer K, Hellwig E, Buchalla W, Lennon AM. Effect of mineral supplements to citric acid on enamel erosion. Arch oral Biol 2003;48(11): Baratieri LN et al. Odontologia Restauradora: Fundamentos e Possibilidades. São Paulo: Liv. Santos Ed, p Buischi YP. Dieta, saúde bucal. Promoção de Saúde Bucal na Clínica Odontológica. São Paulo: Artes Médicas, p Cardoso AC. Reabilitação oral das perimólises: tratamento com prótese adesiva. Rev Gaúcha Odont 1987; 35: Farias MMAG, Tames DR, Ferreira R, Bahi FC, Morreto J. Propriedades erosivas de sucos de frutas industrializados recomendados como suplemento alimentar para crianças. JBP J Bras Odontoped Odontol Bebê 2000; 3(12): Eccles JD, Jenkins, W. Dental erosion of non-industrial origin: a clinical survey and classification. J Prosthet Dent 1979; 42: Grando JL, Gabiln NH, Petry A. Erosão dental: estudo in vitro da erosão causada por refrigerantes e sucos de limão no esmalte de dente decíduos humanos. Análise bioquímica. Rev Odontoped 1998; 4(1):1-10. Hunter ML, West N, Hughes JA, Newcombe RG, Addy M. Erosion of deciduous and permanent dental hard tissue in the oral environment. J Dent 2000; 28(4): Jarvinen VK, Rytomaa II, Heinonen OP. Risk factors in dental erosion. J Dent Res 1991; 70(6): Johansson I, Birkhed D. A dieta e o processo cariogênico. In: Thylstrup A, Fejerskov O. Cariologia clínica. Trad 3ª ed. São Paulo: Liv. Santos Ed.; p Levitch LC, Bader JD, Shugars DA. Noncarious cervical lesions. J Dent 1994; 22(4): Moynihan P, Lussi A, Jaeggi T. Diet and dental erosion. R Nutrit oral health 2002; 18(9): Nunh JH. Prevalence of dental erosion and implications for oral health. Eur J Oral Sci 1996; 104: Porto Neto ST, Machado CT, Pozzobon RT, Porto Carreiro AF. Erosão dental (peromólise) associada à problemas gástricos e hábitos parafuncionais uma visão de tratamento multidisciplinar Parte I. JBC J Bras Clin Odont Int 2000; 4(21): Smith AJ, Shaw L. Baby fruit juices and tooth erosion. Brit Dent J 1987;162(2):65-7 Apud Buischi, Y. P. Dieta, saúde bucal. Promoção de Saúde Bucal na Clínica Odontológica. São Paulo: Artes Médicas; 2000.p Sobral MA, Luz MAAC, Gama-Teixeira A, Garone Netto N. Influência da dieta líquida ácida no desenvolvimento da erosão dental. Pesqui Odontol Bras 2000;14: Recebido em: 11/04/2006 Aceito em: 16/07/2006 Simone Angélica de Faria Amormino Rua Thomas Gonzaga 646/501 Lourdes Belo Horizonte MG. simoneamormino@hotmail.com Arquivo Brasileiro de Odontologia 16