Avaliação epidemiológica do impacto de um programa de vacinação

Transcrição

1 Avaliação epidemiológica do impacto de um programa de vacinação

2 Tipo de vacina Especifica Sindrômica ROTEIRO Cobertura vacinal Eficácia e efetividade da vacina Imunidade de rebanho Qualidade de vigilância

3 ESPECIFICA DIFTERIA COQUELUCHE TÉTANO FEBRE AMARELA POLIOMIELITE ORAL POLIOMIELITE INATIVADA 1955 SARAMPO RUBÉOLA 1969 CAXUMBA HEMOPHILUS INFLUENZAE HEPATITE B HEPATITE A VARICELA MENINGOCOCO C SINDROMICO INFLUENZA PNEUMOCOCO - conjugada 2000 ROTAVIRUS 2006 HPV 2009 VACINAS DISPONÍVEIS

4 Impacto direto

5 CASOS COBERTURA VACINAL CASOS DE POLIOMIELITE E COBERTURA VACINAL SEGUNDO ANO. BRASIL, DATASUS DATASUS VOP ANO POLIOMIELITE

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7 DATASU S EFICÁCIA DA VACINA CONTRA ROTAVIRUS QUALQUER GASTROENTERITE POR RV 75-87% GASTROENTERITE SEVERA 85-98%

8 DATASUS

9 Óbitos por doenças gastrointes nais segundo idade e ano. Brasil, Menor 1 ano 1 a 4 anos Poly. (Menor 1 ano) Poly. (1 a 4 anos)

10 Caso controle Vacina Rotavirus Recife Caso 70 casos de diarreia G2 P4 internados Controle: 484 diarreia e 416 com IRA Resultado: 6-11 meses 77% (42-91) diarreia 75% (43-90) IRA 12 meses ou mais -24% ( %) diarreia 15% ( ) IRA Correia JB J Infec. Dis 201 (3) : feb.

11 Caso controle Vacina Rotavirus El Salvador Caso: <2a confirmado 323 Controle sadio vizinhança 969 Resultado: Internado 76% ( 64-84) 6 11 meses 83% (68-91) meses 59% (27-77) De Palma O BMJ 340: c2825, 2010

12 EFICÁCIA DA VACINA CONTRA INFLUENZA PESSOAS SADIAS < 60 ANOS DE IDADE 70-90% PESSOAS IDOSAS COM DEBILIDADE 30-40% PREVENÇÃO DE HOSPITALIZAÇÃO 50-60% PREVENÇÃO DE ÓBITO 80%

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15 Efetividade da vacina Influenza, EUA Idosos > 65 anos 10 estações influenza (1990 a 2000) N = pessoas > 65 anos hospitalizadas por pneumonia adquirida na comunidade Benefícios da vacina influenza 27% redução hospitalizações OR 0,73 IC95%: 0,68-0,77 48% redução mortes OR 0,52 IC95% 0, % redução mortes mesmo nas estações em que as cepas circulantes não tinham bom pareamento com as cepas vacinais Nichol et al. N Engl J Med 357: , 2007

16 Efetividade da vacina Influenza, 6 a 59 m Distrito de Monroe, NY, US 2003/04 e 2004/05 Estudo caso-controle 6% vacinados 2003/ casos e 7444 controles 19% vacinados na temporada 2004/ casos e controles Efetividade de 57%: hospitalizações, consultas em serviços de emergência e em ambulatório Proteção observada nas crianças com vacinação de acordo com orientação ACIP (2 doses primo vacinação < 9 anos) Cepas não pareadas com as da vacina e baixa circulação das cepas em ambas as temporadas Eisenberg et al, Pediatrics 2008, Nov 122(5):911-9

17 Estudos de Caso Controle Grupo de indivíduos com o efeito de interesse (CASOS), comparado com um grupo sem ele, para avaliar se, no passado, houve a exposição de interesse. Seleção de participantes com base no seu status de doença. Desenvolvidos face as dificuldades em estudar doenças raras ou aquelas com período de latência muito longo. Prestam-se para a análise de um grande número de potenciais fatores de exposição, bem como as interrelações entre eles. 17

18 Estudos de Caso Controle A comparabilidade entre casos e controles é a questão fundamental no planejamento e execução dos estudos de caso controle. Importância da seleção dos grupos de estudo e das formas de aferir a exposição. Teste de hipótese de associação causal ou estudo exploratório. 18

19 Estudos de Caso Controle Análise: Comparação da freqüência de exposição entre casos e controles. Estima-se o risco relativo, pelo cálculo da ODDS RATIO (razão de chances). Teste de significância e intervalos de confiança. Validade dos estudos de caso-controle: vieses (de seleção, de observação). 19

20 Metanálise Revisão sistemática - identificação de estudos que respondam à uma questão colocada à investigação, revisão esta o mais abrangente possível, e avaliação dos resultados desses estudos, para chegar a conclusões a respeito da questão levantada. Os aspectos estatísticos de uma revisão sistemática (o cálculo de estimativas de medidas de resumo e variância e estimativa estatística do viés de publicação) são chamados de metanálise. 20

21 Efetividade em adultos saudáveis Meta análise 01/1966 a 01/2006 Adultos saudáveis (16 a 65 anos) pessoas (n = 38 estudos) 30% proteção contra síndrome gripal 4 coortes estudantes Universidade Minesota, US N = completaram seguimento 2002 a 2006: 24% incidência ILI Vacinados redução: 30% ILI, consultas, antibióticos* 80% eficácia contra influenza confirmada 92% em recrutas EUA ** Proteção depende do pareamento das cepas, idade, imunidade 50% quando o pareamente é inadequado Cochrane Database Syst Rev * Nichol et al. Arch Pediatr Adol Med, 2008: ):

22 Pneumonia pneumocócica presuntiva Risco diminuido Risco aumentado Pneumonia todas causas Mortes todas causas Alta qualidade metodológica Sumário metanálise ensaios clínicos 23-valente Interpretação: A vacinação pneumocócica 23-valente não parece ser efetiva na prevenção da pneumonia, mesmo em populações para as quais a vacina é atualmente recomendada. Huss et al. CMAJ 2009;180(1):48-58.

23 Revisão Sistemática Eficácia da vacina pneumocócica na pneumonia radiologicamente confirmada Klugman, South Africa, 2003 Cutts, Gambia, 2005 Lucero, Philipines, 2009 PCV-9 valente PCV-9 valente PCV-11 valente Combinado Metanálise 1-RR (074)=26% Theodoratou et al. Int J Epidemiol April; 39(suppl_1): i172 i Favorável Não favorável

24 Os quatro desenhos usados na avaliação de vacinas 1. Ensaio controlado 2. Estudo de coorte 3. Estudo caso-controle 4. Estudo de série de casos, vigilância

25 O investigador definiu a exposição? Sim Estudo experimental Alocação Randômica? Não Estudo observacional Grupo de comparação? Sim Não Sim Não Ensaio Clinico randomizado Exposição Ensaio Clinico não randomizado Evento Estudo analítico Direção? Estudo descritivo Exposição Evento Exposição Evento Relato de caso Série de casos Prevalência Vigilância Estudos ecológicos Estudo de Coorte Estudo Caso-controle Estudo de Prevalência Modificado de Grimes & Schultz. Lancet 2002, 359:57-61

26 Ferramenta Epidemiológica Meta Análise de Ensaios Clínicos Ensaio Clínico Coorte Caso-controle Prevalência Série de Casos Força da Evidência

27 preparado por Andrade AL Conceitos sobre Eficácia x Efetividade Eficácia Atividade biológica Pré-registro Logística ideal Análise incluindo somente vacinados Efetividade Impacto da vacina Pós-registro Logística em condições de rotina Análise inclui todos os indivíduos Lógica do estudo experimental (ensaios clínicos) Não influenciada pela cobertura vacinal Eficácia = 1-RR Lógica do estudo observacional (caso-controle) Influenciada por: cobertura vacinal atividade biológica da vacina rede de frio técnica de aplicação Efetividade = 1-OR

28 IMUNIDADE DE REBANHO

29 70 REDUÇÃO DA TAXA DE MORTALIDADE POR DOENÇA PNEUMOCOCICA INVASIVA ENTRE OS PERÍODOS E , ESTADOS UNIDOS < TOTAL PULIDO M ET ALL VACIINE 28 (2010) )

30 < 5 years Efeito indireto negativo Substituição de sorotipo vacinal aumento do sorotipo 19A 65 years Pilishvili T et al. JID 201:32-41, 2010

31 DOENÇA PNEUMOCOCICA INVASIVA ESTADOS UNIDOS PERÍODO >>>2004 <MENORES DE 5 ANOS 79x10 5 >>> 2,7X10 5 >65 ANOS 35>>>>8 CANADÁ PERÍODO DPI POR SOROTIPO VACINAL POPULAÇÃO TOTAL 60 >>>>4 < 2 ANOS 80>>>>4 NUMERO DE CASOS DE DPI PREVENIDOS DIRETAMENTE E INDIRETAMENTE NOS ESTADOS UNIDOS 9140 E CENTER OF DISEASE CONTROL MMWR 2005; DAGAN, R VACCINE 275(2009) C3-C5

32 PERSPECTIVAS DE IMPACTO DA VACINA PNEUMOCOCICA DIFICULDADE DE AVALIAÇÃO ENSAIOS CLÍNICOS DOENÇA INVASIVA PNEUMONIA OTITE MÉDIA AGUDA CONSIDERAÇÕES ÉTICAS CARGA DA DOENÇA EFEITOS INDIRETOS SUBSTITUIÇÃO DE SOROTIPOS RESISTÊNCIA À ANTIBIÓTICOS

33 Aumento da gravidade clinica Doenças pneumocócicas Casos graves: Meningites: 69% Pneumonia: 23% Outros: 8% Pneumonias Hospitalares Pneumonia comunidade LCR, hemoculturas Países em desenvolvimento América Latina Oeste Europa US/Canada Pneumonias não-bacterêmicas Febre sem sinais Sorotipos???? Adaptado de Willian Hausdorff

34 QUALIDADE DA VIGILÂNCIA

35 MENINGITE SEGUNDO ETIOLOGIA. BRASIL, ; 4% 4055; 21% MB 8191; 42% MBNE 3032; 15% MNE MV MOE 3444; 18%

36 % PERCENTUAL DE CASOS DE MENINGITE BACTERIANA CONFIRMADA POR CULTURA.BRASIL, MCC MM MM+MCC MTBC MBNE MH MP MB DATASUS ETIOLOGIA

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39 CRITÉRIOS PARA LIBERAÇÃO DE NOVAS VACINAS CONJUGADAS IMPOSSIBILIDADE ÉTICA DE REALIZAR ENSAIOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS ELISA SUPERIOR A SEM INIBIÇÃO DE 22F 0.35µg/Ml COM INIBIÇÃO DE 22F/GSK 0.20 µg/ml OPA SUPERIOR A 1:8 NÃO INFERIORIDADE EM COMPARAÇÃO AO 7 SOROTIPOS DA PREVENAR LIMITE INFERIOR DA DIFERENÇA (PCV7 PCV10) >-10% RAZÃO DOS TITULOS >0,5 PARA SOROTIPOS NOVOS RESPOSTA NÃO INFERIOR A PIOR RESPOSTA DOS SOROTIPOS INCLUIDOS NA PREVENAR

40 Incidencia por 100,000 Incidência da pneumonia confirmada por radiografia em crianças observadas em centros de emergência em Goiânia, Brasil , , , , d-<6m 6m-<12m 12m-<24m 24m-<36m

41 Incidencia por 100,000 Incidencia da doença pneumococica invasiva em crianças obseervadas em centros de emergência. Goiânia, Brazil d-<6m 6m-<12m 12m-<24m 24m-<36m

42 % COBERTURA TEÓRICA DAS VACINAS CONTRA O PNEUMOCOCO DISPONIVEIS. BRASI, ,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 <12 meses meses meses 5 a 14 anos 15 - < 60 anos 60 anos IDADE 7V 10V 13V 23V Dados gentilmente cedidos por Maria Cristina Brandileone

43 Eficácia da vacina 7-valente na prevenção da DPI Kaiser-California. Sorotipos da vacina Grupos Controle : Vacina Eficácia (IC95%) Per protocol 39: Intenção de tratamento Parcialmente Partially vaccinated vacinados only All cases regardless of serotype Todos casos e sorotipos ( ) 49: ( ) 7: (0-100) 55: ( ) N = crianças Randomizado, duplo-cego Grupo controle: meningococo C conjugada Esquema: 2, 4, 6, meses, reforço meses Adaptado de Black et al PIDJ 2000 p < < < 0.001