Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Diretriz de Atendimento aos Pacientes com Cefaleia no Pronto Atendimento

Transcrição

1 OBJETIVO. O objetivo é orientar o emergencista no diagnóstico diferencial entre cefaleias primárias e secundárias, bem como padronizar a abordagem terapêutica nas cefaleias primárias. Nesta diretriz não serão abordadas as medidas de tratamento profilático. APLICABILIDADE Pacientes adultos atendidos por cefaleia nas Unidades de Primeiro Atendimento do HIAE INTRODUÇÃO. Destaques e fluxogramas.. Destaques Lembrar que a maioria dos pacientes atendidos nas UPAs apresentam cefaleias primárias (sem lesões orgânicas). Contudo, é fundamental identificar os poucos casos de cefaleias secundárias principalmente àquelas que ameaçam a vida. A anamnese cuidadosa associada ao exame físico e a busca ativa dos chamados sinais de alarme, ainda são os principais responsáveis pelo diagnóstico adequado de cefaleias secundárias graves. A investigação deve ser realizada conforme a presença ou não de sinais de alarme (vide fluxograma). Os exames adequados para as etiologias mais frequentes de cefaleias secundárias são sugeridos nessa diretriz. A solicitação dos exames deve considerar a gravidade do quadro, a disponibilidade do recurso, o tempo de permanência na UPA até a investigação e o acesso ao especialista. Não hesite em acionar o especialista (neurologista institucional, quando aplicável, ou retaguarda) quando necessário. O tratamento de causas graves deve ser instituído prontamente, mesmo antes do diagnóstico confirmatório como, por exemplo: nos casos de meningites ou meningoencefalites, não atrasar o início do antibiótico para aguardar a coleta de LCR, não atrasar o acionamento do time de AVC na suspeita de AVC/HSA e etc. Os pacientes com cefaleias primárias recorrentes e frequentes devem ser tratados da crise atual de cefaleia na UPA e orientados a procurar o especialista para o tratamento profilático. As crises de cefaleias primárias devem ser tratadas conforme a orientação 29/07/206 por 09/08/206

2 Tipo Documental dessa diretriz. Considerar também para o tratamento: o histórico de uso dos das medicações prescritas, a presença de alergias ou reações adversas prévias, contraindicações às drogas administradas e as orientações dos médicos titulares. Não é recomendado solicitar exames para casos de cefaleias recorrentes com as características habituais e que preencham critérios para cefaleia primária..2. Fluxograma(s) 29/07/206 por 09/08/206

3 29/07/206 por 09/08/206

4 DIRETRIZ 2. Visão geral Cefaleia é queixa muito frequente no pronto-atendimento chegando a constituir em algumas séries 4,5% das visitas. Felizmente na maioria das vezes, trata-se de cefaleias primárias e benignas, que apresentam baixa morbidade e mortalidade, como no caso da enxaqueca, cefaleia tensional, cefaleia em salvas (cluster headeache), hemicrania paroxística ou mesmo nos casos de cefaleias secundárias benignas como nas infecções de vias aéreas superiores e outras infecções virais sistêmicas. No entanto, é importante ressaltar que em alguns casos a cefaleia pode ser uma manifestação de doenças graves como nas: meningites, meningoencefalites, hemorragia subaracnóidea, trombose venosa cerebral, tumores do sistema nervoso central, entre outros. Ao atender um paciente com cefaleia, a principal tarefa do emergencista é afastar as causas de cefaleias que ameaçam a vida. A anamnese cuidadosa associada ao exame físico e a busca ativa dos chamados sinais de alarme, ainda são os principais responsáveis pelo diagnóstico adequado. 3. Epidemiologia 3.. Prevalência populacional: no ano de 205 foram atendidos nas unidades de primeiro atendimento do HIAE 5.46 casos de cefaleia, totalizando,6% das passagens [SAME HIAE] Padrão de ocorrência da doença: é mais comum em mulheres (64%) entre os 30 e 50 anos de idade [SAME HIAE]. 4. Determinantes da cefaleia 4.. Etiologia: podem ser primárias (sem lesão estrutural), cujas mais frequentes são a enxaqueca, a tensional e a em salvas, ou secundárias, que muitas vezes decorrem de doenças graves, dentre elas meningite, hemorragia subaracnóidea, trombose venosa cerebral e tumores do sistema nervoso central (ver outros tipos no item 6, Apresentação Clínica ) Fatores de risco: história familiar (enxaqueca); história de trauma recente (hematoma subdural); uso de anticoagulante (hemorragia intraparenquimatosa); uso de anticoncepcionais orais, gravidez, câncer e trombofilias (trombose venosa cerebral e apoplexia hipofisária). 5. Apresentação clínica & achados físicos 5.. Principais Cefaleias primárias 5... Critérios Diagnósticos para Enxaqueca sem Aura Descrição: cefaleia recorrente manifestando-se em episódios com duração de 4 a 72 horas. Características típicas das cefaleias são: localização unilateral, geralmente podendo ocorrer alternância de lado entre as crises, caráter pulsátil, intensidade moderada ou grave, piora da dor relacionada à atividade física de rotina e associação com náuseas e/ou fotofobia e fonofobia. 29/07/206 por 09/08/206

5 A. Pelo menos cinco crises preenchendo os critérios de B a D. B. Cefaleia durando de 4 a 72 horas (sem tratamento ou com tratamento ineficaz). C. Cefaleia que preencha duas das seguintes características:. Localização unilateral; 2. Caráter pulsátil; 3. Intensidade moderada a grave; 4. Exacerbada por ou levando o indivíduo a evitar atividades físicas rotineiras (p. ex.: caminhar, subir escada). D. Durante a cefaleia, pelo menos um dos seguintes:. Náusea e/ou vômito; 2. Fotofobia e fonofobia; E. Não melhora especificada ICHD-3beta Critérios Diagnósticos para Enxaqueca com Aura Descrição: episodio recorrentes, com 5 a 60 minutos de duração, unilaterais e completamente reversíveis, com sintomas visuais, sensitivos, outros atribuíveis ao sistema nervoso central, que geralmente se desenvolvem gradualmente e, em regra, são seguidos por cefaleia com características de enxaqueca e sintomas associados. A. Pelo menos dois episódios preenchem os critérios B e C B. Um ou mais dos seguintes sintomas de aura, totalmente reversíveis:. Visual 2. Sensitivo 3. Fala e/ou linguagem 4. Motor 5. Tronco cerebral 6. Retiniano C. Pelo menos duas das quatro características seguintes:. Pelo menos um sintomas de aura, alastra gradualmente em 5 ou mais minutos, e/ou dois ou mais sintomas aparecem sucessivamente 2. Cada sintoma individualmente de aura dura 5 a 60 minutos 3. Pelo menos um sintoma de aura é unilateral 4. A aura é acompanhada, ou seguida em 60 minutos por cefaleia. D. Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD-3beta e foi excluído um ataque isquêmico transitório. Comentários: A aura é um complexo de sintoma neurológico, que ocorre normalmente antes da cefaleia, mas pode ter inicio após a dor, prosseguindo para fase de cefaleia. 29/07/206 por 09/08/206

6 A aura visual é o tipo mais comum de aura, ocorrendo em mais de 90% dos pacientes com enxaqueca com aura, pelo menos em alguns episódios. As formas mais comuns de aura visual são: o espectro de fortificação que se caracteriza por uma linha em ziguezague em movimento no campo visual, escotomas, entre outros. A aura sensitiva é a segunda mais frequente e pode surgir como formigamentos que se deslocam lentamente, geralmente de um lado do corpo acometendo mais frequentemente as mãos, a face e a língua, pela sua maior representação cortical, podendo se estender por todo hemicorpo. Menos frequentes são as alterações da fala, geralmente difíceis de caracterizar, apresentandose com aspectos de afasia como: parafasias fonéticas, semânticas e anomia. Quando a aura inclui alteração de força, a enxaqueca deve ser codificada como enxaqueca hemiplégica ou um dos seus subtipos. Os pacientes normalmente têm dificuldades de descrever os sintomas de aura e devem ser instruídos a determinar sua duração e suas características. A duração aceitável para os sintomas de aura é de no máximo hora para cada tipo de aura, zerando a contagem de tempo a cada inicio de aura diferente. O principal diagnóstico diferencial das auras são os ataques isquêmicos transitórios, que a principal diferença é instalação súbita e não em marcha e a ausência de historia clinica de enxaqueca e a presença de fatores de risco para doença cerebrovascular Critérios Diagnósticos para Cefaleia Tipo Tensional Episódica Pouco Frequente e Frequente Descrição: episódios frequentes de cefaleia, tipicamente bilateral, sentida como pressão ou aperto, leve a moderada, durando minutos a dias. A dor não piora com atividade física de rotina, não se associa a náuseas, mas pode haver fotofobia ou fonofobia. A. Pouco frequente: Pelo menos 0 episódios prévios de cefaleia que ocorrem em menos que dia por mês em média (menos de 2 dias por ano) e preenchendo os critérios de B a D. Frequente: Pelo menos 0 episódios prévios de cefaleia que ocorrem de a 4 dias por mês, em média, por mais de 3 meses (maior ou igual a 2 dias e menor que 80 dias/ano) e preenchendo os critérios de B a D. B. Cefaleia durando de 30 minutos a 7 dias. C. A cefaleia tem pelo menos duas das seguintes características:. Localização bilateral; 2. Característica em pressão ou aperto (não pulsátil); 3. Intensidade leve ou moderada; 4. Não é agravada por atividade física rotineira, como caminhar ou subir escadas. D. Ambos os seguintes: 29/07/206 por 09/08/206

7 . Ausência de náusea e/ou vômito; 2. Fotofobia ou fonofobia (apenas uma delas). E. Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD-3beta Cefaleia Tipo Tensional Episódica Crônica A. Cefaleia com frequência maior ou igual a 5 episódios, em média, por mês por mais de 3 meses (maior que 80 dias por ano) e preenchendo os critérios de B a D. B. cefaleia dura horas ou dias, pode ser contínua. C. A cefaleia tem pelo menos duas das seguintes características:. Localização bilateral; 2. Característica em pressão ou aperto (não pulsátil); 3. Intensidade leve ou moderada; 4. Não é agravada por atividade física rotineira, como caminhar ou subir escadas. D. Acompanha dos seguintes aspectos:. Apresenta só um dos seguintes sintomas: fotofobia, fonofobia ou náuseas leves. 2. Ausência de vômitos e náuseas moderadas ou intensas E. Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD-3beta Cefaleias Trigêmino-Autonômicas (CTA) Descrição: As cefaleias trigêmino autonômicas partilham as seguintes características clinicas: cefaleia geralmente lateralizada, com as crises sempre do mesmo lado, muitas vezes com sinais autonômicos cranianos parassimpáticos exuberantes, que são também lateralizados e ipsilaterais à cefaleia. Abaixo descreveremos as principais CTAs conforme a classificação internacional de cefaleias ICHD-3beta. Critérios Diagnósticos para Cefaleia em Salva Descrição: crise de forte intensidade, estritamente unilateral, com localização: orbitaria, supraorbitária, temporal, ou qualquer combinações desses locais. Duração de 5 a 80 minutos, ocorrendo desde uma vez a cada 2 dias ate 8 vezes por dia. A dor esta associada à hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, rinorreia, sudorese facial e da região frontal, miose, ptose e/ou edema da pálpebra. A. Pelo menos cinco crises preenchendo os critérios de B a D B. Dor forte ou muito forte, unilateral, supraorbitária e/ou temporal com duração de 5 a 80 minutos (quando não tratada) C. Um dos dois ou ambos os seguintes:. Pelo menos um dos seguintes sintomas ou sinais ipsilaterais a cefaleia:.. Hiperemia conjuntival /ou lacrimejamento.2. Congestão nasal ou rinorreia.3. Edema palpebral 29/07/206 por 09/08/206

8 .4. Sudorese facial da região frontal.5. Rubor facial da região frontal.6. Sensação de ouvido cheio.7. Miose e/ou ptose 2. Sensação inquietação ou agitação D. As crises tem uma frequência de uma a cada dois dias a oito por dia, durante mais da metade do tempo em que a perturbação está ativa. E. Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD-3beta. Comentário: as crises ocorrem em series, durando semanas a meses, (os chamados períodos de salva), separados por períodos de remissão que duram geralmente meses ou anos. Cerca de 0 a 5% dos pacientes tem a forma de cefaleia em salva crônica, sem esses períodos de remissão. A cefaleia em salva é mais frequente em homens apesar de cada vez mais frequentemente ser descrita em mulheres. Não abordaremos a forma crônica das cefaleias em salva, pois foge ao escopo dessa diretriz. Critérios Diagnósticos para Cefaleia Hemicrania Paroxística Descrição: Crise de dor aguda, estritamente unilateral, orbitária, supraorbitária, temporal ou qualquer outra combinação dessas áreas, com duração de 2 a 30 minutos, que ocorre varias vezes por dia. As crises estão associadas à hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, rinorreia, sudorese facial e da região frontal, miose, ptose e/ou edema da pálpebra. Responde de forma absoluta a indometacina. A. Pelo menos 20 crises que cumpram os critérios de B a E B. Dor grave, unilateral orbitária, supraorbitária e/ou temporal com duração de 2 a 30 minutos. C. Pelo menos um dos seguintes sintomas ou sinais ipsilaterais a dor:. Hiperemia conjuntival /ou lacrimejamento 2. Congestão nasal ou rinorreia 3. Edema palpebral 4. Sudorese facial da região frontal 5. Rubor facial da região frontal 6. Sensação de ouvido cheio 7. Miose e/ou ptose D. As crises tem uma frequência superior a 5 por dia, mais de metade do tempo E. As crises previnem-se de forma absoluta por doses terapêuticas de indometacina F. Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD-3beta. 29/07/206 por 09/08/206

9 Tipo Documental Nota: num adulto, a indometacina oral deve ser usada inicialmente na dose de 50 mg diários e aumentada, se necessário, até 225 mg diários. Comentário: contrastando com as cefaleias em salva, não há predominância masculina. O inicio dessa cefaleia geralmente é na idade adulta embora tenham sido reportados casos infantis Principais cefaleias secundária e sua investigação diagnóstica Dissecção arterial: a dissecção da artéria vertebral se apresenta com dor cervical posterior aguda, associada ou não a sintomas neurológicos, como desequilíbrio, vertigem, diplopia, disartria. Dissecção da artéria carótida interna em geral se apresenta com dor hemicraniana ipsilateral à dissecção. Alterações neurológicas tais como síndrome de Horner, hemiparesia, déficit visual, e alterações sensitivas podem estar presentes. As dissecções podem ser avaliadas adequadamente por: TC de crânio + ângio-tc de vasos cervicais e cranianos, RM de crânio + ângio-rm de vasos cervicais e cranianos, não utilizar US doppler Acidente vascular cerebral hemorrágico intraparenquimatoso: é geralmente uma cefaleia de inicio agudo associada a sinais neurológicos focais, sendo bastante comum náuseas e vômitos e raramente é o sintoma mais proeminente do quadro. Na suspeita de cefaleia relacionada à AVCH intraparenquimatoso, acionar Protocolo AVC Hemorragia subaracnóidea (HSA): é a causa mais frequente de cefaleia intensa, persistente e incapacitante de inicio súbito (cefaleia explosiva), geralmente descrita como a pior cefaleia da vida. Atentar para historia de cefaleias precedendo a historia aguda, pois em 0-50% dos casos pode haver uma hemorragia-sentinela prévia à ruptura, caracterizada por cefaleia súbita, incapacitante, que pode durar dias a semanas, sendo muitas vezes confundida com enxaqueca. No exame físico neurológico devemos atentar para a presença de sinais meníngeos, hemorragia sub-hialóide no fundo de olho e alterações da consciência que variam desde confusão mental leve ate estados comatosos. É uma condição muito grave, se não diagnosticada, com taxa de mortalidade de 40 a 50%, sendo que 0 a 20% morrem antes de chegar ao hospital e 50% dos sobreviventes ficam incapacitados. Na suspeita de cefaleia relacionada à HSA, acionar protocolo AVC Acidente vascular cerebral isquêmico: geralmente a cefaleia tem inicio agudo e associado a sinais neurológicos focais. Tem curso autolimitado e muito raramente é o sintoma mais proeminente do AVCI. As cefaleias relacionadas ao AVCI são mais comuns com o acometimento da circulação posterior ou nas etiologias cardioembólicas. Na suspeita de cefaleia relacionada à AVC isquêmico, acionar protocolo AVC Trombose venosa cerebral: a cefaleia atribuída à trombose venosa cerebral não apresenta características especificas, deve-se pensar em trombose venosa em qualquer cefaleia nova difusa, persistente, de caráter progressivo, de grande intensidade. Muitas vezes se associam a outros sinais de hipertensão intracraniana. Algumas vezes, pode ser unilateral e súbita, 29/07/206 por 09/08/206

10 sendo confundida com enxaqueca. Atentar para historia de trombofilia e estados prótrombóticos como neoplasias, associados ou não ao uso de anticoncepcionais. As tromboses venosas cerebrais podem ser avaliadas adequadamente por: TC de crânio com contraste + ângio-tc de vasos cranianos, RM de crânio + ângio-rm de vasos cranianos em fase venosa Neoplasias intracranianas: a cefaleia ocorre em relação temporal com a neoplasia intracraniana, ou leva ao seu diagnóstico. A cefaleia agrava-se em estreita relação temporal com o crescimento da neoplasia, assim como pode melhorar com o tratamento bem sucedido da neoplasia intracraniana. Geralmente apresenta-se de forma progressiva, pior pela manhã e agrava-se com as manobras de Valsava devido a ao efeito de massa de uma ou mais massas intracranianas. As neoplasias podem ser avaliadas adequadamente por: TC de crânio com contraste, RM de crânio com contraste Infecções sistêmicas: cefaleia é um sintoma comum que acompanha infecções sistêmicas (virais, bacterianas e fúngicas) sendo uma das principais causas de cefaleias secundárias. No nosso meio temos como exemplos comuns a gripe e a dengue entre outras. O que diferencia as infecções sistêmicas das infecções intracranianas é que nestas últimas a cefaleia normalmente é o primeiro sintoma e geralmente é o sintoma mais intenso desproporcionalmente aos outros sintomas. A ocorrência de cefaleia nova, alteração do estado mental, associada a sintomas inespecíficos como astenia e febre deve direcionar a atenção para as infecções intracranianas, mesmo na ausência de sinais neurológicos como rigidez de nuca. A alta suspeição de infecção intracraniana, como nas meningites e meningoencefalites, minimizam erros diagnósticos. As infecções sistêmicas devem ser investigadas buscando estabelecer um foco infeccioso guiado pelos sintomas associados à cefaleia, como os sintomas respiratórios na gripe. Faltam estudos prospectivos de qualidade sobre cefaleias associadas a infecções sistêmicas e intracranianas estabelecendo critérios diagnósticos específicos. Os critérios gerais são os seguintes: diagnostico de infecção conhecido como causa de cefaleia, relação temporal com inicio da infecção que pode agravar-se com a infeção ou melhorar com o tratamento ou resolução da infecção; não melhor explicada por outro diagnostico da ICHD-3 beta. As infecções sistêmicas podem ser avaliadas adequadamente por: ) Perfil II, perfil hepático, VHS, proteína C reativa, testes específicos para infecções virais sistêmicas (dengue, influenza, etc) e outras causas infecciosas ou inflamatórias, 2) radiografia de tórax, 3) urina I e urocultura, 4) em caso critérios de sepse, seguir Protocolo de Ssepse Afecções do ouvido: a cefaleia é causada por afecção inflamatória, neoplásica ou de outra natureza de um ou ambos ouvidos. Tem como critério diagnóstico a evidencia clínica, laboratorial ou de imagem de alteração infecciosa, neoplásica ou outra. Essas alterações são consideradas como causa conhecida de cefaleia e desenvolvem-se em relação temporal com oo início ou aparecimento da lesão do ouvido. A cefaleia agrava-se com a lesão do ouvido; a 29/07/206 por 09/08/206

11 cefaleia melhora com o tratamento ou resolução da lesão do ouvido. A cefaleia é exacerbada pela pressão aplicada no(s) ouvido(s) afetado(s) ou estruturas adjacentes como a mastóide. No caso da lesão do ouvido ser unilateral, a cefaleia sempre será ipsilateral. Dado que os territórios nociceptiveis da cabeça e do pescoço se sobrepõem e convergem com o ouvido, parece claro que uma lesão do ouvido provoque cefaleia. É pouco provável que a cefaleia, nessas condições, possa ocorrer na ausência de otalgia que é a manifestação típica da patologia do ouvido. As afecções do ouvido podem ser avaliadas adequadamente por: ) otoscopia, 2) Perfil II, VHS, proteína C reativa, 3) TC de ouvidos/mastoide, 4) caso necessário, acionar retaguarda da otorrinolaringologia Rinosinusites agudas: a cefaleia atribuída à rinosinusite aguda, dada a semelhante localização da dor, pode ser confundida com enxaqueca e cefaleia do tipo tensional. A presença ou ausência de descarga nasal purulenta, rinorréia posterior, tosse persistente, ajudam a diferenciar esses quadros. No entanto, os episódios de enxaqueca podem ser desencadeados ou exacerbados pelas rinosinusites agudas. A presença de historia pregressa de enxaqueca, náuseas e vômitos, foto e fonofobia, ajudam a pensar em enxaqueca exacerbada pela infecção. As cefaleias decorrentes de rinosinusites agudas podem ser adequadamente diagnosticadas pela historia e pelo exame físico compatíveis. Não é necessária a investigação com exames de imagem. Neste caso, pode-se recorrer ao tratamento com antibióticos e lavagem da cavidade nasal com soro fisiológico. A utilização de corticoides pode ajudar a amenizar os sintomas. Em caso de recorrência ou sinais de complicações, a investigação pode incluir TC seios da face, Perfil II, VHS, proteína C reativa e LCR Transtornos dos dentes, da mandíbula, ATM ou de estruturas relacionadas: a cefaleia é causada por uma alteração envolvendo dentes e/ou mandíbula. Há evidencia clinica ou de imagem de alteração ou lesão de um ou mais dentes e/ou mandíbula, capaz de causar cefaleia. A cefaleia tem relação temporal com a alteração dos dentes e/ou mandíbula e pode se agravar ou melhorar de acordo com a progressão da lesão ou tratamento da mesma respectivamente. No caso da alteração ser unilateral, a cefaleia é ipsilateral. Frequentemente essas alterações causam dor de dente e/ou dor facial e mais raramente cefaleias associada. A causa mais comum é a periodontite, como resultado de infecção ou irritação ao redor de um dente. A cefaleia atribuída à perturbação da articulação temporomandibular (ATM), tem relação temporal e é causada por alterações que envolvem as estruturas da região temporomandibular. Pode-se agravar ou melhorar de acordo com a progressão da lesão ou tratamento da mesma respectivamente. A cefaleia é produzida ou exacerbada pelos movimentos ativos da mandíbula, movimentos passivos na amplitude de mobilização da mandíbula e/ou manobras provocativas como pressão na ATM e nos músculos mastigatórios. A cefaleia é unilateral e ipsilateral ao lado acometido. Os transtornos dos dentes, mandíbulas, 29/07/206 por 09/08/206

12 ATM e estruturas relacionadas podem ser avaliados adequadamente por avaliação odontológica ou buco-maxilofacial Meningites virais e bacterianas: febre sem foco aparente, cefaleia e rigidez de nuca são as manifestações cardinais. Estas podem vir associadas à mialgia, náusea, vômito, fotofobia, diarreia e erupção cutânea. Podem ser investigadas com: TC de crânio com contraste ou RM com contraste se sinais neurológicos focais ou sinais de hipertensão intracraniana, LCR (observar contraindicações para coleta no algoritmo), Perfil II, Proteína C reativa e VHS. Em caso critérios de sepse, seguir Protocolo específico. Não retardar o tratamento com antibióticos ou antivirais enquanto aguarda à coleta de LCR Meningoencefalites: deve ser suspeitada na cefaleia associada à febre, alteração do estado mental (com ou sem déficits neurológicos focais) e crises epiléticas. Podem ser investigadas com: TC de crânio com contraste ou RM de crânio com contraste, LCR (observar contraindicações para coleta no algoritimo), Perfil II, Proteína C reativa, VHS. Em caso de sepse, seguir protocolo específico. Não retardar o tratamento com antibióticos ou antivirais para aguardar à coleta de exames de LCR Lesão ou traumatismo crânio-encefálico e/ou cervical: quando uma cefaleia ocorre em estreita relação temporal com um traumatismo ou lesão da cabeça ou pescoço, deve-se classificá-la como cefaleia secundaria atribuída ao traumatismo ou à lesão. Isso continua válido, quando a nova cefaleia tiver características semelhantes às de qualquer cefaleia primaria. Quando uma cefaleia preexistente com as características de uma cefaleia primaria se torna crônica ou se agrava significativamente (a frequência e/ou intensidade aumentam duas vezes ou mais) em estreita relação temporal com um traumatismo ou lesão, deverão ser atribuídos os diagnosticos de cefaleia inicial e de cefaleia secundária à lesão ou traumatismo cranioencefalico e/ou cervical ou um dos seus subtipos, sendo que esses estão entre os tipos mais frequentes de cefaleias secundarias. Se ocorrem por período inferior a 3 meses são consideradas agudas; se continuarem por um período maior, são designadas persistentes. Não existem características especificas das cefaleias que permitam distinguir os subtipos das cefaleias atribuídas à lesão ou traumatismo crânio encefálico e/ou cervical dos outros tipos de cefaleias: frequentemente assemelham-se às cefaleias do tipo tensão ou à enxaqueca. Consequentemente, o seu diagnostico tem relação temporal estreita entre a lesão ou o traumatismo e o inicio da cefaleia. Os critérios de diagnostico da ICHD-3 beta são consistentes com os das ICHD-II para todos os subtipos, requerendo que a cefaleia tenha se desenvolvido num período de 7 dias após a lesão, ou num período de 7 dias após recuperação da consciência e/ou a capacidade de avaliar e de reportar a dor. A cefaleia pode ocorrer como sintoma isolado, após uma lesão ou traumatismo, ou fazendo parte de um conjunto de sintomas como: tonturas, fadiga, alterações da concentração, lentificação psicomotora, alterações da memoria, insônia, ansiedade, alteração da personalidade e 29/07/206 por 09/08/206

13 irritabilidade. Quando vários destes sintomas estão presentes, considera-se que o paciente tem uma síndrome pós-concussional. A patogênese da cefaleia atribuída à lesão ou traumatismo crânio encefálico e/ou cervical é pouco clara. Numerosos fatores podem contribuir para seu desenvolvimento como: lesão axonal, alterações no metabolismo cerebral, alterações na hemodinâmica cerebral, predisposição genética, psicopatologia e expectativa de desenvolver uma cefaleia após um traumatismo cranioencefálico. Pesquisas recentes utilizando técnica de neuroimagem avançadas sugerem uma capacidade em detectar alterações cerebrais estruturais após traumatismos menores que não são detectáveis nos testes diagnósticos convencionais. As alterações do sono pós-traumáticas, as alterações do humor e os fatores psicossociais indutores de estresse podem influenciar o desenvolvimento e a perpetuação da cefaleia. O uso excessivo de medicação utilizada nas crises pode contribuir para a persistência da cefaleia após traumatismo cranioencefálico através do desenvolvimento da cefaleia por uso excessivo de medicamentos. Os médicos deverão considerar esta possibilidade sempre que a cefaleia persista para além da fase inicial póstraumática. Estas cefaleias podem ser avaliadas adequadamente, quando necessário, por: TC de crânio com janela óssea, TC de seios da face (caso se suspeite de fratura de ossos da face), TC de coluna cervical (caso se suspeite de lesão cervical; realizar as medidas necessárias para não agravar as lesões de coluna vertebral como a utilização de colar cervical: seguir orientações do ATLS), RM de crânio Arterite temporal ou arterite de células gigantes: de todas as arterites e doenças do colágeno, é a mais claramente associada à cefaleia. Deve-se a inflamação das artérias cefálicas, principalmente dos ramos da artéria carótida externa. A cefaleia atribuída a arterite temporal deve ser pensada em qualquer cefaleia recente e persistente iniciada em pacientes com mais de 60 anos que possuam outros sintomas comuns à doença como: polimialgia reumática, claudicação da mandíbula e alterações visuais como amaurose fugaz devem levar a investigação apropriada de urgência. Pode ser avaliada adequadamente por: Perfil II, Proteína C reativa, VHS; avaliação oftalmológica ou do especialista (neurologista, reumatologista); RM de crânio com ângio-rm de crânio e vasos cervicais; biópsia da arterial temporal Apoplexia pituitária: cefaleia causada por apoplexia pituitária, geralmente tem instalação abrupta (mesmo explosiva) e de grande intensidade. É acompanhada, desde o inicio, por sintomas visuais e/ou hipopituitarismo. É uma síndrome clínica rara e potencialmente fatal. A maioria ocorre como a primeira manifestação do aumento rápido de volume de um macroadenoma hipofisário não-funcionante que sofreu uma hemorragia e/ou um infarto. É uma das causas de hemorragia subaracnóidea não aneurismática. Pode ser avaliada adequadamente por: TC de crânio, RM de crânio + RM de hipófise (mais sensível para diagnosticar patologia intra-selar). 29/07/206 por 09/08/206

14 Hipotensão liquórica e cefaleia pós-punção: história de coleta de LCR ou raquianestesia recente e cefaleia que ocorre até 5 dias após punção lombar. A cefaleia se caracteriza por caráter postural, diminui ou desaparece ao se deitar e piora significativamente ao sentar ou permanecer em posição ortostática. Pode estar relacionada à rigidez de nuca leve e/ou sintomas auditivos subjetivos. Geralmente desaparece espontaneamente em até 2 semanas ou se persistente pode necessitar de tratamento com blood patch (aplicação epidural de sangue autólogo). São fatores de risco independentes: gênero feminino, idade entre os 3 a 50 anos, historia previa de cefaleia pós-punção dural, orientação do bisel da agulha perpendicular ao maior eixo da coluna vertebral. Seu diagnóstico é feito pela historia e pelo exame físico compatíveis. Pode-se recorrer a RM de crânio em situações específicas para diagnostico diferencial ou pesquisa de complicações da hipotensão liquórica, como hematoma subdural Uso de substancia ou a sua privação: os doentes com enxaqueca são hiper-reativos a uma variedade de estímulos internos e externos. Álcool, alimentos e aditivos alimentares, bem como a ingestão e a retirada de substancias químicas e fármacos, foram relatados como desencadeantes da enxaqueca em indivíduos suscetíveis. A associação é frequentemente baseada em descrições de casos isolados e relatos de reações adversas a medicamentos. O fato de estes estímulos estarem associados à cefaleia não prova a relação causal, nem elimina a necessidade de se considerarem outras etiologias. Uma vez que são eventos comuns que surgem com frequência, a associação entre cefaleia e a exposição a uma substancia pode ser mera coincidência. Os critérios gerais são: uso ou exposição a uma substancia conhecida como sendo capaz de causar cefaleia e/ou ter evidencia causal de que a cefaleia desenvolveu-se em relação temporal com o uso ou exposição à substancia, e/ou a cefaleia melhorou ou desapareceu após a remoção da substancia, e/ou a cefaleia tem características típicas do uso ou exposição a substancia e ainda, se existe outra evidencia da relação causal. As substancias conhecidas como potenciais causadoras de cefaleia são: Óxido nítrico Sildenafil Tiamina Nitroglicerina Dipiridamol Feniletilamina Nitroprossiato de sódio Álcool Cocaína Hexanitrato de manitol Glutamato monossodico Histamina Inibidores de fosfodiesterase Aspartato Atropina Digitalicos Dissulfiram Hidralazina 29/07/206 por 09/08/206

15 Imipramina Nicotina Nifedipina Nimodipina Compostos inorgânicos: arsênio, borato, brometo, cloreto, cobre, iodo, chumbo, lítio, mercúrio, cloridrato de tolazolina Hormônios exogenos Compostos orgânicos: anilina, balsamo, canfora, dissulfureto de carbono, tetracloreto de carbono, clodecona, EDTA, heptacloro, sulfureto de hidrogênio, petróleo, álcoois de cadeia longa, álcool metilínico, metilbrometo, metilcloreto, iodeto metilado, naftaleno, compostos organofosforados A cefaleia causada por uma substancia ou por sua retirada é diagnosticada clinicamente Glaucoma agudo: cefaleia, habitualmente unilateral, causada por glaucoma agudo é associado a outros sinais e sintomas do glaucoma, como dor ocular e/ou periorbitária, olho vermelho, perda da acuidade visual (visão turva), náuseas e vômitos. Quando a pressão sobe acima de 30 mmhg, o risco de perda visual permanente aumenta drasticamente. Deve haver relação temporal com inicio do glaucoma e dor pode se agravar com a progressão do glaucoma ou melhorar com seu tratamento. A investigação desta cefaleia pode incluir: avaliação oftalmológica com fundoscopia e medida da pressão ocular; TC de crânio ou RM de crânio para diagnóstico diferencial Hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebral): a cefaleia tem relação temporal com o diagnóstico da hipertensão intracraniana idiopática ou levou ao seu diagnostico. A dor pode ser aliviada pela redução da hipertensão intracraniana, assim como pode ser agravada pelo seu aumento. Ocorre mais frequentemente em mulheres jovens e obesas. É frequentemente descrita com cefaleia frontal, retro-oribitária, tipo pressão. Também pode ter característica de enxaqueca. Geralmente, é acompanhada por outros sinais e sintomas como: alterações visuais e papiledema. A cefaleia diminui ou desaparece depois da normalização da pressão intracraniana. A hipertensão intracraniana idiopático é diagnosticada por pressão do LCR maior que 25 cmh2o, medida por punção lombar (em decúbito lateral, sem sedação), e com exame citoquímico normal. Essa cefaleia pode ser investigada com: fundoscopia, TC de crânio, RM de crânio, ângio-rm de crânio fase arterial e venosa, LCR Síndrome de vasoconstrição cerebral reversível (SVCR): é caracterizada por cefaleia súbita explosiva que pode se repetir ao longo de uma ou duas semanas, muitas vezes 29/07/206 por 09/08/206

16 desencadeada por atividade sexual, esforço, manobras de Valsava e/ou relato de emoções fortes e estresse. A síndrome da vasoconstrição cerebral reversível tem etiologia pouco conhecida e caracteriza-se clinicamente por: cefaleia súbita, holocraniana, muito intensa, com inicio explosivo que pode mimetizar hemorragia subaracnóidea aneurismática. Hoje, a SVCR é reconhecida como a causa mais frequente de cefaleia súbita explosiva que pode se repetir ao longo de dias ou semanas. A cefaleia atribuída a SVCR pode raramente ter outros modos de inicio: progredindo rapidamente em horas ou mais lentamente em dias. A cefaleia é muitas vezes o único sintoma da SVCR, mas pode estar associada a sinais neurológicos focais, como crises epilépticas. Os exames de vasos cerebrais, como angiotomografia, angioressonância ou angiografia digital estão por definição, alterados, geralmente se apresentam com vasoconstrição e dilatações arteriais segmentares alternadas (conhecidas como sinal do rosário). A Angioressonância, a angiotomografia e mesmo a angiografia digital podem ser normais na primeira semana de evolução. Os doentes com quadro clínico característico e com exames angiográficos normais na primeira semana devem ser considerados como tendo cefaleia provavelmente relacionada à SVCR. Os exames do parênquima encefálico como: ressonância magnética e tomografia computadorizada revelam alterações em 30 a 80% dos casos. As alterações mais frequentes incluem: hemorragia intracraniana, hemorragia subaracnóidea da convexidade, lesões isquêmicas cerebrais e/ou edema cerebral que podem estar relacionados à síndrome de leucoencefalopatia posterior reversível. Os casos de SVCR podem estar relacionados ao pós-parto ou a exposição a substancias vasoativas (como drogas ilícitas, alfa adrenérgicos e antidepressivos inibidores da recaptação de serotonina). Geralmente se apresenta de forma autolimitada com duração de a 3 meses, evoluindo com resolução da cefaleia e desaparecimento das alterações arteriais. Contudo, a SVCR pode provocar acidentes vasculares cerebrais com sequelas permanentes. A síndrome da vasoconstrição cerebral reversível pode ser avaliada adequadamente por: TC de crânio + ângio-tc crânio, RM de crânio + ângio-rm de crânio, angiografia digital Cisto colóide do terceiro ventrículo com ou sem sinais de hidrocefalia: A cefaleia ocorre em relação temporal com desenvolvimento do cisto coloide ou leva ao seu diagnóstico. A cefaleia pode ser recorrente com inicio súbito e acompanhado de alteração da consciência. Melhora significativamente em relação temporal com o tratamento bem sucedido do cisto coloide. A grande maioria dos cistos coloides do terceiro ventrículo são assintomáticos e são descobertos incidentalmente. Contudo, a posição do cisto pode criar um mecanismo de válvula resultando em hidrocefalia obstrutiva aguda e constitui uma emergência neurocirúrgica. O cisto coloide do terceiro ventrículo pode ser avaliado adequadamente por: TC de crânio, RM de crânio. 29/07/206 por 09/08/206

17 Encefalopatia hipertensiva: o quadro clínico se caracteriza por cefaleia que pode estar associada à alteração do nível de consciência, confusão mental, alterações visuais e convulsões. Estes sintomas se relacionam à elevação persistente da pressão arterial com níveis pressóricos maiores ou iguais a 80/20 mmhg. Nos pacientes com hipertensão arterial crônica, a encefalopatia hipertensiva se desenvolve, em geralmente, com níveis pressóricos diastólicos maiores que 20 mmhg e frequentemente estão associadas a papiledema ou sinais de retinopatia hipertensiva crônica. Os pacientes com elevação da pressão aguda sem antecedente de HAS crônica podem desenvolver encefalopatia hipertensiva com níveis pressóricos mais baixos como (60/00 mmhg) e sem os sinais de retinopatia hipertensiva. Qualquer causa de hipertensão pode levar a encefalopatia hipertensiva. A cefaleia atribuída a encefalopatia hipertensiva devera ser codificada como cefaleia atribuída a encefalopatia hipertensiva, independente da causa subjacente. A fisiopatologia sugere alterações da auto-regulação que ocorrem quando a vasoconstrição arteriolar compensatória é suplantada não prevenindo a hiperperfusão cerebral. À medida que a auto-regulação normal do fluxo sanguíneo cerebral é suplantada, a permeabilidade endotelial aumenta desenvolvendo edema cerebral. A ressonância de crânio pode mostrar alterações que são mais evidentes na substância branca, predominantemente nas regiões parieto-occipitais. A encefalopatia hipertensiva pode ser avaliada adequadamente por: fundospcopia; Perfil II, glicemia capilar; radiografia de tórax; eletrocardiograma; urina I; TC de crânio; RM de crânio 6. Diagnóstico 6.. Diagnóstico diferencial O passo mais importante do emergencista é diferenciar as cefaleias primárias das cefaleias secundárias graves, dando atenção aos sinais de alarme e investigando adequadamente quando necessário. A investigação deve ter foco na segurança do paciente, sendo ágil e otimizando recursos na UPA. Caso a investigação se estenda acima de 6 horas, sugere-se avaliação do especialista (neurologista ou médico assistente) e internação. São considerados sinais de alarme que recomendam a investigação de causas secundárias: Ausência de história prévia de cefaleia; Dor persistente irradiando para região occiptal ou cervical unilateral; Início após os 40 anos de idade; Inicio súbito, que atinge sua máxima intensidade em minuto ou menos ( thunderclap headache ); Mudança no padrão da cefaleia anterior; Desencadeada por esforço físico, atividade sexual ou manobra de Valsalva; Desperta o paciente durante a noite ou piora ao decúbito dorsal; Acompanhada por febre e/ou sinais meníngeos; 29/07/206 por 09/08/206

18 Associada a sinais neurológicos focais, rebaixamento do nível de consciência, edema de papila ou hemorragia sub-hialóide; No caso de enxaqueca com aura, se ocorrer mudança do padrão da aura ou aura prolongada > hora; Cefaleia nova em paciente com câncer, imunossupressão (HIV, transplante) Cefaléia em pacientes em uso de anticoagulantes Investigação diagnóstica Não é recomendada a solicitação de exames para casos de cefaleias recorrentes com as características habituais e que preencham critérios para cefaleias primárias. Os indícios clínicos de cefaleia secundária e os exames recomendados para sua investigação estão descritos no item 6.2, acima. 7. Indicação de internação, escore de gravidade ou indicação de encaminhamento ao especialista 7.. Indicação de internação Toda cefaleia refrataria que incapacite o paciente e que não melhore com o tratamento adequado. Toda suspeita de cefaleia secundária, sem diagnostico definido. Toda cefaleia secundária que ameace a vida do paciente Escore de gravidade Não se aplica 7.3. Indicação de encaminhamento ao especialista Mesmos critérios descritos no item 8., acima. 8. Tratamento das cefaleias primárias O paciente deve ser alocado pela enfermagem em local silencioso, preferencialmente, deitado e com pouca luminosidade. Não é recomendado o uso de opioides nas crises de cefaleias primárias. Algumas vezes em situações especiais como: alergia a AINES, restrição ao uso de drogas como triptanos e ergotamina e intolerância a neurolépticos, as medicações opiáceas podem ser utilizadas, porém, possuem baixa eficácia. Os triptanos devem ser usados com cautela. São contraindicados nos pacientes com história de isquemia cardíaca (IAM, angina instável e estável), hipertensão não controlada, doença vascular periférica grave e nos pacientes com antecedente de AVC ou AIT. O uso de triptanos é contraindicado em pacientes sob tratamento com antidepressivos do grupo dos IMAO e outros medicamentos agonistas HT e não deve ser utilizada nas duas semanas seguintes à interrupção da terapia com IMAO. Os triptanos não devem ser administrados em pacientes com insuficiência hepática grave. É contraindicado o uso de triptanos associados à ergotamina ou seus derivados. 29/07/206 por 09/08/206

19 Os triptanos não devem ser administrados em pacientes com enxaqueca hemiplégica, basilar, ou oftalmoplégica. Os efeitos adversos são mais comuns, mas não exclusivos, da apresentação de sumatriptano subcutâneo: sensações atípicas na cabeça como queimação e aperto, dormência nos dedos, vertigem, sonolência, ansiedade, euforia, sensibilidade ao calor, tremores, depressão, agitação. Algumas reações cardiovasculares como palpitações, aumentos ou quedas transitórias da pressão arterial logo após o tratamento, flushing, palidez, sensações de palpitação, taquicardia e pressão no peito podem ocorrer. Enxaqueca Crises Leves a Moderadas Podem ser manejadas com medicações VO, podendo ser utilizados analgésicos simples ou em combinações com cafeína, antiinflamatórios não-hormonais e drogas específicas triptanos. Se houver náuseas, pode-se associar antieméticos. Analgésicos simples ou em combinação com cafeína: Paracetamol:.000 mg VO (máx. 3 g) e/ou Dipirona:.000 mg VO (máx. 2 g). Anti-inflamatórios não-hormonais: Naproxeno: mg VO (máx..650 mg) ou Ibuprofeno 800 mg VO (máx..600 mg) ou AAS:.000 mg VO (máx. 3 g) ou Cetoprofeno: 75 mg-50 mg VO ou Cetorolaco 0 mg VO. Triptanos (intervalo mínimo de 2 h entre duas doses): Sumatriptano: mg VO ou 20 mg Intranasal ou Naratriptano: 2,5 mg VO (máx: 5 mg) ou Zolmitriptano: 2,5-5 mg VO (máx: 7,5 mg) ou Rizatriptano: 5-0 mg VO (máx: 20 mg). Crises Moderadas a Intensas 29/07/206 por 09/08/206

20 As crises mais fortes de enxaqueca devem ser manejadas preferencialmente com drogas por via parenteral, sobretudo quando na presença de náuseas e vômitos. Estado de mal enxaquecoso Analgésicos: Novalgina: g EV (máx. 2 g). Anti-inflamatório não hormonal: Cetorolaco: 30 mg EV (máx. 60 mg) Cetoprofeno 00mg EV (máx 300mg) Antieméticos: Metoclopramida 0 mg EV e/ou Dimenidrinato 30 mg EV e/ou Ondasentrona 4-8 mg EV. Anti-inflamatório hormonal: Dexametasona 6-0 mg EV. Triptanos: Sumatriptano 6 mg SC ( máx. 2 mg/dia). O estado de mal enxaquecoso se define por um episódio de enxaqueca debilitante com duração superior a 72 h. O episódio de cefaleia preenche os critérios para enxaqueca com aura e ou sem aura exceto pela sua duração e gravidade. Importante diferenciar através da história clínica o estado de mal enxaquecoso das enxaquecas crônicas com ou sem abuso de analgésicos. Ambos os quadros respondem bem ao uso de neurolépticos no pronto socorro. Lembrar a importância de orientar o tratamento ambulatorial com neurologista para introdução de tratamento profilático. Neurolépticos: Clorpromazina (Amplictil ) 0, mg/kg dose EV, diluído em SF 0,9% ml, infundir lentamente (período de a 2 h) para diminuir a frequência de acatisia e reações extrapiramidais. Infundir de preferência com o paciente em decúbito dorsal, para evitar hipotensão postural. Droperidol (2,5 mg / ml), dose 0,5 ml a ml EV, podendo repetir a cada 8h. Haloperidol (Haldol ) é uma opção com dose de 5mg EV, diluído em SF 0,9% ml, infundir lentamente (período de a 2 h) para diminuir a frequência de acatisia e reações extrapiramidais. Geralmente causa menos hipotensão postural e menos sedação do que com o uso do Amplictil. 29/07/206 por 09/08/206

21 Cefaleia Tipo Tensional Nas cefaleias tensionais, o tratamento pode ser realizado com os analgésicos simples ou com anti-inflamatórios (nas doses anteriormente citadas), por via oral ou, se necessário, endovenosa. Analgésicos simples ou em combinação com cafeína: Paracetamol:.000 mg VO (máx. 3 g) e/ou Dipirona:.000 mg VO/EV (máx. 2 g). Anti-inflamatórios não-hormonais: VO: naproxeno: mg (máx..650 mg); ibuprofeno 800 mg (máx..600 mg); AAS:.000 mg (máx. 3 g), cetoprofeno: 75 mg-50 mg ou cetorolaco 0 mg EV: cetorolaco: 30 mg (máx. 60 mg). Dor à palpação dos músculos pericranianos e pontos-gatilho: Ciclobenzaprina: 5-0 mg VO Cefaleia em salvas Mais frequente em homens (20-40 anos) cefaleia episódica, com duração das crises de 20 minutos a 3 horas, unilateral, predomínio periorbital, todas as crises do mesmo lado, muito intensa, associada a sintomas autonômicos ipsilaterais: hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, rinorreia, sudorese facial, miose, ptose e edema palpebral. Gatilhos: álcool, histamina, nitroglicerina Tratamento da crise: Oxigênio inalatório, 6-8 L/min, por 5 minutos, utilizar máscara para administração Sumatriptano injetável, 6 mg SC (dose máxima 2 mg/dia) Orientar seguimento com neurologista para avaliar profilaxia Hemicrania paroxística 29/07/206 por 09/08/206

22 Mais frequente em mulheres, cefaleia unilateral, todas as crises do mesmo lado, com duração de 2 a 30 minutos, associada a sintomas autonômicos ipsilaterais (hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, rinorreia, sudorese facial, miose, ptose e edema palpebral) Neuralgia do trigêmeo Anti-inflamatórios não-hormonais: Indometacina mg VO na crise e alta com manutenção de 50 mg/dia. Orientar seguimento com neurologista para avaliar profilaxia. Predominante em pacientes com mais de 40 anos, dor paroxística, no território de distribuição de um dos ramos do nervo trigêmeo (V/V2/V3), dor muita intensa, com duração de segundos, de instalação súbita, caracterizada como choques, pontadas ou queimação. A presença de alteração da sensibilidade no território afetado pela dor pode ser o indicativo de causas secundárias (desmielinizante, tumores e etc) Gatilhos: toque nas regiões da face afetadas, movimentos mandibulares, estímulos gelados. Pode-se utilizar Hidantal 0 a 20 mg/kg EV (infundir lentamente com atenção para arritmias cardíacas) seguido por alta E Carbamazepina profilática na dose de mg/dia VO. Alta da UPA com dose baixa 200 mg 2/2 h e aumentar a dose com acompanhamento neurológico posterior. Cefaleia primária em facada 29/07/206 por 09/08/206

23 Idade variável, cefaléia em pontadas única ou série de pontadas; duração de poucos segundos; localização predominante nas regiões da órbita, regiões temporal e parietal. Anti-inflamatórios não-hormonais: Indometacina mg VO na crise e alta com manutenção de 50 mg/dia. Orientar seguimento com neurologista 9. Indicadores de qualidade Numero de evento adverso graves/catastróficos por mês relacionados ao não diagnóstico de cefaleias secundárias. Numero de pacientes com cefaleias secundárias não diagnósticas na primeira visita a UPA. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 33(9) AUTOR. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da UNIFESP-EPM Neurologia. a ed. CIDADE: EDITORA; 200. Torelli P, Campana V, Cervellin G, Manzoni GC. Management of primary headeaches in adult emergency Departments: a literature review, the Parma ED experience and a therapy flow chart proposal. Neurol Sci 200; 3:545. Swadron SP. Pitfalls in the management of headache in the emergency department. Emerg Med Clin North Am 200; 28:27. Hasbun R Abrahams J, Jekel J, Quagliarello VJ. Computed tomography of the head before lumbar puncture in adults with suspected meningitis. N Engl J Med 200; 345:727. Friedman BW, Lipton RB. Headache emergencies: diagnosis and management. Neurol Clin 202; 30: 43. Edlow JA, Caplan LR. Avoiding pitfalls in the diagnosis of subaracnoid hemorrhage. N Engl J Med 2000; 342:29. Detsky ME, Mc Donald Dr, Baerlocher MO, et al. Does this patient With headeache have a migraine or need neuroimaging? JAMA 2006; 296: /07/206 por 09/08/206

24 00 Tipo Documental RESUMO Não se aplica ANEXOS DOCUMENTOS RELACIONADOS DESCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO (08/08/206 04:28:5 PM) -. 29/07/206 por 09/08/206