RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR DESFIBRILADOR EXTERNO AUTOMÁTICO

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1 Diretrizes de 2010 Manual RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR DESFIBRILADOR EXTERNO AUTOMÁTICO

2 Prefácio O desafio principal deste treinamento é simplificar as ações dos socorristas leigos habilitando-os á realizar as manobras de RCP ( Ressuscitação Cárdio Pulmonar ) e melhorando a sua eficácia aumentando a chance de sobrevida do paciente de doença cardíaca coronariana. Muitas vítimas de Parada Cardíaca Súbita (PCS) apresentam fibrilação ventricular (FV) em algum momento durante a parada cardíaca. O manejo da PCS com FV necessita de RCP precoce e aplicação de choque com um desfibrilador. Uma RCP de alta qualidade, realizada por um circunstante, pode dobrar ou triplicar as taxas de sobrevivência após uma parada cardíaca. Infelizmente, menos de um terço das vítimas de PCS são submetidas á RCP de alta qualidade. O desfio deste treinamento é melhorar a sobrevivência após uma parada cardíaca, através do aumento do número de vítimas de parada cardíaca que recebem RCP rápida e de alta qualidade. Nos Estados Unidos e Canadá relatos demonstram que a sobrevivência de parada cardíaca fora do hospital é, em média, de 6,4% ou menos em locais onde não há programas de treinamentos para socorristas leigos. Comunidades onde os programas de treinamentos para socorristas leigos são desenvolvidos relatam altas taxas de sobrevivências nos casos de PCS. Esses programas promovem a RCP e a desfibrilação rápidas, com desfibriladores externos automáticos (DEAs) que podem ser operados por socorristas leigos treinados. Os programas de DEA e RCP para socorristas em aeroportos e cassinos e para policiais relatam taxas de sobrevivência de 49% a 74%. Estes programas mostram a importância de ministrar treinamento aos profissionais de locais de grande concentração de público ( Centros Comerciais, teatros, cinemas, eventos e outros locais ). No Brasil o assunto é extremamente novo e estes conceitos devem ser difundidos amplamente e incentivada a prática e o conhecimento da desfibrilação cardíaca externa automática em conjunto com as manobras de ressuscitação. O autor desse Manual cumpre esse relevante papel ao colocarem a disposição da comunidade informações tão importante sobre o tema proposto. Autor do Manual e Instrutor do Curso João Castro de Souza Tenente QEO-R do Corpo de Bombeiros de São Paulo Enfermeiro Especialista em Emergências Médicas Pos Graduado em Gestão do Meio e Segurança, Medicina, Saúde e Higiene Trabalho Técnico em Segurança do Trabalho Especialista em Atendimento Pré-hospitalar e Resgate Corpo de Bombeiros -SP Suporte Avançado de Vida em Cardilogia ACLS - AHA Suporte Básico de Vida RCP e DEA - Provedor BLS - AHA 2

3 Introdução As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte em homens e mulheres no Brasil. Milhares dessas pessoas morrem anualmente devido a estas doenças, especialmente o infarto agudo do miocárdio e o acidente vascular cerebral (derrame). No entanto, quando o reconhecimento dessas doenças é precoce e o tratamento é iniciado rapidamente, estas intervenções alcançam grande efetividade evitando a parada cardíaca. Este Manual está destinado a satisfazer as necessidades das pessoas que prestam socorro no ambiente pré-hospitalar no que se refere ao tratamento correto para as vítimas que sofrem uma parada cardiorrespiratória. Como a maioria das mortes súbitas causadas por parada cardíaca ocorre fora do hospital é necessário que haja pessoas capacitadas para intervir imediatamente através das manobras adequadas de ressuscitação cardiopulmonar. A RCP é um componente essencial para a reanimação cardiopulmonar, no entanto, se outras medidas não forem implementadas logo após o início da reanimação, sem demora, poderá ser menos provável que haja a sobrevivência da vítima. Um dos procedimentos essenciais na recuperação de uma pessoa em parada cardíaca é a desfibrilação precoce. Este conceito de reanimação com emprego de equipamentos automáticos de desfibrilação operados por pessoas leigas têm salvado muitas vidas. O tempo até a desfibrilação (intervalo entre a perda da consciência e a desfibrilação) deve ser reduzido ao máximo possível e esta tecnologia de desfibrilação deve ser posta a disposição de toda a comunidade. Estes aparelhos devem ser colocados em aeroportos, aviões, clubes, grandes edifícios comerciais, conjuntos residenciais, centros recreativos, estádios esportivos e muitos outros locais públicos. Comissários de bordo, pessoal de segurança, policiais, bombeiros, salva-vidas, familiares, crianças em idade escolares e muitos outros leigos devem ser treinados e capacitados para utilizarem o DEA. Em face de vários fatos ocorridos recentemente, as autoridades legislativas em conjunto com órgãos voltados para a área de atendimento de emergência, têm instituído leis que exigem a implantação e a obrigatoriedade da existência de Desfibrilador Externo Automático em locais onde se concentram mais de 1500 pessoas. O intuito desse Manual é oferecer ao leitor procedimentos básicos sobre Reanimação Cardiopulmonar com emprego do Desfibrilador Externo Automático. Cabe ao leitor obter a capacitação e certificação para uso do DEA em instituições de ensino que atendam as recomendações do Conselho Nacional de Ressuscitação ou qualquer órgão competente para esse fim previsto em legislação específica. 3

4 Índice 1. Prefácio... pg 2 2. Introdução...pg 3 3. Indice...pg 4 4. Objetivos do treinamento...pg 5 5. Avaliação da vítima...pg 6 6. Ressuscitação cardiopulmonar...pg 8 7. Corrente da Sobrevivência...pg 9 8. Intervenção em parada respiratória...pg Intervenção em parada cardiorrespiratória...pg Desfibrilação externa Automática...pg Protocolo de operação do DEA...pg Cuidados pós-reanimação...pg Inspeção e manutenção periódica do DEA...pg Resumo de Orientações do DEA SAM 300P...pg Bibliografia...pg 32 4

5 Objetivos do Treinamento 1. Difundir aos profissionais do Serviço Médico de Emergências e bombeiros as principais modificações instituídas pela América Heart Associantion ( AHA ) 2. Determinar que uma vítima necessita de medidas de ressuscitação cardiopulmonar. 3. Estabelecer os elos do conceito denominado Corrente da Sobrevivência. 4. Definir Desfibrilação Externa Automática. 5. Executar a ressuscitação cardiopulmonar em todas as faixas de idades. 6. Mencionar os sinais clínicos que indicam a necessidade de aplicar um DEA. 7. Indicar os passos seqüenciais da utilização do DEA. 8. Descrever os procedimentos apropriados para aplicar as pás auto-adesivas do DEA no tórax da vítima. 9. Determinar as regras de segurança na utilização de um DEA. 10. Executar as ações apropriadas quando o DEA mostrar uma mensagem de choque não indicado. 11. Efetuar procedimentos pós-reanimação na vítima de casos clínicos e de trauma. 12. Executar registros e relatórios do uso do DEA. 13. Inspecionar o equipamento de desfibrilação periodicamente com base em check-list padronizado. 14. Executar a inspeção e manutenção do equipamento de desfibrilação. 5

6 AVALIAÇÃO DA VÍTIMA Princípios da avaliação de vítimas: Na emergência, a vítima não pode receber uma assistência adequada, se seus problemas de saúde não forem corretamente identificados. A avaliação da vítima é um procedimento que auxilia a detecção das possíveis causas da doença ou do trauma, e ajuda o Socorrista a priorizar as necessidades da vítima e tomar decisões sobre os cuidados mais adequados. Há muitos métodos de avaliação, nesse Manual, abordaremos um esquema de assistência baseada nos princípios da Análise Primária, como uma forma simples e ágil e de fácil entendimento para os socorristas, especialmente, os leigos. Durante a avaliação você não deve estar preocupado em identificar a causas e tratamentos específicos de doenças ou traumas, pois não compete ao socorrista estabelecer diagnósticos. Por exemplo, uma queixa de dor torácica súbita requer certos cuidados de emergência. Diagnosticar se a causa da dor é decorrente de um infarto agudo do miocárdio, é de competência do médico que vier a atender a vítima. Ao relatar informações sobre o estado de saúde da vítima descreva apenas os sinais e sintomas e a história colhida da própria vítima ou das testemunhas. ANÁLISE PRIMÁRIA Verifique inicialmente as condições de segurança pessoal, segurança da cena de emergência e segurança da vítima. Escolha adequadamente seus equipamentos de proteção individual (EPI). Solicite o apoio dos serviços de emergência ao intervir em vítimas em local de risco. Se houver riscos no local remova-as para local seguro antes de iniciar o atendimento. Podemos conceituar Análise Primária como sendo um processo ordenado para identificar e corrigir de imediato, problemas que ameacem a vida em curto prazo. Se a vítima estiver consciente, apresente-se dizendo seu nome, identificando-se como pessoa tecnicamente capacitada e perguntando se poderá ajudá-la (pedido de consentimento para prestar o socorro). Posicione-se ao lado da vítima e execute a avaliação rapidamente, geralmente em um prazo inferior a 30 segundos, para determinar as condições da vítima nas seguintes áreas: Vias aéreas superiores e estabilização da coluna cervical em vítimas de trauma; Respiração; Circulação. Cuidados especiais devem ser dispensados a vítima de trauma mesmo antes de sua abordagem. Ao se aproximar de uma vítima inconsciente que dela não se tenha informações precisas sobre o tipo de acidente ou enfermidade sofrida, ou aquelas que certamente sofreram um trauma, faça-o em direção a sua face e estabilize sua cabeça manualmente, evitando, desse modo, que a movimentação da cabeça, instintivamente na direção do socorrista, possa agravar lesão cervical existente. Em regra geral toda vítima encontrada inconsciente sem que haja informações sobre seu estado de saúde deve ser tratada como vítima de trauma. 6

7 SEQÜÊNCIA DE PROCEDIMENTOS DA ANÁLISE PRIMÁRIA 1. Estabilize a cabeça e a coluna da vítima manualmente e verifique a responsividade Apóie a cabeça do paciente e estabilize a coluna e verifique se a vítima está ou não consciente, aplicando-lhe estímulos auditivos e táteis. Toque em seu corpo e chame-a por no mínimo 3 vezes. Utilize expressões, tais como: Ei, como está você, Ei, fala comigo, Ei, você está me ouvindo?. Se a vítima estiver consciente, identifiquese, obtenha o consentimento para o atendimento e prossiga na sua avaliação. Se a vítima estiver inconsciente, acione imediatamente o Serviço de Emergência Médica através dos telefones de emergência 192 (SAMU- SP) ou 193 ( Corpo de Bombeiros ) Se o socorrista estiver absolutamente sozinho durante o atendimento a toda vítima vítima pediátrica inconsciente ou adulta inconsciente de overdose de drogas, submersão, trauma ou parada respiratória, avalie a vítima primeiro, intervenha com 1 minuto de RCP, se necessário, e somente depois dessa etapa de procedimentos interrompa o socorro para acionar o Serviço de Emergência Médica local, pois nesses casos a parada cardíaca é, em geral, decorrente de distúrbios respiratórios, que podem ser solucionados com a rápida intervenção do socorrista. Nos demais casos, depois de constatar que a vítima está inconsciente, priorize o acionamento do SEM, pois a necessidade de desfibrilação cardiaca é precoce, procedimento que será estudado neste Manual. 2. LIBERAÇÃO DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES A causa da inconsciência da vítima pode estar relacionada com as obstruções das vias aéreas superiores (boca, nariz, faringe) e a principal causa são a obstrução pela própria língua da vítima. Manobras adequadas de liberação de vias aéreas permitem corrigir o problema e permitir uma respiração adequada. Corpos estranhos na boca da vítima tais como secreções, vômitos, dentes quebrados, próteses móveis deslocadas, sangue, alimentos, devem ser removidos de imediato. Utilize para a abertura das vias aéreas as manobras correspondentes de acordo com a situação da vítima: caso clínico ou de trauma. Vítimas de trauma ou com suspeita de traumatismo de coluna cervical requerem manobras que não agravem a lesão existente. Mantenha a cabeça e o pescoço imobilizados manualmente até que sejam aplicados um colar cervical e um apoio lateral de cabeça. Basicamente, no caso de trauma, são dois os tipos de manobras a serem empregadas. Para o socorrista que atua isoladamente a manobra mais indicada é a Manobra de Tração do Queixo, porém, quando a atuação é em conjunto com mais um socorrista, é apropriada a Manobra de Elevação de Mandíbula. (Usar a Manobra de Inclinação da Cabeça e Elevação do queixo quando estiver sozinho atendendo vítima de suspeita de trauma se houver dificuldade para liberar as vias aéreas de maneira eficiente 7

8 3. Avalie a presença da respiração. Aproxime seu rosto da face da vítima e sinta se o ar está sendo exalado, ouça o som da respiração. Ao mesmo tempo observe se há movimentos torácicos e abdominais. Utilize os sentidos: ver, ouvir e sentir. Observe durante o período de até 10 segundos. Se o paciente respira, significa que as vias aéreas estão abertas e que o pulso está presente. Nesse caso, em seguida, verifique a presença de hemorragias. Observe durante o período de até 10 segundos. Na vítima com hipotermia essa verificação deve se estender mais 15 segundos, devido à lentidão do pulso comum nestes casos. Este tipo de avaliação é somente para socorrista treinado. Socorrista leigos devem apenas visualizar sinais de respiração. 4. Localize a presença de grandes hemorragias. Se há sinais vitais, inspecione visualmente, de forma rápida, a parte anterior do corpo da vítima e apalpe a parte posterior, no sentido da cabeça em direção aos pés para verificar se existem hemorragias que comprometam a vida do acidentado em curto prazo. Se necessário, corte as vestes da vítima para ter acesso aos ferimentos. Terrenos gramados ou de terra podem ocultar sangramentos. Ilumine local escuro. Trate as hemorragias imediatamente utilizando-se de técnicas apropriadas. Lembre-se que o propósito da Análise Primária consiste na identificação e correção imediatas de falhas nos sistemas respiratório e/ou cardiovascular, que representem para a vítima risco iminente de morte. Não havendo hemorragia coloque o paciente em posição de recuperação se necessário e monitore os sinais vitais a cada cinco minutos RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR Como já citado na introdução desse Manual, as doenças cardiovasculares são a principal causa de morte entre homens e mulheres. Provocam milhões de mortes no mundo anualmente. 50% das mortes provocadas por essas doenças são súbitas, dentro da primeira hora a partir do inicio dos sintomas. No entanto, quando diagnosticadas previamente, se há intervenção imediata em ambiente pré e intra-hospitalar, as chances de complicações diminuem abruptamente. As principais doenças a que se refere este manual são o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) e o Acidente Vascular Cerebral (AVC). Fatores de risco para doenças cardiovasculares: 1. Fumar Um fumante tem 70% a mais de probabilidade de sofrer um ataque cardíaco em relação a um não fumante; 2. Alta pressão sangüínea A hipertensão arterial é a principal causa dos ataques cardíacos e dos acidentes vasculares cerebrais. Recomenda-se verificar a pressão arterial pelo menos uma vez a cada seis meses; 3. Alto nível de gordura no sangue Exames de sangue detectam os níveis de colesterol. Uma alimentação equilibrada, com redução da ingestão de gorduras, poderá ajudar a controlar esses níveis. 4. Diabetes Aparece mais freqüentemente durante a meia idade, muitas vezes em pessoas com peso corporal excessivo. Somente exames médicos periódicos poderão identificar adequadamente esta enfermidade e recomendar um programa adequado ao seu controle. 5. Hereditariedade - Familiares com histórico de doenças coronarianas e cérebro-vasculares aumentam os riscos. Observação: Fatores que contribuem indiretamente com os problemas cardíacos: obesidade, sedentarismo e o estresse. 8

9 PARADA CARDIACA Podemos definir como uma supressão súbita dos movimentos respiratórios, falta de resposta a 2 ventilações iniciais de resgate e ausência de outros sinais de circulação tais como, pulso carotídeo, tosse ou movimentos. Pode ser decorrente de uma série de causas clínicas e/ou traumáticas. PRINCÍPIOS DA RESSUSCITAÇÃO Para que o paciente possa ter maior sobrevida faz-se necessário que haja um fluxo ininterrupto de sangue, transportando oxigênio para o cérebro. O coração é a bomba que mantém o suprimento de sangue e, se ele parar ocorrerá a morte cerebral em poucos minutos, a menos que se tomem medidas urgentes de ressuscitação ( compressões e ventilações ). As manobras de ressuscitação cardiopulmonar resumem-se na seqüência de origem norte-americana denominada "CAB da vida", a qual pode adaptar a nossa língua: A = Airway = Vias aéreas - B = Breathing = Respiração - = Circulation = Circulação Além dos procedimentos de Suporte Básico de Vida SBV ( Acionar socorro, RCP precoce e desfibrilação ), realizado por leigos ou profissionais de saúde. São essenciais as manobras de Suporte Avançado de Vida (SAV), ainda no local da emergência. Estas últimas consiste no emprego de profissionais médicos e de enfermagem e procedimentos tais como: monitorização cardíaca, desfibrilação ou cardioversão, administração de medicamentos, intubação orotraqueal, ventilação assistida, etc. Observação este procedimento foi alterado pelas novas diretrizes de Veremos mais adiante. Este tópico ficou para os socorristas treinados. O CONCEITO DA CORRENTE DA SOBREVIVÊNCIA Sabemos que o sucesso na recuperação depois de uma parada cardíaca depende de uma série de intervenções, dentro e fora dos hospitais. Se uma dessas ações for negligenciada, retardada ou mesmo esquecida, as chances de recuperação diminuem proporcionalmente. O conceito da Corrente da Sobrevivência é uma metáfora criada pela Associação Americana do Coração para informar a importância da interdependência da resposta de emergência oferecida por cada comunidade a uma parada cardíaca. Essa resposta é composta por quatro elos: 192 ou 193 RCP PRECOCE DESFIBRILAÇÃO SUPORTE AVANÇADO CUIDADOS PÓS PCR 1º ELO - Acesso rápido: se um adulto fica inconsciente, deve receber a assistência dos Serviços de Emergências Médicas o mais breve possível. Pacientes pediátricos devem receber ações de atendimentos e posterior acesso ao SME; 2º ELO - RCP rápida: as manobras de abertura das vias aéreas, ventilação de resgate e compressões torácicas externa devem ser iniciadas imediatamente para manutenção do fluxo sangüíneo para o cérebro e coração, aumentando significativamente as chances do paciente após a desfibrilação; 3º ELO - Desfibrilação rápida: a identificação e o tratamento dos ritmos cardíacos anormais (fibrilação e taquicardia ventricular sem pulso) são as intervenções isoladas mais importantes na vítima adulta com parada cardíaca; 4º ELO - Suporte Avançado de Vida (SAV) rápido no local: intubação, monitoramento cardíaco, medicações intravenosas, desfibrilação ou cardioversão, ventilação assistida; 5º ELO Cuidados Pós Parada Cardiorrespiratória: manter monitoramento dos sinais vitais, oxigenioterapia, transposte imediato, controle das vias aéreas. 9

10 5. INTERVENÇÃO NA VÍTIMA DE PARADA CÁRDIO-RESPIRATÓRIA Avalie a cena e verifique se não há riscos 1. ESTABILIZE A CABEÇA E CONSTATE A RESPONSIVIDADE. 2. SOLICITE AJUDA LIGUE PARA O NÚMERO DE EMERGÊNCIA LOCAL NÃO ABANDONE O LOCAL A NÃO SER QUE SEJA NECESSÁRIO 3. Libere as vias aéreas elevando o queixo ou utilize manobra indicada para trauma se for profissional da saúde 4. CONSTATE A AUSÊNCIA DA RESPIRAÇÃO. Sendo leigo verifique sinais de respiração: tosse, movimentos do tórax ou abdômen. Após estímulos verbais e físicos não havendo sinais de consciência inicie as compressões torácicas. Se for socorrista treinado ou profissional da saúde. Aproxime seu ouvido da face da vítima e verifique se ela respira (ver, ouvir e sentir). Tente ouvir e sentir o ar expirado pela vítima, observando ainda, se o tórax está movimentando-se. Faça isso por até 10 segundos. Caso o socorrista não perceba respiração ou respiração inadequada deverá iniciar as compressões imediatamente. Seguindo protocolos indicados para adulto, criança e bebê. Iniciando pelas 30 compressões e se tiver dispositivo de barreira realize as ventilações de Resgate. As ventilações não podem prejudicar ou interromper as compressões. Não sendo possível realizar as ventilações de resgate realize apenas as compressões. 5 CM 4 CM 5 CM Adulto (acima de 8 anos) deve-se comprimir o tórax no mínimo 5 centímetros. Criança (criança de 1 a 8 anos) deve-se comprimir o tórax no mínimo 5 centímetros. Bebê (abaixo de 1 ano) deve-se comprimir o tórax no mínimo 4 centímetros. 10

11 Alteração para atendimento de vítimas de Morte Súbita. Alteração de Todo socorrista leigo ou socorrista treinado deve inicialmente adotar ta procedimento. 1. Avalia segurança do Local 2. Constata inconsciência e verifica respostas ou sinais de ausência de respiração ou respiração inadequada 3. Aciona ajuda 4. Inicia as compressões evitando interromper com os procedimentos de ventilação de resgate. Obs.: A equipe quando chega inicia liberação das vias aéreas, instalação de equipamentos para manutenção de vias aéreas básicas ( cânulas) ou avançada e inicia as ventilações de resgate. E sem interromper as compressões instala o DEA.. Quando disponível. Logaritmo é uma sequência finita de instruções bem definidas e não ambíguas (duvidosa), cada uma das quais pode ser executada mecanicamente num período de tempo finito e com uma quantidade de esforço finita. 11

12 RECOMENDAÇÕES SOBRE VENTILAÇÃO DE RESGATE. As ventilações devem ser aplicadas sempre que for possível. Ou seja o socorrista deve ser hábil e possuir técnica adequada O ideal é que realize respiração de resgate quando estiver em equipe treinada e sempre utilize dispositivos de barreira Vários métodos podem ser utilizados para fornecer ar e oxigênio para as vítimas em parada respiratória. Dispositivos de barreira são aconselháveis para se evitar o contato direto com a mucosa da vitima e diminuir o risco de transmissão de doenças infecciosas. No entanto, a eficácia da ventilação de resgate aplicada na reanimação da vitima em parada respiratória é muito baixa pelo risco/benefício. Assim, as novas diretrizes recomenda apenas a realização das compressões na falta de dispositivos de barreira. Porém, se o socorrista estiver seguro e realizar a respiração boca-a-boca deve proceder da seguinte forma: 1. Feche as narinas da vítima com seus dedos (polegar e indicador) da mão que apóia a testa da vítima; 2. Coloque sua boca com firmeza sobre a boca da vítima, vedando-a completamente; 3. Inspire profundamente e sopre lentamente até o tórax elevar-se; 4. Afaste sua boca e deixe o ar sair livremente; 5. Execute 2 ventilações lentas e sucessivas. Tempo de 1 segundo para cada ventilação. Observe sempre que ventilar se o tórax da vítima se movimenta este é um sinal de que a ventilação foi eficaz MÉTODO DE BARREIRA PARA VENTILAÇÃO DE RESGATE Sempre que possível, realize a ventilação de resgate com o auxílio de um equipamento de proteção (máscara facial ou barreira facial), evitando o seu contato direto com a boca da vítima. Uso da máscara de bolso (modelo tipo Pocket Mask): Dispositivo de proteção pessoal do socorrista composto por máscara facial com borda inflável fabricada com silicone, com boa vedação na face da vítima. Possui válvula de fluxo de única direção e filtro que retém secreções evitando o contato com a boca da vítima. O elástico possibilita que a máscara fique presa à cabeça da vítima durante a reanimação. Utilização da máscara de bolso: 1. Técnica lateral. Posicione-se junto à cabeça da vítima em um lugar que facilite tanto a respiração de resgate como as compressões torácicas. Coloque a máscara sobre o rosto da vítima, usando a ponte nasal como guia para a posição correta. Use a mão mais próxima do alto da cabeça da vítima para selar a máscara, pressionando ao longo da borda superior com o indicador e o polegar. Aperte a borda inferior com o polegar da outra mão. Ponha os dedos restantes da mão que está mais abaixo ao longo da borda óssea da mandíbula e levante-a. Se não houver suspeita de lesão da coluna cervical, faça a manobra de inclinação da cabeça - elevação do queixo. No caso de trauma, tracione a mandíbula. Comprima toda a borda externa da máscara firmemente, para criar um selo hermético. Forneça 2 respirações de resgate lentas, observando se há expansão torácica. 12

13 2. Técnica cefálica. Posicione-se diretamente atrás da cabeça da vítima: Coloque a máscara no rosto da vítima, usando a ponte nasal como guia para a posição correta. Coloque os polegares e a região tênar (porção da palma na base do polegar) ao longo das bordas laterais da máscara. Coloque os indicadores de ambas as mãos sob a mandíbula da vítima e eleve-a em direção a máscara. Posicione os dedos restantes sob o ângulo da mandíbula da vítima. Se não suspeitar de trauma craniano nem cervical, incline a cabeça para favorecer a abertura das vias aéreas. 1. Inspire profundamente e expire através da abertura da máscara; 2. Remova sua boca e permita que a vítima expire passivamente. Máscara presa á face da vítima durante as compressões torácicas. Uso de barreira tipo lenço facial com válvula direcional: Dispositivo plástico para proteção do socorrista durante a ventilação artificial boca a boca. Nos acidentes com suspeita de traumatismo cervical (lesão no pescoço), é importante que o socorrista mantenha a cabeça e o pescoço da vítima sempre alinhados e imóveis, movimentando-os, caso necessário, com extrema cautela. Nesses acidentes a manobra de extensão da cabeça deverá ser substituída por outro procedimento (manobra de tração do queixo ou a manobra de elevação da mandíbula). A cabeça da vítima em ambos os casos deverá permanecer em uma posição neutra. RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR SEM VENTILAÇÃO DE RESGATE Se o socorrista estiver incapacitado de ventilar com o método boca-a-boca por algum motivo (presença de vômitos, feridas na boca, trauma de face) recomenda-se que execute apenas as compressões torácicas contínuas até a chegada do Serviço de Emergência Médica ou de um dispositivo de proteção. As utilizações das compressões torácicas sem ventilação nos primeiros minutos da RCP foram comprovadas como tendo eficiência similar que as compressões com ventilação, portanto, é encorajador esta prática por auxiliar na sobrevida da vítima. VENTILAÇAO DE RESGATE COM USO DE RESSUSCITADORES MANUAIS Equipamento indicado para a ventilação de resgate nos casos de parada ou depressão respiratória. Pode ser utilizado acoplado ao sistema de oxigenioterapia fixo ou portátil da ambulância. Preferencialmente, dois socorristas devem fazer uso do ressuscitador manual. Enquanto um socorrista posicionado de frente para a cabeça da vítima mantém a vedação da máscara com as duas mãos, o outro posicionado junto ao ombro da vítima efetua a insuflação. Insuflar lentamente e com fluxo suficiente para elevar o tórax da vítima. 13

14 Ventilação excessiva pode ter como conseqüência a distensão do estômago da vítima, elevação do diafragma com diminuição do volume torácico, regurgitação e aspiração de vômitos. O emprego incorreto poderá provocar ou agravar uma lesão no pulmão (pneumotórax). Utilizar o equipamento de tamanho e volume adequados para a idade da vítima. Em geral, são requeridos cerca de 10 ml de ar por kg (peso) sem oxigênio acoplado, e 6 a 7 ml/kg com oxigênio acoplado. A melhor maneira de evitar insuflação excessiva é observar a expansão torácica durante a insuflação com o equipamento. A parada cardíaca é definida como uma cessação súbita e inesperada dos batimentos cardíacos. O coração para de bombear o sangue para o organismo e os tecidos começam a sofrer os efeitos da diminuição de oxigênio (hipóxia). As células cerebrais sofrem mais rapidamente os efeitos da hipóxia e sofrem lesões após cerca de 4 minutos sem circulação cerebral. A lesão cerebral pode ser total e irreversível num tempo superior a 10 minutos de hipóxia. A intervenção imediata com a RCP diminui a severidade dessas seqüelas. Identificação da parada cardíaca: Se você é um profissional da área de saúde estará familiarizado e terá habilidade para checar o pulso carotídeo como sinal de circulação após efetuar 2 ventilações de resgate. Deverá ainda observar os demais sinais de circulação, (retorno da respiração após as 2 ventilações iniciais de resgate, presença de tosse ou movimentos espontâneos da vítima). Esses sinais de circulação são as referências para o socorrista leigo. Aos Socorristas leigos fica dispensada a checagem do pulso carotídeo por ser uma manobra de difícil acerto em uma emergência, devido à falta de habilidade na execução dessa tarefa. Assim, deve apenas verificar a respiração inadequada para pacientes adultos e ausência de respiração em pacientes pediátricos e após constatação inicia as ações de RCP. RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR PARA VÍTIMAS ACIMA DE 8 ANOS DE IDADE A compressão torácica externa é eficiente para promover uma circulação de cerca de 100 a 120 ml, cerca de 20 a 24% da realizada pelo coração de um adulto em situação de normalidade, segundo 2 teorias: Teoria da bomba cardíaca: o coração está situado entre o osso esterno (que é móvel) e a coluna vertebral (que é fixa), sendo comprimido por essas estruturas expulsa o sangue e depois, ao relaxar-se, se enche de sangue, possibilitando uma circulação sangüínea; Teoria da bomba torácica: promoção de uma circulação efetiva no coração, grandes vasos e circulação pulmonar devido ao aumento e diminuição da pressão intratorácica durante as compressões e descompressões do tórax. TÉCNICAS DE LOCALIZAÇÃO DO PONTO DE COMPRESSÃO TORÁCICA EXTERNA 1. Posicione a vítima deitada sobre uma superfície plana e rígida para permitir a compressão do esterno. 2. O profissional da área da saúde pode como referência localizar a borda das últimas costelas da vítima e deslizar os dedos da mão até atingir o final do esterno (apêndice xifóide). 3. Marque a distância de 2 dedos a partir do final do osso esterno e posicione sua mão logo acima deste ponto. SOCORRISTA LEIGO COLOCA A MÃO NO CENTRO DO PEITO NA LINHA DOS MAMILOS PROFISSIONAL DA SAÚDE 4. Posicione uma mão sobre a outra, com os dedos entrelaçados e afastados do tórax e inicie as compressões torácicas. 5. A compressão cardíaca é produzida pela compressão vertical para baixo, exercida através de ambos os braços do socorrista, cujos cotovelos devem permanecer estendidos, comprimindo o osso esterno sobre o coração da vítima. 14

15 6. Se você é um socorrista leigo utilize a seguinte regra: posicione sua mão dominante no centro do tórax, entre os mamilos, na metade inferior do esterno. Depois posicione a outra mão sobre a primeira, entrelace os dedos, afasteos do tórax e inicie as compressões torácicas. 7. Deprima o esterno da vítima no mínimo 5 cm usando o próprio peso de seu corpo. Em geral é necessária uma pressão equivalente a 40 kg sobre o esterno da vítima. As compressões torácicas devem ser realizadas juntas com a ventilação de resgate. As compressões devem ser executadas num ritmo de no mínimo 100 vezes por minuto. Execute 30 compressões intercaladas por 2 ventilações de resgate lentas durante 5 ciclos no período de mais ou menos 2 minuto. Dois ou mais socorristas podem realizar a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) posicionados ao lado da vítima, devendo trocar de posição sempre após dois minutos ou cinco ciclos de 30 compressões por duas ventilações. Utilize o ressuscitador manual acoplado ao cilindro de oxigênio portátil. Para a ventilação com o ressuscitador manual opte pelo emprego de 2 socorristas. Enquanto 1 socorrista mantém a máscara selada na face da vítima o outro efetua a ventilação comprimindo a bolsa de ar. CHECAGEM DA EFICÁCIA DAS COMPRESSÕES TORÁCICAS O pulso carotídeo e/ou os demais sinais de circulação ( profissionais da saúde ) e respiração socorristas leigos ) devem ser verificados periodicamente, a cada dois minutos ou depois de 5 ciclos, durante a realização da RCP, a fim de se certificar de que houve o retorno dos sinais vitais. O socorrista que efetua a ventilação pode certificar-se da eficiência da circulação produzida pela RCP através da apalpação das artérias carótidas durante cada compressão torácica. Se as compressões são eficientes é possível sentir o pulso nessas artérias durante as compressões. MANUTENÇÃO DA EFICIÊNCIA DAS COMPRESSÕES TORÁCICAS DURANTE A RCP A troca de socorrista é benéfica, pois se sabe que a qualidade da RCP deteriora em função do tempo. O gráfico abaixo (Hightower) ilustra a queda na qualidade das compressões torácicas em função do tempo. Os socorristas devem determinar um sinal convencional para a troca; Ao término dos ciclos, aquele que efetua as compressões assume o local da ventilação e checa os sinais de circulação (pulso), informa sua presença ou não; Ao término dos ciclos, o socorrista que ventila se posiciona junto ao tórax da vítima, localiza o ponto de compressão e posiciona corretamente as mãos; depois de informado que não há presença dos sinais de circulação (pulso), inicia-se as compressões torácicas. 15

16 RECOMENDA-SE QUE A TROCA DO SOCORRISTA QUE EFETUA AS COMPRESSÕES TORÁCICAS NÃO ULTRAPASSE 2 MINUTOS OU CINCO CICLOS ( 30X2 ) CUIDADOS PÓS-REANIMAÇÃO Se a vítima apresentar retorno dos sinais vitais e não apresentar trauma, deverá ser colocada na posição de recuperação. Esta posição reduz o risco de aspiração de conteúdos gástricos se houver vômitos. Se houver trauma associado mantenha a vítima em decúbito dorsal horizontal depois da reanimação, com colar cervical e estabilização lateral de cabeça. CUIDADOS PÓS-PCR INCLUI EM SUPORTE BÁSICO: MONITORAMENTO SINAIS VITAIS; CONTROLE ESTADO DE CHOQUE; CONTROLE DE SATURAÇÃO O2 CUIDADO COM HIPERÓXIA (lesões por reperfusão); TRANSPORTE HOSPITAL REFERÊNCIA; REDUZIR TEMPO NO LOCAL E CONTROLE VIAS AÉREAS Evite complicações produzidas por manobras inadequadas de RCP da seguinte forma: 1. Posicione a vítima sobre uma superfície rígida e plana para permitir a compressão torácica; 2. Mantenha a vítima na posição horizontal para permitir um fluxo adequado de sangue para o cérebro; 3. Inspecione a cavidade oral. Ventile e certifique-se de que as vias aéreas estão permeáveis com suficiente passagem de ar; 4. Sele sua boca ou a máscara na boca da vítima permitindo boa ventilação; 5. Feche as narinas da vítima durante as ventilações boca a boca para evitar refluxo de ar; 6. Posicione corretamente as mãos sobre o tórax da vítima. Evite lesão em órgãos internos, fratura de esterno e/ou costelas, etc; 7. Evite compressões muito profundas para minimizar trauma de costela. 8. Realize compressões forte, rápidas e sem parar num ritmo de 100 vezes por minuto 9. Execute compressões e ventilações na razão de 30 x 2 durante 5 ciclos no período de 2 minuto; 10. Não interrompa a RCP. Há um alto risco de lesão cerebral se exceder esse tempo sem a irrigação sanguínea conseqüente a compressão torácica. RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR EM GESTANTES Gestantes com abdômen volumoso se beneficiam melhor das compressões torácicas com as seguintes medidas: Posicione sua mão acima da linha dos mamilos. O coração sofre mudança de posição na gestante devido à elevação do diafragma devido ao útero aumentado; Desloque o útero manualmente para a esquerda durante a RCP diminuindo a compressão sobre a veia cava inferior localizada ao longo da coluna vertebral. Essa compressão dificulta o retorno venoso para a gestante. SITUAÇÕES EM QUE NÃO DEVE SER INICIADA A RCP Nos casos em que a vítima apresentar sinais de morte evidente ou tardia: Decapitação; Esmagamento completo de cabeça ou tórax, sem sinais vitais; Calcinação ou carbonização completa do corpo; Presença de sinais tardios de morte como: rigidez cadavérico (rigor mortis), estado de putrefação, manchas hipostáticas (livor mortis); Seccionamento do tronco, sem sinais vitais. MESMA RELAÇÃO COMPRESSÃO E VENTILAÇÃO PARA TODAS AS IDADES A RCP deve atender uma única relação de compressões e ventilações de resgate para todas as idades ( 30 X 2 ). Independente do número de socorristas. 16

17 ADULTO 1. Duas mãos sobrepostas no centro do peito sobre o esterno nas linhas do mamilos; 2. Abaixar o esterno 5 cm 3. Compressões fortes, rápidas e sem parar; 4. Ventilações utilize barreiras de proteção; Ventilações de um segundo de duração e intensidade. Observar elevação do tórax; 5. Faça 30 compressões por duas ventilações durante dois minutos ou cinco ciclos. CRIANÇA DE 1 A 8 ANOS 1. Uma mão no centro do peito sobre o esterno na linhas do mamilos; 2. Abaixar o esterno 5 cm 3. Compressões fortes, rápidas e sem parar; 4. Ventilações utilize barreiras de proteção; Ventilações de um segundo de duração e intensidade. Observar elevação do tórax; 5. Faça 30 compressões por duas ventilações durante dois minutos ou cinco ciclos. RECÉM NASCIDO ( RN ) E LACTENTE DE 0 DIAS A 1 ANO 1. Dois dedos imediatamente abaixo da linha dos mamilos; 2. Abaixar cerca da metade á 1/3 do esterno do lactente e RN; 3. Compressões fortes, rápidas e sem parar; 4. Ventile pela boca-nariz do lactente ou RN utilizando barreira de proteção; 5. Ventilações de um segundo de duração e intensidade. Observar elevação do tárax; 6. Faça 30 compressões por duas ventilações durante dois minutos ou cinco ciclos. SE NÃO POSSUIR BARREIRAS DE PROTEÇÃO OU ESTIVER SOZINHO REALIZE APENAS AS COMPRESSÕES TORÁCICAS E EVITE INTERRUPÇÕES DESNECESSÁRIAS. 17

18 DESFIBRILAÇÃO EXTERNA AUTOMÁTICA INTRODUÇÃO Sabemos que a maioria das mortes súbitas por problemas cardíacos acontece longe dos hospitais e este é o principal motivo para a existência dos Programas de Treinamento em Ressuscitação Cardiopulmonar e Desfibrilação Automático por Pessoal Leigo (não médico). O INÍCIO DOS PROGRAMAS DE DESFIBRILAÇÃO PRECOCE Se fizermos uma análise da evolução do emprego de desfibriladores, veremos que seus usuários vêm expandindose constantemente ao longo da história. Na década de 60, desfibriladores manuais eram utilizados somente por médicos e enfermeiras em unidades coronarianas e em unidades móveis de cuidados intensivos. Na década de 70, dá-se o início da desfibrilação precoce realizada por paramédicos norte-americanos e profissionais médicos de urgência, ainda com aparelhos do tipo manual. A desfibrilação no ambiente extra-hospitalar realizada por paramédicos, por meio de desfibriladores manuais, requeria um bom reconhecimento de ritmos cardíacos anormais. Em meados dos anos 80, com o desenvolvimento tecnológico dos desfibriladores externo automático (DEA), surge a idéia inovadora de treinar técnicos em emergências médicas e socorristas (que possuíam apenas um conhecimento básico do ritmo cardíaco) para o emprego dos DEA, fazendo com que os aparelhos se multiplicassem e começam a ser utilizados por comunidades médicas e também por leigos, com isso, o termo desfibrilação precoce foi realmente implementado. A partir do início dos anos 90, o conceito da desfibrilação precoce se expandiu mundialmente e foi estendido a agentes não tradicionais, tais como: bombeiros, policiais, tripulações de aviões e navios e pessoal de segurança em aeroportos, cassinos, etc. Atualmente, a importância da desfibrilação precoce vem sendo reafirmada pela Aliança Internacional dos Comitês de Ressuscitação (ILCOR - The International Liaison Committee or Resuscitation), como a principal intervenção terapêutica no salvamento de vidas de vítimas adultas e os esforços atuais estão direcionados no sentido da remoção de barreiras legais para a viabilização do uso de DEA em ambientes hospitalares e públicos. Atualmente, no Brasil, este tema tem sido difundido de maneira muita rápida com a implantação de legislações que tratam do assunto em níveis federal, estadual e municipal. A desfibrilação precoce é somente uma parte do tratamento da morte súbita cardíaca. Ela somente terá sucesso quando estiver ligada ao conceito da Corrente da Sobrevivência. O conceito dos elos de uma corrente aplica-se tanto a paradas cardíacas no hospital como para mortes súbitas cardíacas no ambiente pré-hospitalar. Cada conjunto de ações ou elos dessa cadeia devem ser realizados o mais rápido possível. Se algum elo for fraco, demorado ou inexistente, as chances de sobrevida e recuperação do paciente estarão muito diminuídas. AS NOVAS DIRETRIZES INTERNACIONAIS Em 2010, a Associação Americana do Coração (American Heart Association) liberou as novas recomendações para a Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) e o Atendimento Cardíaco de Emergência (ACE). Estes guidelines (diretrizes ou normativas) cobrem uma variedade de tópicos, tais como RCP básica, uso de desfibriladores externos automáticos (DEA) e recomendações de suporte avançado de vida em cardiologia. As novas diretrizes foram anunciadas em uma conferência, realizada em Washington, EUA, e publicadas na introdução do Jornal Circulation da Associação Americana do Coração. As novas Diretrizes para Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) e Assistência Cardiovascular de Emergência (ACE) - Consenso Científico Internacional - foram projetados para todos os tipos de socorristas (leigos, básicos, avançados e instrutores) e incluem os métodos mais eficazes para tratar as emergências cardiovasculares em geral. O trabalho foi realizado por um grupo de profissionais de renome internacional e seguiu um processo de análise baseado em evidências e pesquisas científicas. Pode-se afirmar que este trabalho, escrito após dois anos de debate e rigorosa avaliação científica, representa o atual consenso mundial para ressuscitação. Um dos pontos mais importantes apresentados nas novas diretrizes, diz respeito as ações de R CP e a desfibrilação automática precoce realizada por leigos treinados. A importância da desfibrilação externa automática precoce foi revisada e reafirmada, pois desde 1992, tem sido a principal intervenção terapêutica no salvamento de vidas de vítimas adultas. As evidências acumuladas na última década continuam a apoiar todas as diretrizes relacionadas com a desfibrilação precoce, incluindo as recomendações para desfibrilação em tempo hábil em locais públicos, nas casas de pacientes de alto risco e em aviões comerciais, aeroportos, hospitais, consultórios e ambulatórios médicos. As diretrizes 2000 também já autorizavam o uso e operação de um desfibrilador e estendiam o seu uso para os agentes não tradicionais, como os policiais, os bombeiros e o pessoal de segurança em aeroportos, shopping, etc., pois a nova visão é a de que a desfibrilação precoce, ao reduzir o intervalo entre a parada cardíaca súbita e o 18

19 primeiro choque desfibrilatório, contribui mais para melhorar a probabilidade de sobrevivência de um paciente adulto individual do que todas as medicações, procedimentos invasivos de vias aéreas e os modernos desenhos de onda de desfibrilação juntos. Outro aspecto importante das diretrizes diz respeito a esforços construtivos no sentido da remoção de barreiras legais (administrativas e burocráticas), em todos os níveis (federal, estadual e municipal) para a viabilização do uso de desfibriladores externos do tipo semi-automáticos (DEA) por leigos. No Brasil, o Congresso Nacional, assim como vários estados e municípios editaram leis que instituem a obrigatoriedade da existência do DEA e de pessoas capacitadas a operá-lo em locais de concentração pública com circulação acima de 1500 pessoas. O EQUIPAMENTO DESFIBRILADOR EXTERNO SEMI-AUTOMÁTICO Vários modelos semi-automáticos. Operam com baterias carregáveis e descartáveis. Eletrodos descartáveis. Acondicionados em maletas para transporte ou fixação em paredes. Mensagens pré-gravadas para orientar os passos ao socorrista. Ilustrações no corpo do aparelho, em alguns modelos, facilitam a operação do equipamento. Com ou sem memória para gravação de som e dados durante a utilização. Resistente ou não a impactos conforme o tipo de atividade destinada ao aparelho (uso doméstico ou para resgate). Monofásicos e bifásicos. A energia monofásica diferencia-se da bifásica por ser um choque aplicado em uma direção. Estudos recentes apontam a energia bifásica como mais efetiva na restauração espontânea da circulação, porém, não se percebeu diminuição da mortalidade posteriormente. Os DEA s deverão ser reprogramados para atender as novas diretrizes. Sendo que após aplicação de um choque deve ser realizado dois minutos de RCP, iniciando pelas compressões. Recomenda-se o uso do DEA para Lactentes e Crianças. Estes devem possuir eletrodos pediátricos ou chaves redutoras. Se não houver disponível pode ser utilizados os eletrodos de adulto. COMO FUNCIONA A DESFIBRILAÇÃO EXTERNA AUTOMÁTICA A corrente elétrica atinge uma massa crítica do miocárdio (tecido muscular cardíaco). Isto permite as células estarem aptas a receber um novo estímulo elétrico, normalmente proveniente do nó sinusal, que é responsável pela gênese do estímulo elétrico no coração. Através do estímulo proveniente do nó sinusal, o estímulo elétrico percorre as vias de condução do coração, permitindo a sincronia dos movimentos das câmaras cardíacas. Desta forma, o coração volta a apresentar sístoles e diástoles efetivas, o que gera as pressões sistólica e diastólica. A diferença entre as pressões sistolica e diastólica pode ser sentida ao palpar-se a artéria carótida. O sistema de condução elétrica do coração é uma das mais maravilhosas estruturas do corpo humano. Enquanto dormimos, conversamos, caminhamos, corremos ou realizamos qualquer atividade, o nosso coração não pára de funcionar. Para entender a grandiosidade deste fenômeno, que ocorre a cada segundo de nossa vida, é preciso parar e refletir no quanto dependemos do mesmo para nos mantermos vivos. 1. Nodo de Keith-flack (ou nodo sino atrial ou nó sinusal) É um tecido especializado com a função do sistema nervoso. São fibras miocárdicas modificadas. Ele está localizado ao nível da desembocadura da cava superior e dele partem os estímulos para o coração se modificar. 19

20 2. Nodo Ashoff - Tawara (ou nodo atrioventricular) Um amontoado de fibras excitatórias especializadas que recebem e transmitem impulso elétrico para os ventículos. Dele sai o feixe de Hiss. 3. Feixe de Hiss Amontoado de feixes especializados que divide-se em dois ramos: direito - inerva o lado direito; e esquerdo- inerva o lado esquerdo. Eles dão muitas fibras que formam a Rede de Purkinge (rede de músculos Colaterais e terminais dos ramos direito e esquerdo do coração). Essa rede está entre o miocárdio e o endocárdio. 4. Feixes Internodais - são ramificações que derivam do nodo sino-atrial que têm a finalidade de conduzir o estímulo elétrico até o nodo átrio-ventricular. Para o átrio esquerdo existe o ramo de Bachman que faz com que o estímulo se dissipe nesta região, fazendo com que os dois átrios se contraiam simultaneamente. 5. Feiche de Batchman: responsável em conduzir o estimulo elétrico para o átrio esquerdo Vários problemas podem levar ás disritmias cardíacas e após um infarto podem ocorrer uma fibrilação Ventricular ou uma Taquicardia Ventricular sem Pulso. A fibrilação ventricular é uma série descoordenada e potencialmente mortal de contrações ventriculares ineficazes muito rápidas, provocadas por múltiplos impulsos eléctricos caóticos. A fibrilação ventricular é eletricamente semelhante à fibrilação auricular, salvo que tem um prognóstico muito mais grave. Na fibrilação ventricular, os ventrículos estremecem simplesmente e não efetuam contrações coordenadas. Devido a o coração não bombear sangue, a fibrilação ventricular é uma forma de paragem cardíaca mortal, a não ser que seja tratada de forma imediata. As causas da fibrilação ventricular são as mesmas que as da paragem cardíaca. A causa mais frequente é um fluxo insuficiente de sangue ao músculo cardíaco, por causa de uma doença das artérias coronárias ou de um enfarte. Outras causas são o choque e as concentrações muito baixas de potássio no sangue (hipopotassemia). A taquicardia ventricular sem pulso é a sucessão rápida de batimentos ectópica ventriculares que podem levar à acentuada deterioração hemodinâmica, chegando mesmo à ausência de pulso arterial palpável, quando então é considerada uma modalidade de PC. A TVSP ocorre principalmente em indivíduos com doença arterial coronária, como isquemia miocárdica, apresentandose com frequência maior que 100 bpm e não superior a 220 bpm. 20

21 A desfibrilação rápida é fundamental para as vítimas de parada cardíaca súbita pelos seguintes motivos: O ritmo inicial mais freqüente nas paradas cardíacas súbitas testemunhadas é a Fibrilação Ventricular (FV). Fibrilação Ventricular Taquicardia Ventricular sem Pulso O tratamento mais eficaz para a FV é a desfibrilação elétrica. As probabilidades de uma desfibrilação bem-sucedida diminuem rapidamente com o tempo. A FV tende a transformar-se em assistolia em poucos minutos. Outro ritmo anormal é a Taquicardia Ventricular Sem Pulso (TV). Não gera fluxo sanguíneo e o paciente não apresenta outros sinais de circulação. Muitos pacientes adultos em parada por FV ou TV podem sobreviver sem seqüelas neurológicas, mesmo se a desfibrilação é realizada de 6 a 10 minutos após a parada cardíaca súbita. A realização da RCP enquanto se aguarda a chegada do DEA parece prolongar a FV e preservar a função cardíaca e a cerebral. Porém, a RCP isolada não reverterá a FV a um ritmo normal. O intervalo entre a perda da consciência e a desfibrilação é o determinante crítico da sobrevivência a uma parada cardíaca por FV ou TV. Nesses casos, as chances de sobrevivência diminuem entre 7% e 10% por cada minuto que a desfibrilação é retardada. A RCP realizada por pessoas que presenciaram a inconsciência da vítima, é essencial para aumentar as taxas de sobrevivência de uma vítima em parada cardíaca. Em locais onde a desfibrilação foi aplicada no primeiro minuto de parada cardíaca as taxas de sobrevivência variaram entre 70% e 90%. A sobrevivência diminui quando se retarda a desfibrilação, caindo até quase 50% se ela é realizada aos 5 minutos da perda da consciência, 30% aos 7 minutos, 10% entre 9 e 11 minutos e 2 a 5% além dos 12 minutos. ESTRUTURA E FUNCIONAMENTO DO EQUIPAMENTO (DEA) Os DEA são desfibriladores externos automáticos. No entanto, a palavra automático significa, na verdade, semiautomático, já que a maioria dos DEA disponíveis no mercado informam ao operador, através de mensagens pré-gravadas que o choque está indicado, mas não o administra sem uma ação do socorrista (é necessário pressionar o botão de CHOQUE). O DEA é conectado no paciente por meio de pás auto-adesivas. O aparelho está equipado comum sistema de análise do ritmo baseado em microprocessadores patenteados. Quando é detectada TV ou FV sem pulso, o sistema indica um choque por intermédio de mensagens visuais ou sonoras. A maioria dos DEA opera da mesma forma e têm componentes similares. Os aparelhos desfibriladores externos semi-automáticos são projetados para proporcionar um choque elétrico que interrompe a atividade elétrica anormal de um coração doente. A desfibrilação consiste no uso terapêutico da corrente elétrica, administrada em grande intensidade e por períodos extremamente breves. O choque desfibrilador despolariza, temporariamente, um coração que esteja pulsando de modo irregular, permitindo assim que uma atividade de contração mais coordenada se inicie. Não se pretende com esse processo parar o coração, mas sim eliminar certos ritmos letais e possibilitar as condições para que o coração retorne ao ritmo normal, espontaneamente. Este processo é chamado desfibrilação. Equipamentos automáticos iniciam a análise e liberam os choques independentemente da ação do operador. SUGESTÃO PARA INSTALAÇÃO DE DEA Local de acesso fácil para todos os socorristas. Não se deve a princípio percorrer mais de 5 minuto para se acessar um DEA. Se não é possível manter vigilância constante sobre o equipamento aconselha-se que seja instalado protegido ligado a um sistema de alarme e se possível com câmera de circuito interno de TV direcionado para o equipamento. Se retirado da parede a central de segurança é acionada. Nesse caso somente pode haver 2 possibilidades: furto ou uso do equipamento. Pode-se inserir no protocolo de emergência que a retirada do equipamento da parede implica no acionamento do Serviço de Emergência Local. 21

22 PRECAUÇÕES QUANTO A ADMINISTRAÇÃO DE CHOQUES INAPROPRIADOS Os DEA devem ser utilizados somente depois de confirmada a parada cardíaca através da observação da ausência da respiração, quando não há nenhum movimento na vítima, especialmente aquele relacionado ao transporte do paciente em ambulância ou em macas. Os movimentos do paciente (ex. convulsões, respirações agônicas) ou seu reposicionamento podem afetar a análise do DEA. Raramente (menos de 0,1%), a falta de seguimento das instruções de um desfibrilador externo automático levou à aplicação de contrachoques elétricos inapropriados. Não se devem utilizar receptores e transmissores de rádio (HT) durante a análise do ritmo a menos de 3 metros de distância devido a possíveis interferências na leitura do DEA. Os principais erros relatados em estudos clínicos foram por falta de aplicação de choques em ritmos nos quais a terapia elétrica poderia ter sido benéfica, como a FV fina, um tipo de difícil detecção pelo DEA. Ocasionalmente, os ciclos de análise e tratamento dos marcapassos implantados e dos DEA entram em conflito. Veremos qual é o procedimento adequado nesse caso adiante. UTILIZAÇÃO DO DEA NA FIBRILAÇÃO VENTRICULAR Embora os DEA não sejam projetados para aplicar choques sincronizados, todos eles recomendarão um choque para TV independente do tipo encontrado (monomórfica ou polimórfica), se a freqüência excede os valores preestabelecidos na maioria dos DEA (mais de 180 bpm). Os DEA devem ser aplicados tão somente em pacientes inconscientes, não respiram normalmente ou não tenham sinais de circulação (nem pulso, quando um socorrista treinado da área de saúde avalia a circulação). Isso evitará que recomendem um choque para uma vítima com TV e circulação efetiva, ou seja, com pulso e perfusão. AVALIAÇÃO PARA EMPREGO DO DEA O emprego do DEA somente estará indicado quando os pacientes apresentarem os seguintes sinais clínicos: Ausência de resposta (inconsciente); Ausência de respiração efetiva; Ausência de reposta às 2 ventilações de resgate iniciais; Ausência dos sinais de circulação (respiração, tosse ou movimentos) e pulso central (carotídeo ou femoral). INDICAÇÃO DO USO DO DEA NOS SEGUINTES PACIENTES A partir das novas diretrizes de 2010 a desfibrilação está recomendada para Pacientes com idade a partir de 28 dias de idade. Sempre que possível utilizar eletrodos pediátricos. Na falta de eletrodo pediátrico utilizar eletrodos de adulto. CUIDADOS EM SITUAÇÕES ESPECÍFICAS São cinco as situações que podem requerer outras ações do socorrista antes ou durante a operação de um DEA: A vítima RN (idade até 28 dias) Nesse caso é menos freqüente a existência de ritmos capazes de serem desfibriláveis, pois as principais causas de parada cardíaca são devidas a problemas respiratórios em que as medidas de prevenção de acidentes e a intervenção imediata do socorrista são os principais elos da cadeia da sobrevivência. Ainda os estudos não recomendam a desfibrilação para pacientes recém-nascidos. O socorrista deve aplicar RCP e transportar ao hospital caso o socorro for demorar. A vítima está na água ou próxima dela (ex. na beira de uma piscina ou em um dia de chuva com piso molhado). A água é boa condutora de eletricidade. Um choque aplicado a uma vítima que se encontre na água poderia ser conduzido por esta desde o DEA até os socorristas e os circunstantes que tratam do indivíduo. Teoricamente, os socorristas ou as pessoas ao redor da vítima poderiam receber um choque ou sofrer queimaduras menores, caso se encontre em contato com a vítima ou a água lhe transmita o choque. É mais comum que a água sobre a pele da vítima torne-se uma via direta de passagem de energia 22

23 de um eletrodo a outro impossibilitando a transmissão do choque no músculo cardíaco devido ao arco voltaico formado entre os pontos do eletrodo. A vítima deve ser removida do local em que se encontra. Seque seu tórax antes da aplicação das pás adesivas. Vítimas de submersão ou acidente aquático podem ter sofrido lesão de coluna. Mantenha a imobilização cervical durante a manipulação da vítima. Existência de marca-passo implantado no tórax. Os desfibriladores implantados (marca-passo cardíaco) que aplicam choques de baixa energia diretamente no miocárdio são utilizados em pacientes com arritmias malignas, em risco de morte súbita. Esses aparelhos podem ser identificados imediatamente, porque criam uma protuberância dura sob a pele, na região superior do tórax ou do abdome (geralmente, do lado esquerdo da vítima). A protuberância tem metade do tamanho de uma caixa de fósforos pequena e está cober to por uma pequena cicatriz. Se uma pá auto-adesiva é colocada diretamente sobre um dispositivo médico implantado, este pode bloquear a administração do choque ao coração. Caso identifique um desfibrilador implantado, coloque a pá auto-adesiva do DEA a, no mínimo, 2,5 centímetros dele. Depois, siga os passos de praxe para operar um DEA. No entanto, se o marca-passo está aplicando choques no paciente (os músculos do indivíduo contraem-se de forma similar à observada durante a desfibrilação externa), deixe transcorrer de 30 a 60 segundos, para que o dispositivo complete o ciclo de tratamento, antes de aplicar um choque com o DEA. Lembre-se, no entanto, que a maioria dos DEA descarrega internamente o choque, se não é utilizado em 30 segundos após a carga, sem risco para operadores ou circunstantes. Adesivo de medicação na pele. As pás do DEA não devem ser colocadas diretamente sobre um adesivo de medicação (ex. adesivo de medicação cardíaca, nicotina, reposição hormonal, analgésica ou anti-hipertensiva). O adesivo de medicação pode transferir energia da pá ao coração e provocar pequenas queimaduras na pele. Remova o adesivo, limpe a pele e aplique as pás do DEA. Utilização de sistemas de oxigênio durante aplicação do DEA. O oxigênio é um comburente e por questões de segurança não deve ser utilizado na presença de fontes de calor ou eletricidade. Recomenda-se que seu uso seja suspenso durante a aplicação de choques com o DEA. OPERAÇÃO DO DESFIBRILADOR EXTERNO AUTOMÁTICO Basicamente, os aparelhos desfibriladores externos semi-automáticos podem ser operados a partir das seguintes medidas: 1. Ligue o DEA, em primeiro lugar (isso ativa as mensagens sonoras para guiá-lo em todos os passos subseqüentes); - Abra o estojo ou a tampa do DEA. - Ligue o aparelho (alguns começarão a funcionar automaticamente, quando se abra a tampa ou o estojo). 2. Fixe as pás autoadesivas no tórax da vítima. (interrompa as compressões torácicas imediatamente antes de fazê-lo). - Conecte a caixa do DEA com os cabos (em alguns modelos, os cabos estão pré-conectados). - Conecte os cabos do DEA com as pás autoadesivas. (em alguns modelos, as pás estão pré-cocnectadas). - Retire a proteção plástica que está detrás das pás adesivas. Interrompa a RCP. - Aplique as pás auto-adesivas no tórax despido da vítima. 3. Afaste-se do paciente e analise o ritmo cardíaco. - Pressione o botão analisar (alguns DEA não precisam desse passo). - Afaste-se sempre da vítima durante a análise. Assegure-se de que ninguém esteja em contato com ela, nem mesmo a pessoa encarregada da respiração de resgate. 4. Afaste-se do paciente e pressione o botão choque, se a descarga estiver indicada. - Afaste-se da vítima antes de aplicar o choque; assegure-se que ninguém esteja em contato com ela. - Pressione o botão choque para aplicar a descarga somente quando o DEA avisar que isso está indicado e ninguém estiver em contato com a vítima. - Os três primeiros choques são dados numa seqüência de joules ou joules. Todos os choques dados além desta seqüência serão de 360 joules. A equipe médica que for em apoio às manobras de ressucitação determinará o protocolo a ser seguido a partir da desfibrilação e, se for preciso, a remoção da vítima. A seguir algumas considerações importantes quanto ao uso do DEA: Não é indicado para Recem Nascidos ( até 28 dias) tendo em vista as novas diretrizes 2010 da AHA.; 23

24 Sendo utilizado em bebês e criança com atenuador de carga ou na falta com eletrodos pediátricos com atenuador de carga; Na falta de DEA pediátrico utilize os eletrodos adultos com emergência. Vítimas de trauma requerem transporte imediato e o mesmo não deverá ser retardado pela desfibrilação, visto que as causas mais freqüentes da parada cardíaca são os traumatismos diretos nos órgãos alvos (cérebro, coração, pulmões); Medicamentos sob a forma de adesivos devem ser removidos antes de se iniciar a desfibrilação porque pode produzir queimaduras no local da inserção ou interferir na distribuição de energia ao coração do paciente; Pacientes hipotérmicos podem não responder bem a desfibrilação. Assim realize as manobras de RCP. Marca-passos podem alterar a eficiência do DEA. Nesse caso posicione o DEA a cerca de 2,5 cm de distância desse dispositivo implantado no tórax do paciente; A utilização de um DEA em uma paciente grávida requer os mesmos cuidados que em qualquer paciente, não havendo diferenciação de emprego; Mantenha a conexão do DEA quando transportar um paciente em ambulância. Se houver necessidade de analisar o paciente, pare o movimento do veículo, pois poderá o movimento durante a análise criar uma falsa indicação de Fibrilação Ventricular. Precauções, segurança e manutenção dos desfibriladores: É essencial verificar se há real necessidade de emprego do equipamento (vítima de parada cardíaca) antes de abrir o pacote com eletrodos. Estes são descartáveis e não devem ser utilizados se a embalagem for violada. Antes de instalar os eletrodos verifique se há ausência de respiração ou respiração insdequada; Se houver pelos em excesso no tórax do paciente, poderá não haver suficiente contato com a pele. Nesse caso, o equipamento indicará uma mensagem verifique eletrodo. Se o problema for resolvido o modo de análise será iniciado. Se necessário raspe os pelos do tórax antes de colocar as pás autoadesivas; Se a vítima estiver na água deve ser removida para local seco realizando RCP até que o corpo da vítima esteja seco para aplicação do DEA. A água pode conduzir energia para o operador do DEA. Certifique-se de estabelecer essas normas de segurança antes do uso. Se o corpo estiver molhado, seque o tórax rapidamente. O pessoal encarregado do uso do desfibrilador deve seguir as normas para a segurança do paciente, bem como dos membros da equipe presentes durante a descarga de energia. Mantenha aparelhos de rádio comunicação e celulares a mais de 2 metros do local de operação para evitar interferências. É necessário manter um protocolo de prova e manutenção freqüente do equipamento. Antes do início de um procedimento, deve-se ter à disposição um desfibrilador previamente testado. Lembre-se que quando o equipamento dispuser de monitor, ondulações irregulares no monitor podem ser produzidas por artefatos como, por exemplo, quando o paciente treme ou por uma interferência elétrica. É importante, depois de cada uso, desprezar os eletrodos descartáveis e limpar o desfibrilador, bem como todo o restante do equipamento, utilizando um pano úmido com água e detergente líquido. Se o DEA não tiver sido utilizado, é necessário limpar sua superfície, periodicamente, com um pano umedecido com água. Protocolo para desfibrilação automática externa com 2 socorristas Primeiro socorrista 1. Avalie se não há riscos no local 2. Estabilize a cabeça do paciente e verifique a responsividade 3. Ative o sistema de emergência e solicite ajuda e equipamentos ( DEA, Kit para emergências ) Obs.: Estando em empresa acione o Serviço Médico Local. Fora da empresa ative o serviço médico Público. 192 e

25 4. Efetuar a abertura das vias aéreas. Verificar a presença dos sinais de respiração. Proceder a duas ventilações de resgate na sua ausência. 5. Verificar se há respiração. Não havendo. 6. Efetue as Ventilações de resgate. Usando o método apropriado ( Boca-á-boca, máscara, barreira ou ressuscitador manual ( AMBU ). Realize a ventilação de resgate quando estiver em equipe ou possua habilidades. 7. Após as ventilações inicie as compressões torácicas imediatamente e não interrompa. Obs.: realize 5 ciclos de RCP ou dois minutos enquanto o segundo socorrista prepara o uso do DEA Segundo socorrista 1. Colocar o desfibrilador automático próximo a cabeça do paciente 2. Ligar o DEA. 3. Conectar os eletrodos ao cabo do DEA. 25

26 3. Colocar o eletrodo correspondente abaixo da clavícula direita. Colocar o eletrodo correspondente no lado esquerdo do tórax, sobre os ossos das costelas. Sempre instale os eletrodos conforme indicado pelo fabricante. 4. Tenha certeza da adaptação dos eletrodos no tórax da vitima. Alguns equipamentos iniciam automaticamente a análise do ritmo cardíaco tão logo estão conectados. Outros possuem sensores que indicam quando os eletrodos não estão devidamente fixados. Raspe os pelos do paciente ou seque seu tórax se necessário para a adaptação dos eletrodos. 5. O DEA indica que todos devem se manter afastados da vítima para análise. Mostra que o choque está indicado e ordena afastese. 6. O operador procede à 1ª desfibrilação. E logo após inicia as compressões e realiza dois minutos de RCP ou cinco ciclos. Nova Diretriz. 7. Continue realizando a RCP até o DEA indicar para parar Após orientação do DEA parar a RCP e esperar avaliação e se não for indicado choque realizar a avaliação da respiração. Se o paciente continuar sem sinais de culação, realizar RCP por 2 minuto. O DEA possui cronômetro que indicará o tempo a ser dispensado na ressuscitação e solicitará para que o socorrista afaste-se da vítima para análise do ritmo cardíaco. 9. Após esse período de RCP, afastar-se da vítima, efetuar ou aguardar a análise do ritmo cardíaco e recomeçar com outras 3 séries de desfibrilações se forem indicadas pelo DEA. Em qualquer momento de análise do DEA se houver movimentação da vítima haverá um sinal sonoro associado a uma mensagem pré-gravada que informará ao operador que há movimento detectado e solicitará para que cesse o movimento. Quando a unidade emitir a mensagem choque não indicado, o reanimador deverá verificar os sinais de circulação ou respiração: se presente, manter os eletrodos no tórax e monitorar; se ausente, o tipo de parada cardíaca pode estar relacionado a outros ritmos anormais tais como Atividade Elétrica sem Pulso (AESP) ou Assistolia, nestes casos somente continuar com a RCP por dois minutos ou cinco ciclos. Secar o tórax antes de aplicar o DEA. Raspar tórax com muito pelo 26